II

d'une bande cachetée à la cire. D’autre part, nous tenons constamment eu réserve des ballons (i) de 5oo gr. de sérum, stérilisés à l’autoclave et fermés à l’aide d’un tampon d’ouate recouvert d’un capuchon en caoutchouc. Ainsi appareil et sérum sont, à tout moment, prêts pour l’usag'e.

A défaut d’outillage spécial, ou se servira du bock à injection ou de la bouteille à 2 tubulures, formant siphon : l’essentiel est de soumettre toujoiirs la solution saline à une ébullition prolongée.

Avant l’injection, toutes les précautions aseptiques ayant été prises, on s’assurera que l’aiguille donne issue à un jet liquide bien calibré. Le récipientest recouvert d’une compresse en gaze stérilisée et le sérum, chauflé à 38° (il perd environ 1“ eu traversant l’appareil), est Injecté lentement, à raison de io-i5 gr. en moyenne par minute : on ne massera la région ni pendant, ni après l’opération.

Il importe de fixer à l’avance le lieu de pond ion de la peau, afin d’éviter des tâtonnements ou des reprises qui ne sont pas sans inconvénient en l’état d’énervement du malade. A cet effet, nous avons adopté (2) quatre points faciles à repérer, situés sur les verticales passant par les deux épines iliaques antéro-supérieures. Sur le trajet de ces lignes, l’injection est faite soit au flanc, soit à la cuisse. Au flanc, et pour les deux côtés, l’opérateur placé à gauche du malade pose le médius et le pouce gauches l’un sur l’épine iliaque, l’autre sur l’arcade costale : l’index, placé à égale distance de ces deux doigts, marque le point de ponction, et l’aiguille est poussée parallèlement au pli de l’aine. A la cuisse pour les deux côtés également, l’opérateur, étant à la. droite du malade, ponctionne la peau sur le trajet de la même verticale, vers le milieu du segment de membre, et l’injection est dirigée.de bas en haut.

Accidents et contre-indications. — Les injections de sérum ne doivent déterminer localement aucun accident sérieux : à peine observe-t-on parfois un peu de rougeur douloureuse de la région, que des compresses ou des ouataplasmes bichlorurés chauds font rapidement disparaître, ou bien un léger emphysème sous-cutané, qui s’efface spontanément. Cependant quelques abcès ont été observés, et nous avons même relevé, dans les statistiques du Soudan, un cas de tétanos survenu, plusieurs jours après l’injection, chez un hémoglobinurique en pleine convalescence. On ne saurait donc apporter trop de soin à la stérilisation des instruments et de la solution salée, ainsi qu’à l’asepsie de la peau, surtout dans les contrées à endémicité tétanique, comme la Côte occidendentale d’Afrique .

Les injections hypertoniques étant très douloureuses, Boyé conseille d’employer le chlorure de sodium parfaitement pur et de faire bouillir la solution pendant trois quarts d’heure, en la

(1) Nous avons éçalcment en recours aux amuoules-siphons, qui ont j avantage dcvilcr le transvasenieiit du sérum du ballon dans le bock a imeclion.

(2) P. Güüziiix, Instructions sur le trailcincnl de la faèvrc bilieuse hemoglobiiiui ique à l’usage des postes dépourvus de médecin (Paris, 1906).

TRAITEMENT

ramenant ensuite à son taux initial par l’addition d’eau bouillie : la douleur serait ainsi notablement atténuée, surtout si l’on maintient sur la rég’ion une compresse d’eau chaude pendant toute l’opération.

Le principal reproche que l’on puisse faire aux injections de sérum, surtout si la solution employée est hypertonique, c’est d’exag'érer parfois la tension intravasculaire du rein; aussi ne devra-t-on en user qu’avec prudence chez les sujets atteints d’affections génito-urinaires, et s’en s’abstenir complètement en cas de lésions cardio-rénales graves : les altérations avancées du myocarde et la sclérose du rein seront, d’ailleurs, des contreindications formelles à l’emploi du sérum, à quelque titre que ce soit.

Mais chez un malade exempt dépareilles tares, il n’y a pas toujours lieu de suspendre le sérothérapie dès les premiers signes d’insuffisance rénale (oligurie, œdème de la face...), alors même que se manifestent certains troubles urémiques, tels que rétrécissement pupillaire, hoquet..., puisqu’il est arrivé que, même dans ces circonstances, le courant urinaire a pu retrouver graduellement sa voie sous la poussée liquide (Paucot, obs. i et 4). Néanmoins, il convient d’être très réservé en pareil cas.

Bien que la précocité d’intervention soit une des conditions de succès des injections salines, nous différons de i2-i5 heures leur administration, si l’iiyperthermie initiale est très marquée, nous bornant à l’emploi des lavements de sérum, des lavements frais et des bains tièdes, jusqu’à ce que la température soit tombée au-dessous de 89°. L’injection est alors mieux supportée et l’élévation thermique légère qui la suit offre moins d’inconvénients.

Résultats. — Les avantages du sérum artificiel dans le trai-

tement de la fièvre bilieuse hémoglobinurique ne sont plus à démontrer. Nombre de nos collègues ont obtenu, comme nous, les meilleurs effets de cette médication, et plusieurs d’entre nous l’ont vue réussir dans des cas considérés naguère comme désespérés ; Navarre, sur 80 cas environ (55 Européens et 25 indigènes) traités à Madagascar, uniquement par les injections hâtives de sérum à 7 p. i.ooo, additionné de caféine, et par l’eau chloroformée, sans aucune dose de quinine, n’a eu que 2 décès, l’un par urémie, 1 autre par affaiblissement du myocarde chez un très vieux colon cachectique, qui en était à son troisième accès. Boyé, en Guinée, a obtenu 5 guérisons sur 5 cas ; Paucot, au Ton kl u' fi guérisons sur 7, l’unique décès se rapportant à un sujet athéromateux, miné par l’alcool et le paludisme, Gaide écrit en rqob, dans un rapport médical sur le Tonkin : « Les injections de sé'runî ont été très largement employées dans la plupart des formations sanitaires et ont toujours donné des résultats très satisfaisants. »

C’est, en somme, la médication basale dans le traitementde l’accès bilieux liémoglobinurique.

