FORME SIDÉRANTE OU FOUDROYANTE

1° En deux ou trois jours, voire en quelques heures, le malade, sujet parfois robuste, est emporté, sans avoir subi de perte sanguine particulièrement abondante. Il semble, en pareille occurrence, que le shock initial, provocateur de l’accès, ait, en quelque sorte, « bloqué » subitement tous les émonctoires, en annihilant leur pouvoir transformateur et dépiirateur, ou tout au moins inhibé la fonction rénale, laquelle se borne à l’élimination de quelques gouttes d’une urine rosée ou sanglante, le cathétérisme attestant, d’ailleurs, la complète vacuité de la vessie.

Il n’est pas douteux que, dans ces circonstances, les lésions de néphrite n’ont pas eu le temps de se constituer, ce que l’autopsie, du reste, démontre presque invariablement; par contre, elle révèle un état de congestion intense, ecchymotique même, du parenchyme rénal, et le plus souvent une obturation totale des tubes urinifères par des cylindres constitués, en grande partie, par de l’hémoglobine, libérée en masse et non éliminée. Mais en admettant meme ([ue l’obstruction rénale soit complète, il parait impossible de rapporter à l’urémie seule, dont les signes propres ont a peine eu le temps de se manifester, la marche foudroyante de la maladie.

FORMES COMPLIQUÉES ET ANORMALES ;^3

Comme sig’iies cliniques, on observe de rhyperlhermie ou, plus rarement, de riiypothermie (forme apyrétique grave de certains auteurs), des vomissements continuels, porracés, le hoquet, un ictère très prononcé, une diarrhée fétide, souvent couleur marron ou caramel, ou d’aspect franchement hématique, comme les urines (Bérenger-Féraud), une prostration profonde ou, au contraire, une agitation extrême du malade que la soudaineté et l'acuité de l’attaque jettent dans une vive terreur.

La relation suivante, empruntée aux docteurs Piron et Bartet, permettra de saisir sur le vif les traits essentiels de cette modalité clinique.

Le malade dont il s’agit est d’apparence robuste, bien qu'ayant 4 années de séjour à la côte occidentale d’Afrique, avec 2 accès hénioglohiniiriques antérieurs.

Le 18 août, se sentant las, il prend i gr. de quinine; le ig, il n’absorbe aucun médicament et se couche dans de bonnes dispositions. Soudain, dans la nuit, il est pris de frisson violent et de vomissements bilieux très abondants.

A son entrée à l’hôpital de Porto-Novo, le août, il présente un ictère généralisé et très niarcjiié. La température marque 4o“,5, le pouls est plein, à 120, la respiration précipitée, à 02; les pupilles sont dilatées, l’intelligence un peu obnubilée.

Lumbalgie et hépatalgie légères : le foie déborde de 2 travers de doigt l’arcade costale. La rate, très douloureuse, dépasse d’un travers de main les fausses côtes. Pas de selle.

Le soir, la température se maintient à 4o°,3 et le malade est très agité.

Les urines, qui, avant l’entrée, étaient abondantes et très noires, se raréfient rapidement : en i5 heures et en 7 mictions, le malade n émet que 180 gr. d un liquide de teinte rouge brunâtre, de réaction encore acide au bout de i5 heures, à la température de 28°, présentant un dépôt grisâtre, avec petits magmas disséminés. L’analyse donne 5 gr. 53 d’urée par litre, i gr. 5o de chlorure de sodium et o gr. 19 d acide phosphorique. Les pigments biliaires existent eii faible quantité ; il n’y a pas d’urobiline; l’observation ne relate pas le taux de l’albumine. Le dépôt renferme quelques hématies et leucocytes.

Le 21 août, la température matinale est de 38°,2, le pouls est plein, reguher, à 120, la respiration à 82. Le malade a eu 3 selles copieuses et a rempli dans la nuit 2 cuvettes de vomissements verts, porracés.

G’esi à peine si l’on recueille 28 c. cubes d’urines dans toute la journée, en 4 miclions. Llles sont de couleur bitler, donnent la réaclion acide 18 heures après l’émission, accusent 4 gr. 22 d’urée par litre et contiennent des hématies en assez grand nombre.

TuAiTt; DK i>A-nioLO(jiK j;.\OTiyuii.

Dans l’après-midi, le pouls moule à 128; le malade est agité et se plaint constamment. Les vomissements continuent, prenant une teinte vert clair; ils alternent avec des èriicialions profondes. Légère perspiration vespérale.

