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ils ne doivent être renouvelés qu’à de longs intervalles. Et encore, en fenétrant l'appareil dextriné, on peut très bien lui faire remplacer les gouttières de Bonnet. Sa solidité et sa légèreté permettent aux malades certains mouvements auxquels ils ne peuvent se livrer avec les gouttières, et l’on sait que pour les malades qui ont une affection ancienne des membres, les mouvements du corps sont d’une immense utilité.

On appelle amputation l'ablation d’un membre ou d'une partie d’un membre. Une amputation est toujours une opération très grave, car elle

AMPUTATIONS DES MEMBRES. 569 expose à des accidents souvent mortels, et son résultat le plus heureux est une forte mutilation. C’est donc à juste titre que le chirurgien digne de ce nom s’abstient, autant que possible, d’amputer. Les plus anciens chirurgiens avaient un motif de plus pour reculer devant une amputation ; ignorant les movens de prévenir et d'arrêter l’hémorrhagie, ils étaient toujours dans la crainte de voir expirer le malade au moment de l’opération ou peu après : aussi lit-on dans Hippocrate que le malade doit être coupé sur la partie morte, celle qui ne peut plus fournir de sang. Cette opération ne consistait alors, le plus Souvent, qu’en une simple section de quelques faibles lambeaux de chair retenant encore les extrémités osseuses, car c'était dans la jointure qu'on coupait. Peut-on appeler cela une amputation ? il n’y avait d’enlevé qu'une partie morte, le mal existait encore : or, pour qu’une amputation soit complète, les limites du mal doivent être dépassées ; on doit donc aller au vif. Il faut arriver à Celse, c’est-à-dire franchir quatre siècles, pour trouver enfin un commencement de méthode. Celse dit, en effet, qu'il vaut mieux empiéter sur ce qui est sain que de laisser des portions malades. Il est préoccupé de l’idée d’ensevelir l'os sous les chairs : pour cela il conseille de détacher celles-ci, de porter le trait de scie plus haut que la section des parties molles ; il veut qu’on cherche à obtenir une réunion immédiate, et pour le pansement il renvoie au chapitre des plaies. Or il est question dans ce chapitre de la Zzgature des vaisseaux : de sorte que tout est savamment prévu par Celse (1). Mais manquait la manière de suspendre la circulation du membre pendant l’opération. Archigène vient, peu de temps après Celse, pour combler cette lacune. Archigène ne se borne pas, comme on l’a cru, à des aspersions d’eau froide sur le membre : il embrasse les vaisseaux avec une aiguille, probablement avec les chairs environnantes, ainsi que Guillemeau le pratiqua dans la suite (2).

Il semble qu’une méthode établie sur des principes aussi solides devait ne jamais être abandonnée. Il n’en fut point ainsi, et Fabrice d'Aquapendente veut encore qu'on coupe sur le mort, qu’on en laisse une partie qui, brûlée, formera une espèce dé calotte aux vaisseaux, ce qui empêchera l’hémorrhagie. Et cependant Fabrice connaissait la méthode de Gelse; il ne pouvait pas ignorer les travaux de A. Paré, qui interpréta si bien l’élégant écrivain que je viens de citer (3) ! L'histoire de l’amputation se lie et ressemble beaucoup à l’histoire des moyens hémostatiques. Les meilleurs principes, les bonnes traditions sont tantôt oubliés ou méconnus, puis reproduits, oubliés de nou- Veau pour renaître encore. Ainsi la ligature, parfaitement indiquée par Celse, est négligée dans la pratique chirurgicale. A. Paré l’invente de nouveau; il

(1) Lacauchie, Esquisse d'une histoire des amputations et particulièrement de la Méthode de Celse. Paris, 1830.

(2) Dezeimeris, Dictionnaire de médecine en 30 vol., nouv. édit. t. IL, p. 476.

(3) Œuvres complètes, Paris, 1840, t. I, p. 441 ; t. II, p. 224.

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fait plus, il la pratique, la conseille pour l’amputation, et donne ainsi à cette opération une supériorité et une sûreté admirables. Il semble alors qu'onne peut plus s’en passer ; que sans ligature on n’amputera plus ; nullement : Je cautère l'emporte encore, et Dionis est obligé de plaider la cause de la liga= ture (1)! Aujourd’hui même ne faut-il pas défendre de.temps en temps cette admirable pratique contre la torsion, les eaux Anémostatiques, etc.? Theden, chirurgien du roi de Prusse, ne veut pas faire la ligature, et prés fère, avec des boulettes de charpie, avec de l’amadou, COTADEÉEMX directement sur l’ouverture du vaisseau !

Morel, en inventant le tourniquet, fit faire un pas immense à l'opération qui nous occupe (2). Une fois en possession du garrot, du tourniquet et de la ligature des artères, les chirurgiens, rassurés sur la crainte des hémorrhagies, furent surtout préoccupés de la nécessité de donner à la plaie une forme favorable à la création d’une bonne et prompte cicatrice et à l’appli= cation des moyens de prothèse. Ils cherchèrent donc la manière d’obtenm, un moignon convenable. La présence d’un ou de deux os dans le centre dé la plaie rendait le problème difficile à résoudre; car, après leur section, les os restent immobiles, tandis que les autres tissus se rétractent plus ou moins; et remontent à des niveaux différents ; de là une grande inégalité de la surs face traumatique : ajoutez à cela le spasme, l’irritation qui s'emparent quels quefois des muscles, et vous vous expliquerez la saillie de l'os, ce qu'on a appelé la conicité du moignon, le manche à gigot, etc. La difficulté d'éviter cette inégalité de la plaie a fait inventer une foule de méthodes, de procédés: Malgré les progrès de la médecine opératoire, sur ce point aucun procédé n’est infaillible, c’est-à-dire que le meilleur ne peut pas toujours donner la certitude d'éviter la saillie de l’os. Ceci doit apprendre aux chirurgiens que; pour les résultats définitifs, les circonstances locales sont loin d’avoir la seule influence, Il y a un état général, une certaine irritabilité qui produisent des spasmes musculaires, lesquels déforment les moignons les mieux taillés. Si l'économie, au contraire, est dans de bonnes dispositions, le moignon de moins méthodiquement, le moins habilement formé, ‘pourra se régulariser: Cependant il faut convenir qu’on aide singulièrement la nature quand on pratique une arnputation méthodique.

À. MÉTHODES GÉNÉRALES.—J’appelle ainsi celles qui peuvent s’appliquer à toutes les amputations, à celles qui sont avec section des os, et à celles qui sont avec séparation des os dans les jointures. |

Il y a quatre méthodes générales qui portent sur la division des parties molles : 4° méthode circulaire ; 2° méthode ovalaire; 3° méthode à lam= beau ; 1° méthode elliptique. Ces méthodes s'appliquent à l’amputation dans la continuité et dans la contiguïté. Je vais examiner les méthodes générales, les diverses manières de couper les chairs ; je parlerai ensuite de la section;

(4) Cours d'opérations de chirurgie, p. 745. |

(2) L'art de saigner, chap. xx.

de la séparation des os, c’est-à-dire des amputations dans la continuité, et des désarticulations ou amputations dans la contiguité.

