II

laque dircete des causes occasiomielles qui, par des mécanismes divers, provoquent la désagrégation globulaire.

C’est, en ell'et, à une vulnérabilité spéciale de la cellule hématique qu’aboutit surtout l’action lente, chronique, des causes préparantes. Les déversements successifs de toxines parasitaires dans la circulation ont, notamment, pour elfet de diminuer la résistance des hématies, et l’instabilité globulaire s’accentue encore du fait de la déminéralisation du plasma sanguin, dont l’hypotonie favorise la transsudation extra-cellulaire de l’hémoglobine (Le Dantec). Il est même possible que cette modification humorale soit due à une insuffisance du pouvoir colloidogénique des organes hématopoiétiques, surtout de la rate et des ganglions lymphatiques, occasionnée par le paludisme, comme cela se voit dans la tuberculose (i). S’il en était ainsi, en renforçant le pouvoir défensif de ces organes, par exemple en pratiquant 1 opothérapie splénique, comme chez les tuberculeux, on pourrait espérer consolider le globule et diminuer le taux des combustions.

Nous admettrons, avec la plupart des auteurs, bien qu aucune preuve formelle n’ait encore confirmé cette hypothèse, que l’hémoglobinurie est précédée d’hemoglobincmie, et nous déci irons au processus trois stades : sanguin, hépatique et rénal.

I. Stâd.6 sd.nguin> — Corre, dès i883, a admis la preccssion de l’hémoglobinéinie sur l’hémoglobinurie dans la fièvie bilieuse hémoglobinurique. Karamitsas partage cette maniéré de ^oir. L’expérience d’Ehrlich, à propos de l’hémoglobinurie paroxystique, encore que passible de certaines réserves, donne du poids à cette hypothèse. D’autres auteurs (Laveran, Berthier, Lépine), se basant sur ce que l’hémoglobinémie est rarement constatée et que le sérum est le plus souvent de coloration normale, sont d’avis que la dissolution globulaire s’effectue dans le rein et, à l’appui de leur opinion, ils citent ce fait que, quand la moit survient pendant la crise hémoglobinurique, les reins sont infiltrés

de sang. .

Cependant, à mesure que les examens hématologiques se mulii-

plient, les cas d’observation de sérum rouge et laqué deviennent de plus en plus fréquents. II se peut, du reste, comme nous l’avons fait remarquer au chapitre de l’étiologie, qu’un certain nombre de cas à sérum non coloré soient d’origine musculaire et non globulaire, l’extrême dilfusibilité de l’hémoglobine iiroiire du muscle rendant ainsi compte de la brièveté de son séjour dans le

sang circulant. , ,

Quant au siège de l’hémocytolyse, les uns le placent dans e

(i) Bayi.f., La fonction colloïdoçcniciue dans le maintien de la minéralisation de 1 el de Chirurgie, a5 sept. hjo8).

des organes dils héinatopoicliiiucs. Son rdle ’organisinc(/{eyue internationale de Médecine

HÉMOLYSE. - HÉMOGLOBINURIE

sang- circulant, les autres plus spécialement dans les organes Iiénialopoiétiques, rate, moelle cl(is os, foie.

Mais pour (pie riiémoglobinurie se produise, il ne suffit pas t]u’il y ait hémoglobinémie. Quand celle-ci est légère, ce n’est que rexagératiou d’un état physiologique, puisque, normalement, le sang renferme toujours de riiémoglobine provenant de la destruction continue des vieilles hématies ; mais alors la matière colorante est transformée au fur et à mesure, tant par le foie, pour la fabrication de la bile, que par la rate et la moelle rouge qui l’utilisent, sous forme de pigment, pour la confection de nouveaux' globules. Si donc riiémolyscest faible, ou l’hémoglobine ne filtrera pas à travers le rein, ou elle ne donnera lieu, comme il arrive dans les accès avortés d’hémoglobinurie paroxystique, qu’à une albuminurie passagère, pouvant passer inaperçue.

Deux conditions sont, en effet, nécessaires pour que l’hémoglobinurie se manifeste : il faut une destruction globulaire à la ïoh rapide et abondante, qui détermine une sorte d’inondation du plasma sanguin par l’hémoglobine libre. Ponfick évalue à i/6o®

de la masse totale des globules rouges, et Camus à i /oy^ de cette masse le taux moyen de destruction globulaire nécessaire à la production de l’hémoglobinurie expérimentale. Il faut, ajoute J. Camus, que l’hémoglobine atteigne un certain degré de tension osmotique vis-à-vis de la cellule rénale, pour être éliminée par elle; et tant qu’il n’existe pas en moyenne 0,28 0/0 d’hémoglobine en liberté dans le plasma circulant, l’hémoglobinurie ne se produit pas.

Que devient, dès lors, cette masse de pigment hématique ainsi libérée? Tout l’effort de l’organisme va naturellement être mis en jeu pour s en debarrasser, car, en cet état, elle agit comme substance organique étrangère, et rien n’empêche même de supposer qu’elle puisse jouer un certain rôle dans l’éclosion ou l’exacerbation de la fièvre, tel le mouvement fébrile (]ui succède à la transfusion du sang ou aux épanchements sanguins dans les artilations et les grandes cavités séreuses (de Chazal).

