OPÉRATION DE LA NÉPHROTOMIE

[Elle peut être exécutée par trois procédés différents.

Premier procédé. — /ncision. — Le malade est couché horizontalement sur le côté sain, le tronc légèrement arqué, de manière à faire saillir la région lombaire. Le chirurgien s’assure par la percussion des rapports de la tumeur qu'un aide rend saillante en arrière en la comprimant avec la main appliquée sur la partie antérieure; il pratique une incision de haut en bas, x 6 millimètres du bord externe de la masse sacro-lombaire et parallèlement x la colonne vertébrale, depuis le rebord de la dernière côte jusqu'a la crête iliaque ; il incise successivement les autres couches qui recouvrent la tumeur. Dès qu'il reconnaît manifestement la fluctuation avec un doigt porté au fond de la plaie, il pratique dans ce point une ponction et agrandit ensuite l'ouverture avec un bistouri boutonné. Il est important de bien s’assurer qu'on à pénétré dans le bassinet dilaté, et non pas seulement dans un foyer purulent postrénal ; dans ce dernier cas, on trouve une autre tumeur fluctuante entre le doigt porté dans le fond de la plaie et la main appliquée sur la face antérieure de l'abdomen. |

Deuxième procédé. — /ncision et ponction. — On incise les couches superficielles qui recouvrent la tumeur, et l’on ponctionne celle-ci avec un trocart, M. Rayer préfère le premier procédé.

Troisième procédé, — Cautérisation et incision. — Ge procédé, analogue à celui que l'on a employé pour les kystes ovariques et hépatiques, doit être réservé pour les cas où les abcès rénaux ou extra-rénaux faisant saillie à l’aine ou à la région iliaque, il est impossible de parvenir dans le foyer sans traverser le péritoine.

Après l'opération de la néphrotomie, il faut entretenir l'ouverture extérieure à l’aide d’une mèche, afin de laisser un libre écoulement au pus jusqu’à ce que les calculs soient expulsés. Cette pratique est préférable, d’après M. Raver, à celle qui consiste à tenter de prime abord l'extraction de ces corps étrangers. | |

$S 4. — Périnéphrite.

[Cette dénomination a été donnée par M. Rayer à l’inflammation de (al membrane fibreuse du rein et du tissu cellulo-adipeux qui entoure l'organe. | Causes. — Une néphrite intense se propage quelquefois à la périphérie de l'organe; d’autres fois la périnéphrite résulte d’une infiltration d'urine! dans le tissu cellulaire périrénal, à la suite d’une plaie pénétrante du bassinet: ou de la rupture de la poche qui forme la pyélite calculeuse ; elle peut être!

la conséquence d’une contusion des lombes, de l'impression du froid humide | | |

PÉRINÉPHRITÉ. Je et enfin elle peut se développer spontanément, ainsi que M. Fcron (1) en à rapporté tout récemment quelques exemples. On voit qu’en ayant égard au mode de production de la phlegmasie, on peut admettre une périnéphrite consécutive et une périnéphrite primitive.

Anatomie pathologique, — Le tissu cellulaire qui sépare la membrane fibreuse du rein de la substance corticale est traversé Par des vaisseaux injectés, quelquefois infiltré de sérosité, de pus ou de sang. La Capsule d’enveloppe peut être rompue dans les points où elle est soulevée par le pus. Des collections purulentes se rencontrent dans le tissu cellulaire extérieur du rein, principalement du côté de la face postérieure de l'organe. Le tissu cellulaire qui sépare les diverses couches de la région lombaire est infiltré de sérosité, quelquefois frappé de gangrène lorsqu'il s’est produit une infiltation urineuse. On trouve parfois une communication entre les abcès périnéaux et l'intestin ou les bronches (Rayer).

Symptômes. — Ils diffèrent suivant que la périnéphrite est primitive, c'est-à-dire indépendante d’une lésion du bassinet, ou qu'elle est consécutive à une perforation de ce réservoir et à F'infiltration d'urine dans Le tissu cellulaire extra-péritonéal.

Dans le premier cas, l'affection est caractérisée par une douleur dans la région rénale plus profonde que dans le lumbago, accompagnée de fièvre, sans modification dans l’état de l’urine autre que celle qu’on observe dans toutes les maladies inflammatoires. Plus tard, la région du flanc se tuméfie et présente un œdème, indice de la formation d’un abcès entre le péritoine et les muscles des lombes. Get abcès se comporte de diverses manières : il s’ouvre à la région lombaire, ou bien le pus fuse vers la fosse iliaque ou l’arcade crurale; il peut s'ouvrir dans le péritoine, dans l'intestin et même dans les bronches. Le pus de cet abcès est quelquefois très fétide.

