DU PANARIS

Espèces. — Le nombre en varie pour les divers auteurs; ainsi, Astruc et Camper en admettent deux ; Heistér trois; Lafaye, Ledran, David, Garangeot quatre ; Sauvages sept. La classification proposée par Roux (1) nous paraît bonne au point de vue pratique; elle comprend quatre espèces de panaris : celui qui a son siége à la surface du derme, panaris érysipélateux, celui qui occupe le tissu cellulaire sous-cutané, panaris phlegmoneux ; celui qui débute par les gaînes tendineuses et synoviales, panaris de a gaîne ou profond, et enfin celui qui atteint le périoste des phalanges, panaris périostique.

Causes. — Elles sont prédisposantes ou occasionnelles ; aux premières se rapportent la finesse de la peau des doigts, les professions qui nécessiten plus particulièrement l'exercice des doigts, celles de tailleur, de cordonnier, de couturière, etc. Les secondes comprennent les contusions de toute sorte, les excoriations avec des instruments rouillés et malpropres, les morsures, larrachement de ces pellicules épidermiques que l’on appelle vulgairement des envies, des piqûres avec des aiguilles, des épingles, des pointes d’os fracturés ; des opérations de toutes sortes, telles que les sections des brides des doigts, les désarticulations des phalanges ; les luxations des phalanges compliquées de plaies.

Dans quelques cas, le panaris se développe spontanément ; d’autres fois cette affection sévit sur un grand nombre de personnes à la fois, ce qui lui donne le caractère épidémique.

Symptômes. — Ils varient d’après l'espèce de panaris.

1° Panaris super ficiel ou érysipélateux. — On l'appelle encore tourniole. IL débute par un léger prurit, une douleur pulsative au niveau de la pulpe du doigt, de la rougeur et un peu de gonflement. Au bout de quelques jours, l'épiderme est soulevé par le pus et il se produit une phlyctène qui envahit une partie ou Ja totalité de la circonférence du doigt. Quelquefois le pus sécrété par la surface du derme s’accumule sous l’ongle dont les adhérences sont détruites et que l’on enlève alors avec facilité. Il n’est pas rare de voir apparaître à la surface du derme sous-anguéal des bourgeons charnus exubérants que l’on est obligé de réprimer par des attouchements avec la pierre infernale. L’ongle nouveau ne présente jamais le même développement que l’ancien, et souvent il conserve une coloration terne.

2° Panaris phlegmoneux ou sous-cutané, — Celui-ci s'annonce par une douleur vive accompagnée de tension, de chaleur et de rougeur. Bientôt toute la main et l’avant-bras participent à la phlegmasie ; le gonflement est surtout marqué à la face dorsale de la main : les ganglions épitrochléens et axillaires sont quelquefois engorgés. Si l'affection suit sa marche naturelle, là tumeur se ramollit ; au bout de huit à douze Jours, le derme s’ulcère, le pus s'échappe à l'extérieur, et, dès ce moment, les douleurs présentent une

(1) Dictionnaire de médecine en 30 vol., 2° édition, article PanaRIis,

rémission notable. Chez les sujets adonnés aux travaux manuels, dont l'épiderme de la face palmaire des doigts est dur, calleux, ce revêtement dé la peau résiste plus ou moins longtemps et se laisse soulever par le pus ; il sé forme alors une phlyctène plus ou moins étendue, de couleur jäunâtre, qui finit elle-même par céder à la pression excentrique du pus ou qui ést géné rälémént incisée par le chirurgien lui-même. En examinant attentivement là région maladé, ôn reconnaît que le dérme présente une où plusieurs ouver= turés par lésquelles on fait sourdre du pus, en exérçant une pression sur [es parties voisines. Il v a alors deux collections purulentes, l’une sous-cutanée; l’autre Sous-épidermique, séparées l’une del’autre par un court trajet creusé däns l'épaisseur du derme. C’est donc un abcès en bissac, ou, suivant la compäraison de M. Velpeau (1), un abcès en bouton dé chemise.

