PARALYSIE CONFIRMÉE

TROUBLES DE LA MOTILITÉ. — L’innervation motrice de la face, en dehors des muscles de l’œil, et celle du tronc sont respectées; celle des viscères abdominaux et thoraciques n’est atteinte que passagèrement, celle des membres est toujours lésée.

L’impotence fonctionnelle peut être étendue aux quatre membres sans être complète, elle peut être limitée à un segment ou à un groupe musculaire, elle peut enfin être totale, d’où trois variétés de troubles moteurs : D paralysies diffuses mais incomplètes, c’est le fait habituel ; 2° paralysies localisées, le cas est moins fréquent; .3° paralysies complètes des quatre membres, cette forme, commune à une époque antérieure, est devenue exceptionnelle.

I. Paralysies incomplètes cl dinuses. — Le tableau clinique de la paralysie confirmée n’est que l’exagération des manifestations prodromiques; la lassitude devient permanente el se fait sentir même au repos ; la faililesse des membres est extrême et se montre plus accusée, dans la moyenne des cas, aux membres inférieurs; la station debout est devenue incertaine, vacillante;

Tuaité de i’athologie ExoriyuE. * .. ,,

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la progression ne s’opère qu’avec les plus grandes précautions et au ]>rix d’eUbrts de volonté très énergiques.

A la marche, il y a, dit-on, steppage; il faut s’entendre : l’incitation volontaire retardée, dans sa transmission, et devenue dillicnltueuse, s’opère par véritables décharges; l’effort réalisé est mal proportionné, il dépasse le but, et, du même fait, il y aune incoordination apparente dont le malade a nettement conscience et dont il [cherche à se débarrasser en s’aidant d’une canne. La pointe du pied est tombante ; elle a tendance à s’accrocher aux obstacles ; pour éviter cet inconvénient, l’intéressé détache énergiquement le pied du sol et talonne volontairement. Le sens musculaire est conservé, et la sensibilité tactile à peine émoussée.

Cette démarche n’est pas particulière aux polynévritiques de cette origine, elle se retrouve dansla paralysie alcoolique, dans la paralysie béribérique, mais elle n est pas due aux memes causes.

Aux membres supérieurs, les déterminations sont analogues ; elles se traduisent par des manifestations de même ordre : maladresse de la préhension, hésitations des divers mouvements des doigts, fatigue très rapide, d’où chute des objets, difficultés de boutonner les vêtements, etc.

Les lésions de la motilité sont.plus diffuses que ne le donnerait à penser un premier examen ; elles sont prédominantes à certains groupes musculaires des extrémités des membres, mais elles n y sont qu’apparemment localisées. Tous les observateurs insistent sur les paralysies de l’extension; ces lésions ne retiennent particulièrement l’attention qu’en raison de l’importance évidente de ces mouvements; en réalité, le groupe des fléchisseurs n est pas indemne; les divers groupes musculaires sont lésés ; ^il y a électivité de l’atteinte sur certains faisceaux, mais il n’y a pas de localisation étroite et massive à un domaine déterminé. On comprend que, par suite, l’impotence fonctionnelle soit plus apparente

dans les régions les moins musclées.

Cette électivité de la lésion est variable d’un malade au voisin, d’un segment à un autre chez le même malade et souvent d’une récidive à celle qui l’a précédée et à celle qui la suivra. Cette variabilité, ont dit Sacquépée et Dopter, paraît être une des caractéristiques de la polynévrite de cette origine.

Voici quel est dans ses détails analytiques le tableau clinique ; il est assez variable et nous avons tenu à donner au lecteur un

aperçu de ses variantes. ^ ,

lO Les mouvements passifs s’exécutent sans résistance ; les

mouvements volontaires des différents segments des .quatre membres sont en partie conservés, mais s’accomplissent sans aucune vigueur et sont empêchés par le moindre effort. La marche est

PARALYSIES

extrêmement pénible et difficile; la paralysie, plus marquée sur les extenseurs, détermine le steppage.

