CHAPITRE II

Névroses de la vessie.

En parlant des névroses de l'anus, et surtout de celles de l’urèthre, j'ai

“trouvera dans ces articles ce qu’il y a d’important à savoir sur les névroses qui sont avec exaltation de la sensibilité et avec spasme. Je rappellerai ici cet état de la vessie que j'ai déjà signalé en comparant la lithotritie avec la taille, état qui se rapporte surtout aux lésions des propriétés vitales : c’est un excès de contractilité de la vessie qui fait qu'elle revient trop vivement, trop fréquemment sur son Contenu ; celte espèce de névrose porte autant sur le mouvement que sur la sensibilité de l'organe, tourmente horriblement les malheureux qui ont un rétrécissement de l’urèthre, des tuméfactions dela prostate, et surtout un calcul vésical. Dans cette dernière affection, la vessie, revenant sur elle même et s’appliquant sur le corps étranger, s’irrite par ces frottements sur lui, ce qui renouvelle les contractions : de là des douleurs toujours re- VIDAL, T. V. — 5° ÉDIT, 1

naissantes. Mais, on le voit, ce n’est pas là tout à fait une névrose; cet état de douleur peut être un accident d’une lésion physique. A la vérité, une lésion physique ne produit pas les mêmes accidents chez tous les individus. La névrose la plus importante étant celle qui arrête les mouvements de la vessie, j'en traiterai à part et d’une manière détaillée.

Paralysie de la vessie.

Pour que l'urine soit expulsée aü dehors, il faut liberté de l’urèthre et contraction suffisante de la vessie. Si une de ces conditions manque, il y a rétention du contenu. Jusqu'à présent il n’a été question que des troubles de l’excrétion urinaire liés à des obstacles physiques ; il faut étudier maintenant ceux qui peuvent être attribués à un défaut de la puissance contractile de la vessie, à sa paralysie.

Variétés. — 1° Paralysie symptomatique. — Elle se lie à une lésion des centres nerveux ou à celle d’un ou plusieurs organes importants : ainsi les plaies de tête avec lésion du cerveau, les lésions traumatiques de la moelle; commotion, compression, plaies. La paralysie n’est ici qu'un élément d’une maladie et non toute la maladie. Dans d’autres affections graves, par exemple dans les fièvres avec stupeur prononcée, la vessie aussi peut cesser ses fonctions, se paralyser ; mais ici encore ce n’est qu’un élément de la maladie, ou, si l’on veut, une complication, et non la maladie elle-même. IL résulte de cela que le praticien doit toujours rechercher le foyer principal de la maladie, pour diriger la thérapeutique de ce côté. Cependant la paralysie d’un pareil organe pouvant à elle seule provoquer les accidents les plus graves, on devra en être averti, pour enlever la cause qui peut produire ces accidents ou l’empêcher de se renouveler. Gette cause, c’est l'urine qui s’accumule dans la vessie, qui là distend, comme je le dirai bientôt. On doit donc évacuer ce liquide par le cathétérisme, y revenir souvent ou laisser une sonde à demeure. Je n’ajouterai rien à ce que j'ai déjà dit du cathétérisme. Quant à la marche, au diagnostic, au traitement des lésions des centres nerveux, des fièvres graves, ce n’est pas ici le lieu d’en parler. |

2° Paralysie essentielle. — La paralysie essentielle de la vessie doit sur tout attirer l'attention du chirurgien. Mais une question se présente d’ abord,

question bien grave, car il s’agit de savoir si réellement cette variété doit être admise, s’il existe des paralysies essentielles de la vessie. Tous les auteurs, Boyer en tête, soutiennent l'extrême fréquence de cette paralysie chez les vieillards, puisque cette maladie est considérée par eux comme attachée à cet âge. Or M. Mercier prétend, au contraire, que « tout ce qu’on regardait comme l'effet d’une paralysie essentielle de la vessie ou de son col, dépend d'obstacles matériels au libre exercice de leurs fonctions » (4). Le plus grand

(1) Mercier, Recherches anatomiques, pathologiques, p. 445.

