DE LA NÉPHRITE

légere douleur rénale, la diminution peu marquée de la sécrétion urinaire etun léger mouvement fébrile ; la néphrite inflammatoire, dans laquelle la douleur rénale et la fièvre sont plus intenses ; la néphrite avec ischurie et symptômes cérébraux, caractérisée par la diminution ou la suppression de l'urine, une douleur rénale obscure, des symptômes cérébraux et des vomissements; la néphrite avec phénomènes de putridité, dans laquelle les malades tombent dans un état adynamique, ne rendent qu’ane très petite quantité d'urine, et ont plusieurs fois par jour des accès de frisson qui simulent une fièvre intermittente pernicieuse.

NÉPHRITE SIMPLE CHRONIQUE. — Elle est caractérisée par des douleurs habituelles dans une des régions rénales ou dans toutes les deux ; l'urine est moins acide, neutre et le plus souvent même alcaline, trouble la plupart du temps et chargée de mucus; les malades la rendent fréquemment et en petite quantité ; ils n’ont pas de fièvre, à moins qu'il n’existe une inflammation de la vessie ; ils accusent une sensation de faiblesse dans les membres inférieurs, ils maigrissent et dépérissent.

Diagnostie, — La néphrite aiguë diffère de la périnéphrite ou de l’inflammation du tissu cellulaire extérieur au rein, en ce que dans cette dernière il n'existe pas de modification marquée dans la sécrétion urinaire, Les coliques néphrétiques, c'est-à-dire les douleurs dues à la présence de calculs dans les reins, ont une invasion brusque et instantanée; elles sont parfois accompagnées de la petitesse et de l’intermittence du pouls, de vomissements violents ; tous ces accidents cessent après l'expulsion des graviers qui en sont le point de départ. Les coligues hépatiques sont caractérisées par une douleur dans la région du foie et nullement dans la région lombaire; par un ictère ; il n'existe pas de trouble dans la sécrétion urinaire. Dans la cyséite, la douleur occupe l'hypogastre ; l’urine est chargée de mucus et de pus. Le lumbago se développe à la suite de l'impression du froid humide ; il est souvent précédé de douleurs rhumatismales; la sécrétion urinaire n’est pas modifiée. Dans le psoëtis, la douleur suit le trajet du psoas ; les mouvements d'extension et d'abduction du membre abdominal correspondant au côté affecté sont très douloureux; la sécrétion urinaire n’est pas troublée. Dans la péritonite partielle du flanc, les douleurs sont très vives à la pression ; les envies de vomir plus fréquentes. La népbrite chronique diffère de la pyélite chronique par des caractères qui seront exposés plus loin. (voyez page 91). Il y à des néphrites très difficiles à reconnaître, et qu’on peut pour cette raison désigner sous le nom de latentes; elles ne sont pas accompagnées de douleurs rénales, mais seulement de symptômes généraux, tels que l’abattement, le décubitus dorsal, l’enduit fuligineux de la langue, etc.

Pronostic. — La néphrite traumatique n’est pas grave, à moins que la blessure du rein, qui en est le point de départ, ne soit elle-même sérieuse ; celle qui est consécutive à l'impression du froid humide ne comporte pas non

plus de grands dangers. Les néphrites consécutives aux maladies de l’urè: thre, de la prostate, de la vessie, sont d'autant plus graves que l’affection qui leur a donné naissance l’est elle-même. Celles qui se développent après l’opération de la taille ou de la lithotritie, après de simples explorations avec la sonde, sont promptement mortelles (Rayer).

raitement. — On combat la néphrite traumatique par des saignées, la diète, les boissons délayantes ou mucilagineuses données en petite quantité, des cataplasmes laudanisés sur la région lombaire, les bains tièdes. Lorsque la douleur rénale persiste, on applique des sangsues sur la région douloureuse. Si l'apparition d’une certaine quantité de pus dans l'urine indique une suppuration du rein, il faut s’abstenir des émissions sanguines et prescrire un régime sévère ; on reviendra à une alimentation plus abondante, dans le cas où la suppuration se prolongerait. Les néphrites consécutives à l'impression du froid humide réclament un traitement antiphlogistique; celles qui se développent à la suite d’une rétention d’urine, chez les malades atteints d’affections des voies urinaires où d’une paraplégie, réclament l’évacuation répétée de l’urine contenue dans la vessie; la saignée générale ou des ventouses scarifiées appliquées aux lombes, lorsque le pouls est plein.