II. Stade hépatique. — Une partie de l’hémoglobine et des débris globulaires sc rendent dans la moelle osseuse et dans la rate {cimetière des globules) qui,forc(*e dans sa tache transformatrice et régému-atrice, se congestionne et parlbis s’hyperlrophie. Mais la majeure partie du pigment sanguin passc'dans le loie. Cet organe, exalté dans son fonctionnement par l’excès de pro(Juits anormaux que lui cède le sang et cpi’il doit convertir en pigments biliaires , s’hyperérnie rapidement (>t augmente de volume. Tant(|ue l’apport des matériaux n’(‘st pas exagéré, le foie suffit à ce labeur inaccoutumé, et l’hypercholie pigmentaire, agissant comme soupape de sûreté, prévient l’hémoglobinurie. Ce])cn-

r,S GOUZIEN. - FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE

clant, si rafHux lu'unog'lobiniqiic d(‘j)ass(; une cerlaim; llinlt(*, il y a sui'j)roduclioii de bile, dont une partie stagne rlaiis les canaux liépatiqncs et dans la vésicule, laquelle se distend. Rendue pins épaisse du fait de cette stase, la bile ne trouve qnbin écoulement insuflisant par le cholédoque; toutefois, ce dernier reste partiellement perméable. Mais s’il n’y a point ici obstruction complète de ce conduit, par obstacle mécanique, comme dans l’ictère par rétention vrai, néanmoins, l’hypertension du tractus biliaire, surpris par cette accumulation insolite de matière pig-mentaire, va bientôt aboutir à une résorption intra-hépatique de cette substance, et, dès lors, \ ictère sera constitué.

Cet ictère, proportionné an degré de destruction globulaire, est donc réellement hépatogène, bien que d’origine hématique. On sait, d’ailleurs, que l’ictère, dit hémaphéique de Gubler, n’est plus guère admis aujourd’hui, depuis qu’il a été prouvé que l’hémoglobine ne pouvait se transformer en pigment biliaire, ou bilirubine, dans le sang même, mais seulement au contact de la cellule hépatique. En somme, l’ictère de la fièvre bilieuse hémoglobinurique est un ictère par hypercholie pigmentaire (ictère pléiochromique, de Stadelmann), ainsi que l’indique, du reste, l’intensité • de coloration des vomissements et des selles.

La cholémie peut rester isolée, mais, le plus souvent, elle est accompagnée de cholarie, bien que la réaction de Gmelin puisse être voilée. Nous avons aussi signalé la fréquence de Vurobilinurie, celle-ci précédée ou non, selon les auteurs, d’urobilinémie.

III. Stade rénal. — Cependant l’hémoglobine se présente en quantité encore trop abondante pour être totalement transformée par le foie, que celui-ci soit frappé d’insuffisance relative, c’està-dire consécutive à l’hypersécrétion biliaire, ou, ce qui est infiniment plus rare, d’insuffisance absolue, la cellule elle-même étant altérée (cirrhose) antérieurement à 1 accès. Dès lors, le foie confie au rein sa suppléance; V hémoglobinurie apparaît ( i ) — méthémoglobinurie d’abord, puis, au contact de 1 air, oxyhémoglobinurie. Ainsi l’hémoglobinurie, expression d’une hémolyse brutale et massive, se révèle comme une étape du processus morbide plus complète et plus avancée que la bilirubinurie.

Dans la traversée du rein, l’hémoglobine, jouant le rôle de corps étranger, exerce une action irritante sur le parenchyme glandulaire,"notamment sur l’épithélinm sombre des tubuli et de l’anse ascendante de llenle. 11 peut se produire, dans ces condilions, une néphrite (2) plus ou moins intense et persistante, selon la quantité

L-h<-,noglobinuric précède presque to.nours l’iclerc, bie que ce ficrn.er soit wtuclIemeuL conslitué, db'près la succession des a, s ayant 1 enyssion des ur ncs routes : cela lient sans doute h la grande dirtusib.lile de 1 hemoglob.nc et a la laublc a^tc

laquelle elle dialyse à travers répilbéliuin rénal. , , ..ar

[2) La glomérulo-népbritc post-hénioglobinurniue, réalisée expérimentalement par

HEMOLYSE. - HEMOGLOBINURIE.

üO

(riiémo^lobino filtranl(3 et Télat

antérieur de l’org’ane. Certains

auteurs supposent que l’Iunnoglohine, très difî’usible, ne séjourne dans le sang’ qu’un laps de temps très court et vient se fixer presqiui d’emblée sur l’épithélium rénal, qui ne l’abandonnerait que graduellement ; ainsi s’expliquerait l’absence, si souvent constatée, d’hémoglobinémie, ou sa disparition rapide, alors que l’hémoglobinurie persiste. Peut-être aussi convient-il d’attribuer à la même cause les changements successifs de coloration de l’urine qui, d’un rouge vif au début, alors que l’hémoglobine est éliminée directement au dehors, noircit peu après, grâce aux modifications que subit le pigment hématique retenu dans le parenchyme rénal.

Les lésions irritatives ou inflammatoires provoquées par le passage de l’hémoglobine se révèlent par la présence dans l’urine de cellules et cylindres épithéliaux et de cylindres grauulo-graisseux. Dans les formes graves, ces produits de désintégration épithéliale, associés aux cylindres fibrineux, hyalins, hématiques, peuvent amener l’oblitération progressive, parfois même brutale des canalicules rénaux, aussi bien des tubes contournés que des tubes droits et des canaux collecteurs eux-mêmes, et entraver ainsi tant la sécrétion que l’excrétion de l’urine.

Dans une première phase, le rein se congestionne en faisant effort pour satisfaire à sa tâche anormale. Y parvient-il, tout rentre dans l’ordre et se borne à une néphrite légère et fugace, dont l’émonctoire perd vite le souvenir. Si, au contraire, les matériaux à éliminer sont trop abondants et que le travail phlegmasique s’accentue, le rein s’encombre et se bouche : il y a anurie plus ou moins complète, suivie à’iirémie. C’est la faillite du rein aj)rès celle du foie, et la toxémie hépato-rénale sera ici d’autant plus marquée que le rôle vicariant de certains organes, desquels on pourrait attendre quelque secours, se trouve en même temps aboli, comme le démontre l’impuissance de la pilocarpine à mettre en action les glandes sudoripares et salivaires.