ice À

PARALYSIE DE LA VESSIE. 3 nombre dé ces obstaëles seraient des hypertrophies de la prostate. « Si l'âge produit un affaiblissement de la vessie, 1l ne peut aller jusqu’à opérer de grands changements dans l’excrétion de l'urine, car l’affaiblissement porte en même temps sur la puissance qui Chasse et sur la puissance qui retient l'urine. » Il y a donc équilibre : ainsi aucuhe rétention d'urine par paralysie dé la vessie. Ce qui à pu tromper les praticiens, c’est que de grosses sondes parviennent dans la vessie quand ils supposent une paralysie de Porgane, tandis qu'il n’y à qu’un développement prostatique. Mais alors l’obstacle West pas un rétrécissement, c’est une déviation de la fin de l’urèthre, lequel, comme je l'ai dit souvent, peut être élargi au lieu d’être rétréci (voyez €. LV, p. 738).

Il se produit un phénomène que j'ai signalé en parlant des sondes à demeute, et qui aurait dû éveiller l’attention des chirurgiens : c’est que l'urine, qui, sans la sonde, ne passait pas par l’urèthre, s'écoule entre l’urèthre et la sonde. Il faut donc que la vessie ait une action sur l'urine. Si, dans ces cas, l'urine passe entre la sonde ét l’urèthre, c’est que le canal se trouve redressé par la présence de l'instrument.

D'où vient que cetté prétendue paralysie de la vessie, si fréquente chez les hommes, est plus rare chez les femmes? C’est, répond M. Mercier, parce que la femme n’a pas de prostate; elle a, par conséquent, une cause de moins de rétention d'urine. Selon le même auteur, les réflexions suivantes, qu’on trouve dans le livre de Sœmmering, auraient dû ouvrir les yeux aux chirurgiens : « Là, au milieu d'organes dont les fonctions de tous les instants se sont conservées presque intactes, la vessie est graduellement ou tout à coup frappée de paralysie, sans que le cerveau ni le rachis semblent y participer en rien. » Mais je répondrai : Ne voit-on pas aussi l'œil être frappé quelquefois de paralysie au milieu de tissus parfaitement sains et vivants, sans lésions des centres nerveux, sans qu’on puisse même accuser, et surtout démontrer une lésion du nerf optique ni des autres nerfs qui arrivent à l'œil? Ainsi ne précipitons rien; rien de prématuré dans les conclusions. Il

—. est très vrai que nos devanciers ont beaucoup trop admis de paralysies de

vessie, comme ils avaient trop admis d’amauroses essentielles, et tous Les jours Je scalpel de l'anatomniste efface quelques-unes de ces névroses en découvrant des lésions matérielles. Mais je doute qu'ici, pas plus qu'ailleurs, on doive être absolu. Dire que c'est toujours un obstacle matériel qui empêche d'uriner, C’est Comme si l’on disait que C’est toujours un obstacle HIAtErrel qui nous empêche de voir.

Il y a ici une réflexion à faire qui n’a certainement pas échappé à ceux Qui ont souvent sondé : c’est qué dans les cas de paralysie essentielle de la vessie, on parvient facilement dans la vessie, quelle que soit la ‘courbure de la sonde; n’en eût-elle pas, qu'on sonderait encore assez facilement, tandis qu'avec une maladie de la prostate, le canal étant dévié, il y a des difficultés d'exécution qui ne permettent pas l'emploi facile de toutes les

s L MALADIES DE LA VESSIE.

sondes. D'ailleurs voici l'opinion de M. Civiale, qui a combattu la ui de M. Mercier : |