Certains accidents qui se montrent dans le cours de la néphrite motivent des indications spéciales. En cas de vomissements et d'état comateux, on pratiquera des frictions sur lépigastre avec du laudanum; on administrera des boissons gazeuses par gorgées ; on fera sucer de petits morceaux de glace; on appliquera des corps chauds aux extrémités inférieures et des compresses d’eau froide sur le front. On donnera des purgatifs salins (Raver).

Les symptômes de pufridité, tels que langue noire et fuligineuse, affaissement du malade qui est dans un état voisin du coma, seront combattus par l'évacuation de la vessie, lorsque cet organe est distendu par lurine; par des injections d’eau dans le même organe, s’il renferme du pus ; lPapplication de ventouses scarifiées sur les reins ; de légers purgatifs. |

Les néphrites chroniques qui ne sont pas dues à une maladie des voies urinaires, sont améliorées par l'application d'exutoires à la région rénale (Rayer). Lorsqu’elles sont simplement caractérisées par un état alealin et trouble de l'urine et un affaiblissement de la constitution, le malade doit se vêtir de flanelle, user d’un régime animal de préférence à un régime végétal (Rayer), s'abstenir de boissons acides. Les lavements opiacés et campbrés, la décoction de pareirabrava acidulée, d’uva-ursi, conviennent dans les cas où il existe de fréquents besoins d’uriner (Rayer). Les exacerbations qui se montrent dans le cours de la néphrite chronique seront combattues par des ventouses scarifiées aux lombes, des bains tièdes, des applications émollientes. ]

8 2. — Pyélite.

[On désigne sousle nom de pyélite l'inflanmmation du bassinet et des calices du rein.

PYÉLITE CALCULEUSE. 91

Division. — En tenant compte du point de départ de la maladie, c’està-dire des causes diverses qui la produisent, on peut, avec M. Raver &b}; distinguer deux espèces de pyélites : celles qui résultent de la présence d’un corps étranger dans le rein, calculs, acéphalocystes, accumulation de l’urine par diverses maladies des voies urinaires, dépôts de matière tuberculeuse où cancéreuse ; et celle qui, mdépendante d’un corps étranger, résulte de la propagation jusqu'au bassinet d’une inflammation de la niuqueuse uréthrale, notamment d’une blennorrhagie. On peut encore admettre une pyélite aiguë et une pyélite chronique, d’après la marche de l'affection. Il est facile de comprendre , d’après cela, que les altérations ne sont pas les mêmes dans tous les cas. Ainsi, dans là pyélite aiguë, la membrane muqueuse du bassinet et des calices est injectée, tapissée de fausses membranes. On trouve parfois du sang épanché dans le bassinet ou dans les calices; ces cavités sont plus où moins dilatées, lorsque la pyélite est la conséquence d’une rétention d'urine. Le tissu cellulaire sous-muqueux est quelquefois infiltré de sérosité et de pus. Dans la pyélite chronique, la muqueuse du bassinet est d’un blanc mat, quelquefois d’une teinte rouge ; parsemée de taches grises ou ardoisées lorsque l'affection est très ancienne; parfois considérablement épaissie. Le bassinet et les calices sont transformés en une poche multiloculaire ; la substance rénale qui les entoure est atrophiée ; parfois ils s’ulcèrent, et il se forme des fistules rénales communiquant avec le tissu cellulaire sous-péritonéal voisin, la cavité péritonéale, le gros intestin, les bronches, etc., etc.

Les matières contenues dans le bassinet et les calices sont variables : de l'urine trouble, chargée de mucus ; du pus mélangé avec l’urine ou avec du sang, présentant quelquefois la consistance du fromage mou; du sang en nature ou les éléments de ce liquide; des calculs de forme variable ; des sables ou des graviers en suspension dans le pus ou dans l’urine purulente ; des acéphalocystes, etc. |

Parmi les diverses espèces de pyélites que nous avons énumérées précédemment , la calculeuse est la plus fréquente ; elle réclame souvent l’intervention de moyens chirurgicaux, et, à ce titre seul, elle mérite une description spéciale. |

$ 3. — Pyélite calculeuse.

