DÉFINITION

I.a Ma rliniqno, voisine imiTKalial.c de la (îiiadeloiipe el, si comparable à elle sous bien des rap[)orts, est indemne de celte alleclion; les loédecins ([ui y exercent depuis longtemps, notamment le Df Bouvier, ne l’ont jamais observée. A la (Inadelonpe même, la maladie ne sévit ([ue dans une région limitée de l’île, la partie madrépori(|ue, dite « Grande-terre »,oîi elle est endémi([ue. Celte particularité pourrait faire croire à une origine tellurique du germe infectieux, supposition très plausible, étant donnée la richesse en matières organiques des terres madréporiques.

En dehors des observations recueillies à la Guadeloupe, les recherches bibliographi(|ues ne permettent de retrouver des descriptions de la maladie qui nous occupe que dans deux autres contrées du Golfe du Mexique. A la Nouvelle-Orléans, le D"’ Faget, sous le litre « Mémoires et Lettres sur la fièvre jaune et sur la fièvre paludéenne », publie en i864 des observations typiques de la fièvre à vomissements noirs chez les enfants ; il rattache l’affection à une cause paludéenne. A Cuba, le D‘" Carlos J. Finlay, dans son « Manuel de pratique sanitaire » (LaFIavane, iqofi), décrit sous le nom de « Fièvre de Borras » différentes catégories de fièvres infantiles ; le 3*^ groupe, qu’il attribue à quelque infection gastro-intestinale non encore bien déterminée, paraît se rapprocher de la fièvre à vomissements noirs, mais l’absence d’observations détaillées et l’insuffisance de la description laissent cependant subsister des doutes sur l’identité des deux alïéctions.

Des recherches postérieures pourront peut-être étendre le domaine de la fièvre à vomissements noirs des enfants, mais il est probable qu’il restera très limité et que la maladie doit se cantonner dans certaines régions du Golfe des Antilles.

DÉFINITION. — La dénomination de fièvre à vomissements noirs est basée sur deux principaux symptômes de la maladie, mais elle ne donne aucune indication nette sur les organes atteints et ne spécifie pas suffisamment le caractère de la maladie. Le D'' Viala propose l’appellation de fièvre gastro-intestinale hémorragique des enfants. Cette appellation est plus exacte ; elle donne cependant encore, comme première caractéristique de la maladie, l’élément fièvre, qui fait parfois défaut et n’est pas en somme absolument pathognomonique de l’allèclion. Nous préférerions la dénomination de gastro-entérite hémorragique fébrile des enfants^ qui nous paraît résumer mieux les caractères foiidamen-

Fièvre à vomissements noirs chez les cnIaiiLs créoles de la Guadeloupe (.Iwnrt/es d'hi/fjiène el de médecine coloniales, njo/|l, [lar I’f.iuiot •

Notes sur la fièvre à vomissements noirs des curants’ de la (Guadeloupe (Annales lyof)), par Viat.a. " ' ’

Les IK« Glavel (i8g3) et Gries (iSgf)) traitent éu^alement de cette inaladie dans leurs rap^)orts manuscrits.

L'article du !)■■ Viala est particulièrement intéressant par les nomhreuscs observations très détîullécs qu’il relate.

taux (le la maladie en tenant compte de l’importance relative des principaux symptômes.

Une définition de cette affection ne poui’ra être complète (pie lors([ue la ({uestion de la nature infectieuse sera définitivement tranchée; on ne peut aujourd’hui la baser que sur les localisations organiques et les symptômes observés.

La fièvre à vomissements noirs des enfants est une maladie endémique, limitée à certaines régions du Centre- Amérique, à localisation primitive gastro-intestinale et de cause probablement infectieuse. Elle est caractérisée principalement par des vomissements hémorragiques et par des poussées fébriles ; elle ne sévit que sur les enfants.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE. — Ce qui frappe le plus l’attention du médecin dans l’évolution de la maladie, ce sont les vomissements noirs; ils surviennent souvent sans que la fièvre soit très élevée.

Dans les deux ou trois premiers jours, on observe habituellement un état fébrile bilieux qui peut d’autant plus faire croire à un accès paludéen que la rég-ion est fortement malarienne.

