SYMPTOMES ASSOCIÉS

Ayant décrit les trois termes du syndrome hémoglobinurique, nous allons passer en revue les autres symptômes de l’afifectiou, appareil par appareil.

APPAREIL DIGESTIF ET ANNEXES. — La fièvre bilieuse hémoglobinurique s’accompagne presque toujours d’un embarras gastrique intense. Le malade souffre d’uue soif très vive, en relation avec l’élévation de la lempératurc et l’importance des déperditions. L’anorexie est complète. J^a langue, généralement humide.

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est étalée, recouverte d’un enduit saburral, limoneux, parfois coloré en jaune ou en vert par les vomissements. Rarement elle est rosée sur les bords et à la pointe. Certains malades éprouvent une sensation de constriction à la gorg-e, accompagnée de dysphagie. L’épigastre est fort douloureux, et un simple attouchement peut suffire à provoquer des gémissements, ou même à arracher des cris. L’estomac est souvent ballonné, et le malade accuse à son niveau une sensation 'de plénitude et de gêne. Le météorisme peut s’étendre à l’intestin et s’accompagner de pesanteur douloureuse, voire de coliques violentes, spécialement dans la zone périombilicale. Ces phénomènes revêtent même parfois l’allure de véritables crises gastro-entéralgiques, avec pseudoobstruction intestinale et défense énergique de la paroi. C’est surtout au cours de la convalescence qu’éclatent ces accidents : nous en avons relevé quelques cas au Dahomey. Bérenger-Féraud en avait également constaté au Sénégal. Grall, se basant sur l’elficacité de la quinine dans les manifestations de ce genre, les met au compte du paludisme.

La constipation est de règle au début; puis les garde-robes deviennent plus ou moins abondantes, grâce à l’administration hâtive des purgatifs.

Les selles sont ordinairement d’un vert très foncé. Ellespeuvent même présenter une teinte noirâtre rappelant le goudron. C’est du pseudo-melœna, car la bile seule est ici en cause; elle existe d’ailleurs en quantité considérable, et non seulement à l’état de pigments, mais aussi de sels biliaires, comme Pailloz (i) l’a constaté. Dans certains cas, les garde-robes sont d’une coloration brun- rougeâtre, marron, ou même plus franchement sanguinolentes, à faire croire que le malade a uriné dans son vase. Cependant, ici encore, c’est à la bile et non au sang que l’on a affaire. Du reste, comme le fait observer Barthélémy-Benoit, « il n’y a pas de melœna vrai ni d’hémorragie passive de l’intestin sans complication intercurrente d’une affection aiguë, étrangère à la symptomatologie ordinaire de la fièvre bilieuse hématurique ». Et c’est dans ce cas seulement qu’il convient de s’inquiéter de cet aspect spécial des fèces, dont l’analyse révèle alors la nature hématique. — Ce n’est qu’exceptionnellcment que les selles sont grisâtres, d’aspect argileux.

Un caractère à peu près constant, dans les cas graves, c’est la /eùc/Ue extrême des matières, attestant les fermentations anormales, putrides, dont l’intestin est le siège. Les selles sont en même temps li(juides, fréquentes et peuvent devenir involontai-

(i) Paiu-oz, Consicl(:rations sur la fièvre paludéenne à forme bilieuse hémoc;lobinu rique [Archives de médecine et de pharmacie militaires, 1901).

res. Si la guérison a lieu, ccLle diarrluie infecte et profuse, difficile à réprimer, contribue à accentuer l’état de dénutrition du sujet.

Quant aux selles simplement liquides qui se produisent en ras de complications urémiques, elles constituent uii symptôme favorable, quand elles ne revêtent pas le caractère profus, en assurant, de concert avec les vomissements, l’exode spontané des produits excréraentitiels retenus dans l’org'anisme.

Foie. — Ictère, selles et vomissements bilieux, tout indique un surcroît d’activité de cet émonctoire. La bile est partout, el ce surfonctionuement de l’organe se traduit par une congestion d’intensité variable.

Le foie déborde le plus souvent l’arcade costale, et la pression détermine au niveau de son bord tranchant, spécialement au point où saille le fond de la vésicule biliaire, une douleur plus ou moins vive.

Uictère est toujours précoce et suit de très près l’hémoglobinurie et les vomissements. Il est rare qu’il ne se déclare pas dans les 24 heures après le frisson. D’ordinaire progressif, il peut — signe d’un fâcheux présage, — se manifester énergiquement d’emblée, ou s’accentuer brusquement en cours d’accès. La teinte ictérique augmente parfois d’intensité après la mort, ou réapparaît à ce moment, après s’ètre effacée vers les derniers jours de la maladie.

Fugace dans les castrés bénins, l’ictère dure de 3 à5 jours dans les cas ordinaires, mais il peut persister, dans les formes graves, jusqu’au delà de la convalescence, en passant successivement de la teinte jaune pâle aux tons les plus foncés, ocre, safran, citron. Dans des cas d’allure pernicieuse, surtout chez les sujets épuisés par des déperditions copieuses, on peut observer le passage rapide de la pigmentation forte à une teinte plus claire, d’un blanc sale, ou légèrement terreuse, rappelant celle du cachectique palustre.