[La pyélite calculeuse est produite par la présence dans le rein, soit de sable, soit de graviers, soit de véritables calculs. Les causes éloignées de la maladie se rattachent donc à celles des concrétions urinaires ou de l’affection calculeuse (voy. tome IV). La pyélite calculeuse est décrite par quelques auteurs, en partie ou en totalité, sous les noms de néphrite calculeuse, de colique néphrétique, de calculs des reins.

(1) Trailé des maladies des reins.

Symptômes. — L'ordre dans lequel ils se succèdent et leur caractère spécial aux diverses périodes de la maladie permettent, avec M. Rayer (1), d'établir cinq phases.

Première phase. — Coliques néphrétiques et suppression de l'urine. — Les calculs des reins ne donnent lieu quelquefois à aucun symptôme appréciable ; le plus souvent, cependant, ces corps étrangers se déplacent à l'occasion d’un mouvement brusque accompli par le malade, d’un effort, du cahot d’une voiture, s'engagent dans l’uretère et produisent des phénomènes plus ou moins graves, dont l’ensemble est désigné sous le nom de colique néphrétique. Il se développe alors une douleur très violente, aiguë, pongitive, s'étendant de la région rénale, en suivant le trajet de l’uretère, vers la vessie, l’aine et la cuisse correspondantes, accompagnée d’une rétraction du testicule vers l’anneau. La douleur s'apaise par moments, pour s’exaspérer après un intervalle assez court ; elle est réveillée par la pression exercée sur la région lombaire et sur la paroi antérieure de l’abdomen. L'urine est rare, rouge, épaisse, rendue goutte à goutte ; les malades éprouvent un sentiment d’ardeur dans le canal de l’urèthre, quelquefois du ténesme vésical, c’est-àdire qu'ils font des efforts multipliés, douloureux et incessants pour uriner, L’urine est parfois claire, aqueuse et même plus abondante que de coutume ; elle peut contenir du sang. L’appétit est perdu ; il y a des nausées, des vomituritions, des vomissements d'aliments d’abord, et de bile ensuite ; parfois du hoquet, de la constipation. La face est profondément altérée , pâle, effilée; la peau couverte d’une sueur froide ; les membres sont refroidis ; quelquefois il y a des convulsions et même du délire, des lipothymies; le pouls est petit, déprimé. Le plus souvent, ces accidents formidables se terminent par l’expulsion du gravier ou par son passage dans la vessie.

Deuxième phase. — Urine muqueuse. — Le séjour des calculs dans le bassinet ou dans les calices ne tarde pas à produire une inflammation de la muqueuse qui tapisse ces réservoirs. De là une sensation de pesanteur dans la région rénale, une douleur parfois très forte, à la suite de mouvements du Corps, propagée vers l’uretère, le testicule et te membre abdominal. L’urine contient une quantité notable de mucus qui se dépose par le repos et le refroidissement ; quelquefois ce liquide est mélangé de sang ; le plus ‘ouvent il est acide, et le sédiment offre des cristaux rhomboïdaux d’un jaune rougeûtre (Rayer).

Troisième phase. — Sécrétion purulente, sans tumeur rénale. — Les malades ont des frissons irréguliers qui se renouvellent fréquemment, surtout après le repas ; ils éprouvent une sensation de pulsation, d’engourdissement et de tension dans les reins. A cette époque, l’urine laisse déposer, par Je repos, un sédiment purulent composé de pus et de sels précipités.

Quatrième phase. — Urine purulente et tumeur rénale. — 1 se forme

(1) Traité des maladies des reins.

PYÉLITE CALCULEUSE. 93

dans une des régions lombaires une tumeur bosselée, fluctuante, produite par l'accumulation du pus dans la cavité du bassinet et des calices distendus. Elle s'étend quelquefois jusqu’à la crête de l'os des. iles, la fosse iliaque et même l’hypogastre ; elle donne à la percussion un son mat ; elle est indolente par elle-même et douloureuse à la pression.

Les malades rendent une urine sanguinolente ou purulente, , à moins que le bassinet ne soit complétement obstrué du côté malade; dans ce dernier cas, la douleur rénale est plus vive et accompagnée de fièvre, d’envies de vomir et de vomissements. Si l'urine et le pus arrivent à se frayer un passage à travers l’uretère, la tumeur s’affaisse ; si, au contraire, la rétention se prolonge, la poche peut se rompre, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, d’où résulte une inflammation de ce tissu, c’est-à-dire une périnéphrite (voyez p. 96); soit dans le péritoine, soit dans l'intestin, etc. Quelques malades succombent promptement dans cette période, à la suite d’une double pvélo-néphrite accompagnée d’une suspension complète de toute émission d'urine, soit avec des perforations du rein altéré, soit avec des accidents cérébraux.