Les mouvements de la jambe, ceux de la main et de l’avantbras sont très limités; les muscles de l’épaule et du bassin sont moins profondément touchés.

Les réflexes rotuliens sont légèrement exagérés ; les autres réllexes sont normaux. On ne constate en aucun point d’anesthésie sous aucune forme; au contraire, il existe une hyperesthésie assez vive aux pieds et aux mains; la marche détermine une sensation très pénible au niveau du talon, comme si le malade appuyait sur une pelote d’aiguilles. La pression réveille une douleur peu vive, mais très nette, sur le trajet de différents cordons nerveux etdans les masses musculaires.

Il n’y a pas de sensation de constriction thoracique.

Les muscles sont très atrophiés, surtout ceux des extrémités ; les éminences thénar et hypothénar sont très diminuées, mais non complètement disparues.

11 n’y a pas d’œdème. L’articulation du poignet droit est tuméfiée, peu douloureuse; les ongles des doigts sont creusés d’une profonde dépression transversale occupant toute leur largeur (i).

2° A la suite d’une période prolongée de lassitude généralisée, de lourdeur des pieds, de crampes la nuit très douloureuses, de « secousses électriques », le malade remarque le soir, au moment de se coucher, un léger œdème qui disparaît, les premiers temps, pendant la nuit, et qui, dès lors, va en s’accentuant.

Les plus courtes promenades fatiguent le malade; une station debout un peu prolongée estpénible. Progressivement ces phénomènes s’accusent, la lourdeur et la lassitude des jambes s’accentuent, celles-ci paraissent d’un poids difficile à traîner et semblent supporter péniblement le corps; il est impossible au malade de prendre la position accroupie non seulement à cause de cette faiblesse des jambes, mais aussi à cause de la souffrance le longdès trajets nerveux et des douleurs provoquées dans les masses musculaires par cette attitude.

La fatigue va en augmentant peu à peu ; pâle, essoufflé, le patient ne peut monter les escaliers qu’à la force du poignet, en s’aidant aux deux rampes, etbientôt ilest obligé de se faire pousser par deux camarades. En terrain plat, il ne peut se mouvoir qu’avec difficulté; la démarche est lente, traînante, avec un manque de coordination qui lui donne une allure ataxique, le forçant à lever le pied haut et le laissant ensuite retomber brusquement. Le malade manque de tomber à chaque inslanl; enfin, même soutenu par deux aides, il avance péniblement et parfois même,

(i) Anniles de médecine el d’hij g iène coloniales, loco citalo.

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s’afïaisse et tombe entre eux deux. L’œdème des jambes est constant; la fièvre peu bruyante, mais journalière.

Les muscles péroniers sont atrophiés et douloureux à la pression; les mouvements de flexion et d’extension des doigts de pied sont complètement impossibles ; il en est de môme de ceux du pouce pour l’abduction; le malade ne boutonne son pantalon et son veston qu’avec une grande difficulté; il a de l’atrophie de l’éminence thénar (surtout à gauche) et des muscles interosseux des deux mains ; on ne constate pas de tremblements.

L’anesthésie et l’engourdissement de la peau ont remonté progressivement de la plante des pieds jusqu’à la ceinture ; les jambes ne sentent pas le drap du lit; le pantalon donne à la face interne des cuisses une sensation de cuir ; la sensibilité cutanée à la piqûre, aux pieds et aux jambes, est très diminuée.

H n’y a rien d’anormal dans les urines; le sangexaminé à l’état frais à différentes reprises ne laisse rien voir de particulier; pas d’hématozoaires ; il est vrai que le malade était sous l’influence de la quinine prise à faibles doses ( i ).

II. Paralysies partielles et localisées. — A côté de ces cas où l’atteinte, sans aller jusqu’à la paralysie totale des quatre membres, peut être considérée comme généralisée aux différents segments, il en est d’assez nombreux où les lésions paraissent se limiter plus étroitement. Cette localisation est quelquefois initiale, mais, dans la moyenne des cas, elle n’est réelle qu’à une assez longue distance du début.