Il convient dé rapporter au panaris phlegmoneux une variété déjà men: tionnée par Ravaton et désignée sous lé non de panaris anthracoïde. Eté peut se montrer sur toute l'étendue du doigt, maïs C’est le plus souvent à là région dorsale et sur les côtés de cet appendice. Elle se présente sous la forme d’üte tameur inflammatoire circonscrite, de couleur rougé violacéé ; après quelqués jours, il se forme une où plusieurs ouvertures par lesquelles s'échappe un bourbillon.

8° Panaris de la qaîne. — Il est caractérisé par des syriptômes qui varient d’après le doigt atteint de la phlegmasie; là disposition des synoviales tendi= neuses de la paume de la main dôit être rappelée 1èt (2). If existe générale: ment deux gaînes téñndineuses dans la paume dé là mäin ; une gaîne externe envéloppant le tendon fléchisseur du pouce dans toute sa longueur; üne gaine fntérne correspondant aux tendons fléchisseurs du quatrième èt dû cinquième doigt, qui se prolongé jusqu’à l'extrémité de ce dernier. 1e ten= dons de l'index ét du médius sont entourés de tissu cellulaire lâche et extén sible. Lä synoviale interne n’atteint pas toujours l'extrémité du petit doigts quelquefois il existé une troisième synoviale appartenant äu tendon du mé dius. Ce qu'il importe surtout de noter, c’est qu'il y a parfois uné commu nication entre la synoviale du petit doigt et celle du pouce au niveau de leur origine, à là partie supérieure de la paume de la main. Les synoviales pal= maires de l'index, du médius et de l’annulaire s'arrêtent à la racine dés doigts, tandis que celles dü pêtit doigt et du pouce se prolongent jusqu’au ligament annulairé du carpe, et communiquent parfois l’une avec l’autre. De cette disposition résulte que, lorsque Le panaris de la gaîne occupe l'indicateur, lé médius où l’annulaire, la phlegmasié s'arrête au niveau de larticulation métacarpo-phalangienne, aux limites mêmes de la synoviale ; si c’est le pouce ou le pêtit doigt, l’inflammation se propage vers les éminences thénar où. hypothénar, et passe sous le ligament annulaire du carpe. S'il existe unie

(1) Bauchet, Du panaris el des inflammations de la main, 1859. (2) Gosselin, Recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet.

DU PANARIS. 683 communication entre la syñoviäle du pouce ét celle du petit doigt, et si le panaris à débuté par le pouce, la phlegmasie se propage vers l’éminence hypothénar et le petit doigt.

Dans le panaris dé là gaine, là peau qüi recouvre là fice palmaire du doigt est le siége d’une roügeur peu marquée ; la douleur ést plus forte, le doigt présente une tuméfaction uniforme, ce qui fait qu'il ressemblé à un fuseau ; il est fléchi, recourbé en forme de crochet ; les mouvements en sont très difficiles ou même impossibles ; la face dorsale né participe que médiocrement à la tuméfaction. Il éxiste des Symptômes généraux graves : de la fièvre, de là Soif, de l’inappétence.

Après l'ouverture de là collection purulente, la coulisse fibréuse est dénudée ; les tendons fléchisseurs S’exfolient, d’où résulte l’abolition des fouvements du doigt; quelquefois les os eux-mêmes $ont atteints de fécrose.

h° Panaris du périoste. — Cette variété affecte surtout là dernière phalange des doigts ; élle est caractérisée par un gonflément pen marqué, une rougeur peu intense, une douleur très forte, moins vive cependant qué celle du pänaris dé la gaîrie. L’affection se términé le plus souvent par là nécrose de la phalange uñguéale. 11 se formé älors des trajets fistuleux, à travers lesquels le stylet arrive facilement sur l’6s mortifié.

Marche, terminaisons, — Le panaris se termine râremént par résolution ; le plus Souvént il se forme une colléction purulénte. Dans le panaris sous-cutané, l’inflanmmation $e propage parfois du tissu cellulaire aux gaînes téhdineuses. Dans le pañaris de la gaîne, la phlégmasie peut s'étendre aux Synovialés des articulations du carpe, àu tissu cellulaire iñtérmusculaire de VäVant-bras, êt envahir uné grande portion du mémbre supérieur. Là gangrène s’obsérve däns un petit nombre dé cas; élle est caractérisée par le changemerit de couleur de là partie Maladé qui noireit et se couvre de phlyc- (ènes, par là diminution du gonflement ét la cessation de la douleur. La mort peut Survenir, Soit par l'étendue des désordres locaux, Soit par l’inten- Sité des accidents généraux.