Méthode eireulaire. — Pendant le xvI' et le xvii° siècle, on faisait remonter la peau le plus possible, on appliquait une bande au-dessus et audessous du point où devait être porté le couteau; l'os et les autres tissus étaient divisés au même niveau. La division des parties molles s’opérait ainsi en un seul temps. Il est vrai que Pigray avait déjà recommandé la compresse fendue pour relever fortement les chairs et couper l'os le plus haut possible. Mais ce n’est réellenient que depuis J.-L. Petit, que la division des chairs s’opère en plusieurs temps, à des niveaux différents, et cela dans le but d'empêcher la saillie de l'os. Sur ce principe, nulle contestation ; mais sur les moyens d'application, il y a dissidence : de là, deux méthodes principales, celle de J.-L. Petit et celle de Louis. Le premier voulait recouvrir l'os avec la peau; l’autre prétendait qu’on devait le mettre en rapport avec les muscles.

19 Procédé de J.-L. Petit (double incision avec conservation de la peau) (1).— Le chirurgien incisait la peau à plus d’un pouce au-dessous du point où l'os devait être scié. Cette membrane était relevée dans l'étendue de plus d’un pouce : il coupait, à cette hauteur, les muscles jusqu’à l'os, lequel était immédiatement scié. On a revendiqué à tort en faveur de Cheselden l'invention de cette méthode, que Brunninghausen a renouvelée. Dans son opinion, le tissu de la peau est le plus favorable à la formation d'une cicatrice prompte : c’est donc cette membrane qu'il faut appliquer sur l’os.

2° Procédé de Louis (conservation des muscles). -— Ce chirurgien se servait encore du couteau courbe, comme Guy de Ghauliac, et employait aussi deux ligatures pour fixer les chairs ; il coupait entre elles, et du premier coup, la peau et les muscles jusqu'à l'os. Dans le second temps, la ligature supérieure était enlevée, pour permettre la rétraction des muscles, que Louis favorisait en appliquant üne compresse fendue qu’un aide tirait en haut. « On se servira alors d’un petit bistouri, et l’on aura la liberté de couper, au-dessus du niveau des chairs retirées, le muscle crural, qui est fixement attaché sur le fémur.. On détachera sur la même ligne les autres portions musculaires qui ont des adhérences à la crête postérieure de l'os, et l'on incisera le périoste (2). » Je copie en partie cette méthode dans le Mémoire de Louis, parce que la plupart des auteurs, répétant Sabatier, ont dit que ce chirurgien ne coupait d’abord que la peau, la couche superficielle (3) des muscles, tandis qu’en réalité il va du premier coup jusqu’à Vos, absolument comme Celse, absolument comme Dupuytren ; seulement

(4) C’est ordinairement l’amputation dans la continuité de la cuisse que les auteurs ont en vue dans la description qu’ils donnent de la méthode circulaire.

(2) Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, in-8°.

(3) C’est le procédé de Ledran. Voyez Cours d'opérations.

ce dernier n’appliquait point de ligature, terminait {out avec un seul couteau droit dont le tranchant était dirigé obliquement en haut, selon le principe d’Alanson que je ferai connaître.

Voilà donc deux procédés sous lesquels se rangent tous les procédés. Les raisons de Louis furent très goûtées; on se persuada que la saillie de l'os n'aurait plus lieu si l’on conservait assez de muscles pour le recouvrir, Brunninghausen est du petit nombre de ceux qui sont entièrement restés fidèles à la méthode de Petit. La grande majorité des chirurgiens est encore sous l'influence de Louis, influencé lui-même par Gelse. Cependant la méthode de Louis n’a pas été acceptée dans son intégrité; elle a été combinée avec celle de Petit : on va le voir dans les procédés suivants.

3° Procédé de Desault (triple incision). — Ge chirurgien incisait la peau comme J.-L. Petit, coupait d’abord la couche superficielle des muscles, puis la couche profonde. Bichat, l'interprète des idées de Desault, s'exprime ainsi : « Il suffit de couper les muscles couche par couche, de laisser » d’abord rétracter la première avant de diviser la seconde, d’inciser ensuite » celle-ci au niveau de l'endroit où les chairs se sont retirées, et ainsi de » suite jusqu'à l'os. Par là, on a le véritable cône creux, dont la peau, pré= » liminairement relevée avant la section des chairs, forme la base, que con- » tinuent ensuite, comme par degrés, les diverses couches de muscles, et » que termine enfin l'os placé tout à fait en haut (1). »

Onse trompe donc, quand on dit que Désault coupait les muscles commie Louis; car celui-ci coupait d’un seul coup, tandis que Desault les divisaït couche par couche. Il est remarquable que les écrivains qui commettent ces erreurs sont précisément ceux dont les prétentions à l’exactitude ne sont pas médiocres.

Le procédé de Desault ne peut guère être appliqué qu’aux parties des membres qui ont des couches musculaires bien distinctes.

h° Procédé d’Alanson (incision profonde oblique à l’axe du membre). — La peau est d’abord divisée, les adhérences à l’aponévrose sont coupées avec la pointe du couteau dans l'étendue nécessaire pour qu’elle recouvre la plaie; ensuite tous les muscles sont incisés jusqu’à los. Voici le temps de l'opération qui caractérise le procédé d’Alanson : les muscles ne sont pas coupés perpendiculairement, mais obliquement de bas en haut et dela peau vers l'os. Le tranchant est donc dirigé dans ce sens. Le couteau es! porté sur la peau du côté opposé à l'opérateur, en dirigeant le tranchant de manière à lui faire atteindre l'os à deux ou trois travers de doigt plus haut que si l’on faisait l’incision perpendiculaire. Une fois cette section opérée; le pointe du couteau n’abandonne pas l'os et coupe les muscles en tournant autour de lui. On conçoit qu’en donnant cette direction au couteau, on forme un cône creux dont le sommet est l'os.

(1) Desault, OEuvres chirurgicales, t. II, p. 547.

5° Procédé de B. Bell (incision profonde, parallèle à l'axe du membre). — Ce chirurgien, au lieu de diriger le tranchant obliquement à l’axe de los, le dirige tout à fait parallèlement. Après avoir décrit le procédé de Petit, Bell ajoute : « On scie ensuite l'os en travers au niveau des muscles qui sont » retirés; mais on est plus sûr d’avoir un bon moignon en détachant avant » tout les muscles de l’os de la longueur d’un pouce, ce qui s'exécute faci- » lement en insinuant entre eux et l'os la pointe du couteau à amputations » que l’on fait passer tout autour du membre (1). » Je cite textuellement, pour que les modernes qui prétendent à la priorité de ce procédé reconnaissent leur erreur.