Avant de quitter ce paragraphe, nous devons mentionner les moyens adjuvants auxquels on peut avoir recours pour appuyer l’action du sérum, dans sa lutte contre le collapsus cardiaque, conséquence de la déglobulisation rapide, ou pour combattre les complications myocardiques secondaires.

Les injections d’éther seront répétées autant de fois qu’il sera nécessaire, en cas de lipothymie ou de syncope. Elles seront renforcées au besoin par les injections de caféine (i), dont l’action se prolonge davantage. Nous avons coutume, chez les sujets très affaiblis, de préluder à l’injection de sérum par une piqûre de caféine. On pourra également employer \’ injection d’huile camphrée, ou celle de spartéine, si le myocarde fléchit (infections secondaires), et, s’il y a tendance au refroidissement, on pratiquera y enveloppement ouaté des membres.

Dans les cas d’asthénie et d’arythmie cardiaques, accompagnant les manifestations typhoïdes, nous avons administré avec avantage la teinture de digitale. A condition que le filtre rénal fonctionne convenablement, et pourvu qu’on s’en tienne aux doses modérées, ce médicament peut rendre de bons services comme régulateur et tonique cardiaque. Quant à ses propriétés légèrement hémolysantes, nous ne pensons pas qu’elles soient de nature à faire rejeter son emploi.

L’action vaso-constrictive de Vergotine peut aussi être utilisée pour relever la tension artérielle (de Chazal), mais non point à titre hémostatique.

Enfin on a parfois eu recours, en cas de syncope grave, à la respiration artificielle et au marteau de Mayor.

V. Entretenir la perméabilité rénale. Prévenir ou combattre l'urémie. — On administrera les boissons en abondance chaudes ou froides, peu ou pas sucrées, au gré du malade. On donnera la préférence aux tisanes diurétiques non irritantes, telles que l’ahouandémé (Cassia Occidentalis), le kinkélibah (Combretum Raimbaultii), le voa-fotsy (Aphloia thæelormis ou Madagascariensis), les stigmates de maïs, le thé très léger...

Nous avons eu l’occasion de signaler les heureux elïets de l’infusion de feuilles d’ahouandémé, que nous avons expérimentée pour la première fois au Dahomey en 189g, et dont plusieurs de nos camarades, tant à Madagascar qu’à la Cote occidentale d Afrique, ont reconnu depuis l’action remarquable sur la sécrétion rénale. La tisane d’ahouandémé se formule comme suit :

h) La cafVîinc sera associée au bcnzoate cl non au salicylatc de soude, à cause de l’action de ce dernier sur le rein.

TRAITEMENT

Feuilles d'ahouandémé récemment desséchées. i5 gr.

Jus d’un petit citron indigène n° i

Eau I litï'e

Le kinkéliôah pâTSitt jouir de propriétés analogues et s’emploie aussi en infusion à lo p. looo. Il en est de même des stigmates de maïs (20 p. 1000).

Quant au voa-fotsij, il vient à peine d’entrer dans la thérapeutique de l’accès bilieux hémoglobinurique. C’est un arbuste très commun à Madagascar, et dont les feuilles, demi-desséchées, servent à préparer une décoction à 25-3o p. 1000, dont les effets diurétiques sont très appréciables [Fontoynont (i), Rigaud (2).]

Mais il convient de n’attribuer à ces diverses tisanes que la part qui leur est due et, tout en reconnaissant leurs précieuses qualités diurétiques, de ne point se hâter d’y découvrir la marque d’une spécificité réelle. Aussi, au cas où ces tisanes sont mal supportées, ne faut-il pas hésiter à en administrer d’autres, d’un goût plus agréable, telles que la citronnelle, fort répandue à la Côte d’Afrique.

Les eaux minérales alcalines (Saint-Galmier, Vichy, Vais, Le Boulou) sont aussi d’un emploi utile. On sait, d’ailleurs, qu’elles conviennent à la congestion rénale et aux formes aiguës des néphrites, à la condition qu’il n’y ait pas d’œdèmes. Pour augmenter encore leur pouvoir diurétique, on peut les additionner de lactose (5o gr. par bouteille). Légèrement champanisées, elles aideront à stimuler le système nerveux, en cas d’adynamie.

Toutes les boissons seront administrées, le malade étant couché, à l’aide d’une tasse à bec ou d’un tube en caoutchouc,jamais au verre chez les sujets gravement atteints, de crainte de vomissement ou de syncope.

On évitera les diurétiques irritants (scille, térébenthine, digitale — sauf, pour cette dernière, l’exception prévue plus haut), qui ne feraient qu’accroître l’état congestif des reins, et l’on s’abstiendra surtout des sels de potasse, dont on connaît le rôle toxique dans l’urémie.

Bonnafin dit avoir obtenu de bons effets du carbonate de lithine (o,5o-i gr.), que G. Lemoine prescrit dans le mal de Bright, associé ou non au bicarbonate de soude (ââ 2 gr., en 4 paquets, i toutes les 6 heures), van Campenhout et Dryepondtde Vurotropine (i gr., en solution dans l’eau). Enfin la théobromine (o,5o-2gr.) peut rendre de très grands services quand la sécrétion urinaire tend à diminuer et surtout quand, ayant cessé, elle tend à reparaître.

(i) Fontoynont, loc. cil.

(21 RiGA.ur>, Traitement de la fièvre bilieuse lu'moc'lobinurimie par la décoction de voa-fotsy [Ann. d'ihjg. et d- Méd. colon., lyog).

Mais le meilleur moyen de prévenir l’obslruction rénale sera de recourir le plus lot possible à l’emploi du sérum. En même temps on a^ira localement; en appliquant e pluîtieurs reprises sur la région lombaire, spécialement au niveau du triangle de J.-L. Petit, des ventouses sèches, pour décongestionner le rein et favoriser la diurèse.

Cependant, en dépit de ces efforts, les mictions peuvent devenir plus rares, moins abondantes, nulles même, et l’urémie apparaître.