Un petit garçon de sept ans, d’une famille métis, s’est réveillé le i5 mars 1904, « en bonne santé; mais rentré de l’école chez lui à 1 1 heures, il se sent mal à l’aise et a brusquement un vomissement alimentaire... A 4 heures du soir il a un vomissement de même nature ; la peau est chaude; la nuit est assez bonne. Le lendemain l’enfant, qui avait pris à son réveil un peu de chocolat, a vers 10 heures un vomissement alimentaire avec flux diarrhétique bilieux; la peau est toujours chaude. Vers ir heures du matin, administration d’huile de ricin qui est vomie. La diarrhée cesse dans l’après-midi; mieux apparent; nuit bonne. Le 17 mars au réveil, le petit malade est pris de vomissements bilieux jaunes, est abattu; peau chaude... On le transporte au Gamp- .Tacob en bateau à vapeur. Pendant la traversée et à son arrivée l’enfant a de nombreux vomissements bilieux... (i) ».

L’hyperthermie est rémittente ou même intermittente ; les matières rejetées par l’estomac sont nettement bilieuses, le foie et la rate sont souvent sensibles et légèrement hypertrophiés.

Mais de nouveaux symptômes plus significatifs ne tardent pas à apparaître. Le petit malade est pris d’une agitation particulière; il se plaint du ventre, sa face pâlit, ses yeux se cernent, les efforts de vomissements deviennent plus fréquents, et une observation attentive fait reconnaître parmi les matières vomies des stries noires plus ou moins abondantes. En même temps, on note une constipation opiniâtre et la fièvre olfre des ascensions et des régressions mulliples dans les ‘il\ heures sans analogie avec

(i) ViAi.A, ül>s. VU, loco citalo.

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE

les iiitorniiltenccs réî’iilii'ïres dn paludisiTie. r(U»ril(; bilieux

assez banal du début n’apparaît plus avec la même siguilication et lait place un processus morbide domim' par riiêmorra;;;ie gastro-intestinale et l’ataxo-adynamie prol'onde du petit malade.

Le faciès de l’enfant offre un aspect caractêristi(|ue: le teint est blafard, les yeux sont enfoncés dans l’orbite et entourés d’un large cerne bleuâtre ; le nez se pince, les lèvres sont sèches et rouges, un sentiment d’angoisse profonde se lit sur la physionomie.

L’agitation est extrême. Le petit malade se tourne et se retourne incessamment dans son lit, rejette les couvertures, ne parvient pas à trouver une position stable, il s’assied fréquemment et se laisse ensuite lourdement retomber sur l’oreiller; il rétracte volontiers les jambes sur l’abdomen. Le sommeil est à peu près aboli.

(( L’enfant présente une pâleur extrême du visage, contrastant avec une rougeur assez vive des lèvres, qui sont sèches et fendillées; la langue est sèche, recouverte, au centre, d’un enduit saburral brunâtre, rouge sur les bords; les yeux sont entourés d’un cercle noir, les globes oculaires sont rétraetés au fond des orbites. L’intelligence est nette; l’enfant répond bien aux questions qu’on lui pose, et demande sans' cesse à boire. 11 se plaint du ventre, et un peu du creux épigastrique. ,Le ventre est souple, non ballonné, malgré la constipation, qui demeure opiniâtre. La rate ne semble pas augmentée de volume, et n’est pas douloureuse, le foie ne déborde pas les fausses-côtes, et la pression à son niveau ne réveille aucune douleur. Les urines sont en quantité normale, de couleur jaune pâle, limpides, sans sédiment, et ne renfermant pas d’albumine. Ce qui frappe le plus, c’est l’état d’agitation permanente du patient, se tournant et se retournant sans cesse dans son lit, en mordillant ses lèvres. Pas la moindre teinte subictérique des téguments ni des muqueuses (i). »

Les téguments sont d’une grande pâleur, V ictère est un phénomène fugace du début, il persiste rarement dans la maladie confirmée et ne se montre qu’exceptionnellement à son déclin. Une certaine sensibilité de l’abdomen est de règle, la pression au niveau du creux épigastrique provoque nettement de la douleur.