Je ne décrirai pas les procédés de Valentin et d’A. Portal. Le premier vou- Jait, pour obtenir le cône creux, couper les muscles pendant leur extension : l’autre, au contraire, pendant le relèchement. Durant la marche du couteau, Valentin faisait porter la cuisse en dehors, en haut, en dedans, en bas. L'autre faisait le contraire. Les arguments d'A. Portal sont contre Valentin, ceux de Valentin sont contre A. Portal, et la chirurgie est contre ces deux auteurs. |

Après les procédés importants que j'ai décrits, viennent des modifications insignifiantes, et qui sont nées plutôt du caprice de faire autrement que du désir de faire mieux. Ainsi il est des chirurgiens qui coupent la peau d’un seul trait, ils contournent le membre sans que le couteau l’abandonne; il en est qui parcourent d’abord les trois quarts du cercle, d’autres la moitié, d'autres le quart. Ceux-ci font donc quatre incisions qu'ils réunissent en une seule quand le membre n’est pas très volumineux. Il est facile, en portant la main dans une forte pronation, de pratiquer sans s'arrêter une incision complétement circulaire. Mais, pour peu que le volume du membre exige un certain effort pour pratiquer ainsi la première incision, on devra là faire en deux coups.

Ce qu'il y aurait de plus important à discuter, ce serait la question soulevée par Faure, celle de savoir si l'on peut fairé l’amputation en plusieurs temps, c'est-à-dire s'il ne conviendrait pas de couper le membre en quatre ou cinq fois, à quatre ou cinq jours de distance. Je trouve que M. Velpeau traite avec trop de dédain l’idée de Faure, il viendra peut-être un temps où "ilfaudra la prendre plus au sérieux (2).

Un coup d'œil impartial sur les procédés proposés pour la section des parties molles montrera , comme je l'ai déjà dit, que deux idées y dominent, celle de Petit, celle de Louis, recouvrir l’os avec la peau ou avec des muscles. Cest l’idée de Louis qui a gagné le plus de partisans. Maintenant faut-il couper obliquement ou perpendiculairement les muscles? ou faut-il inuter

Bell, qui détachait les plus profonds? Je crois que le mieux est de ne rejeter

(1) Cours complet de chirurgie, trad. par Bosquillon, t, VE, p. 201. (2) Voyez mes Prolégomènes et la Chirurgie de l'Encyclopédie méthodique, t. VE, p. 210.

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57h MALADIES DES MEMBRES.

aucun de ces procédés, car tous peuvent rendre des services. Souvent même il est bon d’èn combiner plusieurs; c’est ce que l’on fait généralement aujourd’hui. La peau est d’abord incisée et détachée de l’aponévrose, puis les deux couches muscuiaires sont coupées séparément, ou bien tous les mus= cles sont tranchés jusqu'à l'os; les plus superficiels se rétractent, et l’on coupe une seconde fois les profonds, le tranchant du couteau étant tourné obliquement en haut (Alanson). Si après un de ces procédés on voyait Pim= possibilité d’ensevelir l'os dans les chairs, on ferait bien d’imiter Bell, qui insinuait la pointe du couteau entre les chairs et los, et contournait celui-ci pour le dénuder.

Méthode ovalaire, — Si, au lieu de couper la peau d’abord perpendiculairement à l'axe d’un membre pour parcourir une ligne dont tous les points soient à la même hauteur, on incline en bas Pmcision, qui aurait des points plus élevés que sur d’autres, l’incision serait ovalaire. Sans le vouloir, on a souvent exécuté cette méthode, surtout depuis qu’on ne se sert plus de ligature pour soutenir les chairs et pour bien marquer la ligne que doit suivre le couteau. Le hasard, peut-être même le génie, avaient déjà conduit plusieurs chirurgiens à pratiquer les amputations ovalaires. Ainsi Langenbeck, Guthrie et Abernethy en ont pratiqué avant M. Scoutetten. Lassus, en 1793; avait déjà indiqué cette manière d’amputer, ainsi que M. Charley, au com= méncement de ce siècle. Mais c’est à M. Scoutetten que revient la gloire d’avoir créé la méthode, car il à saisi l’ensemble des applications qu’on pou= vait faire du principe que voici: arriver constamment par un triangle (fig. 719, v, w, x) à une ellipse dont le petit foyer se trouve près de larti= culation (1). ({l faut ajouter : et près de l'os à scier, car on a étendu cette méthode à quelques amputations dans la continuité.) Les avantages de cette méthode sont faciles à saisir, dit l’auteur : les régions supérieures et externes étant par leur position les plus exposées aux lésions traumatiques, il arrive souvent qu'on se trouve dans l'obligation d’enlever les parties molles trop fortement blessées pour qu’on puisse concevoir l'espérance de les conserver: M. Scoutetten a raison : sa méthode ici est très acceptable ; celles à un seu lambeau le sont aussi, car souvent l’accident ne permet pas le choix : on prend le lambeau où il est, en dedans, en dehors, derrière, devant, selon la partie du membre qui a été respectée par l'agentdestructeur. Ce n'est que quand toutes les chairs existent autour de l’os qu’on peut choisir le procédé.

1° Modification de la méthode ovalaire. — C’est un triangle, un 4 ren= versé que décrivent d’abord les deux premières incisions de M. Scoutetten;, puis il réunit les deux branches inférieures ; les angles s’arrondissent par la rétraction des tissus, et il y a une ellipse dont le petit côté est en rapport avec l’articulation. Mais, si ce côté correspond à l'articulation même, il y aura un point plus ou moins dénudé, qui quelquefois ne pourra pas être sufli=" samment recouvert. Ainsi qu’on se représente cette méthode appliquée à

(1) Méthode ovalaire, par Scoutetten. Paris, 1827, in-4, avec planches.

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AMPUTATIONS DES MEMBRES. 573 ladésarticulation de Fhumérus : il y aura le point qui correspond à l'acromion qui sera dénudé et l’articulation ne sera pas toujours complétement fermée. Si, pour éviter cet inconvénient, on commence lésincisions de manière à placer le sommet du À à une certaine distance au-dessous de l’acromion (fig. 719, v, w, æ), on se crée des difficultés pour la désarticulation ; ilwaudrait donc mieux que les incisions décrivissent un W Arenversé. La branche supérieure ne serait formée que par une incision : elle correspondrait à l'articulation: en.la commencant un peu au-dessus, on aurait toute P to liberté pour pénétrer dans cette articulation, si l’on faisait bien écarter les bords de la plaie. Selon l'articulation, la branche serait plus ou moins prolongée et se terminerait comme le veut M. Scoutetten : seulement on ferait les deux branches latérales moins longues que celles de la méthode ovalaire primitive et la plaie aurait la forme d’une raquette.