Pendant longtemps on jugeait à ce moment la partie perdue, ou tout au moins au-dessus des ressources de la thérapeutique. Pourtant, même dans ces conjonctures redoutables, le praticien n’est point désarmé. L’essentiel est de gagner du temps et de parer au danger le plus pressant, l’intoxication urémique, tout en s’efforçant de hâter, par des moyens appropriés, le rétablissement de la fonction rénale.

La première indication qui vienne à la pensée est, comme dans l’urémie des néphrites ordinaires, de pratiquer une saignée pour débarrasser le sang circulant et, par le courant osmotique qu’elle provoque, les tissus eux-mêmes à.’une partie de leurs produits toxiques.il s’agit seulement, en effet, de soustraire au sang V excès de ces substances nocives capable d’occasionner la mort : or, en retirant 3a gr. de sang, on enlèverait, selon Bouchard, o,5o cgr. de matières extractives, soit la i6® partie de ce que l’urine doit emporter. Les anciens auteurs avaient déjà songé à ce moyen, mais pour le bannir, aussi bien la saignée générale que la saignée locale, lombaire. Le malade étant déjà doublement anémié par le paludisme et par l’hémoglobinurie, il eût semblé coupable de l’affaiblir encore davantage par une nouvelle spoliation sanguine. Et, pour l’époque, l’abstention était légitime.

Aujourd’hui que nous possédons dans le sérum artificiel un moyen capable de balancer, dans une certaine mesure, la perte sanguine provoquée par la saignée, ces craintes seraient moins justifiées. Par une note manuscrite, notre collègue, le D‘‘ Logerais, nous a récemment fait connaître l’excellent résultat que lui a donné, à Kayes, l’emploi de cette méthode combinée. Déjà, en 1897, à Kayes également, Bouffàrd et Dor avaient obtenu, par le même moyen, deux guérisons, dont l’une chez un malade qui urinait à peine depuis quelques jours et dont l’état était considéré comme désespéré : une saignée de 4oo gr., faite le matin et suivie immédiatement d’une injection de 5oo gr. de sérum, répétée le soir, sauva le malade.

Voici, résumée, l’observation de Logerais.

Le malade, sujet à la fièvre, ne prend qu’irrégulièrement la quinine. Le 26 mars, se sentant fatigué dans la journée, il en

TRAITEMENT

absorbe o,5o centigr. : le soir même il urine noir et entre à l’iiopilal dans un état d^alïaissemeut notable. La température est de 3g° ; le malade a des vomissements bilieux ; le foie est lég-èremeiit douloureux à la pression.

On prescrit : eau chloroformée, ventouses sèches aux lombes...; pas de quinine.

Les urines de la nuit présentent les caractères suivants :

Fig. 7. — Fièvre bilieuse hémoglobinuriquc grave, d’origine quinique. Anurie presque totale et urémie. Traitement par les injections de sérum et les saignées répétées; guérison. ^Docteur Logerais). — H... durée de l’hémoglobinurie.

poids 238 gr. ; couleur bitter ; urée i3 gr. 20 par litre; pas de sucre; réaction de Gmelin négative; albumine en quantité considérable; raies de l’hémoglobine; dépôt : hématies décolorées, déformées ; quelques cellules épithéliales.

Le 27 mars apparaît un ictère très prononcé ; les vomissements continuent, accompagnés de rachialgie. La prostration est assez profonde, le pouls petit. Ce dernier se relève à la suite d’une injection de 3oo gr. de sérum arti/icièl, à 12 p. 1000. On administre également 2 lavements de sérum de 5oo gr.

Le 28, les urines des 24 heures tombent à 1 10 cent, cubes ; elles conservent la teinte bitter, mais déposent moins. — Onprati(|ue 2 injections de 3oo gr. de sérum.

Le 2(p le taux de Turine est de 35 cent, cubes, avec G gr. 70

d’urée par litre. Le malade est très faibleetvnmit abondamment.

— On administre la potion de Rivière et l’on fait 2 injections de 3oo g-r. de sérum, à 20 p. i.ooo.

Le 3o : urines 35 cent, cubes, couleur vermouth ; urée G gr, ; albumine abondante; dépôt: cellules épithéliales et cylindres granuleux jaunes. — On donne o gr. 4o de calomel.

Le 3i : urines 3o cent, cubes; urée 4 gr* 9 litre. Les vomissements, qui avaient cessé dans la soirée du 29, reparaissent. Le malade est très abattu. Un souffle cardiaque se perçoit à la pointe et au premier temps. — On pratique une première saignée de 260 gr., suivie immédiatement d’une injection de 3oo gr. de sérum, à 20 p. i.ooo. L’analyse du sang donne : réaction alcaline, caillot rétractile, urée 4 gr. 8 par litre. — Une nouvelle injection de 3oo gr. de sérum est faite dans l’aprèsmidi.

Le /e'’ avril : urines 45 cent, cubes, albumine 3 gr.2p. r.ooo, urée 4 gr. 8 p. i.ooo. — On pratique une deuxième saignée, de 225 gr., non suivie d’injection de sérum, le pouls étant resté plein et bien frappé. — Les vomissements deviennent continuels, mais ne s’accompagnent pas de hoquet. On constate un œdème très léger aux membres inférieurs et, plus prononcé, à la face.

— L’examen du sang donne un caillot rétractile; le sérum contient 4 gr. 28 d’urée par litre. — On prescrit o gr. 5o de théobromine.

Le 2 : urines 5o cent, cubes, urée 4 g’r. 88, albumine 2 gr. 8. La rachialgie persiste ; néanmoins, le malade sommeille un peu.

— Théobromine i gr.

Le 3 : urines 55 cent, cubes, urée 5 gr. 5o, albumine 2 gr. Le souffle cardiaque est plus intense, la bouffissure de la face plus accentuée. Les vomissements ont cessé depuis 24 heures. — On pratique une troisième saignée, de 260 gr., non suivie d’injection de sérum. A l’examen du sang, caillot rétractile, urée 4g'r.8 p. i.ooo. — On donne i gr. 5o de théobromine.