Dans la périnéphrite consécutive à une perforation du bassinet, ou à une pyélite calculeuse, laffection débute par des coliques néphrétiques, une douleur lombaire suivie de l'émission habituelle d’une urine purulente ; quelquefois, ainsi que nous l'avons dit précédemment (voy. p. 93), il se développe une tumeur dans le flanc : enfin il se forme, comme dans la périnéphrite primitive, un abcès dans la région lombaire ; le pus qui s’en écoule, après l'ouverture, présente quelquefois une odeur urineuse.

Diagnostie, — Les abcès lombaires, suite de périnéphrite, peuvent être confondus avec d’autres tumeurs qui se forment dans la même région, notamment avec des abcès stercoraux, des abcès par congestion, des abcès suite de psoitis, etc. Les caractères différentiels dé ces diverses tumeurs ont été précédemment exposés (voy. p. 94); il est donc inutile d'y insister. Qu'il nous suffise de faire remarquer que les abcès consécutifs à une pyélite suppurée Sont plus faciles à reconnaître, en raison des antécédents de la pyélite calculeuse, tandis que les abcès consécutifs à la périnéphrite primi-

(1) Feron, De la périnéphrite primitive, thèse de Paris, 1860. VIDAL, T: V. — B© ÉDIT, 7

tive pourraient être facilement confondus avec les abcès stercoraux jusqu'à l'époque de l'ouverture de la tumeur. I Traitement. — On oppose à la périnéphrite primitive des émissions sanguines générales et locales, des bains, des applications émollientes.. L’abcès une fois formé, il faut l’inciser de bonne heure pour prévenir les fusées purulentes vers la fosse iliaque ou l’arcade crurale, épanchement du pus dans le péritoine, l'ouverture du dépôt dans l'intestin, etc. Nous avons déjà dit que le même traitement est applicable aux abcès lombaires consécutifs à la pyélite calculeuse (voy. p. 95). Dans ce dernier cas, il faut prévenir l'occlusion de l'ouverture jusqu'à ce que le corps étranger arr dans le rein ait été expulsé. | |

ARTICLE IL Fistules rénales.

[Les fistules rénales sont des trajets anormaux qui font communiquer le rein avec les régions ou des organes voisins ou éloignés.

Causes. — Les fistules rénales sont rarement la conséquence de plaies des reins ; elles succèdent le plus souvent à une pyélite calculeuse, alors que le pus ne peut s’écouler par l’uretère.

Variétés. — L'ouverture externe de la fistule se trouve quelquefois dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, et c’est alors une sorte de fistule rénale borgne interne ; ou bien dans le duodénum, dans le côlon (fisfules rénales intestinales); ou bien dans les bronches (fistule rénale pulmonaire) ; il n'existe pas d'exemple authentique de fistule rénale gastrique (Rayer). Le plus souvent, l'ouverture externe de la fistule siége à la région lombaire (fistule rénale lombaire). H ne sera question ici que de ces dernières fistules.

Le diagnostic en est généralement facile, quand le liquide qui s’écoule par la plaie a une odeur urmeuse; lorsque le pus renferme dé l’urée, de l’acide urique ou des urates. C’est par ces caractères qu'on distingue une fistule rénale lombaire des fistules lombaires sfercorales ou de celles qui sont symplomatiques d'une lésion osseuse voisine. Toutefois il est nécessaire de bien se rappeler ce fait que certaines fistules wrinaires de la région lombaire sont symptomatiques d’une lésion de l’uretère, de la vessie et même de

l'urèthre. On aura égard aux antécédents et à l'exploration des organes urinaires pour préciser le diagnostic.

Traitement. — Les fistules rénales lombaires qui sont entretenués par k sn edit “pre CE RE guérissent, soit en agrandis-

! e, pratiquant des contre-ouvertures ; on peut y ajouter une compression méthodique pour favoriser le recollement des parois du foyer. Celles qui sont entretenues par la présence de calculs dans les reins ne se icicatrisent qu'après l'extraction des corps din dans le cas où cette extraction ne peut être effectuée, il faut s'opposer à la dé: de la fistule jusqu’à ce que le calcul soit dégagé. |

HYDRONÉPHROSE. 99

ARTICLE IIL.