«Il n’est pas difficile de distinguer si l'urine accumulée dans la vessie y séjourne parce qu’elle n’est point chassée, ou parce qu’un obstacle, au col de l'organe, la retient-en paralysant les efforts d'expulsion : il suffit pour cela d'introduire une sonde ordinaire dans la vessie, le malade étant couché sur le dos. Si le viscère se contracte, le liquide est projeté avec force jusqu’à la ‘ dernière goutte ; seulement, vers la fin, le jet s'étend moins loin. Dans le cas, au contraire, où la vessie a perdu sa puissance expulsive en totalité ou en partie, il n'y a de projetées que les premières colonnes du liquide qui la surdistendait, et dès que l’élasticité a produit son effet, l'urine ne coule plus qu’en bavant, d’une manière fort lente; si lon appuie sur l’hypogastre, ou qu’on engage le malade à pousser, à tousser, il se forme un jet, mais qui cesse aussitôt que la puissance accessoire n’agit plus: pour vider entièrement la vessie, il faut exercer des pressions répétées sur l’hypogastre etrengager le malade à pousser longtemps. Cette expérience peut être répétée tous les jours, et elle prouve incontestablement que le viscère ne se contracte point. On a donc de la peine à comprendre que plusieurs de nos confrères, M. Leroy (d’Étiolles) surtout, ne l’aient pas faite : ils se seraient abstenus d'émettre une erreur palpable, en disant que les troubles fonctionnels de la vessie, notamment la rétention et l’incontinence d'urine, coïncidant avec une lésion de la prostate, sont l'effet exclusif de cette dernière. Nous verrons, à l’article du traitement, qu'on est parti de là pour proposer des méthodes curatives défectueuses ou dangereuses (1). »

M. Civiale fait allusion ici aux compresseurs de la prostate dont j'ai parlé quand il a été question des maladies de cette glande.

Après cette discussion sur l'existence ou la non-existence de la paralysie essentielle, je vais tracer le tableau de cette maladie d’après les classiques, en prévenant qu'il leur arrive de peindre quelquefois plutôt le gonflement de la prostate que la paralysie de la vessie.

Symptômes, — Cette maladie se développe d’une manière lente et graduée. La vessie, devenue moins contractile, n’est plus stimulée par la présence de l’urme; elle n’est avertie de la nécessité de l’expulser que par le sentiment douloureux qui naît de ses parois. Elle se contracte alors ; mais ses fibres allongées ont à peine assez de force pour surmonter la résistance naturelle que leur opposent le col de la vessie et le canal de l’urèthre; l’urine ne sort plus qu’à l’aide de l’action forcée des muscles abdominaux et du diaphragme : alors l'expulsion de ce liquide n’est pas complète, et il en reste une plus ou moins grande quantité dans la vessie. Cette portion d'urine qui n’a pu être chassée constitue déjà une rétention commencante; mais cette maladie est d’abord si peu de chose, qu’on ne s’en aperçoit pas. S'il n’y a

(1) Traité des maladies des organes génilo-urinaires, Paris, 1858, t, IL.

PARALYSIE DE LA VESSIE. é 5

point de vice préexistant dans la vessie, ni aucune affection dans l’'urèthre ou dans les parties voisines capable de gêner l’issue de l’urine, elle sort à plein canal; mais le jet, quoique toujours de la même grosseur, n’est plus poussé avec la même force, ni à la même distance qu'auparavant : l’urine, au lieu de former une arcade en sortant, tombe perpendiculairement entre les cuisses des malades, de sorte qu'ils pissent, comme on dit vulgairement, sur leurs souliers. Ils ne sentent plus, en cessant d’uriner, ce dernier coup de piston qu’on éprouve dans la jeunesse. Il reste dans l’urèthre une certaine quantité d'urine qui coule ensuite involontairement et qui souille les vêtements. Lorsque les malades se présentent pour uriner, ils sont obligés d’attendre longtemps avant que l’urine commence à couler : bientôt ils ne peuvent la chasser qu’en faisant des efforts considérables. La quantité d'urine qu'ils rendent chaque fois diminue insensiblement ; en mêmetemps, les besoins d’uriner deviennent plus fréquents. S’ils prennent, avec excès, des boissons spiritueuses, s’ils dorment longtemps et passent plusieurs heures sans sentir le besoin d’uriner, ou si, sentant ce besoin, ils-n’y satisfont tout de suite, l'urine cesse de couler au dehors et se supprime tout à fait. Telle est la marche ordinaire de la paralysie de la vessie chez les personnes avancées en âge. Quelquefois cependant cette maladie se manifeste d’une manière subite, et la suppression de l'urine est le premier symptôme que le malade éprouve.