Ces faits cliniques peuvent se subdiviser en deux groupes :

1° Ceux ou la lésion se constate, comme il est habituel dans les paralysies diffuses, dans les segments terminaux des membres tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt aux pieds, tantôt aux

mains. , . .

20 Ceux où il ne s’agit plus de paralysies distales, mais de l’impotence d’un groupe musculaire delà racine ou du segment moyen de l’un ou l’autre membre ; cette dernière localisation est le plus souvent limitée à un membre.

La symptomatologie n’est pas différente de celle que nous avons indiquée et nous ne la reprendrons pas dans ses détails.

Comme exemple des paralysies du premier groupe nous résumons l’histoire clinique de deux malades observés par Mathis (2).

1° La paralysie, diffuse au début, ne tarde pas à se localiser dans le domaine du cubital au membre supérieur droit; atrophie très nette des muscles de l’avant-bras et de la main innei-vés par ce

nerf,acrocyanose,déformationdelamaindu type Aran-Duchesne;

(i)Voir Annales de médecine et d' hygiène coloniales, iQio, 3 fasc.

(a) Mathis, Revue de médecine, i(jo3.

PARALYSIES

la griffe cubitale n’est toutefois qu’ébauchée, le mouvement d’opposition du pouce sur le petit doigt n’existe plus.

2° A la suite d’accès pernicieux, douleur très violente à la jambe droite partant du genou pour aboutir au cou-de-pied ; la jambe devient froide et inerte; pendant trois mois elle refuse tout service; sept mois plus tard la guérison était complète. Mais elle ne devait pas se maintenir ; la jambe fut reprise et trois semaines après, le membre supérieur du même côté fut atteint de douleurs térébrantes, la main était comme morte et absolument impotente. Le malade se rétablit une seconde foispour subir une troisième atteinte qui se caractérisa par l’engourdissement des deux pieds et des deux jambes.

Comme exemple des faits du second groupe, nous pouvons citer le cas récemment présenté par Billet à la Société de pathologie exotique (i) :

A la suite d’une série d’accès, un malade est pris de délire avec incohérence du langage et amnésie assez prononcée ; peu après apparaissent les signes d’une paralysie deltoïdienne droite qui devient complète; les réflexes sont conservés, pas de troubles nets de la sensibilité, pas d’inégalité pupillaire, mais on note une légère déviation de la commissure labiale droite. Après une nouvelle série d’accès avec phénomènes délirants, la paralysie deltoïdienne s’accuse et, avec elle, les douleurs de l’épaule ; on constate une atrophie de 2 centimètres. Grâce à la médication spécifique parla quinine à dose moyenne, il se produit un retour graduel mais lent des fonctions du deltoïde. Peu après, nouvelle rechute ; de nouveau le bras s’accole au thorax et tout le bénéfice gagné est perdu. Le traitement quinique est repris et le deltoïde récupère pour la deuxième fois et progressivement une partie de ses mouvements.

Notons avec Billet que l’invasion des accidents paralytiques a coïncidé avec des accès délirants en relations avec la forme d’hématozoaire la plus virulente (Hemamœba præcox) ; qu’ils se sont aggravés à chaque nouvelle invasion de la circulation par les memes hématozoaires et que l’administration de la quinine a été efficace.

III. Paralysies massives. — La paralysie, au lieu d’être limitée aux segments terminaux des membres, peut les frapper dans leur totalité. Elle immobilise le malade au lit et le met dans l’incapacité de se servir de ses mains. On le trouve alors couché dans le décubitus dorsal, les membres supérieurs dans la position du repos, les membres inférieurs fréquemment fléchis en accent cir-

(1) Billet, Bull. Soc. pathologie exotique, igio.

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connexe et reposani en demi-cercle sur leur face externe; les pieds sont l)allants et un peu tombants. Le malade ne peut détacher le talon du plan du lit; il lléchit partiellement la cuisse suile bassin et la jambe sur la cuisse, mais c’est tout au plus si le pied et les orteils peuvent encore exécuter ([uelques mouvements très limités d’extension et d’adduction. Le patient n’oppose qu’une faible résistance aux tentatives d’extension des dillérents segments.