Méthode à lambeau. — Eile consiste à tailler des langues de chair qu’on applique sur l'articulation ouverte ou sur l'os scié. Je ne sais pourquoi Léveillé a répété, avec Sprengel, que Paré a employé cette méthode. J'ai lu aéc attention les détails donnés par Paré de l'opération à laquelle Léveillé futallusion, et rien n'indique que des lambeaux aient été formés : c’est une désarticulation du coude : « Luy coupay le bras sans scie, pource que la mortfication n’estoit outre la jointure du coude: et là commençay lamputation, incisant les ligaments qui joignent les os (4). » Voilà tout ce qui est échib sur ce procédé opératoire. D'ailleurs, A. Paré ajoute « qu’il ne faut pas Sébahir de cette amputation de la jointure, car Hippocrate la recommande dans son livre Des articulations (2). » |

Selon M. Velpeau, Pamputation à lambeau aurait été décrite assez clairement par Léonidas et Héliodore (3), mais elle est généralement attribuée à Lowdham, chirurgien d'Oxford, qui la décrivit dans une lettre adressée à Yonge, lettre publiée par extrait, en 1679, dans un livre ayant pour titre : Cürrus triomphalis e terebenthino. Verduin, en 1696 (4), et Sabourin (de Genève), en 1702, s’approprièrent cette découverte, sur laquelle l’Académie déchirurgie jeta le plus grand jour .On ne sait si ces auteurs connaissaient les idées du chirurgien d'Oxford, mais ce qui est certain, c’est que Sabourin étendit cette méthode aux désarticulations.

Avant Ravaton et Vermale on ne faisait qu’un lambeau; ces auteurs apprirent à en faire deux par des procédés différents que je décrirai.

Voici les avantages attribués à la méthode à lambeau, par Verduin : 4° on

Fig. 719 /

(1) Œuvres complètes. Paris, 1840, t, Il, p. 234. (2) Œuvres complètes, trad. de Littré. Paris, 1844, t. IV, p. 78. (3) Médecine opératoire. Paris, 1839, t. IL.

| @) De l'amputation à lambeaw, trad. par Massuet, Amsterdam, 1756.

peut se dispenser de ligature ; 2° la gangrène est moins à craindre; 3°lesos ne s’exfoliant pas, la cure est beaucoup plus prompte, la cicatrice moins difforme ; 4° on ajuste bien mieux une jambe de bois, le blessé marche plus facilement ; 5° les malades ne ressentent pas les douleurs sympathiques qui surviennent après les autres amputations.

Il est facile de voir que Verduin exagère singulièrement ces avantages, surtout le cinquième. L'expérience et le raisonnement ont appris qu'aucune méthode ne peut empêcher les douleurs sympathiques. Quant aux autres avantages, tous sont contestables : d’abord il est reconnu que cette méthode ne dispense pas de la ligature; le lambeau ramené sur les vaisseaux ne les coms prime pas, puisqu'ils se rétractent; d’ailleurs, dans l’amputation de la jambe pour laquelle Verduin avait proposé celte méthode, il n’y à que la ti= biale antérieure qui pourrait être comprimée par le lambeau, car les autres sont dans le Jambeau même. La gangrène n’est pas moins à craindre; on pourrait même avancer le contraire, et le soutenir avec plus de raisons et de faits. Le moignon, il est vrai, est mieux matelassé, et il est possible que l'exfoliation de l'os soit moins fréquente à la suite de l’amputation à lambeau: Cependant, si l’on s’en tenait au dire des partisans de l’amputation circulaire de J.-L. Petit, on serait porté à admettre le contraire ; car, selon ces chi rurgiens, la peau appliquée sur l'osse réunit plus facilement que les muscles:

J'ai dit que Vermale et Ravaton ont proposé de tailler deux lambeaux au lieu d’un. Toutes les fois qu’il y aura assez de chair pour cela, on devra préférer cette méthode; car, quand il n’y a qu’un lambeau, il faut souvent plus où moins le violenter pour le tenir appliqué sur los ou les os qu'on veut recouvrir ; si, au contraire, on fait deux lambeaux, ils vont à la ren contre l’un de l’autre, ils se joignent sans tiraillement. Par rapport à Ja position du malade, qui est le décubitus dorsal, il y a ordinairement un lambeau antérieur, un postérieur. Le postérieur, pour s'appliquer sur plaie, forme un angle, une rigole, un cul-de-sac qui permet la stagnation des humeurs, et c’est celui qui est plus ou moins tiraillé. On a voula le sup= primer et l’on est revenu, dans ces derniers temps, à un seul lambeau antés rieur qui, par son propre poids, tomberait sur la plaie et la recouvriraits M. Baudens, qui a le plus préconisé cette méthode, dit que, de cette manière, le lambeau ne serait pas violenté et les humeurs s’écouleraient sans peine: M. Hellot (1) et M. Legros ont aussi insisté sur ces avantages du lambeau unique et antérieur. M. Baudens applique ce principe aussi bien à la désars ticulation de l'orteil qu’à celle de la cuisse; c’est ce principe qui lui fait condamner les lambeaux plantaires des amputations de Ghopart er de Liss franc (2). Ceci est une exagération, Le lambeau antérieur ne sera préféré que quand réellement il sera bien nourri, car c'est la première condition

(1) Thèse de Paris, 1829. :

(2) Gazette des hôpitaux, 5 juin 1849,

d'un lambeau. Or, quand il remplit cette condition et quand les moyens de réunion sont bien choisis, bien appliqués, que le lambeau soit postérieur ou antérieur, les choses se passent à peu près de même.

Pour M. Maisonneuve, le lambeau le mieux nourri est celui qui peut renfermer dans son épaisseur la grosse artère de la région. On devra donc tou- : jours tailler un seul lambeau et l’emprunter où là est la grosse artère. Pour l’amputation du bras, il sera pris en dedans, poür celle de la cuisse en avant et en dedans, etc. Or, ce qui est important dans un lambeau, c’est la peau et le tissu cellulaire qui la double : eh bien, ces tissus ne reçoivent pas leurs vaisseaux directement de l'artère qu'ils recouvrent; ces vaisseaux viennent de bien plus loin; leur source est plus haut ou plus bas. Il y a même des points où la peau correspondant à l’artère principale, est moins riche en vaisseaux que sur un autre point : par exemple la face interne du bras. Ainsi on ne devra pas attacher aux modifications de MM. Baudens et Maisonneuve l'importance qu'ils ont voulu leur donner,

1° Procédé de Ravaton. — Il incisait de dehors en dedans, c’est-à-dire de la peau vers l'os. Les parties molles étaient d’abord coupées circulairement ct jusquà l'os, à une certaine distance du lieu où l’on voulait le scier ; on faisait ensuite une incision de chaque côté du membre selon la direction de Pos, et qui tombait sur la première. On avait ainsi tracé deux lambeaux quadrilatères qu'on détachait par une dissection qui découvrait l’os à scier. (Voyez, à la fin de ces généralités, les figures 722, 723, page 588, qui représentent le tracé de presque toutes les amputations.)