C est à la forme rapide^ quelquefois même que a affaire dans l’iirémic de la fièvre bilieuse hémos-lobinurinuo.

on

globinuriquo,

comme dans l’urémie par obstruction calculeuse. Et si la période diln (le tolérance, ou préurémique, est particulièrement abrégea', c’est (pie non senicment l’oblitération tubulaire est hâtée par i’adjonelion des produits Inunatiques aux débris épithéliaux (h's nephiil(*s oïdinaires, mais encore; (pie; |('s (’‘l(*menls qui prenm'iit part à rempoisonnement autochtone jouissent ici d’une toxicité sjieciale. Car, 1 nrei; elant mise à part, puis(pi’anssi bien son inno-

plnsionrs oljyrvalnnrs (Ponfirk, ci;. Mallei, Tomasdli), a c'a 6 .Idnonlr.V. chez l’homme meme par i mUopsie iTo.m.sclIi, Keisch et Kicn.M-...),’ccpen,lanl. réliminalio.wkT’Em()i,qobine s ctlecliianl, par I (•pithehiim tiilmhure et, non j.ar les K'ioméniles de Malpitrlii la (îlomenilitc ne serait pas provo.piée [lar le passage de la matière colorante du s.amr’

ciiité paraît, aujourd’hui élablie, absiraclion faite «*^’alemeiit de la présence dans le sang des poisons chimiques (sels de potasse; surtout) ou organiques, que l’urine élimine normalement, il y a ici rétention absolue de pigments biliaires, produits d’ailleux's en plus grande quantité, de toxines parasitaires, microbiennes même, en cas d’infections secondaires, enlîn d’innombrables déchets résultant de la fonte globulaire. Il n’est pas jusqu’à la quinine qui, si elle est administrée à hautes doses, après la fermeture du rein, ne puisse revendiquer sa part dans cet empoisonnement complexe.

Il est difficile d’appliquer à l’accès sidérant la formule pathogénique précédente, tant le dénouement en est rapide et les lésions nécropsiques en général peu accusées. Pour expliquer l’arrêt si brusque de la fonction sécrétoire du rein, il nous semble légitime d’admettre des phénomènes (^inhibition, car l’on sait que, dans les néphrites ordinaires, même lorsqu’elles sont accompagnées de légions graves, la fonction urinaire continue de s’accomplir tant bien que mal, et que l’intoxication urémique ne tue habituellement qu’au bout d’un temps variant de 9 à 12 jours. Peut-être l’acte inhibitoire est-il ici provoqué par le déversement dans l’organisme, en un temps très court, de toxines spécialement virulentes, lesquelles, tout en annihilant la fonction rénale, exerceraient en outre sur le cœur une action paralysante s’ajoutant à celle de la bile, qui imprègne parfois le tissu myocardique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Habitus extérieur^ — Rigidité cadavérique. Le plan antérieur du corps est habituellement jaune, parfois d’une coloration plus foncée après la mort ; le plan postérieur présente des sugillations plus ou moins étendues. Des pétéchies peuvent s’observer à la surface des téguments.

A l’ouverture du cadavre, on constate souvent une suffusion biliaire généralisée : les tissus et les humeurs sont colorés en jaune et le pigment peut s’infiltrer dans les viscères eux-mêmes à des degrés divers.

Cavité abdominale. — L’estomac présente assez fréquemment des arborisations ou un piqueté hémorragique, surlout au voisinage du cardia. Il en est de meme de la niacjneiisc intestinale . l’intestin grêle offre, chez certains su jets, l’aspect psorentérique. Parfois le duodénum et le coude droit du colon sont fortement teintés en vert brunâtre par la bile transsudée à travers les j>arois de la vésicule.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le foie est (rordinaire liyperlropliié. Son poids penL aLlcindre 2 à 3 kilos. Si le décès a été rapide, ror^'ane est hyperémié, d’une couleur bronzée ou ardoisée à la surface, rouy’C-bi un a la coupe. Si l’issue a été tardive, il est souvent exsangue, d’une coloration jaune fauve ou chamois, tant à l’extérieur qu’à la coupe, laquelle est sèche et ferme. Pourtant, ces signes de dégénérescence graisseuse se rencontrent beaucoup moins fréquemment ici que dans la fièvre jaune, la cellule hépatique étant plus rarement altérée que dans cette dernière affection.

La vésicule biliaire est plus ou moins distendue et renferme, en moyenne, de 5o à 6o gr. de liquide. Nous l’avons vue atteindre le volume d’une aubergine : elle contenait environ 200 gr. de bile. Celle-ci est habituellement d’un vert noirâtre, épaisse, poisseuse, rappelant le goudron : ces caractères sont l’indice d’une stagnation de longue durée dans la vésicule, ainsi que du ralentissement de la sécrétion et de l’excrétion de l’humeur dans les derniers temps de la vie (Pellarin). La bile peut être grumeleuse et ressembler à du raisiné ou à de la purée d’épinards. Barthélémy-Benoit la trouva, dans un cas, de consistance cireuse. Il n’est pas rare de rencontrer, au milieu de ce magma, des calculs biliaires plus ou moins nombreux. Piron, dans une autopsie faite au Dahomey, en a trouvé dix-sept, d’une forme irrégulière, à plusieurs facettes, d’une teinte jaunâtre, pesant ensemble cinq grammes. L’analyse y révéla des traces de magnésie et de phosphates, la présence de la cholestérine et de la thyrosine, pas d’urobiline, mais les pigments biliaires en quantité notable.

La rate est souvent hypertrophiée. Son poids moyen est de 35o-4oo gr., mais on l’a vu dépasser i kilo. Elle est ferme, ou diffluente, s’effritant sous la pression des doigts, et constituée par une boue noirâtre ou brunâtre (pigment mélanique), selon le degré d’impaludation.