Le ^ : urines 80 cent, cubes, urée 6 gr., albumine i gr. 80. — On pratique une injection de 3oogr. de sérum et une quatrième saignée, de 100 gr. — La température s’élève le soir à 39°,i : malgré cela, on ne donne pas de quinine, la fièvre paraissant due à l’injection de sérum et à la saignée qui, pour la première fois, ont été douloureuses.

Le 5 : apyrexie. Urines : 25o cent, cubes, urée 5 gr.5o, albumine o gr. 5o. Le malade est affaissé, l’œdème augmente; hoquet intermittent. — Théobromine 2 gr.

Le 0 : urines 720 cent, cubes, urée 4 gr. 88, albumine o. L’œdème a diminué sensiblement ; le souffle cardiaque est moins

TRAITEMENT

marqué. Le malade est encore très fatigué et n’a pas de sommeil.

— Théobromine 2 gr. 5o.

Le 7: urines 960 cent, cubes, urée 4 gr. 88, albumine 0. Théobromine 2 gr. 5o. Café noir 3oo gr.

Le fV : urines 2.660 cent, cubes; réaction acide, urée 5 gr. 5o, albumine O. — Le malade se sent mieux, le faciès est plus reposé, les bruits du cœur sont mieux frappés, l’œdème des membres inférieurs a disparu et celui de la face a sensiblement diminué.

— On commence l’alimentation, de façon très modérée, en 1 état précaire de l’estomac.

Pendant les jours qui suivent, les urines conservent un taux élevé, atteignant même 3.5oo cent, cubes le g, et variant ensuite de 2.5oo à 1.946 cent, cubes, dernier chiffre constaté, le /4 avril.

On commence, à cette date, les injections de cacodylate de soude et l’on donne la quinine, à la dose tonique et préventive de O gr. 26. — La convalescence s’achève régulièrement. L’analyse des urines du 21 avril donne i3 gr. 20 d’urée par litre.

Le malade est mis exeat le 22, en vue du rapatriement.

Ainsi, bien que le malade eût été soumis, dès le 2* jour, aux injections etlavementsde sérum artificiel, l’oligurie s’accentuait de plus en plus quand, le 6® jour, les urines des 24 heures étant tombées à 3o c. cubes, le Logerais se décida à pratiquer une première saignée de 260 gr., suivie de 3 autres, à deux, puis un jour d’intervalle. Dès le lendemain de la première saignée, l’urine augmentait, quoique faiblement; 6 jours plus tard, elle atteignait 260 c. cubes ; le 8® jour, la débâcle urinaire était complète : 2.660 c. cubes, et, pendant la convalescence, on nota jusqu’à 3 litres et demi d’urine en 24 heures. Les 4 saignées furent, respectivement, de 260,- 260, 226 et 100 grammes; elles furent suivies ou non d’injections de sérum, selon l’état du pouls et le degré des œdèmes. C'est, en effet, sur ces deux facteurs qu’il importe de se régler en semblable occurrence.

Enfin l’observation précédente appelle également l’attention sur le rôle de la théobromine qui, une fois la perméabilité rénale partiellement rétablie, a agi avec son efficacité habituelle, complétant la désobstruction de l’émonctoire. Ce médicament est, en effet, en pareil cas, le diurétique par excellence, à la dose progressivement croissante de 0,60 à 2 gr. Mais il ne doit intervenir qu’au moment où l’anurie est levée, où les canalicules ont subi un commencement de déblaiement. Ace moment,agissantcomme excitant de l’épithélium rénal, son rôle est décisif et d’autant plus utile (]ue, comme agent de déchloruration, la théobromine estsusceplible en même temps d’entraîner l’excès de sel qui pourrait s’être amassé dans les tissus à la suite des injections de sérum et,

lOG GOUZIEN - FIÈVRE BILIEUSE HÉM0GL03INURIQUE

par U\, d’aider à la disparition des œdèmes relevant de la surchloruralion artificielle. A raison "des phénomènes d’intolérance (céphalée intense, nausées, vomissements) que présentent certains malades à l’égard de la théobromine, on peut l’associer au phosphate de soude (Huchard) :

Théobromine

Phosphate de soude

pour I cachet.

Ajoutons qu’il n’est point nécessaire de chercher à réaliser une diurèse trop abondante et qui, tout en affaiblissant le malade par une déperdition aqueuse massive, pourrait fatiguer le rein lui-même, déjà traumatisé par le passage de l’hémoglobine, en exagérant son activité sécrétoire.

D’autres médications ont été proposées contre l’urémie posthémoglobinurique , menaçante ou constituée. Pinard, chez un Anglais de Conakry (Guinée), obtint de bons effets de la saignée locale. Pendant une semaine, le malade n’avait émis quotidiennement que 6-i5 gr. d’urine. Toute trace d’hémoglobinurie ayant disparu depuis plusieurs jours, on appliqua sur les lombes des ventouses scarifiées, qui donnèrent environ 3oo gr. de sang : les urines reparurent et la guérison s’ensuivit.

On pourrait aussi avoir recours, en pareil cas, aux sangsues appliquées au niveau de chaque triangle de J.-L. Petit. On sait, en effet, qu’à ce niveau le réseau veineux lombaire communique largement avec les vaisseaux de l’atmosphère adipeuse périphérique et, par l’intermédiaire de celle-ci, avec la circulation veineuse du rein. Or l’arrêt de la fonction rénale est dû en partie à ce que les cellules sécrétantes sont étouffées par l’œdème, ou tout au moins par l’hyperémie dont l’organe est le siège. L’émission sanguine locale a ainsi le double avantage de décongestionner le rein et de débarrasser la circulation de l’excès de substances toxiques capable d’amener l’apparition des accidents mortels de l’urémie. Mais cette opération ne pouvant être renouvelée, il sera nécessaire, si le résultat est insuffisant et que l’état du sujet le permette, de pratiquer la phlébotomie.

Saignées locale et générale ont d’autant plus de chances de succès, dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique, qu’ici l’étranglement congestif du parenchyme est rarement compliqué de dégénérescence de la cellule elle-même. On comprend que, dans ce dernier cas, l’émission sanguine ne puisse amener qu’une trêve temporaire.