Soit que la paralysie de la vessie se manifeste d’une manière lente ou d’une manière soudaine, aussitôt que ce viscère a perdu entièrement la faculté de se contracter , l'urine s’y accumule et en écarte les parois. La vessie se remplit de plus en plus, se distend et s'élève au-dessus du pubis, où elle forme une tumeur ovalaire, dont la grosseur et la tension sont plus ou moins considérables. Cette tumeur est presque indolente dans les commencements ; elle devient souvent douloureuse par la suite, si la rétention d'urine continue à être complète. Quelques malades font alors beaucoup d’efforts pour uriner, d’autres sont plus tranquilles. Cet état dure un, deux ou trois jours; ensuite l'urine commence à couler, tantôt goutte à goutte, tantôt d’une manière con-

— «nue, et souvent à la volonté des malades. Il y en a chez qui elle sort en — quantité égale à la boisson qu'ils prennent, sans que la vessie se vide et qu’elle

: cesse de faire bosse au-dessus du pubis. On dit alors que les malades urinent -par regorgement. Cette circonstance a quelquefois trompé les gens de l’art, au point de leur faire méconnaître l’incommodité dont les malades étaient attaqués, et de leur faire prendre la tumeur que forme la vessie pour un abcès. François Colot dit que cela est arrivé plusieurs fois de son temps, et que ces prétendus abcès eussent été ouverts s’il n’avait fait avertir les malades de la méprise dont ils allaient être les victimes. Sabatier dit avoir été consulté pour une femme qu’on se proposait d'envoyer aux eaux, dans la vue de fondre une tumeur dure qui lui était survenue à la suite d’un accouchement laborieux, et que l’on croyait avoir son siége à la matrice. Cette tumeur n’était autre chose que la vessie gonflée par l’amas de l’urine, puis-

., de

qu'elle disparut sur-le-champ par l'introduction d'une sonde. On ne s'était pas douté de sa nature, parce que, depuis cinq à six semaines qu'elle avait commencé à paraître, l’urine sortait involontairement et dans un temps donné à peu près en même quantité que dans l’état de santé, Une observation, insérée dans une thèse soutenue en 1777, à Upsal, sous la présidence de Murray, prouve que la tuméfaction de la vessie peut devenir assez considérable pour jeter dans des méprises même plus fortes. Une femme sentit son ventre grossir sans cause appréciable et sans éprouver d’incommodité ; cependant son ventre continua às’élever, et il survint une infiltration excessive aux extrémités inférieures. Cette infiltration s’étendit bientôt aux membres supérieurs et au visage. La malade fut jugée hydropique, et l’on fit venir un chirurgien pour lui faire la ponction. Le flot du liquide contenu dans le ventre était évident, On prescrivit quelques diurétiques avant d'en venir à l'opération. Dans l'intervalle de ces remèdes, la malade se plaignit de suppression totale d'urine depuis trois jours, accident qu’elle n'avait pas encore éprouvé, On la sonda, et l'étonnement fut grand lorsqu'on vit sortir dixhuit livres d'urine, et la tumeur du ventre s’affaisser. Le lendemain, la sonde amena douze autres livres d'urine, L’anasarque, qui était purement symptomatique, se dissipa: on fit des fomentations d'eau froide qui rétablirent le ressort de la vessie; de sorte qu'après avoir retiré trois livres d’urine par la sonde, la malade pouvait en rejeter trois ou quatre autres spontanément en s’aidant de quelques pressions sur la région de la vessie. Le docteur Murray fit des recherches pour savoir si cette femme était arrivée à une parfaite guérison : elles furent sans succès (Boyer). :

Il est à regretter que les observations qui ont pour sujet des femmes ne soient pas complètes, car elles aideraient singulièrement à résoudre la quéstioni que j'ai d’abord agitée. Il nous faudrait surtout des renseignements sur l’état de la matrice; car M. Mercier prétend que les rétentions d’urine chez les femmes, attribuées à la paralysie, sont dues à certains états de l'utérus. Gest à voir. Je répète que Boyer a souvent pris pour des rétentions d'urine. par paralysie des, cas où l'urine était retenue par obstacle mécanique; en cela il a erré avec A. Paré, J.-L. Petit et autres, Ge que disent ces. chirargiens des veveurs, des enfants de la joie qui seraient surtout exposés à ces rétentions, doit être rapporté à des maladies de la prostate ou de lurèthre;, et non à la paralysie. Boyer avoue n'avoir fait qu'une ponction de la vessie:

dans le cours de sa longue carrière : c'était pour un cas de rétention d'urine”

par paralysie. Ce qui prouve qu'il y avait autre chose du côté du canal, e’est que la ponction est devenue nécessaire; car s’il n’y avait eu que paralysie, rien n'aurait empêché le cathétérisme, lequel aurait rendu inutile une opé— ration grave. |