Diagnostie. — Le panaris superficiel ou érysipélateux est facile à reconnaître ; le panäris $ous-cutané diffère dû pañaris dé là gäîne par la conservation des mouvements des tendons, ét, s’il s’agit du pétit doigt où du pouce, par la circonscription dé la tuméfactiôn et de la douleur à là face palmaire ; par l'extension de la rougeur et du gonflément à là face dorsale des doigts êt de la main. Il est facile de réconüaître là présence du pus dans lé panaris SOuS-cutané, à moins qu'il n'existe un durilloñ âu niveau de la partie enflimmée.

Pronostic. — Il est d'autant plus gravé que là phlegmasie est plus profonde. Le panaris de la gaîne du pouce où du petit doigt est plus dangerèux que celui qui occupe les autres doigts. Le panaris du périoste entraînant la mortification de la phalange unguéale, il reste après l'élimination de l’os né-

crosé une difformité de l’extrémité du doigt qui présente l'aspect d’une petite massue.

Æraitement. — Dans toute espèce de panaris, on emploie au début un traitement antiphlogistique proportionné à l'intensité de la phlegmasie : saignée générale si l’état du sujet le comporte, sangsues à la racine du doigt, onctions mercurielles, position élevée du membre (Gerdy), cataplasmes et bains émollients.

Dans le panaris érysipélateux, on ouvre la collection purulente dès qu'elle est formée; on enlève avec des ciseaux une partie des parois de l’'ampoule, après quoi on fait un pansement simple. Lorsque l’ongle a perdu une parte de ses adhérences avec le derme subjacent, on l’enlève ; s’il se développe des bourgeons charnus exubérants, on les réprime avec un crayon d’azotate d’argent, ou bien encore on exerce sur la matrice de l’ongle une compression méthodique au moyen de bandelettes étroites de sparadrap de diachylon gommé qui entourent la dernière phalange.

Dans le panaris sous-cutané, on donne issue au pus dès qu'on en a constaté la présence. Si le pus s’est amassé sous l’épiderme, on incise d’abord ce dernier; on cherche ensuite à reconnaître, au moyen d’une pression douce exercée sur les parties voisines, s’il n’existe pas une ouverture par laquelle le pus passe du tissu cellulaire sous-cutané à travers le derme; dans ce cas, on incise toute l'épaisseur de la peau au niveau de l’orifice de communicaz tion, Dès que les symptômes inflammatoires ont été dissipés par une médicas tion émolliente, cataplasmes, bains, on a recours à un pansement simple.

Dans le panaris de la gaîne, il convient de donner issue au pus, de bonne heure, en fendant les parties molles extérieures du doigt et la paroi antés rieure de la gaîne. M. Bauchet (1) croit une incision étroite préférable dans ce cas pour prévenir la nécrose des tendons. Pour empêcher la formation d’adhérences, on peut imprimer aux doigts des mouvements ménagés. Lors= que la suppuration persiste, que les tendons se mortifient, on favorise l’éliz mination des portions frappées de gangrène. . On ouvrira de bonne heure les abcès qui se forment autour du poignet, à l’avant-bras et même au bras: Dans quelques cas, les désordres consécutifs aux progrès de la phlegmasie sont tels que l’amputation du membre peut devenir nécessaire.

Enfin, dans le panaris périostique, on incisera de bonne heure les parties molles qui recouvrent la phalange, pour prévenir la mortification de cette dernière. En cas de nécrose, on extirpera la portion d’os mortifée, après qu'elle aura perdu toute adhérence avec la phalange saine voisine; pour atténuer la difformité du doigt, on exercera une compression méthodique sur la dernière phalange, avec des bandelettes de sparadrap de diachylon gominé, jusqu’à ce que les fistules ou la plaie faite par le chirurgien, dans le but d’extirper l'os nécrosé, soient cicatrisées. ]

(1) Du panaris et des inflammations de la main, 1859.