Mais alors, si les lésions dégénératives ne sont ni trop avancées ni trop étendues, ou bien si la suppression de la fonction lénale relève d’une action inhibitrice spéciale due à un arrêt ou a une

TRAITEMENT

perversion de la sécrétion interne des cellules glandulaires (i), on peut encore espérer tirer un certain avantage de V opothérapie rénale, selon la méthode de Renaut, de Lyon.

On décapsule, on lave et l’on triture dans un mortier, après les avoir hachés, 2-3 reins de porc. Puis on les laisse macérer pendant 4 heures dans 45o gr. d'eau salée, à 7 p. 1000. C’est le liquide décanté qu’on fait absorber au malade, en 3-4 fois dans la journée. On l’additionne, pour masquer son goût un peu répugnant, de lait, de bouillon ou de julienne. Il serait prudent, dans les pays chauds, d’entourer le mortier de glace pendant toute la durée de la macération.

Plus récemment (2), Renaut a préconisé, en cas de dégoût insurmontable de la part des malades, l’emploi de lavements préparés de la façon suivante;

Trois reins de porc sont hachés menu, puis broyés dans un mortier avec 600 gr. d’eau distillée salée à 6 p. 1000. On laisse macérer 4 heures, on décante le liquide qui surnage et on le passe au linge lin ; on jette le reste du hachis sur ce même linge, où il fournit une petite quantitéde liquide qu’on ajoute au reste. La totalité du liquide de macération est répartie en 3 lavements, lesquels sont administrés avec une longue canule rectale, qu’on ne retire qu’après que s’est dissipée l’excitation ano-rectale provoquée par son introduction .

Touin (3), en Guinée (1908), a employé la macération de rein de porc chez un malade atteint d’oligurie d’emblée. Le lendemain de la première prise, le taux de l’urine qui, depuisune semaine, oscillait entre 20 et 26 gr., atteignit q5 gr. en 24 heures. En même temps l’albuminurie diminuait, ainsi que les œdèmes. Graduellement, letauxurinaires’élevait, jusqu’à atteindre 5 1. 600 le jour de la 10® macération. Le malade fut rapatrié complètement guéri. — Le porc étant assez difficile à se procurer en Guinée, on dut, certains jours, se contenter de la macération de rein de bœuf, un peu moins active.

Pelletier, à Tuyen-Ouang (Tonkin), en igoS, eut recours au même procédé chez un malade qui n’éliminait qu’une faible quantité d’urine ; au lendemain de la P® dose, la miction atteignit 3oo gr. et, les jours suivants, 1.600 et 1.800 gr.

Mais l’organothérapie rénale doit être maniée avec une extrême prudence; car si la macération de porc possède un pouvoir excitateur et diurétique de premier ordre, et est « susceptible d’ouvrir un rein annulé par quelque insuffisance que ce soit» (Renaut) —

(1) Diculafoy a qtialific à' urémie rénale cc.i\.a anurie particulière et l’enscinble des troubles qui lui sont liés.

(2) .1. Riv.naut, Société de thérapeutdfue.

(3) Toüi>, Néphrite posl-héinop;lobinuriquc et opotbéra|)ic {Annales d’huniène et rte médecine coloniales, itjo/j).

los GOUZIEN. - FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE

bien qu’elle s’adresse surtout aux insuffisances d’origine toxémique, — elle peut, si l’on force la dose, avoir une action néfaste sur l’épithélium rénal et aggraver les symptômes, qu’elle avait momentanément amendés :j en un mot, à haute dose elle est néphrotoxique.h-à. macération sera donc réserv'^ée aux seuls cas où l’urémie est imminente ou déclarée ; il sera sage, en outre, de n’employer qu’M/î seul rein pour chaque macération et de ne pas prolonger le traitement au delà d’une semaine.

On pourrait encore essayer, dans le traitement de l’anurie post-liémoglobinurique, l’emploi de la teinture de cantharides, préconisé par le Lancereaux (i), dans la néphrite épithéliale, et qui a déjà, à son actif, un assez grand nombre de succès éclatants. Tandis qu’à haute dose la cantharide est capable de détruire l’épithélium glandulaire, à dose modérée elle le modifie avantageusement. Mais il importe de ne faire usage que de la teinture fraîchement préparée. On peut commencer par 5 gouttes, pour augmenter d’une goutte tous les jours, jusqu’à lo à i2gouttes, et s’arrêter à ce moment. — ^ Ajoutons que le médicament est sans action dans la néphrite interstitielle (sclérose des artères et du tissu conjonctif).

Certains auteurs font usage, contre l’urémie, de V éther à haute dose, que Lemoine a tant vanté, comme stimulant du système nerveux et diurétique, dans laforme dyspnéique de cette toxémie. Garnier administre le premier jour ro cuillerées à café d’éther, réparties dans 2 litres d’eau bien sucrée, et diminue la dose les jours suivants. Mais certains malades supportent mal l’éther qui, administré par la bouche, leur cause une sensation de brûlure au pharynx, à l’œsophage et à l’estomac. Gardamatis donne jusqu’à I cuillerée à café toutes les heures, dans de l’eau sucrée, et il injecte concurremment i cc. d’éther toutes les 2-3 heures. « Ainsi, ajoute-t-il, sans provoquer l’ivresse ou quelque accident fâcheux, on renforce le pouls, on remédie à la dyspnée, on supprime les vomissements, on fait disparaître l’angoisse précordiale et l’on provoque une abondante diurèse. » Dans les cas ordinaires d’hémoglobinurie, si l’urine tend à diminuer, 1-2 cuillerées à café par jour suffiront. On peut aussi donner la liqueur d'Hoffmann : 4o gouttes dans de l’eau sucrée, plusieurs fois par jour.

Les inhalations d’oxi/gène ontété également employées, surtout en cas de dyspnée : 2-3 ballons de 3o litres par jour. Elles agissent en provoquant la combustion des poisons organiques, qui surchargent le sang, et l’oxygénation de ce dernier, qui paraît contenir de l’acide carbonique en excès. Sans attendre les acci-

(i) Lanceiieaux, Communication à l’Académie de médecine, lO février IQOQ- Clinique, ii juin 1909.