L’ictère de la fièvre bilieuse hémoglobinurique ne s accompagne pas de démangeaisons; l’apparition de ce symptôme doit toujours faire penser à un début d’urémie. De même, la bradycardie n’est que très rarement observée, car il n’y a pas ici obstruction complète du cholédoque, comme dans l’ictère ordinaire, par rétention.

La coloration ictérique débute habituellement par la face : les conjonctives jaunissent, puis le frein de la langue, le voile du palais, les pommettes... Ce n’est qu’ultérieurement (|ue la poitrine et les membres trahissent l’imprégnation pigmentaire.

APPAREIL CIRCULATOIRE.— Les troubles cardiaques sont surtout fonctionnels et d’un caractère passager. Mais, chez les sujets antérieurement atteints de lésions organiques, celles-ci s aggravent rapidement. Les altérations du myocarde chez les alcooliques

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sont la cause fréquente des décès qui surviennent par arrêt du

En o-énéral, le pouls au début est vigoureux, bien trappe^ a 112-120. Mais à la phase congestive succède rapidement un état d’hypotension vasculaire, caractérisé parla ténuité, la rapidité et la clépressibilité du pouls. Dans les cas graves, on compte jusqu a iÔ2-i6o battements à la minute, les bruits du cœur prennent un caractère lointain et voilé, un souffle doux, extra-cardiaque, se révèle au premier temps et à la pointe; en même temps, la respiration devient suspirieuse, la peau se couvre de sueur, le malade, en proie à une agitation continuelle, est pris de lipothymies pouvant aller jusqu’à la syncope. Parfois, les symptômes rappellent ceux d’une hémorragie profuse ; pâleur extrême des téguments, décoloration des muqueuses, émaciation rapide, aphonie, lividité de la face, refroidissement des extrémités, pouls à peine perceptible, prostration profonde avec perte de connaissance.

Dans certaines circonstances, le cœur, affolé, bat tumultueusement, sans rythme, soulevant avec force la paroi thoracique.

Ce 'n’est que très rarement qu’on observe de la discordance entre le pouls et la température, celle-ci s’abaissant brusquement, alors que le pouls conserve une grande fréquence et une extrême faiblesse.

h’épistaxis est un symptôme très commun dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Bérenger-Féraud estime qu’elle se produit dans i/ô® ou i/6« des cas. Elle apparaît rarement avant le 5® ou le 6“ jour et peut être considérée comme un incident plutôt favorable : nous l’avons vue mettre fin à une céphalalgie pénible et tenace, consécutive à une insolation, cause occasionnelle probable de l’accès hémoglobinurique en question (page i6).

Rate. — C’est à titre d’organe hématopoiétique que nous en faisons mention à cette place. La rate participe naturellement à la congestion en bloc des viscères provoquée par l’hyperihermie initiale; mais elle est, en outre, le siège d’un travail spécial, insolite, ayant à pourvoir à la fois à la transformation d’une masse considérable de déchets hématiques, conséquence de l’hécatombe globulaire, et à la régénération des hématies. Aussi l’organe, hyperémié, est-il toujours plus ou moins sensible à la pression ou môme spontanément. Tantôt simplement percutable, il peut être directement accessible à la palpation, en cas d’impaludation ancienne et profonde. Pourtant il est rare d’observer une s[)lénomégalie notable, sauf chez les créoles et les gens de couleur, attendu que l’allbction ne s’attaque qu’exce[)tiounellement aux sujets fortement cachectisés.

APPAREIL PULMONAIRE. — Les troubles res[)iratolres n’inlniviennent que secondairement dans la fièvre bilieuse hémoglobi-

niirique. Si, clans les premiers jours, la lempéi-atiire s’étanl al)aissée, la respiralion s’accélère et devient sns[)iriense, le j)Ouls étant vite et faible et le sujet présentant tous les signes d’une hypoglobulie très prononcée, c’est que le collapsus est imminent. A une période plus avancée de la maladie, l’apparition de la dyspnée, surtout si elle affecte le type de Cheyne-Stokes, fera craindre des complications urémiques.

Enfin des phénomènes de cong'estion hypostatique peuvent s’observer dans les infections secondaires qui prolong’ent la maladie.

APPAREIL URINAIRE. — Troubles lonctioiinels. — L’éréthisme vésical est très prononcé au début de la maladie. La première miction hémog’lobinique est précédée d’un besoin impérieux d’uriner, qui se renouvelle ensuite à des intervalles plus ou moins rapprochés, jusqu’à lo et 12 fois dans les 24 heures. L’urine hématique est, en effet, fort irritante pour l’épithélium des voies urinaires. Si l’hémoglobine, dans sa traversée rénale, est susceptible de déterminer des lésions inflammatoires, tout au moins temporaires, son passage à travers l’uretère et la vessie peut également provoquer l’exfoliation épithéliale de leurs parois, comme l’attestent la présence dans l’iirine de cellules provenant de ces organes et le ténesme vésical qu’accusent certains malades. Souvent aussi les mictions s’accompagnent d’une sensation de cuisson fort pénible le long de l’urètre. Du reste, pollakiurie et dysurie ne sont ici que l’exagération de phénomènes analogues observés chez certains fébricitants, surtout en terrain arthritique.