. Pronostie, — Le pronostic de la paralysie essentielle de la vessie est grave comme la lésion avec laquelle on. la confond ordinairement, e’est-àdire l’hypertrophie de la prostate, Mais, dans ce dernier cas, la rétention

d'urine pouyant être complète, les accidents de cette rétention seront plus graves et auront surtout une marche aiguë ; tandis que, dans les cas de paralysie, la vessie perd plus ou moins d'urine par regorgement, ce qui soulage le malade. « La rétention d'urine produite par la paralysie, dit Boyer, et la tumeur que ce viscère forme au-dessus du pubis, peuvent durer longtemps sans que les malades en soient autrement incommodés que par un sentiment de pesanteur vers la région du pubis et par le fréquent besoin d’uriner qui accompagne cet état. »

Hraitement. — Qu'on ait affaire à une rétention d'urine parce qu'un obstacle empêche sa sortie, ou parce que la puissance qui doit la faire sortir est détruite ou affaiblie ; que ces deux causes. soient réunies, ce qui ne doit pas être rare, dans tous les cas 1l faut commencer le traitement par le cathétérisme. Mais pour le reste de la thérapeutique, elle variera selon qu’il y aura paralysie ou non. Le traitement des gonflements prostatiques et celui des rétrécissements de l’urèthre ont été déjà exposés (voyez tome IV); celui de la paralysie de la vessie est borné et malheureusement trop souvent infructueux. Quand la paralysie n’est due qu’à une distension extrême de la vessie, comme À. Paré (1) l’a observé sur ce sujet qui fit un voyage à cheval avec une femme, et qui, n’osant descendre, retint trop longtemps l’urine ; dans de pareils cas, le cathétérisme, quelques bains, le repos, permettent bientôt à la vessie de reprendre sa tonicité et sa contractilité. Mais y a-t-il alors paralysie? Pas plus, je crois, qu'il n’y a paralysie d’un muscle quand, à la suite d’une forte extension, il cesse pendant quelque temps de se contracter.

Ce que dit J.-L. Petit des malades qui urinaient mieux en passant d’un lieu chaud à un endroit frais, de ceux qui facilitaient cette fonction par le contact du vase de nuit sur les cuisses et le scrotum, ce cabaretier qui descendait dans la cave pour uriner ; tous ces faits prouvent plutôt, selon moi, des affections spasmodiques de l’urèthre et du col de la vessie que des paralysies de cet organe lui-même. Cependant on ne devrait pas négliger ces moyens, car les réfrigérants peuvent très bien aider le rétablissement de la contractilité de la vessie : ainsi, on peut les appliquer sur les lombes, sur le sacrum, sur l’hypogastre. J'ai traité pendant longtemps un malade qui urinait beaucoup mieux quand il avait passé une partie de la nuit ou une partie

. du jour sur le marbre de sa commode:

… Les réfrigérants peuvent être plus directement appliqués sur la vessie :

ainsi on pourra établir, dans cet organe, un courant d’eau fraîche. On peut

joindre à l’action réfrigérante une action physique, déterminée par une chute d’eau. On élèverait alors le vase vers le plafond de l'appartement, et un conduit en descendrait pour s'adapter à une branche de la sonde

à double courant, tandis qu’un autre conduit partirait de l’autre branche

(1) OEuvres complètes, édition Malgaigne. Paris, 4840, t. IL, p. 498.

pour porter l’eau dans un bassin qu’on aurait placé sur un siége voisin.

Dans ces derniers temps, M. Michon (1) a tenté l'électricité en introduisant une sonde ordinaire d'homme, d’argent, dansla vessie, et une sonde de femme dans le rectum pour appuyer l'instrument sur la cloison recto-vesicale, et en faisant communiquer les deux sondes avec une machine électrique des frères Breton. Après trois séances, il y eut une amélioration tellement notable, qu'on ne fut plus forcé de sonder le malade. [MM. Monod (2) et J. Bonnin (3) ont obtenu des succès analogues. ] |