Les reins sont ordinairement hypertrophiés : d’après les observations réunies de Corre, Bérenger-Féraud et Barthélémy-Benoit, les deux organes peuvent peser ensemble 38o à i.ooo gr., alors que leur poids normal est de 34o gr. environ. Leur consistance est habituellement ferme, mais le ramollissement n’est pas rare et la substance rénale s’écrase alors sous le doigt, prenant l’aspect pulrilagineux.

La capsule de Glisson se laisse facilement détacher.

Si la mort a lieu à un stade précoce, les reins sont congestionnés e,t gorgés de sang noir. Leur sui-face est couverte de taches bistrées ou de marbrures d’ai)parence ecchymotique, qui répondent, à la coupe, à des zones d’aspect analogue, s’enfonçant à des profondeurs variables dans les couches corticale et médullaire.

l\,a tranclio do l’organo inonlre aussi assez souvent un piqueté rou5>e, al testant des lésions d(‘ «lomérulo-néplirile.

A rexainen microscopique, les lulx's contournés sont, en s^-énéral, obstrués par des amas d’iiémo^lobine ou même par des hématies complètes. Aux débris globulaires, sorte de poussière hématique, s’accolent des cellules épithéliales provenant de la paroi des tubes urinifères et le tout, congloméré et moulé en forme de cylindres, intercepte parfois complètement la lumière des tubuli.

L’épithélium sombre de ces derniers et de l’anse ascendante de Henle (portions sécrétantes, ou plutôt ségrégantes des canalicules urinifères) est plus ou moins gonflé {tuméfaction trouble) et chargé de grains de pigment jaune, ce qui donne parfois à la substance corticale la teinte jaune chamois. Ces granulations, produit de la transformation de l’hémoglobine, donnent la réaction du fer. Les capillaires rénaux eux-mêmes sont très souvent remplis de granulations de pigment malarique, ainsi que les canaux collecteurs ou tubes de Bellini, lesquels sont quelquefois obstrués par des bouchons hyalins ou, comme les tubuli, encombrés de cylindres hématiques enrobant des noyaux de cellules épithéliales.

Enfin, on observerait, d’après Werner (i), dans la plupart des cas, une augmentation du calibre intérieur des tubes contournés.

Les reins peuvent être le siège de petits kystes séreux, constitués par l’accumulation de débris d’hématies dans les glomérules : ce sont les abcès phlyclénoïdes de Pellarin, qui n’ont, d’ailleurs, rien de pathognomonique, mais supposent habituellement un état avancé de cachexie palustre.

Des lésions suppuratives du rein ont été observées par divers auteurs (Dutroulau, Bérenger-Féraud, Pellarin, Péthellaz, Van Campenhout et Dryepondt). Tantôt elles se présentent sous la forme de petits abcès miliaires ou de cavités assez étendues {infarctus rénaux)] tantôt, sous forme d’infiltration diffuse, elles atteignent l’organe dans sa totalité {fonte pui ulente du rein). Dans une observation de Péthellaz, à laquelle nous avons déjà fait allusion (p. 42), le rein gauche, triplé de volume, présentait de nombreuses cavités remplies de pus et variant de la dimension (]0 mil a celle d une noisette . pai leui contiguitc, elles rappelaient la disposition des alvéolés d une eqionge.

Enfin, la sclérose rénale a été notée, et cette lésion coïncide ordinairement avec la dégenerescence du cœui et du foie, chez des sujets alcooliipies. Toutelois, l’atrophie du rein, conséquence

(i) Werner, llcher die Nicren beim Sclnvarzwasscrfiebcr, '"A .sichlii-ung der Thérapie der Anurie [lieihefl zum Avehw far Sefuffs-und Tropenliygiene, 1907).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 73

habituelle dos néphrites chroniques, est exceptionnelle dans la lièvre bilieuse hénioglobinuri([iie, où Taiitopsie montre, au contraire, en thèse générale, deux reins volumineux, présentant les lésions de la néphrite épithéliale aiguë.

Les capsules surrénales sont parfois hyperémiées (Barthélémy- Benoit).

La vessie, ordinairement vide, ou contenant quelques grammes d’urine limpide ou louche, décolorée ou sanguinolente, est rétractée derrière le pubis.

Cavité thoracique. — Les poumons n’offrent rien de particulier, en dehors des signes banaux de congestion hypostatique.

Le cœur est assez souvent atteint de dégénérescence graisseuse : il est flasque et présente la teinte feuille-morte. On a observé la coloration jaune-verdâtre, bilieuse, des piliers et de la tunique interne de l’aorte et de l’artère pulmonaire. La séreuse péricardique peut offrir la même teinte et contenir un liquide jaunâtre, donnant la réaction des pigments biliaires.

Cavité crânienne. — Les méninges et le liquide céphalorachidien sont parfois aussi colorés en jaune. Le cerveau montre, dans certains cas, un piqueté rouge à la coupe ; rarement il est le siège d’une pigmentation mélanique.

Moelle osseuse. — La moelle osseuse des tibias a été trouvée de consistance fluide : il conviendrait d’y rechercher, comme dans la rate, la présence des hématozoaires.

En somme, aucune lésion vraiment pathognomonique ne caractérise anatomiquement l’accès bilieux hémoglobinurique. Ce que l’on peut dire, c’est que l’examen histologique révèle le plus souvent les signes d’une néphrite aiguë avec obstruction rénale, conséquence du passage de l’hémoglobine et de ses dérivés à travers les canalicules urinifères.

Au point de vue palustre, les lésions sont moins avancées que dans les accès pernicieux.

DIAGNOSTIC

L.i fievre bilieuse lu'moglobinnrique a un cachet si personnel que, flans la f)lupart d('s cas, le diagnostic s’impose de lui-même: V hémoglobinurie précoce et les vomissements porracés, « hm'bes cuites », suffisent, en effet, à id(>ntifier la maladie.