TRAITEMENT

dents de la période urémique, on devrait recourir à cet excellent moyen de régénération globulaire, chaque fois qu’on est averti que l’hématose se fait mal.

Les phénomènes convulsifs de l’urémie pourront être modérés par les inhalations de chloroforme et d'éther et les lavements de chloral.

11 ne faut pas perdre de vue également que, dans les formes gastriques de l’urémie, avec vomissements fréquents, on peut obtenir de bons effets de la dérivation intestinale :

i Séné i5 gr.

\ Eau 5oo gr.

j faire bouillir,

\ filtrer et ajouter ;

I Huile de ricin 3o gr.

I Jaune d’œuf n° i .

La déshydratation résultant de l’emploi de ces lavements devra être contrebalancée par les injections et lavements de sérum.

Enfin, pour être complet, nous citerons pour mémoire les tentatives d’intervention chirurgicale effectuées récemment par des médecins allemands. Werner (i) ayant suggéré, en 1902, l’idée d’essayer la néphrotomie dans l’urémie post-hémoglobinurique, deux cas furent ainsi traités, l’un par Ziemann, l’autre par Krüger (Lomé). Dans le premier, on détermina l’issue de200 cent, cubes d’urine trouble, jaunegrisâtre, fortement albumineuse, dans l’autre une sécrétion profuse. Mais les reins se refermèrent rapidement et les deux opérés succombèrent. L’autopsie démontra, dans l’un et l’autre cas, l’obstruction complète des canalicules rénaux. Werner, revenant sur cette question en 1907 (2), propose, au lieu de la néphrotomie, le néphrostomie, â\ec tamponnement lâche et drainage de l’urine à travers les parties molles sectionnées. Pour lui, l’opération paraît indiquée dans les circonstances suivantes ; a) quand l’anuriejdémontrée complète par le cathétérisme, n’est pas dissipée dans les 24-48 heures ; — b) quand l’état des forces et du pouls autorisent cette intervention. Il faut, ajoute l’auteur, sc contenter d’opérer d’un seul côté, car il semble démontré par l’expérience qu’un seul rein peut suffire à la tâche dépuralricc.

Nous ne sommes point partisan, pour notre part, de ces méthodes sanglantes, qui, en l’état précaire du malade, ne sauraient, semble-t-il, aboutir qu’à un résultat néfaste. Dans l’hypothèse la plus favorable, le patient ayant résisté au double shock opéra-

(1) Weuneu, IsL bcim Schwarzwasscrficber die NcpliroLoinic itvdiziert? (Deutsche

rned. Wochenschr . , 4a, 1902).

(2) Loc, cit., page 72.

110 GÔUZIEN. - FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE

toire et chloroformique (insufüsance hépatiqnej, et ayant fait les frais d’une lente et pénible convalescenre, après rétablissement partiel du flux urinaire par la voie artificiellement créée, la guérison ne serait vraisemblablement obtenue qu’au prix d’une infirmité incurable.

^ 1. Lutter contre les autres complications. — En dehors derurémie, les complications auxquelles peut donner lieu l’accès bilieux hémoglobinurique sont de nature typhique ou septicémique. Elles commandent l’usage de tous les moyens propres à lutter contre l’infection ; bains tièdes, lavements frais, injections et lavements de sérum, antisepsie intestinale... Nous savons que c’est surtout dans ces formes associées, oùle facteur palustre s’efface totalement devant l’élément pathogène surajouté, que la quinine trahit son impuissance. On insistera, en cas d’adynamie, sur les analeptiques, le café, l’alcool à dose modérée, et l’on surveillera attentivement l’état du cœur. Si ce dernier fléchit, s’il se produit des irrégularités dans son rythme, on administrera la digitale, en tenant compte de l’état du rein, et, s’il y a tendance à la syncope, on s’adressera aux injections d’huile camphrée ou de spartéine.

La suppuration rénale, survenant comme complication de la bilieuse hémoglobinurique, est au-dessus des ressources de l’art. Ici peut-être la question pourrait se poser d’une néphrotomie palliative^ s’il y avait lieu de présumer qu’un seul rein fût en cause. Mais, outre que le diagnostic de néphrite suppurée est fort difficile (l’apparition du pusdaus les urines pouvant être tardive, momentanée et passer inaperçue, ou même faire défaut), la règle est que, si les deux organes ne sont pas simultanément atteints de fonte purulente, celui que l’infection staphylococcique a épargné présente des lésions inflammatoires ou dégénératives telles qu’il n’y aurait aucun espoir, après avoir ouvert la voie au pus, d’obtenir le rétablissement même partiel de la fonction urinaire. En outre, le mauvais état du malade ne lui permettrait guère de faire les frais d’une semblable intervention. Tout ce qu’on peut essayer, c’est de calmer les douleurs lombaires, en décongestionnant le rein et le bassinet par l’application de sangsues ou de ventouses scarifiées, de diluer l’urine, pour la rendre moins irritante et assurer le lavage du rein, par l’administration de boissons émollientes et légèrement diurétiques, d’eaux faiblement minéralisées (Saint-Galmier, Vittel...), de prescrire quelques doses d’urotropine et de légers purgatifs, si le malade est en état de les supporter.

Médication liydrarqyrique. — Pour terminer ce qui a trait à la thérapeutique de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, nous devons mentionner l’emploi qui est fait des merciiriaax dans

TRAITEMENT

l’Afrique tropicale brilaunique. Très partisans des sels d’iiydrarjjyre dans cette affection, les Anglais non seulement atlministrcnt systémati(îueineiit le calomel, comme purgatif, mais ils attribuent un pouvoir presque spécifique au bichlorure de mercure- La Potion de Sternberg, à' \xn emploi très répandu, se formule comme suit :

/ Bicarbonate de soucie lo gr.

Potion ^ Bichlorure de mercure 0,02 cgr.

( Eau I litre.

Cette potion combattrait l’hyperacidité g-astrique, désinfecterait le contenu du tube digestif et accroîtrait le flux de l’urine (Patrick Manson).