« Le malade ne peut tenir sur les jambes, il tombe par suite delà flexion involontaire des pieds sur les jambes et des jambes sur les cuisses. »

« L’avant-bras étant en pronation et soulevé au-dessus du plan du lit, les mains tombent inertes et flasque^; l’annulaire et le petit doigt sont fléchis dans la paume par suite de la prédominance d’action des muscles du plan antérieur de l’avant-bras ; ceux-ci sont cependant lésés, car si en supination les doigts se redressent et si la main s’étend sous l’influence de son poids, la flexion volontaire [des doigts est peu active, la préhension des objets détermine une fatigue facile ; le pouce est dans 1 abduction...

« La paralysie à peu près complète à la main est moins prononcée à l’avant-bras ; les mouvements de pronation, de supination, d’extension et de flexion sont conservés, mais ils ne s exécutent que lentement et difficilement ; ils ne peuvent être longuement soutenus ; le bras et l’épaule paraissent indemnes... »

c* Les lésions sont bilatérales et aussi prononcées à 1 un des membres qu’à l’autre (i). »

L’excitabilité faradique des muscles est nulle aux quatre membres dans les segments inférieurs, celle des nerfs, abolie à la jambe et aux pieds, peut n’être qu’atténuée aux avant-bras ou inversement ; les réflexes cutanés et tendineux, qui n étaient que partiellement atteints dans la forme précédente, sont abolis pendant une durée plus ou moins prolongée aux quatre membres; il coexiste habituellement, avec l’anesthésie tactile, un certain degré d’hyperesthésie douloureuse aux pressions et aux pincements orofonds ; la sensibilité thermique est plus atteinte que la sensibilité au tact et aux piqûres superficielles. L’atrophie musculaire apparaît au bout de quelques semaines ; elle peut être massive si le malade subit des rechutes et des récidives.

Elle est surtout prononcée aux mains à la région interne, à la jambe à la région antéro-externe, mais elle est généralisée à ces segments et à l’avant-bras ; la peau revêt un aspecnuisant , i existe un œdème peu accusé et limité aux malléoles (i). »

Les exemples abondent de formes où la paralysie est de la soi te

(i) Metin, Arch. Méd. navale, 1897.

PARALYSIES

massive et débute par ratteinle simultanée des quatre membres,, le tronc et les sphincters étant indemnes.

En sortant d’un état comateux qui s’était prolongé plusieurs jours et qui accompagnait des accès subintrants de paludisme grave, les malades, quand ils reprennent possession de leurs sens, constatent qu’ils ne peuvent allonger ni remuer bras et jambes ; les muscles des quatre membres sont flasques, ils essaient de marcher et ils tombent.

« ... Le malade s’aperçoit, en reprenant connaissance, qu’il louche et que ses membres sont en état de paralysie flasque, il ne peut tenir sur les jambes, qui plient sous lui ; la préhension des objets est diffîcultueuse et incomplète... Cette situation s’améliore rapidement et quelques semaines plus tard il ne persiste que de la faiblesse des membres inférieurs et du strabisme, mais la musculature des membres est notablepnent diminuée de volume (i).

Sous l’influence d’une rechute, l’amélioration s’arrêta, et cette reprise détermina, cette fois, une localisation durable du côté des membres inférieurs. Le tableau clinique est, à cette dernière date, celui qu’on considère comme caractéristique des paralysies palustres très difluses mais partielles, dont nous avons résumé ci-dessus les traits essentiels.

Dans des circonstances qui nous sont mal connues parce que leur étude remonte à une date ancienne, cette forme massive dès le début et très fortement fébrile semble avoir été fréquemment observée ; c’est à des poussées de cette nature que peut s’appliquer la dénomination vieillie de Barbiers, cette dénomination reprise plus tard par Vinson et qui correspond, d’après les descriptions qui ont été données, beaucoup plus à la polynévrite palustre qu’au béribéri dont, du reste, les anciens maîtres la dis-

tinguaient.