Hémoglobinurie quinique. — On peut seidementse d(‘mander si l’accident doit être mis sur le compte (h* la quinine. Or, nous savons qu’aucune distinction n’est cliniquement j)ossible dans les

GOUZIEN. - FIÈVRE BlLIEUvSE HÉMOGLOBINURIQUE

formes «raves, (‘I (juaiid raiïeclion ii’a pas édaü* sous les yeux mêmes du médecin, ou ne j)eul guère compter (pn^ sur l(;s commémoratifs ])Our élucider ce point. Si le malade déclare avoir déjà (Ml « plusieurs l)ili(Mises », de courte durée, sans retentissement appréciable sur l’état g’énéral, si l’accès actuel a débuté brusquemenl, après l’ingestion d’une ilose de (piiuiue, par l’émission d’urines rouge vif, ayant l’aspect du sang pur, si, au surplus, le sujet est de race créole ou métisse, il y a de fortes jirésomptions en faveur de l’éliologie quinique. Parfois, du reste, le médecin est averti de cette idiosyncrasie (liémolysophilie permanente) par le malade lui-même ou par son entourage.

Deux affections doivent surtout être différenciées de la fièvre bilieuse hémoglobinurique : la fièvre rémittente bilieuse palustre et la fièvre jaune.

Rémittente bilieuse palustre- — Dans \a fièvre rémittente bilieuse, les urines présentent parfois une coloration noirâtre (mélanurie) rappelant celle des urines hémoglobinuriques à la période d’état. Au simple examen visuel, la confusion est possible; mais l’analyse chimique et spectrale de ces urines, aux reflets verdâtres, révèle l’existence, en quantité notable, des pigments biliaires, que l’expérience de la bande de papier-buvard aura déjà permis de soupçonner, et la coloration foncée de l’urine sera plus persistante que dans la lièvre bilieuse hémoglobinurique. D’autre part, dans cette forme aiguë du paludisme, l’hématozoaire est toujours présent jusqu’à l’administration de la quinine, la température se maintient plus longtemps élevée, les phénomènes gastriques et bilieux se montrent encore plus tenaces. Enfin, la fièvre rémittente bilieuse est rare en saison sèche.

Fièvre jaune- — La fièvre jnune n’a pas la meme distribution géographique que la fièvre bilieuse hémoglobinurique : elle est inconnue dans diverses contrées où sévit cette dernière (Grèce, Tonkin, Madagascar...). Elle atteint surtout les nouveaux arrivants, tandis que la fièvre bilieuse hémoglobinurique frappe presque exclusivement les sujets acclimatés. Affection essentiellement transmissible, elle confère l’immunité par une première atteinte, et sa période d’incubation est rarement supérieure à sept jours, tandis ({ue la fièvre bilieuse hémoglobinurique ne se communique point d’un sujet à un autre, mais récidive avec une grande facilité et peut éclater assez longtemps après qu’on a quitté le foyer d’origine.

Dans les ]>ays oi'i les deux affections existent à l’etat endémique (nous avons relevé ])lusieurs cas d('. fièvre bilieuse hemoglobinuriqiKî au Soudan, pendant l’épidémie de fièvre; jaune de 1906) le diagnostic s’établira d’après les données suivantes : dans la fièvre bilieuse hémoglobinuri(jue, le coup de barre est moins frécpienl et

DIAGNOSTIC

moins violent, mais le frisson d’orcl in aire plus intense ; on ne constate que rarement l’aspect vultiieux du visage et rinjcction des conjonctives ; l’ictère est très précoce, au lieu d’être tardif comme dans la fièvre jaune; les hémorragies passives sont rares. Enfin et surtout, la coloration rouge initiale des urines suffira à lever tous les doutes, car si l’urine du jauneux est fortement albumineuse, elle conserve la teinte normale et ne contient pas d’hémoglobine ; si celle-ci vient à se montrer, ce n’est qu’à la phase ultime, jamais au début de la maladie. De même des vomissements noirâtres, hématiques, peuvent survenir à la période terminale de la bilieuse hémoglobinurique, plus tôt même dans la forme hémorragique ; mais les symptômes initiaux de l’affection auront permis d’en fixer la nature avant l’apparition de ce 'fait nouveau, et nous savons que les hématémèses qu’on pourrait appeler « conatives » (par effort) et non « dyscrasiques », qui se produisent quelquefois dans les premiers jours de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, n’ont par elles-mêmes aucune importance diagnostique ni pronostique.

Ictère grave. — Ici la coloration rouge des urines est duc à la présence d’hématies, en sorte que l’urine filtrée n’est pas albumineuse ; par contre, elle contient une notable quantité de pigments biliaires. Le foie, plus ou moins réduit de volume, présente habituellement des signes de dégénérescence graisseuse. Enfin, le malade n’a pas d’antécédents paludéens.

Hémoglobinurie paroxystique. — Accident parasyphilitique, se reproduisant parfois à volonté sous l’impression brusque du froid, cette affection a certaines analogies avec la fièvre bilieuse hémoglobinurique, accident parapaludéen, souvent aussi d’origine afrigore, et il est à peu près impossible de différencier sous les tropiques ces deux expressions morbides. En Europe, la distinction est plus aisée. L’hémoglobinurie paroxystique est, en effet, une affection chronique, sans antécédent paludéen, survenant à la suite d’une marche prolongée ou, plus ordinairement, de la simple immersion dans l’eau froide d’une partie du corps, — la main, voire même un seul doigt. L’hémoglobinurie, de courte durcie, s’acconq)agne souvent d’une teinte cyanotique des lèvres, du nez, des oreilles, des mains, des pieds, avec pâleur de la face ou subictère. Les vomissements sont rares, la fièvre moins élevée que dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique ; il n’y a pas de tendance à l’urémie et la réparation globidaire est raj)ide, si bien que le malade est vite rétabli, l’accès pro[)rement dit durant à peine 6 à 8 heures.