Le 22 août'A-M matin, la température est à 37“, 6. Les vomissements sont moins fréquents, mais de couleur jaunâtre ; il s’est produit plusieurs selles fortement bilieuses dans la nuit. Le malade n’émet, dans les 24 heures, que 2 c. cubes d’urine rouge foncé, de réaction acide, présentant un léger dépôt brunâtre, dans lequel on trouve des leucocytes, des cellules et un cylindre épithéliaux.

La respiration est précipitée, les poumons présentent des signes de congestion hypostatique. Le malade, profondément affaissé, est subdélirant.

Dans l’après-midi, la température est à 87°, 8, le pouls à 120, toujours plein. LTn piqueté hémorragique apparaît sur le front, les paupières, au voisinage des aisselles.

L’état s’aggrave dans la soirée. L’anurie devient totale.

Le 23 août, la dyspnée va croissant (56 respirations) et, à 10 h. 1/2 du matin, le malade meurt en asphyxie, n’ayant pas émis une seule goutte d’urine depuis la veille.

Le traitement, qui a consisté en purgatifs, diurétiques, potion chloroformée, ventouses aux lombes, injections d’éther, de caféine et, in extremis, de sérum artificiel, a été de nul effet dans ce cas, sidérant d’emblée. A noter que deux injections de pilocarpine n’ont amené aucune sudation.

L’autopsie de ce cas a présenté certaines particularités intéressantes. Les faits dominants sont l’état de congestion et d’hypertrophie de la plupart des viscères et la suffusion biliaire généralisée. Le foie pèse 2 kg. 4oo, la rate i kg. 240, les 2 reins ensemble 4io gr., le cœur 4io gr-

Le foie est de teinte jaune acajou à la surface (la face inférieure est partiellement congestionnée) et à la coupe, qui paraît exsangue. La vésicule est remplie d’une bile poisseuse et contient 17 calculs de teinte jaunâtre, irréguliers, à plusieurs facettes, pesant ensemble 5 gr.; par calcination, ils donnent une fumée épaisse, un charbon ardent, un résidu peu appréciable; ils contiennent des traces de magnésie, de chaux et de phosphates, de la cholestérine et de la thyrosine, ni urobiline, ni acides biliaires ; par l’acide nitrique nitreux, on obtient des anneaux très fortement colorés.

Les reins, légèrement congestionnés et de consistance molle,

ne présentent aucune trace d’hémorragie.

Le cœur est recouvert d’une mince couche de graisse ; le myocarde est d’une teinte pâle, sauf au niveau des piliers et d une

FORMES COMPLIQUÉES ET ANORMALES 35

partie de la paroi du ventricule g-auche, dont la coloration est verdâtre.

•1'^ Dans d’autres cas à évolution aussi rapide, le rein est manifestement hors de cause, car les mictions, vite éclaircies, conservent leur volume normal et sont peu modifiées qualitativement; il s’agit alors d’altérations du myocarde chez des sujets surmenés, physiquement ou moralement, parfois intempérants, ou porteurs d’une tare palustre profonde, conséquence d’accès nég’lig'és ou insuffisamment traités. L’atteinte se révèle g-rave d’emblée, et à spécialisation cardiaque : le malade est pris de dyspnée, avec anxiété du visag-e, coloration cyanotique des lèvres, refroidissement des extrémités, état syncopal presque subintrant, souffle d’intensité variable au temps et à la pointe, petitesse, irrégularité, parfois affolement du pouls. La mort survient par arrêt du cœur. Ici, on peut dire que la crise hémoglobinique donne en quelque sorte le coup de g-râce à un org-anisme prêt à fléchir au premier choc.

FORME URÉMIQUE

L’urémie est la complication la plus fréquente de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, celle qui imprime à la maladie son caractère particulièrement redoutable. Ici l’anurie ne se produit pas d’emblée comme dans la forme sidérante, où le malade peut succomber avant l’apparition de tout phénomène urémique, mais elle s’établit progressivement, par oblitération successive des diverses portions du parenchyme rénal, sous l’apport combiné des éléments provenant de la destruction globulaire et des produits de desquamation épithéliale. Ce n’est, en général, qu’une fois la phase lebrile et hémoglobinurique passée, que les troubles urémiques commencent à se manifester. La persistance de l’albuminurie après disparition de la coloration rougeâtre des urines, est, avec l ohgune et la cylrndrurie, le premier signe d’inflammation et d insuffisance rénales. Bientôt apparaît la bouffissure de la hce, surtout 1 œdème palpébral ou jugal, rarement malléolaire. On n observe presque jamais d’anasarque, avec épanchements dans les cavités séreuses, comme dans le mal de Bright, et, sauf e cas de lésions rénales prée.vistantes, la néphrite de la fièvre bilieuse hémoglobinurique plutôt traumatique (action irritante de I hémoglobine filtrante) qu’infectieuse, peut s’arrêter au

premier stade de son évolution et guérir sans laisser d’altér i lions apprécialiles. '