2° Procédé de Vermale. — On saisit avec la main gauche les chairs de la moitié d’un membre, onles traverse avec un couteau dont le tranchant tourné

Fig. 720.

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du côté où il y a le moins de vaisseaux; on forme le second en saisissant, toujours avec là main gauche, ce qui reste des chairs, et en passant le ceuteau entre elles et l'os. La figure 720 représente le temps de ce procédé, qui consiste à traverser les chairs saisies par la main gauche. On voit le tracé au pointillé des deux lambeaux ; c’est l'externe qui va être taillé le premier. k 3° Procédé de Langenbeck. -— X] saisit les chairs comme Vermale et donne la même forme aux lambeaux; mais, au lieu de tailler de haut en bas et de l'os à la peau, il incise de bas en haut et de la peau à Fos; ce qui est moins brillant, moins expéditif, mais ce qui peut avoir un avantage dans le cas où

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l’on fait une désarticulation pour une fracture très voisine de l'articulation. En piquant, on pourrait se perdre dans le foyer de la fracture, tandis qu'en procédant de la périphérie au centre, on voit ce qu’on coupe, et l’on risque moins de se fourvoyer. La figure 721 représente une amputation de jambe d’après ce procédé ; le premier lambeau vient d’être taillé.

h° Procédé mixte. — M. Sédillot, au lieu de tailler les lambeaux en. rasant l'os, comme le conseille Vermale, au lieu de les former avec toutes les chairs de la cuisse, leur donne moins d'épaisseur, et laisse autour du fémur une certaine quantité de tissus qu’il divise ensuite comme s’il s’agiss sait d’une amputation circulaire. M. Sédillot a cru être l'inventeur de cette méthode mixte; il dit lavoir professée depuis dix ans (1). Ge que je puis dire aussi, c’est qu’en 1827 je l’ai pratiquée plusieurs fois avec M. Goyrand dans les amphithéâtres de la Pitié, et je sais qu'elle nous venait du Cours d'opérations que faisait alors Lisfranc. C’est, d’ailleurs, un procédé très expéz ditif et que je crois excellent dans le cas où le membre n’est pas trop volu= mineux. Cette amputation mixte a donc été inventée plusieurs fois. G’est un fait qui se reproduit tous les jours ; c’est même pour cela qu’il y a plus d'in: venteurs que d’inventions. Je lis encore dans le compte rendu ‘d’une leçon de M. Baudens, que ce chirurgien réclame contre M. Sédillot, lequel aurait

(4) Annales de la chirurgie. Paris, 1841, t,1, p. 43.

revendiqué une part de ses découvertes. Cette réclamation vient après la description de la méthode mixte (1).

Quand on taille des lambeaux, il est de règle de commencer par celui qui contient les vaisseaux les moins volumineux. Cette règle peut et doit être éludée quelquefois, surtout si l’on est sûr de la compression de la principale artère. Aïnsi, dans l’amputation de la cuisse par la méthode de Vermale, il est ordonné de commencer par le lambeau externe; mais, en agissant ainsi, On taille généralement ce lambeau trop petit ; tandis que si on le forme après l’interne, on pourra, en tirant fortement les chairs en dehors, donner à ce lambeau externe une grande épaisseur. Si la compression de Partère crurale au pubis est bien faite, peu importe que cette artère soit coupée un peu plus tôt ; si la compression n’est pas exacte, comme il faudra toujours couper l'artère avant la section de l'os, il y aura hémorrhagie,

Méthode elliptique. — Elle à été récemment généralisée par M. Soupart. Depuis longtemps, on s’est proposé de recouvrir la plaie de l’amputation avec un lambeaa, et de donner à la plaie, du côté opposé à ce lambeau, une forme qui s’adapte à ce dernier ; on cherchait à faire correspondre une concavité à une convexité. Quand les surfaces osseuses sont partout entourées de chair, comme dans la continuité des membres, aux articulations de la hanche et de l'épaule, les procédés diffèrent à peine, comme résultats, si on les compare à ceux des amputations à un seul lantbeau. Mais dans les cas où les os occupent presque tout le diamètre transversal du membre, la méthode à un lambeau divise les téguments, et fait même souvent une perte de substance aux deux extrémités de ce diamètre où l’on a le plus besoin de conserver les téguments intacts pour éviter la dénudation des os. Alors, selon M. Malgaigne, la méthode de M. Soupart (2) mérite réellement la préférence. Elle a essentiellement pour objet de diviser obliquement les téguments par deux incisions qui représentent chacune, soit un demi-cercle, Soit une portion d'ellipse, et qui se confondent par leurs extrémités sans former d'angle, ou du moins en arrondissant le sommet des angles; de telle sorte qu'une portion suffisante de téguments découpés en lambeau semi-cir- Cülaire où semi-elliptique se rabat sur la plaie taillée elle-même sur une forme correspondante. M. Soupart a cherché à caractériser sa méthode par les règles générales suivantes : 4° la division des parties molles se fait par des incisions dont l’ensemble produit une solution de continuité allongée et dirigée obliquement par rapport à l'axe et à la circonférence du membre P 22 Pobliquité de cette section est telle que l’une des extrémités de son grand axe se trouve à peu près au niveau des parois où doit être faite la section Où la désarticulation des os, et l’autre en un point plus ou moins inférieur à

(4) Voyez Gazette des hôpitaux, 5 juin 4849.

(2) Nouveaux modes et procédés opératoires pour l’amputation des membres. Bruxelles, 1847.

la première sur le côté opposé du membre; 3° la forme de la solution de continuité est d’ailleurs variable, et de là des modes divers elliptiques, losangiqnes, etc.; A° les incisions se font de dehors en dedans, ou des parties superficielles aux parties profondes, et par couches successives, de manière que la peau dépasse le reste des chairs comme dans la méthode circulaire; 5° la plaie est oblique, par rapport à l’axe et à la circonférence, et les téguments qui en forment le pourtour sont largement continus entre eux ; 6° en résumé, la méthode elliptique ressemble à la méthode circulaire par l’exécu: tion, et se rapproche de la méthode à lambeau par le résultat.