Hématuries parasitaires. — La bilharziose et la filariose sont des affections aj)yrétiques ; l’urine est colorée en rouge peu foncé par les hématies elles-mêmes, et le sang se coagule rapide-

ment (mi un r.aillot qui tombe au fond du vase. La constatation d’œufs de bilharzia ou de micro filai res dans l’urine est patliog-nomonique.

Distomatose hépatique . — L’hémog-lobinurieaété assez souvent observée dans la distomatose hépatique, maladie fréquente chez les indigènes du Tonkiii, ce qui a amené certains auteurs [Le Ray (i), Nogué (2)], à admettre une relation de cause à effet entre ces deux affections. Mais il semble que cette coïncidence soit purement fortuite, car nombre de distomatosiques, reconnus tels à l’autopsie, succombent sans avoir présenté d’hémoglobinurie [Gaide (3)]. Il est probable, néanmoins, que l’atteinte grave portée au tissu hépatique par la présence des douves peut constituer une prédisposition à l’humolyse, en affaiblissant le rôle protecteur et antitoxique du foie; elle contribue, en tous cas, à aggraver le pronostic de l’affection intercurrente.

PRONOSTIC

Divers éléments entrent en jeu dans l’appréciation du pronostic de la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Climat. — L’affection est particulièrement grave dans la zone intertropicale, notamment à la Côte occidentale d’Afrique et au Congo. Dans certaines contrées, elle revêt, suivant les années, une allure plus ou moins sévère ; ici, elle frappe par cas isolés, sans relation apparente, là elle prend un masque pseudo-épidémique. Considérée naguère au Tonkiu comme une modalité palustre sans gravité, son pronostic s’est assombri, en même temps qu’augmentait sa fréquence, depuis l’occupation militaire des plateaux insalubres de la haute région, et les tirailleurs tonkinois lui paient annuellement un tribut assez important.

Plus fréquente en saison sèche, la fièvre bilieuse hémoglobinurique est plus grave pendant l’hivernage, et surtout dans l’arrièresaison : la chaleur humide prolongée diminue la résistance organique et gêne l’hématose; le foie se surmène, le rein accomplit mal sa fonction éliminatrice, par suite des conditions défectueuses de la circulation cardio-pulmonaire et de l’accroissement de l’excrétion sudorale. En outre, les cas qui éclatent en piu-iode eudémo-épidémique sont le plus souvent la conséquence de réinfec-

(1; Le Ray, Ohservalion d’un cas de bilieuse liématuriqiic,avcc angiocholilc occasinnnée par des dislomcs de rnèd. navale, 1807).

(21 NoüuÉ, Du Syndrome fièvre bilieuse hémoglobinuriciue déterminé par la jirescnce des douves dans les canaux biliaires (Gonfjrès intern. de nièd. et de c/ur. .Paris. i;)oo).

(3) Gaide, De la Distomatose bépaliquc au Tonkiu (Annales d’fujff. et de méd. coloniales, igobj.

PRONOSTIC

lions, dont le type fébrile dominant est l’accès à forme continue.

L’allèction est moins grave quand elle se manifeste en dehors de son foyer originel, surtout en climat tempéré.

Race. — Les créoles et les mulâtres accusent le maximum de mortalité. A la gravité relative de l’alfection chez les indigènes du Tonkin et de Madagascar (i), on peut opposer sa bénignité habituelle chez les noirs du continent africain.

Age. — La fièvre bilieuse hémoglobinurique est presque toujours mortelle chez les vieillards.

Antécédents morbides du sujet. — Un malade déjà affaibli par une tare organique antérieure ou par quelque affection débilitante (diarrhée, dysenterie. . .) sera naturellement plus éprouvé qu’un individu robuste et exempt d’antécédents morbides. Cette remarque concerne surtout les alcooliques, la dégénérescence du myocarde, chez eux si fréquente, les exposant à la mort subite, les altérations hépato-rénales à la complication de toutes la plus redoutable : l’urémie. En dehors de la cirrhose alcoolique, le foie peut aussi être le siège de lésions susceptibles de favoriser la crise hémoglobinurique, soit qu’elles se rattachent au paludisme, soit qu’elles relèvent d’une distomatose plus ou moins ancienne, cette dernière capable d’aggraver singulièrement le pronostic de l’affection intercurrente, puisque, sur 8 cas de cette nature, compliqués d’hémoglobinurie, Gaide n’a enregistré qu’une seule guérison. Ce fait pourrait même expliquer la gravité spéciale que revêt la fièvre à urines noires chez les indigènes du Haut-Tonkin, si fréquemment atteints de distomatose.

L’insuffisance rénale n’est souvent que la conséquence occasionnelle de l’insuffisance hépatique; mais en cas de lésions préexistantes de la glande (sclérose rénale, néphrite paludéenne, reliquat d’un accès hémoglobinurique antérieur), on conçoit que l’affection offre d’emblée un caractère de haute gravité. Dans ces conditions, ou Vurémie éclate dès les premiers jours, ou elle guette le malade à sa sortie de la crise hémoglobinurique. Or, cette complication est la cause la plus habituelle des décès par fièvre bilieuse hémoglobinurique : sur 82 cas à issue fatale que nous avons réunis, 25, soit 78 0/0, se rapportaient à l’urémie, les autres décès se répartissant comme suit : hyperthermie i, collapsus i, myocardite 2, infection secondaire typhoïde i, néphrite suppurée 2.

Gependant, si grave que soit la complication urémique, il n’y a pas lieu de désespérer du malade, tant ([ue la sécrétion urinaire persiste, même à un très faible degré (4oà5o gr.en 24 heures), tandis que l’anurie totale entraîne presque toujours la mort.

(i) Le diiffrc élevé des décès d;iiis la i)opulalioii hova de l’Einyme semble principal lemenldil à l’entrée trop tardive des malades à l’hôpital (Rangé, Houillon). * *

Li' proiiOvStic s’aggrave avec le nombre des récidiues^ car, non seulement le malade s’alïaiblil après chaque accès, mais leur rép('*lition même peut occasionner des altérations permanentes du rein, de la néphrite chronique. Il est rare que la mort survienne dès la première atteinte, mais peu de malades résistent à un troisième et vigoureux accès.