Les vomissements sont caractéristiques. Ils cessent rapidement d etre bilieux pour ne plus contenir que du mucus mélangé de stries noirâtres dont l’examen microscopique révèle la nature sanguine ; souvent d’ailleurs tout doute est levé par l’apparition de vomissements franchement sanglants. La (juantité de sang rejetée n’est en général pas proportionnée à la gravité des autres symptêmes observés; une grande partie du sang émis par l’es-

(i) Observation personnelle.

loniac esl (lig^ércc, ainsi que le pronvont Ips scHps mélanitpics j)arfois constatées. Ouoi cpi’il en soit, la valeur putlioji'iiomoniqne de la présence de stries noirâtres sang-uines,dans les matières vojiiies, est de tout premier ordre: les praticiens de la Guadeloupe les reclierchent avec ^^rand soin lorscpie les symptômes généraux observés chez l’enfant leur font craindre une fièvre à vomissements noirs. Ces stries sont constituées par de petits caillots sang’uins en partie dig’érés, de forme allongée ou arrondie, de peu de consistance ; leur aspect rappelle la suie délayée ou le marc de café. En général, les vomissements sont peu abondants, mais se répètent par séries suivies de périodes de rémission; ils apparaissent à l’occasion d’une hémorragie gastrique pour cesser avec elle.

« L’enfant vient de vomir un verre à madère de sang rouge vif, mélangé de quelques grumeaux de lait. Ce vomissement s’est produit sans aucun prodrome ; le petit malade, qui était assez calme, a manifesté tout à coup les signes d’une vive agitation, et, se penchant sur le bord du lit, a vomi brusquement. Il est très pâle et reste étendu sans mouvement (i).

« Les vomissements, toujours composés d’eau presque limpide, ne tardèrent pas à présenter en suspension des flocons de couleur de suie, dont la quantité et la teinte noirâtre vont en augmentant jusqu’à 10 heures du matin. — Les urines se supprimèrent dans la journée. — Les matières des selles se décolorèrent de plus en plus, et les mucosités blanchâtres qu’elles contenaient devinrent plus abondantes, plus denses. Vers ro heures du matin, amélioration : vomissements moins fréquents, et les flocons couleur de suie disparaissent. Vers midi, ce n’était plus qu’une eau claire et quelques mucosités décolorées. Les selles s’arrêtèrent tout à fait. Ce n’était pas une intermission complète, mais une rémission.

« La rémission dura une heure à peine. Alors, sauf les selles, qui ne se renouvelèrent plus, tous les symptômes fâcheux reparurent avec une formidable intensité. Les vomissements offrirent bientôt des flocons bruns en suspension dans un li(juide limpide; puis ces flocons devinrent plus foncés, en même temps que le liquide qui les contenait prenait lui-même une teinte que je puis comparer à l’eau de pruneaux, d’abord claire, puis de plus en plus foncée. Enfin les flocons et le liquide devinreni ‘entièrement brun-noirâtre. L’agitation ne tarda pas à devenir extrême, la soif plus intense, le pouls plus fréquent, plus concentré, plus irrégulier; au milieu de tous ces désordres, l’intelligence restait parfaite. Il survint bientôt des mouvements convulsifs, puis

(i) ViALA, loco cilalo.

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE

« line vi^’onrcnse et courte convulsion r[ui termina tout... » (i) !

Un lies symptômes les plus constants est la conslipaUon. Elle est précoce et dure en <>énéral pendant tout le cours de la maladie; elle n’est que faiblement inlluencée par les purg-alifs et les lavements. Le ventre reste cependant souple, non ballonné. Lorsque les selles reparaissent, les premières contiennent souvent des matières mélaniipies. Dans certains cas graves, on voit survenir des déjections sanglantes, signe évident d’bémorragies intestinales. Ce signe indique une généralisation du processus morbide à tout le tube intestinal; il est d’un pronostic fort grave.

La gastro-entérite hémorragique est, le plus souvent, accompagnée de /iénre qui doit être considérée comme un des symptômes principaux de la maladie. Cejiendant des cas d’une certaine gravité peuvent rester apyrétiques malgré un diagnostic bien confirmé.