Mais dans la forme urémhpie lente, lésions et symptômes vont en s aggravant. Si l’un des deu.v reins reste en partie perméahïè.

rurinalion, même clans les cas falals, peut persister jusqu’à la hu, quoique uotablement diminuée (3oo à loo gr. dans les 24 heures), et ne s’interrompre que par suite d’une parésie vésicale ultime, auquel cas le calliétérisiue peutramener une assez copieuse quantité d’urine. Toutefois il estplus fréquent d’observer l’acheminement graduel vers l’anurie, ou bien, après ciuelques jours d oh guide, subitement les mictions se trouvent réduites à quelc|ues gouttes’de liquide sanguinolent, avec cathétérisme négatif.

Dès lors, les vomissements, qui s’étaient momentanément apaisés ou arrêtés, reprennent plus violents, parfois incoercibles, non plus porracés, comme au début, mais muqueux, séreux ou ege rement bilieux, prolongés par des éructations et des hoquets qui plongent le malade dans un marasme profond. En meme temps L manifestent, par intervalles, des contractions fibribaires oudes secousses musculaires, surtout à la face et aux membres supérieurs. A une période plus tardive peuvent apparaître des convulsions, du délire, mais le fait est exceptionnel, et c est plutôt a des phénomènes dedépression cérébrale, avec céphalée gravalne, que l’on assiste en pareil cas : hébétude, sopor, coma tina .

L’état punctiforme des pupilles, indice d’une intoxication profonde, joint à la fixité des globes oculaires, imprime quelquefois au regard un caractère étrange. Le malade conserve le vague sentiment de ce qui se passe autour de lui ; souvent meme il a 1 intelligence très nette de son état.

Des démangeaisons, parfois intolérables, peuvent se faire sentir en diverses parties du corps, provoquant par le grattage des érosions ou même de véritables écorchures (Van Campenhout et Dryepondt).' Ce phénomène nous paraît se produire surtout chez

A la constipalioii du débul succède une diarrhée d ordinaire profuse, fétide et qui, à raison de la rapidité avec laquelle évoluent les accidents, u’a guère d'effet salutaire et contribue plulot

à hâter la fin.

La température est habituellement hyponormale.

Le pouls peut êtreplein, régulier au début mais il ne tarde pas

à s’affaiblir et à perdre son rythme normal. La ^'espira lion t

souvent irrégulière, suspirieuse; elle affecte rarement et seulement quand l’urémie est relativement lente, le type de Cliejnc- Stokes et l’asphyxie s’établit alors graduellement, par paralysie

dis niuscTcs relpfratcurs. Plus souvent le n,:;

COUP iiar altération du myocarde, laquelle peut resullei non

se.ilement de l'action des produits de

dans le sang, mais encore de colle des toxines pai asilaires et de

la bile elle-même, poison du cœur.

La mort survient, en moyenne, du 0' au 12« jour de la mala-

FORMES COMPLIQUÉES ET ANORMALES

die (i); rarement elle dépasse la cjuinzaine. Quant à la durée de l’aiuirie elle-même, Werner, cjui a réuni 19 observations du genre, lui assigne une moyenne de G jours; dans cinq cas, elle dépassa 10 jours; la durée maxima fut de i3 jours.

FORME HÉMORRAGIQUE

Extrêmement rare, surtout de nos jours, grâce aux progrès de l’hygiène, cette forme ne paraît s’être rencontrée que chez les sujets profondément débilités et en état de dyscrasie sanguine. Laure (2) l’a observée dans les pénitenciers de la Guyane : peutêtre le scorbut n’était-il pas étranger à ces manifestions hémorragiques, car il y avait parfois coïncidence entre les deux aflections. Il importe de ne pas confondre, en zone endémo-amarile, ces accidents avec les phénomènes analogues qui se produisent souvent à la phase ultime de la fièvre jaune. Cette forme clinique est caractérisée par des hémorragies capillaires qui se présentent, soit sous l’aspect de purpura ou de suffusions sanguines souscutanées, soit sous la forme d’épistaxis, d’hématémèse ou de melœna. Les cas de ce genre sont fatalement mortels.