Cette maladie a pour principale caractéristique : la fièvre, des douleurs violentes dans les membres, aux lombes et sur le trajet de la colonne vertébrale, une paralysie momentanée ou durable des membres thoraciques ou abdominaux s’étendant parfois à des organes plus importants.

Ouelquefois, la paralysie apparaît sans symptômes précurseurs, elle est momentanée ou permanente, tantôt brusque et tantôt progressive; elle affecte ordinairement les membres abdominaux, et, en general, les deux cotes a la lois, les membres supérieurs étant plus rarement atteints ; elle peut s’étendre aux muscles de l’abdomen et du tronc déterminant le ballonnement du ventre, la

(i) Mktpn. Annales d Hygiène et de Médecine coloniales, 1910.

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distension paralytique des intestins... de la dyspnée et de l’oppression thoracique.

Ces (roubles de la motilité sont habituellement précédés de douleurs aux lombes, aux jambes, aux cuisses, s’annonçant parfois par des tiraillements et des engourdissements; une fois déclarées, ces douleurs sont atroces, gravatives, tellement violentes que le plus léger attouchement arrache des cris aux malades.

Le corps s’amaigrit avec une rapidité effrayante.

Les observateurs notent des cas légers où ces manifestations disparaissent au bout de 7 à 8 jours, d’autres, à convalescence traînante avec rechutes faciles et multiples ; les hommes sont pendant longtemps incapables d’un effort. « Les barbiers pouvaient laisser des traces indélébiles : l’atrophie des membres... la momification des parties paralysées, la rétraction des phalanges. »

Nous bornons ici cette citation. On peut admettre que le groupement ainsi formé correspond à des déterminations diverses de polyomyélite aiguë... de méningite pneumococcique, mais il ne nous semble pas douteux que la majeure partie des cas se rapporte à la forme grave de la polynévrite palustre.

RÉFLEXES CUTANÉS ET MUSCULAIRES, ANESTHÉSIES» HYPOESTHÉSIES

TROUBLES TROPHIQUES

On y a insisté longuement et minutieusement dans les observa-tions recueillies en France, mais les constatations sont divergentes surplus d’unpoint; les observateurs n’ont pas toujours songé à établir la distinction qui s’impose entre les périodes successives d’une atteinte de polynévrite ou des atteintes récidivées de polynévrite.

Signalons d’abord les traits qu’on pent considérer comme com-

munément constatés ;

En dehors des cas où l’observation porte sur les phénomènes initiaux, comme dans l’observation recueillie par Métin à l’hôpital de Gorée, le sens musculaire est conservé, le malade ne perd pas les jambes dans le lit, les yeu.x fermés il ne tombe pas, il peut progresser quoique maladroitement, à moins de flaccidité el de paralysie des membres inférieurs; on ne constate pas le signe de Babinski, ni celui d’Argyll-Bobertson, l’accommodation à la lumière est conservée.

Moyennement, à moins qu’il ne s’agisse de malades en \oie de guérison, les l'éflcxcs tendineu.x sont abolis ou très diminués , ù une date déterminée, mais tardive, ils redeviennent normaux , ils

réflexes-anesthésies

peuvent être exagérés, mais c’est qu’il s’agit alors de phénomènes résiduels; la polynévrite a passé à l’état chronique, et il existe des lésions irritatives.

La réaction de dégénérescence n’a pas été constatée, la contractilité faradique des nerfs et des muscles est diminuée; Métin a signalé son abolition passagère dans les conditions que nous venons d’indiquer. Cette diminution de la contractilité faradique se constate surtout aux muscles delà région antéro-externe de la jambe, à ceux de la région cubitale de l’avant-bras et aux interosseux à la main. Il peut se produire, sous l’influence de l’excitation électrique, une contracture et un spasme des masses musculaires quand la polynévrite a récidivé et a passé à la chronicité.