Formes cliniques. — La forme continue est plus grave que la forme intermittente. Le passage de la première forme à la seconde est d’un pronostic favorable, ainsi que l’allongement des rémissions fébriles dans la forme continue. Par contre, l’apparition des signes d’une infection secondaire, à la suite du paroxysme hémoglobinurique, assombrit la situation, en l’orientant vers la perniciosité, et s’il y a lieu de suspecter des lésions suppuratives du rein, la terminaison peut être considérée comme fatale.

Pin revanche, on connaît quelques exemples d’accès comateux palustres ayant été rapidement amendés par une hémoglobinurie intermittente, grâce sans doute à la décongestion subite des centres nerveux provoquée par cette saignée accidentelle et à la destruction massive des parasites globulaires. On a également observé la guérison radicale de manifestations paludéennes chroniques à la suite d’un seul accès hémoglobinurique : cette solution heureuse suppose naturellement que le malade ne s’est point exposé à de nouvelles inoculations (i).

Symptômes. — Un début à grand éclat, avec frisson violent, algies intenses, ictère très précoce, généralisé et fortement accusé, est d’un pronostic grave. Uoligurie ou Vanurie dè emblée ne fait qu’accentuer la menace, tandis que, les mictions restant foncées, le malade a toutes chances de guérir s’il urine abondamment.

\J hyperthermie n’est guère à redouter dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique ordinaire, sans infections secondaires. Elle est très rarement signalée comme cause immédiate de décès. De même une hémoglobinurie abondante ne peut inspirer d’inquiétude que par sa persistance chez des malades particulièrement anémiés ; Vétat collapsif qui en résulte est, d’ailleurs, efficacement combattu par l’injection de sérum. Toute déperdition excessive (vomissements continuels, mictions extrêmenient co-

(t) Le Marc'liadour nous a raconté qu’à la suite d’un séjour de i4 mois au Dahotney, au cours dutniel il avait eu de forts accès de fièvre (type de qinnzaine), il fut pris d’un accès hémoglobinurique a frigore, étant tombé à la mer le jour de son embarquement pour la France : depuis lors, il ne souffrit jamais plus du paludisme. — (iaide signale l’absence presc[ue absolue du [)aludisine chez les tirailleurs tonkinois évacués de la baille région, comme convalescents de fièvre bilieuse bémoglobinuriqne, tandis que les accès fébriles ne sont point rares chez ceu.v ipii restent dans le liant pays après avoir contracté cette affection : les premiers, une fois leurs bémaniibes détruites, n’ont pu se réinfecter dans le Üella,à peu près iudeuine de paludisme, tandis que les seconds se sont sans doute réinfectés en demeurant dans la zone endémi(|ue.

PRONOSTIC

pieuses et rouges, diarrhée iucoereible, transpirations profuses et répétées) est d’un fâcheux augure.

L’abaissement subit de la température, coïncidant avec la fréquence et la petitesse du pouls, de la dyspnée, de la prostration,

dénote un état très grave.

Nous savons qu’il ne faut pas se méprendre sur le mieux-être qu’accusent certains malades, alors que les signes objectifs sont des plus alarmants: c’est souvent le mieux de la mort.

Les vomissements, considérés comme favorables tant qu’ils sont modérés, constituent un danger dès qu’ils revêtent le caractère incoercible. Leur réapparition, après une période d’accalmie, l’état général restant grave, indique presque toujours un début d’urémie. Leur arrêt subit, chez un malade urinant peu ou point, avec redoublement de la dyspnée et transformation d’un état soporeux en coma franc, est un signe fatal. Leur coloration ycîMndtre semble l’indice d’un état plus sérieux que la teinte verdâtre ordinaire. « Les Blancs du Congo, dit Poskin, — et le fait s’est assez souvent justifié — estiment que le malade est en danger tant qu’il vomit de la bile jaune; dès que cette dernière verdit et prend une teinte vert-cuivre, la guérison est probable .» Bérenger- Féraud avait déjà fait une constatation analogue.

Le hoquet exprime toujours une situation grave, mais non désespérée.

La lumbalgie violente et tenace constitue un symptôme inquiétant, surtout quand elleestbilatérale.Cassagnou croit avoir remarqué que si, de part et d’autre de la région lombaire, on déterminait de la douleur à la pression, la terminaison était fatale, tandis qu’elle était ordinairement favorable en cas de douleur unilatérale, le rein opposé continuant sans doute à fonctionner, aa moins partiellement.

U albuminurie per sis tante, cessation de l’hémoglobinurie, impose les plus grandes réserves, surtout si l’urine diminue progressivement : la néphrite, dès lors, est certaine et la perméabilité rénale compromise.

Alors que V urobilinémie sans iirobiliniirie est d’un pronostic grave, Viirobihnurie sans «roôi/me/m’e serait plutôt l’indice d’une terminaison fnvorable (V. page 25).

Hémoglobinurie quinique. — Quelle c[ue soit la cause directe de l’hémolyse, la gravit(; de l’attcîinte est surtout fonction de la résistance du terrain sur lequel elle évolue, et nous savons que V hémoglobinurie quinujue, (|ue certains auteurs persistent à regarder comme fort bénigne, a souvent causé la mort.