B. AMPUTATION DANS LA CONTINUITÉ. — Ge sont celles qui exigent la section d’un ou de deux os, ce qui nécessite un instrument de plus, la scie, laquelle est composée : 1° d'une lame dentée, feuille d'acier mince dont l'épaisseur doit aller successivement en déclinant de son bord denté à celui qui ne l’est pas ; 2° d’un arbre qui supporte celle-ci et qui sert à la tendre ; 30 d’un manche ou d’une poignée qui en facilite le mouvement. La grandeur des scies doit être proportionnée au volume des os qu’on doit scier. L’épaisseur du feuillet sera peu considérable ; ainsi l’on s'expose moins à l'irritation et à l’ébranlement du tissu médullaire. Voici la manœuvre : le manche de la scie est saisi avec la main droite, tandis que la gauche soutient l'os sur lequel on opère. L'opérateur prend alors une position qui, pendant le temps de la manœuvre, donne au corps une grande fixité; car la moindre vascillation peut nuire à la régularité et à la sûreté des mouvements du bras qui conduit la scie. La meilleure position est, dit M. Lenoir (1) celle que prennent les artisans qui se servent de la scie; ils portent le côté gauche du tronc en écartant légèrement les deux pieds l’un de l’autre, pour élargir leur base de sustentation, et s’effacent, comme on le dit, pour que le bras qui conduit la scie ne soit pas gêné dans ses mouvements par la saillie de la poitrine, et puisse se fléchir et s'étendre alternativement dans toutes ses articulations, en suivant toujours une droite parallèle au plan antérieur du corps et très rapprochée de lui. C’est le seul moyen de prévenir l’inclinaison de la main, et par suite le danger de n’agir que par secousses ou même de casser l’ins= trument. On porte l'extrémité inférieure du pouce de la main gauche sure point où l’on veut couper; on y applique ensuite, dans une direction bien perpendiculaire, la lame de la scie convenablement tendue, ayant grand soin de la soutenir avec le bout de l’ongle afin de l'empêcher de glisser, ce qui arriverait infailliblement sans cette précaution, et causerait la dilacération des chairs et du périoste. On pousse l'instrument en avant, puis on le retire à soi, et seulement dans une petite étendue, jusqu’à ce que la voie soit faite, c’est-à-dire jusqu’à ce que la scie, ayant entamé l'épaisseur de l'os, ne puisse pas dévier. On peut alors enlever le pouce de la main gauche, saisir solidement l'os pour l’immobiliser dans sa partie supérieure, et promener

(4) Dictionnaire des études médicaless

AMPUTATIONS DES MEMBRES. 981 largement la lame dans toute sa longueur ; on presse autant que possible sa marche, mais on la ralentit dès qu’on est près de terminer là section. Pendant cette manœuvre, on aura grand soin de ne pas peser sur la scie; son propre poids est suffisant pour la faire entrer d'elle-même dans le tissu osseux, et même à la fin est-il prudent de ne la faire glisser que très légèrement afin d'éviter l'éclatement de l'os.

S'il y a deux os à scier, on applique la scie sur les deux à la fois et à la même hauteur, et si la section de l’un est achevée avant celle de l’autre, il faut relever l'instrument à l'une ou l’autre de ses extrémités, afin de ne pas ébranler le bout de l'os coupé, dans son articulation supérieure. Que l’on scie un ou deux os, il importe beaucoup que l’aide chargé de tenir l’extrémité du membre ne l’incline en aucun sens, car il pourrait serrer la lame de la scie dans la voie, ou faire éclater la portion d’os non encore sciée, Si cet accident arrivait, 1l faudrait reséquer avec une scie plus fine, ou avec des pinces incisives, l’esquille saillante au bout du moignon. On doit avoir deux scies ou au moins deux feuillets de rechange, car celle dont on se sert peut se casser pendant la manœuvre, ce qui est arrivé à Fabrice de Hilden:; il fut obligé de suspendre l'opération pour attendre un autre instrument qu’on alla lui chercher.

C. AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUITÉ. -— On les appelle encore désarticulations, amputations dans l'article. Ce sont les premières en date, si toutefois on peut appeler amputation une opération qui consistait à couper quelques faibles liens qui unissaient encore les surfaces articulaires dans Île cas de gangrène d’un membre (on sait que, dans les premiers temps, ce n'était guère que comme traitement de la gangrène que les amputations étaient employées). Ainsi, on ne s’étonnera pas de trouver des cas de désarticulation dans Hippocrate, Galien, Héliodore, chez les Arabes et dans Guy de Chauliac. J'ai déjà parlé de l’amputation du coude, pratiquée par Ambroise Paré, et cela sans scie. Fab. de Hilden considère les désarticulations comme vulgaires, et Pigray les trouve avantageuses. Cependant elles semiblaient oubliées, quand Ledran, Hoin, Brasdor, Heister, les remirent en honneur Depuis, le nombre de leurs partisans à continuellement augmenté. Les guerres de la république et de l’empire ont fourni une foule d'occasions de les mettre en pratique. Aujourd'hui ces désarticulations sont en plein progrès, car souvent elles sont préférées aux amputations dans la continuité. Après avoir posé les principes à suivre dans les désarticulations, je les comparerai aux autres amputations.

1° Trouver l'articulation ; 2° l'ouvrir, la traverser convenablement; 3° la recouvrir complétement avec des tissus sains : voilà les trois problèmes pour la solution desquels Lisfranc a fourni les données les plus positives.

1° Siége de l'articulation. — Pour arriver à une articulation, les plus sûrs indicateurs sont les saillies des extrémités osseuses qui concourent à former cette articulation elle-même. Ces extrémités forment quelquefois des

LE a :

reliefs très marqués sous la peau. Il n’est pas difficile alors de les trouver : mais quelquefois aussi elles sont petites, peu saillantes. On donne alors au membre une position qui puisse les faire ressortir. Si elles sont cachées par de la graisse ou de l’infitration, les doigts exerceront une compression pour les découvrir ; on comprime en commençant par la diaphyse, et l’on va vers l'articulation. Mais si l’on ne rencontre qu’une saillie, à quel os appartientelle? Est-ce à l’os supérieur, celui qui doit être laissé, ou bien à l’os inférieur, celui qui doit être emporté? Ou bien, si c’est une saillie osseuse un peu étendue, est-ce au-dessus ou au-dessous qu'il faut inciser ? Sur ce point, je puis fournir quelques données générales que je crois très utiles à la manœuvre. En général, la saillie la plus considérable appartient à l'os qui doit être laissé; c’est donc au-dessous d'elle qu'il faut inciser pour pénétrer dans l'articulation. (Je suppose qu’on attaque l’article du côté de l’extension et le membre étant dans la demi-flexion. } Ainsi, si l’on fléchit les doigts, on verra la tête de la première phalange faire une saillie au-dessous de laquelle se trouve l'articulation de la première avec la seconde phalange. On voit aussi Ja tête des métacarpiens en relief ; au-dessous de cette tête est leur jointure avec la première phalange, Au poignet, c’est au-dessous des apophyses styloïdes, comme à l'articulation du pied c’est au-dessous des malléoles. Sous la saillie de l’acromion on trouve la jointure de l'épaule, comme on rencontre celle de la hanche sous l’épine iliaque antérieure supérieure. Si l’on veut que la règle s’applique au genou et au coude, on fera abstrac= tion de la rotule et de l'olécräne, et l’on aura pour points les plus saillants les condyles du fémur et de l’humérus, au-dessous desquels on trouvera l'articulation. Comme toutes les règles générales, celle-ci devrait avoir des exceptions. Je ne lui-em connais cependant aucune, Celles qu'on pourrait trouver seraient au pied : ainsi on pourrait dire que pour l'articulation tarso-métatarsienne, le point le plus saillant, c’est l'extrémité postérieure du dernier métatarsien. Mais je ferai remarquer que le vrai point culminant est le premier cunéiforme : or on sait que c’est sous Jui on devant Lui que se trouve Particulation. C’est là que les bottes blessent, preuve que c'est là le point le plus saillant. On pourrait dire aussi que, pour l’articulation de la première avec la seconde rangée du tarse, la saillie la plus prononcée est formée par le scaphoïde, et cependant c’est au-dessus de cet 0$ qu'on ampute. Ici on commet la même erreur que j'ai déjà relevée, car le point le plus saillant de cette articulation est formé par la tête de l’astragale : or, en coupant au-dessous de cette tête, on est certain de pénétrer dans l'articulation. Ainsi, des deux extrémités osseuses qui composent une articulation, c’est la plus saillante qui appartient à l’os le plus voisin du tronc,