Certaines observations de Viala sont typiques à cetégard. Dans une première, unepetite fille de 4 ans présente pendant cinq jours tous les signes d’une gastro-entérite hémorragique. La température est prise soigneusement plusieurs fois de jour et de nuit par le père de la malade qui est médecin : la plus haute température observée est de 8702. Le petit garçon de sept ans qui fait l’objet de la seconde observation est très gravement atteint et meurt après 8 jours ininterrompus de maladie. Or, malgré un pouls variant de 120 à 170 pulsations, la température se maintient à la normale jusqu’à quelques heures avant la mort. Dans les derniers moments, on constate des élévations thermiques de 4o°3 et 4i°2 ; mais une gangrène du membre inférieur gauche survenue le dernier jour peut expliquer cette température excessive in extremis (2).

Nous avons dit que la maladie débutait le plus souvent par une fièvre à allure d’embarras gastrique fébrile ou de fièvre palustre et que le diagnostic restait douteux tant que d’autres symptômes ne venaient pas l’appuyer. Quand la maladie est confirmée, la fièvre prend une forme des plus irrégulières et procède par brusques poussées coïncidant assez bien avec les périodes d’hémorragie gastrique. Des rémissions fréquentes surviennent, mais ces accalmies n’ont rien de comparable aux rémissions prolongées des accèspaludécns et lapersistance des symptômes généraux indique bien que l’abaissement de la température ne sera que fugace. Cette irrégularité de la fièvre est assez caractéristique; pour un observateur averti elle éloigne l’idée de paludisme, peu compatible avec les autres symptômes. La ([uinine, d’ailleurs, donnée en injections hypodermique et ipielles i[u’eu soit les

(i) FAfiET, loco cilaln.

(a) Vi.vLA, loco cilalo.

doses, ne [)roduil ahsolmneiil, aucun ell’el. sur l’iiypei'lliei’inie de la ^i^astro-entérite liéiuorra;^i(|ue réhrile des eufanls ; l(;s uiédeeinsde la (juadeloupe oui, couraimueni eiuployc* cette niédicatiou; [>as un u’al'ünuerait sou efïicacité.

^ Le pouls, conune dans toutes les maladies s’accompai^naut d liémorra^ies, est fort rapide; il devient petit et dépressiijle dans les cas , graves. Sa tréquence n’est pas toujours en rapport avec le degré d’hypertliermie ; dans un cas, un pouls de i6o pulsations a été noté pour une température de

DURÉE. RECHUTES. — La g’astro-entériteli émorragique fébrile des enfants est une maladie récidivante ; lors(ju’un enfant a eu une première atteinte, il devient très probable qu’il sera de nou' veau touché s il continue à séjourner dans les régions infectées. La gravité des atteintes ne dépend pas tout à fait de leur ordre de succession; une première atteinte est parfois mortelle, tandis que d’autres enfants subissent de nombreuses récidives sans en mourir. Il faut cependant considérer que cette affection laisse les petits malades dans un état prolongé d’anémie et de moindre résistance qui doit faire redouter les récidives probables.

Une autre particularité de la maladie est son caractère familial. Il est de règle en effet, qu’elle s’attaque à plusieurs enfants d’une même famille et l’on cite à la Pointe-à-Pitre des familles ayant perdu plusieurs enfants chacune, alors que des familles voisines restent indemnes. Cette succession des cas se poursuit à long intervalle et les enfants sont atteints à peu près au même âge. Il paraît cependant difficile d’admettre une prédisposition héréditaire ; une localisation très limitée de l’habitat du germe infectieux satisfait davantage l’esprit et rend mieux compte des faits observés.

La durée d’une atteinte est très variable. Dans les cas légers, les vomissements ne durent parfois qu’un jour ou deux et la convalescence est assez rapide ; les cas graves peuvent tenir le petit malade en danger pendant une semaine et plus ; ils sont suivis d’une convalescence longue et pénible.

La maladie procède souvent par rechutes successives et rapprochées. La cessation de la fièvre et des vomissements noirs peut faire croire à la guérison prochaine, mais à la suite du moindre écartde régime, parfois sans cause appréciable, les redoutables symptômes apparaissentetlamaladie reprend avec toute sagravité. On dirait que le germe infectieux pathogène procède volontiers par cultures successives, ce qui donnerait l’explication de l’irrégularité de la fièvre et des rémissions ordinairement observées. Ces rechutes se manifestent parfois à assez longue échéance, alors que la convalescence j)araissait assurée; le pronostic doit séquence être toujours très réservé.

en con-