Traitement. Statistiques de mortalité. — Tous les praticiens exen;ant sous les tropiques ont pu constater à quel point le taux obituairedes postes sans médecins (Hait supi-rieuràcclui des hôpitaux;

C est ainsi que, sur ig cas de fièvre ijilicuse liéniog’lohinuritjue observes dans les hôpitaux du Haut-Sénégal et Nig'er en igoO, il s’est produit 2 décès, soit 10, 5 décès 0/0, tandis que, dans les postes, sur 17 cas, il y a eu 8 décès, soit 4y 0/0. Corre écrivait, en i883, qu’à Nossi-bé près de la moitié des cas traités en dehors des hôpitaux étaient suivis de mort. L. Gouzien rapporte que, sur 28 cas traités à la Côte d’ivoire en igo3, il y eut 4 décès, soit 3 décès sur 8 cas (37,5 0/0) soignés dans les postes sans médecins, et I décès seulement sur 20 cas (5 0/0) traités par le personnel médical de la colonie. D’où la nécessité de multiplier, à cet égard, les instructions aux Européens résidant loin des centres médicaux.

Sans vouloir anticiper sur le chapitre du traitement ni prendre, dès maintenant, position dans le débat relatif à l’emploi de la quinine dans la fièvre bilieuse liémoglobinurique, nous devons dire que le pronostic de cette affectioii a beaucoup perdu de sa gravité pour ceux qui, délaissant l’emploi de la quinine pendant l’accès, font un usage précoce et méthodique des injections de sérum artificiel. Pour notre part, nous n’avons observé aucun décès de cette nature, tant au Dahomey qu’au Sénégal et au Soudan, depuis que nous avons adopté ce procédé comme base de traitement, à l’exclusion, d’abord limitée, puis absolue, des sels quiniques. Nous avons dit ailleurs (i) que, sur 53 cas de fièvre bilieuse liémoglobinurique traités au Dahomey, en deux ans et demi, par nos collègues et par nous, il ne s’était point produit de décès, alors que la mortalité était antérieurement fort élevée dans la colonie. Depuis lors, les statistiques dahoméennes ont continué à se montrer, à ce point de vue, très favorables. Elles se sont également améliorées au Soudan, où la même pratique est de règle, ainsi que l’expriment les pourcentages suivants, empruntés aux dernières statistiques hospitalières : 1902 — 26,32 décès P . 100 cas; igo3 — 16,660/0; igo4 — 100/0; igo5 — o; 1906 — 10,5 0/0. OrCarmouze constatait en 1895-96, dans cette même colonie, un pourcentage de léthalité de 33,3 0/0, ce qui, ajoutait-il, représentait, pour l’époque, la moyenne des décès de cette catégorie ; il est vrai qu’à pareille date la période de conquête n’était pas encore close.

En rassemblant les statistiques actuelles de nos hôpitaux d’outre-mer, 011 peut estimer la mortalité moyenne des Européens, par lièvre bilieuse liémoglobinurique, à i5-20 0/0. Faible au Tonkin et au Dahomey, moyennement élevée au Soudan et à Ma-

li) P. Gouzien, Note sur l’emploi de rAhounndémé et des injections de sérum artificiel dans le traitement de la fièvre bilieuse bémof^lobiiuirique (Annales d hytj . et de méd. coloniales, kjoo). — Communication sur le même sujet au Congrès international de médecine et de chirurgie, l’aris, lyoo).

PRONOSTIC

da^ascar, elle est forte auSénég-al, en Guinée, à la Cote d’ivoire, au Congo.

Voici, d’autre part, les chiffres moyens donnés par un certain nombre d’observateurs. Parmi les anciens, Barthélémy-Benoit (Sénégal) : 26 0/0; — Bérenger-Féraud (Sénégal) : 22 0/0; — Corre (Sénégal) : 27 0/0, (Nossi-bé) : 28 0/0 ; — Grenet (Mayotte) : 11,76 0/0 ; — Bonnalîn (Maurice) : 33,33 0 0 par le traitement quininé, 6,6 0/0 sans quinine. Parmi les auteurs actuels, Patrick Manson : 26 0/0 en moyenne; Kanellis : 20 0/^0 pour l 'ensemble des cas relevés dans la littérature médicale, 180 /0 pour sa statistique personnelle (traitement quininé); Creighton Wellmann (Benguela) ; i4,7 0 /0; Van Campenhout et Dryepondt (Congo belge) : i5 0/0; Etienne (Congo belge) : 22,26 0/0. Au Nyasaland, la mortalité qui, d’après Hallam Hardy, s’élevait à une moyenne de 33 0/0 environ, de 1897 à 1899, serait actuellement très réduite, grâce au traitement (sublimé et bicarbonate de soude) préconisé par le D’’ H. Hearsey, qui a, personnellement, obtenu une série de 21 cas sans décès. Pinard et Boyé, à Conakry, ont, en moins de 2 ans, traité 76 cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique , avec 7 décès, soit 10, 4 0/0. Le Dantec (i) fait osciller la mortalité entre 1 1 et 28 0/0.

En somme, le pronostic de la fièvre bilieuse hémoglobinurique s’est notablement amélioré en ces dernières années, grâce au perfectionnement des méthodes de traitement. Mais on doit aussi légitimement rapporter une bonne part de ce résultat à l’amélioration des conditions d’hygiène sous les tropiques et à l’emploi, de plus en plus répandu, de la quinine préventive, deux facteurs qui, on le sait, exercent la plus heureuse influence sur les manifestations du paludisme, en modérant l’usure et le degré d’intoxication des malades (Grall).

Nous estimons, pour notre part, qu’à l’heure actuelle le taux obituaire hospitalier ne doit pas excéder en moyenne 10-12 0/0 même pour les contrées les plus éprouvées par l’endémie, la part inévitable faite à la mortalité ne devant pins comprendre, à de rares exceptions près, que les cas foudroyants d’emblée ou ceux dont lé pronostic se trouve aggravé du fait de lésions cardiorénales préexistantes, d’un état cachectique très avancé ou de circonstances de terrain susceptibles d’amener des complications secondaires, d’ordre typhique ou septicémique.

(i) Le Dantec, Précis de pathologie exotique, 2« édition. igo5.

ThAITÉ de PATirOLOOIE ExonyuE