Les réflexes cutanés absents ou très diminués aux segments terminaux des membres se retrouvent à leur racine, à l’abdomen et au scrotum.

L’insensibilité à la douleur provoquée est souvent très étendue; elle se constate aux mains, aux pieds, à la partie inférieure de la jambe et de l’avant-bras, elle se retrouve assez fréquemment à la région interne et moyenne de la cuisse... Dans certains cas, on serait tenté d’admettre qu’il y a dissociation de la sensibilité ; les sensations tactiles ne sont souvent qu’émoussées aux régions périphériques, elles sont intactes dans des points où existe une analgésie très nette ; c’est, dirons-nous, l’un des signes précoces d’une guérison en marche.

La thermo-anesthésie est de toutes les hypoesthésies le phénomène le plus accusé; elle coïncide très souvent avec de l’hyperhydrose des régions devenues insensibles aux variations de température et notamment des pieds et des mains...

Cette anesthésie spéciale explique les lésions trophonévrotiques des orteils ou des doigts de la main chez les indigènes; le malade n’est que tardivement averti des gelures, des brûlures et des piqûres que subissent ces segments des membres et qui déterminent dans ces régions, dont l’inner/ation est lésée, des éruptions phlycténoïdes, des tournioles, des panaris analgésiques, des crevasses profondes, indolentes, à bords calleux siégeant au talon antérieur ou à la région métacarpienne et métatarsienne.

Segoiid a insisté sur la sécheresse des lésions polynévritiques (ju’il observait; cette constatation se vérifie pour l’ensemble des manifestations nerveuses du paludisme; il peut exister de l’oedème, mais il est limité à des régions déterminées du pied et de la main; il n’est pas extensif; les oîdèmes étendus que l’on peut constater chez certains malades sont d’un autre ordre, ils relèvent de la cachexie palustre concomitante, ils en ont les localisations et l’évolution. En outre de l’œdème, il est commun de rencontrer d’autres manifestations vaso-motrices, soit l’asphyxie

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locale au premier et au second degré, soit, ef le cas est plus fréquent, des sueurs localisées et périodiques avec abaissement de la température locale. Mais ces piicnomènes iropho-névrotiques sont moins accusés dans les formes paralytiques que dans celles que nous aA-^ons rapportées au groupe des dysesthésies.

On peut dire des paralysies palustres qu’elles s’accompagnent de plus grandes souffrances que toutes les autres.

Il suffit de se reporter aux diverses observations pour se rendre compte de l’acuité relative de ces manifestations et de leur durée dans les formes dites motrices.

Les douleurs spontanées sont surtout accusées dans les membres et dans les extrémités des membres, mais elles sont plus extensives que les déterminations paralytiques et se ressentent jusqu’à leur racine; dans les cas graves, elles se compliquent d irradiations dans l’abdomen et dans la poitrine et peuvent déterminer soit des coliques nerveuses, soit de la constriction thoracique et des troubles cardiaques.

Quant aux douleurs provoquées et aux zones d’hyperesthésie, leur siège peut être différent de celui des troubles moteurs; elles affectent souvent une localisation électh'^e à la région interne et antérieure de la cuisse (le malade assis est obligé d’écarter ses cuisses du rebord de la chaise) ; à l’avant-bras, c’est la région cubitale qui est le plus particulièrement atteinte.

Les nerfs sont douloureux à la pression; ils sont sensibles dès que les membres sont en extension, particularité qui explique cette position en accent circonflexe que prennent souA ent les membres inférieurs quand le malade est au lit; les patients ne recherchent pas la position accroupie familière aux Asiatiques, la distension des nerfs sciatiques et péroniers rendant cette attitude pénible.

En dehors d’une obserA^ation isolée de Busquet (i),où des troubles sphinctériens sont signalés à chaque reprise de la fièvre, reprise qui a pour effet de déterminer la paralysie temporaire de ces muscles et d’aggraver les autres phénomènes moteurs, la polynévrite palustre respecte le tronc et la face.