Hydronéphrose.

[On désigne sous ce nom l'accumulation de l'urine dans les calices et le bassinet, par suite d’un obstacle apporté à son passage dans la vessie ou à son expulsion au dehors. On appelle encore cette affection kydropisié du rein.

Causes. — Ce sont des calculs, des hydatides siégeant dans les conduits urinaires ; l’épaississement et le gonflement des parois de ces mêmes conduits ; des tumeurs proéminant dans leur intérieur ; l’oblitération ou le rétrécissement organique des canaux urinaires; la rétention prolongée et habituelle de l’urine dans la vessie , et toutes les circonstances capables de produire cette rétention. |

Anatomie pathologique. — Au début, les parois du bassinet sont légèrement dilatées ; plus tard, les calices sont distendus et la substance rénalé atrophiée. Alors la surface du rein est bosselée, fluctüante sous les doigts. Le plus souvent, il existe en dedans de la scissure du rein une tumeur pyriforme résultant de la distension du bassinet et du commencement de l’uretère. Quelquefois le rein prend des dimensions monstrueuses (Rayer). En soumettant l'organe à une coupe du bord convexe vers la scissure, on trouve le bassinet dilaté, les saillies des mamelons affaissées, les calices allongés et infundibuliformes. A une époque plus avancée de la maladie, les calices dila? tés et les mamelons dont la surface est déprimée, forment de véritables poches ou cavernes ne communiquant pas les unes avec les autres, et aboutissant à une poche commune formée par la dilatation du bassinet. Les substances corticale et tubuleuse du rein sont atrophiées.

Lorsque toute communication n’est pas interceptée entre le rein et la vessie, le liquide renfermé dans le bassinet et les calices dilatés à les mêmes caractères que l’urine de la vessie; quand l’hydronéphrose est ancienne, le liquide renferme de Purée et de l’albumine (Rayer). Il arrive quelquefois que les goulots des calices et leur ouverture dans le bassinet sont obstrués et oblitérés. Il en résulte la formation d’hydronéphroses LR de Æystes urinaires. |

Symptômes. — Dans l’hydronéphrose d’un seul. côté, il existe des douleurs plus ou moins vives dans la région lombaire correspondante; puis il se forme, dans cette même région, une tumeur molle et fluctuante,. indolente, bosselée, d’un volume variable entre le poing et un utérus au terme de la grossesse. L’urine rendue par les voies naturelles est normale ; la santé générale n’est pas altérée ; mais si, par une circonstance quelconque, la sécrétion ou l’excrétion de l'urine sont suspendues dans le rein du côté PREASÉ, la mort survient rapidement.

L’hydronéphrose double est caractérisée par la rétention complète de

l'urine: l'introduction d’une sonde dans la vessie n’en fait pas sortir le liquide; par une agitation suivie d’affaissement, un mouvement fébrile. La mort survient rapidement dans ce cas.

On observe quelquefois dans l'hydronéphrose une inflammation de la poche que forment le bassinet et les calices dilatés.

On ne confondra pas l’hydronéphrose avec la pyélite accompagnée d’uné distension du bassinet, attendu que, dans ce dernier cas, la tumeur est douloureuse, l'urine chargée de pus, à moins que toute communication ne soit interceptée entre le bassinet et la vessie.

Le pronostic varie suivant que l’hydronéphrose est simple ou double ; dans le premier cas, la maladie n’est grave que lorsqu'il se fait une obstruction de l’uretère du côté opposé, ou que le rein sain s’enflamme. L’hydronéphrose double est plus ou moins rapidement mortelle.

Le traitement varie d’après la cause de la maladie. Lorsque l'uretère est obstrué par un calcul, on cherchera à ramollir et à dissoudre ce dernier ; en même temps on mettra le sujet dans des conditions telles que la poche rénale ne puisse s’enflammer, ce qui aurait pour effet d'augmenter le liquide renfermé dans le bassinet et les calices. S'il existe une occlusion de luretère par le fait d’un vice de conformation, on cherchera à faciliter le cours de l’urine par une compression douce exercée sur la tumeur.

On a proposé de ponctionner la tumeur rénale au moyen d’un trocart. M. Rayer rejette l’opération dans l’hydronéphrose d’un seul côté, à moins que la poche ne s’enflamme (1).] |