LÉSIONS PHYSIQUES ET VITALES DU BRAS

Les lésions physiques sont surtout les fractures étudiées avec soin dans le deuxième volume. Je dois dire que le bras est le membre qui a offert les exemples les plus remarquables de réunion après des plaies qui l’avaient presque entièrement coupé. On a vu le bras se réunir par première intention, quoique l'os et la plupart des muscles eussent été coupés, et que le membre ne tint plus que par un lambeau dans lequel l’artère brachiale et les nerfs qui l’accompagnaient étaient restés (1), Ces exemples doivent encourager

(1) Boyer, t. 1, p. 186.

le chirurgien et le porter à tenter la réunion immédiate dans les cas de plaies très profondes du bras. Cette partie du membre est souvent atteinte dans les duels à l’épée, au fleuret démoucheté. C'est surtout à ce membre qu'ona vu des plaies par ces armes avoir l'ouverture extérieure très éloignée de Par: ière principale du membre, et atteindre cependant ce vaisseau, parce que leur trajet peut être très long, très oblique. Cette circonstance sera notée par le praticien, qui. devra se tenir en garde contre l’hémorrhagie dans tous les cas. Il devra craindre même cet accident dans des cas de plaies très su perficielles, car, par anomalie, l'artère cubitale peut naître au haut du bras et devenir immédiatement sous-cutanée. Les inflammations, soit érysipéla= teuses, soit phlegmoneuses, n'offrent rien de bien spécial au bras. Je dois faire remarquer que ce sont les veines de cette partie du membre qui sont le plus souvent affectées de phlébite, car elles correspondent à celles qui sont piquées par la lancette, et l’on sait qu’il n’est pas très rare que cette piqûre soit suivie de phlébite.

C’est ici la place d’une observation de nécrose de l’humérus que je crois unique dans la science. En effet, on verra que, sur le même individu, l’hu= mérus du même bras a été enlevé deux fois.

Par suite de l'explosion d’une pièce d'artillerie, un matelot avait recu une blessure très grave de l’avant-bras, du poignet et de la main du côté droit. La gangrène, s'étant emparée des parties molles dilacérées, nécessita l’am putation de l’avant-bras au-dessus du tiers supérieur. Mais le sphacèle, ayant de nouveau envahi le moignon, y détruisit les parties molles et celles qui recouvralent les deux tiers inférieurs des faces antérieure, externe, interne du bras, et le tiers inférieur de celles de la face postérieure. La nature déta= cha les parties mortes des parties vivantes, et l’extrémité supérieure des deux os de l’avant-bras. L’humérüs resta ainsi recouvert de son périoste dans toute son étendue et des parties molles seulement dans son tiers supérieur en avant, en dedans et en dehors, et dans ses deux tiers supérieurs en arrière. La cicatrisation d’une telle plaie à base fibreuse devint impossible, et l’am= putation ou l’ablation de l’humérus paraissait indispensable. Cependant le chirurgien crut devoir ne pas y recourir à cause de l’état d’épuisement du malade. Il se borna donc à soutenir les forces, attendant un moment plus favorable. Mais une suppuration lente s'établit entre le périoste et l'os, dé= tacha peu à peu l’humérus de tous les liens vasculaires et celluleux qui l'unissent à son enveloppe fibreuse, si bien qu'après six mois cet os n’était plus retenu que par les attaches de quelques tendons qu'il suffit de couper pour l’extraire avec facilité.

Cependant entre l’humérus nécrosé et le périoste resté en place s'était déjà interposée une substance solide, de formation nouvelle. Avec le temps, cette substance osseuse prit plus de développement et remplaça, dans presque toute son étendue, le premier humérus, car elle avait 22 centimètres de longueur sur 4 de largeur; elle avait rendu aux parties molles du bras leur

solidité, leur forme et une partie des mouvements articulaires: mais comme elle s'était développée sur la face interne du périoste resté en place, et que cet étui fibreux, presque entièrement découvert et sans parties molles en avant, en dedans et en dehors, n’avait pu fournir pour le premier humérus les éléments d’une cicatrice, l'os nouveau resta dans les mêmes conditions que l'os ancien, et la nature commença le travail qui devait l’éliminer. Le périoste, couvert de bourgeons vasculaires rouges, saignant au moindre contact et présentant l'aspect d’une membrane muqueuse, se perfora en plusieurs points, et sa surface criblée de trajets fistuleux permit au pus intrapériostique de s'échapper et au stylet explorateur d'arriver sur l’os. Depuis onze mois environ le malade était dans cet état, lorsqu'il arriva à l'hôpital français de Smyrne, confié aux soins de M. le docteur Racord, chirurgien de la marine, qui jugea convenable d’aller au-devant de là nature et de pratiquer l’amputation du nouvel os dans l'articulation scapulo-humérale. Elle eut lieu en effet, et le malade guérit, après avoir, pour ainsi dire, subi deux fois l'ablation de l’humérus du côté droit.

Ces détails curieux, d’une observation unique dans la science, m'ont été communiqués par M. Jules Roux, professeur à l’école de médecine navale de Toulon, qui a été présent à l’ablation du second os. L'observation a été présentée par M. Racord lui-même à l’Académie de médecine, le 27 septembre 1842 ak

Tout ce que J'ai à dire sur les lésions organiques du bras, c’est qu’elles sont très rares. Ainsi rien de plus rare que l’anévrysme dit spontané den artère brachiale, rien de plus rare que les varices.

Opérations qu'on pratique sur le bras,

La ténotomie et les autres opérations qu'on pratique sur le bras sont soumises aux règles générales. Je ne décrirai donc que les amputations qui offrent ici quelques particularités.

À. MÉTHODE CIRCULAIRE. — Il est des praticiens qui laissent le malade couché, d’autres le font asseoir. Le bras décrit presque un angle droit avec le tronc. L'opérateur est placé en dehors du membre, surtout si c'est le droit; pour le bras gauche, il y a quelque avantage à se mettre en dedans. I saisit le couteau à pleine main; il fléchit l’avant-bras, incline sa main sur le bord radial de l’avant-bras, de manière à entourer autant que possible le membre à amputer ; il commence l’incision le plus près possible du côté externe, où elle doit être terminée (fig. 727). 1° La peau est incisée par ce premier trait jusqu’à l’aponévrose ; la laxité de ses liens permet de la faire

(1) Bulletin de l Académie de médecine, t. VIT, p. 941,

remonter très haut par la traction que l’aide exerce; 2° seconde incision qui coupe les muscles jusqu’à l'os ; 3° enfin on coupe les fibres les plus profondes. Ici divisez complétement et nettement le nerf radial qui est logé sur la face postérieure et externe de l'humérus. La compresse fendue est placée, et l’on scie los, comme je l’ai dit aux généralités. L'artère humérale est en dedans, entre le biceps et la portion interne du triceps; les branches qu’elle fournit n’exigent la ligature que quand on ampute à une certaine hauteur,

Fig. 727.