Le Hearsey, dans le Nyasaland, préconise une formule un peu différente, dont il dit avoir obtenu les meilleurs résultats :

Mixture

{ Liqueur de Van Swieten. . . xxx gouttes.

] Bicarbonate de soude o,5o cgr.

( Eau I cuill. à soupe.

Cette mixture est administrée toutes les heures pendant le premier jour, puis toutes les deux heures, jusqu’à éclaircissement des urines. L’auteur n’a jamais vu survenir l’anurie dans une série de 21 cas, tous suivis de guérison, qu’il a traités par ce procédé, à l’exclusion de toute dose de quinine.

Sans émettre d’avis personnel sur les effets de cette médication, que nous n’avons pas expérimentée, nous ne croyons pas qu’elle puisse convenir à tous les malades, étant donnée l’intolérance habituelle de l’estomac pendant l’accès hémoglobinurique.

Conclusions. — En présence d’un cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique, voici, d’après l’exposé qui précède, la ligne de conduite à suivre :

1° Faire absorber de l’eau en abondance, sous forme de tisanes diurétiques : Ahoiiandémé, Kinkélibah, Voa-Fotsy, associées aux eaux minérales bicarbonatées faibles ;

2'’ Le plus tôt possible, administrer un purgatif, et entretenir avec soin la liberté intestinale pendant toute la durée de la maladie;

3“ a) En cas d’hyperthermie initiale, bains tièdes à 35° et lavements frais; dès que la température est suffisamment abaissée, injection de 3-4oo gr. de sérum artificiel, à 10 p. looo, renouvelée ultérieurement suivant les besoins. Concurremment aux injections, lavements de 25o-3üo gr. de sérum, à 7 p. looo, 3-4 en 24 heures ;

b) Si la température se montre modérée au début, avec un état général satisfaisant, se contenter de lavements de sérum.

tout en se tenant prêt pour l’injection, si l’indication s’en pose,

4° l^a crise urémique étant imminente ou déclarée :

a) Décomprimer la cellule rénale, étouH'ée entre les capillaires gorgés de sang et les déchets de toute sorte (cylindres, granulations...) qui encombrent les tubuli ; ventouses sèches ou scarifiées^ sangsues ;

b) Réveiller et stimuler la fonction de l’épithélium rénal ; opothérapie on, peut-être, teinture fraîche de cantharides ;

c) Hâter la débâcle urinaire, dès que la perméabilité rénale tend à se rétablir : théobroniine ;

d) Balayer les produits toxiques accumulés dans le sang et refouler les matériaux qui obstruent les canalicules : sérum artificiel;

e) Dans les cas de haute gravité, afin de donner a ces divers moyens le temps d’agir, avant que la toxémie ait fait son œuvre, donner partiellement issue aux poisons circulants parune saignée de 200 gr. en moyenne, suivie ou non, selon l’état du pouls, d’une injection de sérum, opération qui pourra se renouveler à 1-2 jours d’intervalle, suivant le besoin et à doses variables avec les circonstances ;

5o Gomme médication auxiliaire, et dans les cas spécifiés plus haut, on aura recours à Veau chloroformée (vomissements), à la morphine ("douleurs spécialement vives), à la digitale (asthénie cardiaque), aux inhalations cV oxygène (troubles de l’hématose, dyspnée urémique), aux injections de caféine, d’éther, d’huile camphrée, de spartéine (syncope, collapsus).

Ajoutons que la fièvre bilieuse hémogiobinurique est une des affections qui exigent le plus instamment l’action permanente du médecin, en même temps qu’une surveillance éclairée de la part des personnes affectées à la garde du malade, la moindre négligence pouvant avoir des conséquences fatales.

Traitement de la Convalescence. — Aussitôt l’accès terminé, et dès l’entrée du malade en convalescence, la sera reprise,

à titre toni-préventif, dans les conditions indiquées plus haut.

Les toniques et les reconstituants seront administrés dans la mesure compatible avec l’état des voies digestives : teinture de noix vomigue, poudre de qiiincjuina en bols de o,5o cgr., associée ou non au tartrate ferrico-potassiqiie o,io (4 bols en 24 heures), peptonate de fer, glycérophosphates... L’arsenic sera donné sous forme de liqueur de Fowler, ou mieux de cacodylate de soude, en injections de o,o5 à 0,10 cgr. On administrera encore quelques lavements sales, en vue de consolidei la lésistance globulaire, par reminéralisation du plasma sanguin.

A raison des perturbations subies par 1 appareil gastro-intestinal au cours de l’accès, il n’est pas rare d observer, pendant la

TRAITEMENT

convalescence, des troubles divers de cet appareil (constipation, diarrhée, crises gastro-entéralgiques), qui seront traités avec le plus grand soin, car la diarrhée surtout est parfois des plus rebelles et prolonge l’état de faiblesse du malade.

Les troubles névralgiques de l’intestin, avec constipation opiniâtre (gastro-entéralgie, obstruction intestinale spasmodique), seront justiciables des bains tièdes, de la belladone (surveiller la diurèse), des injections de morphine et, aussitôt le spasme vaincu, des purgatifs et lavements huileux : injection rectale, le soir, de 3-4oo gr. d’huile d’olive, à l’aide d’une longue canule, et, le lendemain matin, une dose de 3o gr. d’huile de ricin, suivie au besoin d’un lavement glycériné. L’huile de ricin, à la dose d’une cuillerée à café chaque matin, entretiendra par la suite l’exonération alvine.

Contre la fétidité des selles, qui se manifeste souvent dans la forme typhoïde, on emploiera avec avantage les lavements créosotés :

/ Créosote XX gouttes

Lavement | Glycérine 6o gr.

( Eau 5oo —

Il sera utile, à raison des troubles hépatiques contemporains de l’accès, de continuer, sauf en cas de diarrhée, l’usage des eaux minérales alcalines : i verre de Vichy le matin, à jeun.

Si l’albuminurie se prolonge après la disparition des autres accidents, on devra activer les fonctions de la peau par des frictions sèches, ou mieux alcoolisées, le massage général, les bains généraux tièdes.