FORME TYPHIQUE

Il arrive que, le processus hémoglobinurique proprement dit étant terminé, la température, au lieu de revenir à la normale, demeure assez élevée ou remonte même dans les parages de 4o°, pour dessiner ensuite une courbe irrégulière, atypique, pendant que rétatgénéral s’aggrave, revêtant le masque typhoïde. Il s’agit alors d’une infection surajoutée, vraisemblablement d’origine intestinale (colibacillose) et dont l’entrée en scène va imprimer à l’accès un caractère éminemment pernicieux, d’autant que cette complication est l’apanage habituel des sujets en état de déchéance

organique avancée (faméliques, alcooliques, dyspeptiques ),

incapables de faire les frais de cette auto-intoxication. De tels malades n’ont pour ainsi dire point la force de doubler le cap de la convalescence; la prostration s’accuse, la langue devient sèche, parcheminée, fuligineuse, la soif ardente; des gargouillements se perçoivent dans la fosse iliaque droite; il se produit du météorisme, des selles liquides, fétides, souvent involontaires. Le

(1) Sur 26 observations, provenant de diverses sources, nous avons relevé les chiffres suivants ;

Décès avant le 5“ jour

— du 5“ au 10* — è

— du 10' au i5' — 4

— du i5” au 20* — 1

— du ’o» au 25' — 4

(2) Lalue, Considérations [iratiques sur les maladies de la Guyane, iSôg.

faciès devient terreux, le nez se pince, le visage exprime riièlx*- Inde ; le malade est pris d’un délire doux, avec carpliologie, soubresauts des tendons et frémissements muscidaires dans les membres, ou bien il est en proie à des hallucinations, accompagnées de phénomènes d’ataxo-adynamie. Une odeur fade, comme de paille mouillée, s’exhale parfois du corps du patient, dont les forces déclinent rapidement. L’auscultation révèle cpiehpies râles sonores d’hj^postase, une toux sèche éclate par intervalles. Le pouls est dicrote, intermittent, ou tout à fait irrégulier, incomptable. Le cœur fléchit, par affaiblissement du myocarde; un souffle doux s’entend à la pointe et au i®'' temps; parfois les battements sont tumultueux, arythmiques ; on a également noté l’embryocardie. La mort survient presque toujours par syncope.

L’observation suivante montre les phénomènes de typhisme apparaissant hâtivement chez un sujet de constitution peu robuste et d’un moral très affaibli.

Il s’agit d’un agent de factorerie anglaise, comptant 5 mois et

Jours de Maladie RJBOR180T.42°

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Fig. 5. — Fièvre bilieuse hémoglobiniirique grave, à type continu, tendance au collapsus. Complications typhitjucs. Guérison (D'' P. Gouzien).

H. Durée de l’hémoglobinurie.

demi de Dahomey, mais ayant séjourné antérieurement à la Nouvelle-Zélande. 11 a eu une insolation 4 niois auparavant et, depuis lors, de forts accès de fièvre, le dernier datant dune semaine.

FORMES COMPLIQUÉES ET ANORMALES

A la suite de graves imprudences de régime, le malade était en proie i\ une lassitude profonde cpmnd soudain, sans avoir pris de quinine, il s’aperçut qu’il urinait noir et se fil conduire, en plein frisson, à l’hôpital de Porto-Novo {12 décembre).

Le malade, très frappé, est d’une faiblesse extrême ; il est légèrement oppressé, souffre de céphalalgie occipitale et de lumhalgie. La peau offre une teinte subictérique; le foie déborde d’un travers de doigt l’arcade costale. Une selle moulée, très bilieuse, abondante, est émise après lavement.

Les urines du matin sont très fréquentes et copieuses, opaques, de couleur rouge noirâtre; elles tendent à s’éclaircir vers le soir.

La température s’élève à 4o°, 8 le matin, à 4i° dans l’aprèsmidi.

On prescrit : Ahouandémé, lavements frais et lavements de sérum alternants, ventouses sèches aux lombes, pulvérisations d’éther à l’épigastre; une injection de o gr. 5o de bromhydrate de quinine; une dose de o gr. 5o d’antipyrine, qui amène une transpiration profuse et un mieux-être immédiat, mais sans abaissement de la température (i).