SYSTEME NERVEUX. — Le système nerveux est, à unhaut degré, intéressé dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Déjà impressionné par le contact répété des toxines parasitaires, il est frappé comme par surprise (Corre) au moment de l’hécatombe globulaire qui ouvre la scène morbide.

Tantôt le malade est déprimé, prostré, tantôt anxieux, énervé, ne tenant pas en place. Souvent, la crise aiguë passée, il souffre d’une céphalée en quelque sorte a vaciio, conséquence d’une anémie cérébrale passagère, distincte en cela de la céphalalgie de la phase aiguë, laquelle est de nature congestive ou toxinémique.

L’hépatalgie, la lumbalgie, la sphénalgie sont de même origine et paraissent ducs à la suractivité déployée par les organes correspondants pour transformer et éliminer les produits de désagrégation des globules, ou pourvoir au remplacement de ces derniers.

On peut considérer comme des (roubles d’ordre réflexe l’into-

cal, accompagné parfois de cystalgie, qui résultent de la pré-

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seiice crôléments anormaux (urée el autres matières excrémentitielles, ou produits liématiques...) à la surfëce de Festomac et de la vessie.

Certains malades éprouvent des fourmillements par tout le corps, d’autres de l’engourdissement des extrémités pouvant s'accompagner de cryesthésie. La plupart souffrent, surtout au début, d’insomnies cruelles et tenaces.

Les troubles de la motilité ne se manifestent que dans les cas de haute gravité; ils consistent en soubresauts musculaires simples, ou revêtant l’allure ataxo-adynamique, en contractures fibrillaires, en trémulation des lèvres, de la langue, des mains. Dans un cas d’urémie commençante, avec signes d’obnubilation cérébrale, chez un malade n’ayant pris que de faibles doses de quinine, nous avons vu, en même temps que de la bouffissure de la face, apparaître du ptosis de l’œil gauche, avec abaissement de la commissure labiale correspondante, et bientôt après de l’amblyopie — tous accidents qui s’effacèrent pendant la convalescence. L’amblyopie de la fièvre bilieuse hémoglobinurique a aussi été attribuée, par certains auteurs (Corre, Yofé), qui en ont relevé plusieurs cas, à l’emploi de la quinine à haute dose.

Les troubles intellectuels se traduisent parfois par des phénomènes de dépression : hébétude, stupeur, embarras de la parole ou mutisme obstiné, coma, parfois par des phénomènes d’excitation : hallucinations, délire, verbosité, irritabilité extrême, ten dance au suicide.

Mais le plus ordinairement l’intelligence, même dans les cas mortels, persiste jusqu’au bout, et nombre de malades s’éteignent en pleine lucidité d’esprit, formulant nettement leurs dernières volontés.

Dans certains cas, au milieu d’un cortège de symptômes des plus alarmants, le patient accuse un mieux-être sensible et parle de guérison : c’est le mieux de la mort. Les vomissements, il est vrai, se sont calmés, et avec eux l’épigastralgie; les douleurs lombaires et hypocondrales ont cessé; mais cet apaisement des phénomènes sensitifs et réflexes n’est qu’un voile trompeur, sous lequel couve une intoxication profonde, irrémédiable, des centres nerveux.

APPAREIL CUTANÉ. — Au début de la maladie, la peau est habituellement sèche, âpre au toucher; plus tard, elle se couvre d’une légère moiteur ou, sous l’effet du traitement sérothérapique, d’une transpiration plus abondante. Il n’est pas rare d’observer des poussées sudorales répétées au commencement de la convalescence; elles peuvent même, par leur caractère profus, alfaiblii’ considérablement le malade.

De la coloration ictéihpie, la peau peut passer brus{[uement à

une extrême pâleur ou prendre lu teinte sidérosique de certains cachectiques palustres.

Des éruptions diverses, vésiculeuses, bulleuses, pétéchiales ont été observées dans les formes graves.

Enfin, les téguments présentent parfois des éraillements linéaires ou des érosions plus ou moins étendues, lésions de grattage dues aux démangeaisons très vives qui se produisent dans certains cas compliqués d’urémie, car l’ictère de la fièvre bilieuse hémoglobinurique ne s’accompagne lui-même d’aucun prurit.

FORMES COMPLIQUÉES ET ANORMALES

Nous avons exposé, au chapitre précédent, les caractères différentiels des deux formes cliniques les plus habituelles de la maladie : forme intermittente et forme rémittente ou continue. Il nous reste à envisager les formes compliquées et anormales.

Gardant l’empreinte générique commune à tous les cas — le syndrome hémoglobinurique — elles se personnalisent par quelques traits spéciaux qui permettent d’en faire une étude séparée. Telles sont les formes sidérante ou foudroyante, urémique, hémorragique, typhique et septicémique (fonte purulente du rein).