Cinquième phase. — Atrophie du rein, sans sécrétion purulente. — Dans quelques cas, les choses se passent plus heureusement. La muqueuse du bassinet et des calices s’épaissit et s’indure; la sécrétion purulente diminue et peut même cesser. Le bassinet et les calices dilatés forment avec la substance du rein atrophié une sorte de coque qui s'applique plus ou moins exactement sur le calcul. Les malades n’ont alors aucune douleur, les urines ne renferment pas de pus; mais la mort arrive très promptement dans le cas où un calcul vient à obstruer l'uretère du côté opposé.

Diagnostic. — Il doit être examiné séparément pour la période de la maladie où il n'existe pas de tumeur lombaire, et pour celle où la tumeur est formée.

1° La pyélite calculeuse peut être confondue avec la néphrite simple, le lumbago, les névralgies lombaires, la carie des vertèbres lombaires, le psoitis, la périnéphrite. La néphrite est caractérisée par des douleurs moins vives; l’urine ne renferme pas de matières muqueuses ou purulentes; les malades n’éprouvent pas ces exacerbations et ces accès qui rappellent une colique néphrétique. Dans le lumbago, la douleur existe ordinairement des deux côtés à la fois; elle est exaspérée par les mouvements du tronc; il n°v a pas de fièvre, pas de troubles dans la sécrétion urinaire, Dans la névralgie lombaire, la douleur suit le trajet des nerfs des parois abdominales ou longe les dernières côtes. La carie des vertèbres lombaires est caractérisée par une douleur sourde, une déformation: plus ou moins appréciable de la colonne vertébrale, l’apparition d’un abcès froid par congestion. Le psoitis donne lieu à une douleur étendue de la colonne lombaire vers le pubis, avec inflexion du tronc en avant et du côté de la maladie; les mouvements de la cuisse sont très douloureux; en cas de terminaison par suppuration, il se forme une

9h MALADIES DES REINS.

tumeur purulente sur un des côtés du bassin. La périnéphrite n'est pas accompagnée de troubles dans la sécrétion urinaire, à moins 4 elle ne succède à la pyélite elle-même (voyez p. 96).

9 La tumeur qui résulte, dans la pyélite, de la distension du bassinet et des calices par le pus qui y est accumulé, ressemble à d’autres tumeurs de la région lombaire. L’Aydronéphrose, c'est-à-dire l'accumulation de l'urine dans le bassinet dilaté, donne lieu à une tumeur ##dolente, non accompagnée de fièvre; l'urine, lorsque toute communication n’est pas interceptée entre le bassinet et l’uretère, est transparente ou seulement obscurcie par du mucus. Les abcès lombaires consécutifs à une périnéphrite primitive présentent une fluctuation plas superficielle, un œdème du tissu cellulaire sous= cutané ; ils ne sont pas accompagnés de la présence du pus dans l'urine. Les abcès stercoraux de la région lombaire ne sont pas non plus caractérisés par des troubles dans la sécrétion urinaire; leur ouverture donne issue à des gaz et à des matières fécales. Les abcès par congestion de la même région sont précédés de douleurs sur le trajet des apophyses épineuses des vertèbres altérées. Le cancer du rein donne lieu à une tumeur offrant une fausse fluc+ tuation qui ne saurait en imposer pour une distension du bassinet par du pus, en raison de la fréquence des hématuries et des caractères extérieurs de la cachexie cancéreuse. Les tumeurs formées par une hypertrophie splé= nique sont consistantes, dures; elles s'élèvent plus haut dans l’hypochondre gauche que les tumeurs rénales; elles sont précédées de fièvres intermittentes. Les Æystes acéphalocystes du foie pourraient être confondus avec une tumeur du rein droit; mais ils occupent une situation plus élevée et ne: sont pas accompagnés d’urines sanguinolentes ou purulentes. Les tumeurs stercorales résultant d’une accumulation de matières fécales dans le côlon ascendant ou descendant sont plus allongées, moins larges, plus cylindriques; elles disparaissent après une ou plusieurs purgations,

Pronostie, — [1 n’est pas grave au début, lorsqu'un seul des deux reins est malade; il est plus sérieux dans les deuxième, troisième et quatrième phases, plus grave encore en cas de pyélite double. La collection purulente. s’ouvre-t-elle dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou à la région lombaire, cette terminaison peut être considérée comme favorable; se fraye-t-elle une voie à travers les conduits du foie, les bronches, l'intestin, le malade succombe la plupart du temps; cette terminaison est inévitable quand l’abcès s'ouvre dans le péritoine.