Ce qu’il convient de prévenir par-dessus tout cliez le convalescent, ce sont les imprudences de toute sorte : excès de régime, cause d’indigestion, c’est-à-dire d’intoxication — refroidissement, cause de rechute, — lever prématuré, cause de syncope.

Le régime sera gradué avec précaution. On prescrira au malade le port de la flanelle (ceinture et habillement) et on le garantira des courants d’air. On interdira les visites d’amis, ou l’on en restreindra la duree ; nous avons vu deux rechutes se produire dans ces circonstances.

Le décubitiis sera prescrit non seulement pendant la phase aiguë de la maladie, mais même pendant les premiers jours delà' convalescence. On ne laissera le malade s’asseoir, à priori se lever, (|u aulatit (|u il aui’a d(‘jà {>u s’alimenler suffisamment pour être à l’abri de la syncope, celle-ci pouvant être mortelle. Hearsey rapj)orte qu a sa connaissatice deux malades sont morls subitement dans ces conditions, l’un d’eux en allant à la garde-robe.

On songera enfin à la possibilité d’une recliute au bout d’un,

TiiAITK de PATIIOl.OaiE EXOTIQUE || y

n i GOUZIEN. - FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE

(.leux ou (rois scpttuiaircs, nneil d’un paliulisiuc iucomplèteiuenl ëleiiiL; et une lois ces délais [»ass(*s, on ne perdra [>as encore de vue le convalescent qui, si l’accès a été sévère, doit toujours etre rapatrié.

Régime. — Pendant la période lehrile, aiguë, le malade, en proie à des voinisscnients rré([uents, ne peut accepter aucune nourriture. Rien ne presse, d’ailleurs, et à ce moment tout l’ellort doit se borner à faire absorber au patient autant de liquide qu’il

en peut supportei’.

Dès que l’estomac se montre plus tolérant, on commence à administrer le lait par gorgées, sans déplacer le malade, en se servant, soit d’une tasse à bec, soit d’un chalumeau, soit d’un tube en caoutchouc. La diète lactée doit être observée aussi rigoureusement que possible jusqu’à disparition de l’albumine : le lait, pauvre en potasse, laisse, en outre, peu de résidus dans l’intestin. Par contre, le bouillon de bœuf est riche en matières extractives et en sels de potasse et peut contenir des ptomaïnes : on le proscrira donc. Pourtant, si le malade ne peut supporter le lait, même coupé d’eau de Seltz ou de Vichy, on pourra lui donner un peu de bouillon de poulet, fraîchement préparé. U eau panée est couramment employée par les Allemands de la côte Est d’Afrique. En cas de diarrhée, on donnera, comme succédanés du lait, l’eau de riz ou l’eau albumineuse.

Si le malade est abattu, déprimé, la température étant tombée, on le soutiendra par des infusions de café noir ou de café nègre (graines A' Ahouandémé torréfiées), ou des deuxproduits mélangés. L’alcool ne doit être employé qu’en faible quantité. Néanmoins, en l’absence de toute complication rénale, nous nous sommes souvent bien trouvé de l’emploi, soit de l’eau de Vichy frappée et légèrement champanisée, soit du vin chaud étendu, soit de ce que, pour flatter le goût du malade, nous étions convenu d’appeler un « cocktail » (mélange de lait, œufs, sucre et rhum en proportions convenables, administré bien frais), ou une « crème américaine » (lait 260 gr., jaune d’œuf 11“ 2, champagne i verre à bordeaux).

L’eau vineuse failde (100 gr. de bordeaux rouge pour un litre d’eau peu sucrée), la bière légère coupée de Vichy pourront aussi servir à varier la liste des boissons.

Les troubles urémiques exigeront naturellement le régime lacté absolu (lait écrémé, la graisse fournissant des éléments importants à la fermentation).

En cas d’intolérance gastri([ue complète (vomissements incoercibles, hoquet), on aura recours aux lavements nutritifs, qui ont parfois rendu de grands services (Bérenger-Eéraud,Cardamatis...). Mais on ne les donnera (jue si la température n’excède j>as la

traitement

normale cl oti les lera précéder d’un gi'and lavement simple. An besoin, un lampon d’ouate non hydrophile serait maintenu une demi-heure à l’enlrée du rectum, pour assurer la conservation du licjuide alimentaire. On peut utiliser une des formules suivantes :

Peptone sèche

Chlorure de sodium

Jaune d’œuf

l^ait

Laudanum

( Si la peptone est acide, on la neutralise nate de soude.)

10 gr.

IV gouttes.

avec 0 gr. 5o de bicarbo-

ou

Lait et bouillon de poulet ââ 6o gr.

Jaune d’œuf No j

Vin rouge i5

Pepsine 2

Teinture d’opium Il gouttes.

(2 lavements par jour).

Bérenger- Féraud a pu faire absorber, par la voie rectale, en 4-6 fois dans les 24 heures, jusqu’à .600 gr. de thé de bœuf et 5oo de vin généreux, auxquels il joignait o,5o à i,5o de quinine. Les IdUBinsTits ciu uin lui ont ete très utiles à la période adynamique.

Aussitôt la convalescence établie, 011 graduera l’alimentation avec prudence, en commençant par des panades, des jaunes d’œufs battus dans du lait, ou préparés en «lait de poule » (battre 2 jaunes d’œufs dans un bol d’eau chaude, sucrer et aromatiser à la fleur d’oranger), des bouillons de poulet, puis de bœuf dégraissés, des potages aux pâtes, des œufs à la coque ou battus dans le bouillon, du jus de viande, de la viande de mouton crue, des crèmes et flans.

On passera ensuite aux purées de légumes secs, aux légumes verts préparés au lait, aux compotes de fruits, œufs à volonté, volailles rôties, viandes rouges rôties ou grillées... On évitera poisson, gibier, épices et spiritueux.

Une diététique sévère, et minutieusement réglée sur l’état d’irrilabilité ou d’atome de l’appareil digestif, est le complément indispensable du traitement; et le praticien doit s’ingénier à tirer parti des ressources, souvent restreintes, dont il disiiose, pour solliciter le réveil et aider à la réfection d’un organisme profondément troublé dans sa nutrition.