celui qu’on veut laisser ; c’est donc au-dessous de cette saillie qu'il faut in-

ciser pour pénétrer dans l'articulation.

Les articulations sont quelquefois entourées par des plicatures de la peau ; il est de ces plicatures qui correspondent immédiatement aux articulations.

Quelquefois c’est plus haut ou plus bas : on peut s’en assurer aux doigts. Ges dispositions pourront faciliter la découverte des articulations, Quand on manque de ces indices, on a recours à des saillies tendineuses qu’on cherche à mettre en relief par des mouvements imprimés au membre, ou bien on se sert des saillies osseuses voisines, dont les rapports avec celles qu’on cherche et avec l'articulation sont connus. Il est rare que toutes ces données fassent défaut à la fois. Une seule peut quelquefois suffire, pour vous permettre la première incision, après laquelle le doigt cherche et trouve les indices qui lui manquaient avant le premier temps de lPopération.

9 Ouvrir et traverser l'articulation. — Pour ouvrir une articulation, il faut avoir présentes à l’esprit sa direction, sa figure, au point de pouvoir la représenter, la tracer sur le papier sans la voir. On doit surtout bien reconnaître les extrémités de l’interligne ; sur chacune d'elles, on place d’un côté le pouce, de l’autre l'index de la main gauche. Un de ces doigts est le point de départ, l’autre le point d’arrivée. Ils ne changeront de place qu'après lincision de la peau. S'ils fuient devant l’incision, on risque de manquer Varticulation. Dans les articulations composées, comme celles du pied, on commence par le côté interne ou externe. On ne devra pas se hâter de pénétrer avec le couteau dès que l’article est ouvert sur un point ; il faut savoir, au contraire, retirer l'instrument pour le porter vers le milieu de larticulation ou sur le côté opposé, afin de réunir l’incision de ce côté à celle de l’autre. Le couteau ne devra être porté de champ dans la jointure que quand les principaux moyens d’union auront été divisés.

Si l’on attaque la jointure du côté de l’extension ou par la face dorsale, il faut mettre le membre en demi-flexion, ce qui fait un peut bâiller lartieulation de ce côté et ce qui en facilite l'ouverture. D'ailleurs, les ligaments

. que l’on à à couper présentent une étendue au moins trois fois plus considé-

rable que l’espace articulaire, et pourvu que ces ligaments soient divisés entre leurs points d'attache, c’est suffisant, et l'articulation est ouverte ; cest comme si l’on était tombé précisément sur elle.

La plupart des ligaments sont divisés de dehors en dedans ; il en est qui

sont plus facilement divisés en les attaquant en sens opposé, là où les os sont

moins serrés les uns contre les autres ; les ligaments interosseux du pied sont dans ce cas. J'indiquerai la manière de diviser les ligaments quand j'en serai aux amputations du pied et de la main.

On se hâte trop de presser sur la partie du membre saisie par la main gauche ; on luxe trop vite et trop fort. De cette manière on ouvre l’articulation sur un point, mais on la ferme sur le point opposé : il faut ménager ces tractions. On fléchira d’abord un peu l'articulation, mais il faut aussi savoir agir en sens contraire, puis tirer parallèlement à l’axe de l’articulation, et se rappeler que, quand on éprouve une vive résistance pour ouvrir une articulation, c’est qu'un ligament au moins n’a pas été suffisamment divisé ou ne l’a pas été du tout.

3° Recouvrir l'articulation ouverte. — Pour cela il faut remplacer la surface articulaire enlevée par une autre surface. On se sert ordinairement de la peau qui double le tissu cellulaire, quand on a employé pour la division des parties molles la méthode circulaire : aussi les téguments devront-ils être conservés en abondance. Avant de pénétrer dans l'articulation, on les relèvera comme une manchette ; s’il y a des muscles sous cette peau, on en pras tiquera la section selon le principe d#lanson. Je ne répéterai pas ici ce que j'ai dit de la méthode ovalaire et de la modification que j'ai proposée. Quand on a choisi la méthode à lambeaux, le plus souvent c’est un seul lambeau qu’on taille après avoir ouvert l'articulation. Pour tailler le lambeau on évis tera d'agir à petits coups; il vaut mieux inciser sans scier, en tenant là pointe et le talon du couteau de niveau et parallèlement aux os, qu’on fixe dans une position horizontale. Si le lambeau n’est formé que par la peau, elle est nettement divisée en tournant le tranchant directement en dehors: S'il y a des muscles, il vaut mieux, vers la fin du lambeau, les couper un peu obliquement pour ne laisser ensuite que la peau, laquelle est divisée comme je l'ai dit plus haut.

Si l’opérateur se méfie de son coup d'œil pour donner au lambeau Péten-= due nécessaire pour que la surface articulaire dénudée soit entièrement re= couverte, il devra, avant de le terminer, le rapprocher de cette surface pour prendre mesure.

On doit couper avec des ciseaux ou le bistouri, les tendons, les por tions de capsule, les ligaments qui pendent dans la plaie et qui dépassent le lambeau.