Traitement, — [Il varie aux diverses périodes de la pyélite.

1° Les coliques néphrétiques sont apaisées par des bains tièdes et prolon= gés, des boissons mucilagineuses, des sangsues ou des ventouses scarifiées appliquées sur les reins, des narcotiques à l’intérieur et à l'extérieur. On peut administrer les préparations d’opium, de datura stramonium, de jusquiame. Boyer conseille des onctions sur les parties douloureuses avec un liniment composé : d'huile d'amandes douces, 30 grammes ; de baume tran-

PYÉLITE CALCULEUSE. 95

quille, 30 grammes; de laudanum de Rousseau et d’onguent populéum, 45 grammes de chacun. Ce liniment sera chauffé au bain-marie avant d’être appliqué. On a retiré de bons effets de l'emploi du chloroforme, soit à l'intérieur, à la dose de 4 à 2 grammes dans une potion de 120 grammes ; soit à l'extérieur, en imbibant de ce liquide du coton que l’on maintient à demeure sur les reins. J'ai réussi également à calmer les douleurs d’ une colique néphrétique violente en faisant étendre sur la région rénale une pommade au chloroforme. Lorsque les malades éprouvent des douleurs très aiguës, que lexcrétion urinaire est supprimée, qu’ils font des efforts violents et répétés pour vomir et qu'il existe une tendance à la syncope, il faut administrer des potions éthérées, des lavements d’asa fœtida; pratiquer sur les parties douloureuses des onctions de camphre et d’opium. Pour favoriser l'expulsion du gravier qui cause ces accidents, M. Rayer conseille de mettre les pieds au contact d’un corps froid, d'appliquer des ventouses sèches sur le trajet de l’uretère ou au périnée.

2° Pour calmer les accidents inflammatoires qui sont entretenus par la présence des graviers ou des calculs dans les calices ou dans le bassinet, on fait prendre des bains tièdes, de l’eau de lin, de l'eau de Contrexéville ; on applique dés vésicatoires volants sur la région rénale, On soumet en même temps le malade à un traitement approprié pour guérir la gravelle ou les calculs rénaux.

3° Lorsqu'il se forme une tumeur rénale par suite de l'accumulation de l'urine et du pus dans le bassinet et les calices: si la tumeur est peu douloureuse, si le pus s'écoule au dehors, en petite quantité, chaque jour, on se borne à prescrire le repos, les bains, les topiques émollients, et l’on combat les recrudescences inflammatoires par des émissions sanguines. Si la tumeur rénale est habituellement douloureuse, que le malade soit en proie à une fièvre continue ou avec des paroxysmes nocturnes, que l’excrétion de l'urine purulente soit complétement supprimée, M. Rayer (4) conseille d’avoir recours à l'incision de la tumeur, c’est-à-dire à l'opération de la néphrotomnie. Pareille indication est motivée dans les abcès consécutifs du tissu cellulaire de la région lombaire, entre le rein et le muscle carré des lombes. C’est pour ces dernières collections seulement que Boyer (2) réserve l'opération ; M. Velpeau (3) la croit possible dans tous les cas où le flanc est devenu le siége d’une fluctuation évidente, après des signes d’une affection calculeuse des reins, et où il est possible d'arriver facilement et avec certitude dans le foyer morbide. M. Rayer considère comme contre- indications à l'opération : une pyélite calculeuse double, à moins qu'il n'existe en même temps un abcès extra-rénal, qu’il pr escrit alors d'ouvrir; l'écoulement libre du pus du

(1) Loc. cit.

(2) Traité des maladies Chirurgicales, 5° édition, t. VII, p, 41, (8) Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2e édition, t. IV, p, 668,

bassinet dans l’uretère ; l'existence simultanée de lésions incurables de la vessie, de la prostate ou d’autres viscères. |