Le / J décembre, apparaissent des vomissements porracés fréquents, avec selles bilieuses ; l’ictère s’est fortement accentué ; Les urines sont abondantes, d’un rouge brunâtre. Le malade, déprimé et très affecté, gémit sans cesse. La face est amaigrie, les lèvres sont fuligineuses, le pouls dépressible, la respiration accélérée.

On pratique dans la matinée une in jection de caféine, suivie d’une injection de 200 gr. de sérum artificiel à 7 p. i.ooo.

Le malade, très énervé au début de l’opération, accuse ensuite un réel mieux-être, il se produit une sudation assez abondante, les urines s’éclaircissent bientôt, le pouls se raffermit et se ralentit, le faciès s’améliore. — Cependant, les vomissements bilieux réapparaissent dans la soirée.

Le i/f décembre, mdiX^Té une nuit calme, le malade est profondément affaissé et respire péniblement. On injecte à nouveau caféine et sérum, mais la pusillanimité du sujet ne permet pas de pousser 1 opération au degré voulu. Les urines, néanmoins, contiuuent à s éclaircir, elles ne contiennent plus d’albumine, mais on y trouve quelques cylindres granulo-graisseux .

La température remonte le soir, mais redescend, après une injection de quinine. Il y a de l’agitation et du subdélire.

Le i5 décembre, les mictions sont normales, mais les forces du malade déclinent visiblement; il tombe dans un état demi-comateux, avec perte de connaissance ; les lèvres sont fuligineuses, la

(O Nonsnvons renonciYlrpuis cyllc (,8(jy) à l’emploi de la .pdniiic et de l'an-

li|»}nne pendant la crise hcniotçlolfimirKjiic, ^

langue sèche, le nez pincé, les globes oculaires révulsés, la bouche largement ouverte, la respiration irrégulière, très superficielle, le pouls filiforme, la pâleur extrême. Trois injections d’éther, pratiquées coup sur coup, n’amènent aucune réaction. Profitant de l’inconscience du sujet, nous lui injectons 260 gr. de sérum : l’effet est remarquable et presque aussi rapide que dans le cas d’injection intra-veineuse de sérum chez un cholérique ; au fur et à mesure que le liquide pénètre, on assiste au réveil graduel de l’organisme et, l’opération terminée, le malade, ayant repris connaissance, accuse un grand mieux, puis s’endort d’un sommeil calme. Les mictions se succèdent abondantes et très claires.

Cependant l’agitation reparaît dans la soirée; les battements cardiaques sont tumultueux, le pouls à peine perceptible, la respiration à 48.

J 6 décembre, la température est élevée dès le matin, la langue sèche, les téguments d’une pâleur exsangue, le pouls misérable, à 160, la respiration à 48; le cœur, affolé, transmet ses battements au lit.

On pratique une injection d’éther; alors, dans une demi-torpeur, n’ayant pas la force de parler, mais sans doute conscient de son état, le malade découvre son flanc, comme pour solliciter une nouvelle injection de sérum : on la lui fait sur-le-champ, et, immédiatement raffermi, le malade prononce quelques paroles, puis s’endort.

Dans Taprès-midi, la température remonte à4o‘’, i et se maintient élevée, malgré quinine et antipyrine. On pratique deux injections d’éther. Les mictions restent claires et abondantes. — L’état typhique s’accentue vers le soir.

Le IJ décembre, la situation est très grave; riiyperthermie persiste. Le malade divague continuellement et a une syncope en allant à la garde-robe; on note de la carphologie, de la trémulation musculaire.

Le 18, le malade n’ayant pas eu de selle depuis 2 jours, malgré l’administration de l’huile de ricin, on lui donne un lavement glycériné froid, qui provoque une débâcle énorme de riiatières moulées, d’un gris jaunâtre : le faciès s’améliore, la respiration se calme et se régularise.

Le ig, la température commence à décroître, le pouls à diminuer de fréquence; les urines sont extrêmement claires et abondantes (lavements frais). La faiblesse est moindre, un délire doux fait place à l’agitation des jours précédents.

Le 20, la langue, restée sèche jusqu’alors, commence à s’humecter. La constipation tendant à se reproduire, on donne une nouvelle dose d’huile de ricin, qui amène une selle abondante, crémeuse, jaune d’or.

\.nalyse des urines.

M. Ducoux, pliarmacien.

FORMES COMPLIQUÉES ET ANORMALES

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