Pansements des amputations et cicatrisation. — Les pansements des amputations sont ceux des grandes plaies avec lésions d’un ou de plu= sieurs os, mais des plaies par instrument tranchant. Ce qu'il faut avant tout, c'est de mettre le malade à l’abri des hémorrhagies qui peuvent avoir lieu uon-seulement par les principaux vaisseaux des parties, par les artères, mais encore par le système vasculaire de l'os qui a été scié. Plus d’une fois le chirurgien a été obligé de retarder le pansement ou de le défaire pour exercer une compression dans le canal médullaire, pour arrêter le sang qui en sortait. Les moyens de réunion sont ici les bandelettes, la suture, les serres= fines. Je crois que, dans la plupart des cas, ces petits instruments convien= dront beaucoup mieux. Si l’on veut revoir ce que j'ai dit en parlant des moyens de réunion des plaies, et surtout des serres-fines (Prolégomènes, tome 1°), on constatera un avantage de ces petits instruments qui est pré= cieux ici, celui de pouvoir surveiller l'état de la plaie, l’état du moignon, et la possibilité d'enlever, sans inconvénients, quelques serres-fines pour évacuer Île sang qui peut être épanché dans le moignon, serres-fines qu'on réplace immédiatement après.

Si tout se passe bien, si l’amputation a des suites heureuses, le moignon devient toujours plus petit, il se plisse vers la cicatrice. 4° S'il y a eu désar-

ticulation, l’extrémité ou les extrémités articulaires s’atrophient aussi ; elles contractent ou ne contractent pas des adhérences avec les parties molles sous lesquelles elles sont ensevelies. Dans ce dernier cas, il se développe une espèce de bourse séreuse qui favorise le glissement des parties molles sur les extrémités articulaires. 2° Si l’on a pratiqué l’amputation dans la continuité, l'os scié s’arrondit à son extrémité sur le trait de scie. L’orifice du canal médullaire se rétrécit, 1l s’oblitère même. Sur la face externe du cylindre paraissent quelquefois des saillies, des espèces d’apophyses ; si le trait de scie a porté sur deux os, comme à l’avant-bras, à la jambe, ces saillies constituent des 7efées qui confondent les deux os sur ce point. D'ailleurs, les deux extrémités osseuses s’atrophient, se rapprochent, et le tissu osseux devient plus léger, plus poreux. Comme l'extrémité articulaire, l’extrémité de los scié peut adhérer aux parties molles ou rester libre avec une bourse séreuse sous la cicatrice.

Accidents des amputations. — Ce sont les accidents des grandes plaies dont il a été déjà question plusieurs fois, surtout dans le premier volume. Cependant je crois devoir en dire encore quelques mots ici, pour signaler ceux qui sont plus particulièrement observés après les amputations quand il y a plaie avec section ou dénudation d’un os.

Parmi ces accidents, il en est qui sont communs à toutes les amputations, soit dans la continuité, soit dans l’article : ce sont les hémorrhagies, surtout les hémorrhagies secondaires, l’étranglement du moignon, les soubresauts, les abcès, la phlébite et le retard de la chute des liens qui ont servi aux ligatures. |

Les accidents particuliers à l’amputation dans la continuité se rapportent surtout à l'os, au périoste, à la moelle. Les veines de l’os divisé, mises à nu, restent béantes après le trait de scie. Ces veines s’enflamment souvent et donnent lieu, par conséquent, à un accident des plus redoutables. Le périoste peut s’enflammer, se décoller dans une plus ou moins grande étendue. L’ostéomyélite est aussi à craindre ; elle avait déjà été signalée par Ribes et M. Desruelles. M. Reynaud (1), en 1831, en fit le sujet d’un travail important. Le premier symptôme de l'ostéomyélite est un mamelon plus ou moins saillant à l’extrémité du canal médullaire ; il est d’un rouge brun, il est produit par le gonflement de la membrane médullaire qui fait hernie, comprimée qu’elle est par le canal osseux (voyez t. III, p. 222). Il est rare que cette espèce d’inflammation de l’intérieur de l'os se termine par résolution; il y à, le plus souvent, suppuration, destruction, mortification de la moelle étranglée, mortification de l’os qui l’étrangle, car le périoste s'est aussi enflammé, décollé. Ces trois formes de nécroses, celle qui dépend d’une atteinte directe portée à la vie de l'os, celle qui est une conséquence de l’inflammation, du décollement du périoste, celle qui complique l’ostéomyélite; ces trois né-

(1) Archives de médecine, 1831, t. XXVI, p. 161.

croses sont surtout produites par le contact de l’os avec du pus ou du sang accumulé dans le fond de la plaie, dans un espace qui représente un petit cône, quand on à fait la réunion immédiate. On conçoit qu'un os qui baigne ainsi dans une humeur morbide ou dans du sang hors de la circulation ne peut qu'être compromis dans sa vitalité.

L'os peut faire saillie, et tout le moignon peut être conique, ce qui est une cause d'irritation, de douleur, de suppuration, et ce qui augmente les difficultés de Papplication des moyens prothétiques et rend leur usage quelquefois impossible. En parlant, dans le deuxième volume, de la néerose du moignon, j'ai fait connaître les circonstances qui favorisaient la conicité du moignon. Sans revenir sur cette étiologie, je dois noter les inflammations persistantes des tissus, celle du tissu cellulaire qui dénude les muscles, et qui se communique à la fibre contractile. Aussi tout ce qui pourra empêcher l’inflammation de naître sera un moyen d'éviter la conicité du moignon; les moyens unissants, bien choisis, bien employés, ceux qui assurent le mieux la réunion immédiate, doivent donc être placés sur la première ligne de la prophylaxie. Cependant il faut reconnaître que quelquefois, ma gré les précautions les mieux prises, malgré les pansements les plus méthodiques, sans inflammation suppurative prolongée, une espèce d’irritation des muscles provoque la contractilité ; la rétractilité de leurs fibres qui se raccourcissent toujours, finissent par laisser l'os très dégarni, très saillant, et ce n'est pas toujours une cause locale qui produit cet effet, c’est quelquefois un état général, un état nerveux. Aussi voit-on quelquefois les amputations les mieux faites, celles qui, par la section des chairs en cône creux, semblent le mieux faire éviter la saillie de l'os, on voit même des plaies d'amputation, dont la marche a été on ne peut plus simple, être cependant suivies de la conicité du moignon, laquelle alors ne peut être attribuée qu’à un état nerveux, à une irritation dont le foyer peut être loin du membre amputé.

Parallèle des amputations et des désartieulations (!).

L° Manœuvre.—L'amputation n’offre jamais de grandes difficultés, même à un opérateur peu habile: il divise toujours passablement les chairs et l’os. La manœuvre d’une désarticulation peut offrir des difficultés, mais elles sont. levées par une main exercée, et alors l’opération est plus simple, plus rapide, puisqu'un seul instrument suffit, car on n’a pas à scier l'os. La rapidité d’une pareille opération est à considérer, car il existe des sujets affaiblis qui ont besoin qu’on abrége la douleur et qu’on soit avare de leur sang. L'amputation peut se faire à toutes les hauteurs du membre, et si, après avoir découvert l'os, on le trouve lésé à une hauteur plus considérable que cellé qu'on avait présumée, on peut le découvrir et le scier plus haut, ce qui

(1) Dans ce parallèle j’appellerai seulement amputalion celle dans la continuité et désarticulalion celle dans la contiguïté,