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externe, à un demi-centimètre au-devant du tendôn d'Achille ; elle se dirige en bas vers le bord externe du pied, vient passer sous la plante du pied, gagne le bord interne, et vient se terminer à 15 millimètres au-devant de la malléole interne, sur le tendon du jambier antérieur.

Fig. 758,

Seconde incision (fig. 758).— Celle-ci part de ce point, ct, formant avec la précédente un angle de 115 à 120 degrés, vient passer transversalement

sur le dos du pied, et se termine en se réunissant avec le point de départ de

la première. |

Le but principal de ce procédé est encore de conserver l'artère dans le lambeau. |

Je me bornerai à rappeler à la suite des procédés précédents ceux beaucoup plus communs de MM. Baudens, Blandin, Jobert et Sédillot.

1° Lambeau dorsal (procédé de M. Baudens) ; 2 deux lambeaux latéraux (procédé de M. Blandin) ; 3° lambeau latéral interne (procédé de MM. Jobert, Sédillot, Soupart) (1). Quant au procédé de M. Soupart, il se rattache à des principes généraux que l’auteur applique à beaucoup d’amputations et que j'ai fait connaître dans les généralités sur les amputations.

BP. SOUS-ASTRAGALIENNE. — Procédé de M. Malgaigme. — Le malade couché sar le dos, un aide relevant la peau de la jambe, un autre comprimant l'artère au pli de l’aine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d’Achille et divise d’un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant le plus près possible la face supérieure du calcanéum et en appuyant le tranchant un peu plus en dehors qu’en dedans. Il continue cette première incision en dehors du pied, passant à un centimètre au-dessous de la malléole péronière et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir à 3 centimètres environ en avant de l'articulation médio-tarsienne; il poursuit en divisant en travers, à ce niveau, les téguments du dos du pied, contourne le bord interne et arrive sans changer de direction jusqu’à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à l’extrémité interne de l’incision postérieure, en arrière de la malléole interne, il le fait descendre obliquement vers la pointe du pied sous un angle d'environ 45 degrés et rejoint l’autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 10 centimètres de largeur à sa base, de 4 à 6 près de son sommet, lequel doit se terminer en s’arrondissant. Il faut alors détacher le lambeau d’abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs, ct ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds ; puis, sur le côté et sur le dos du pied, jusqu’au niveau des articulations à détruire,

. Le lambeau alors relevé par l’aide qui tient la jambe, le chirurgien s’assure avec l'index et le pouce gauches des limites latérales de l'articulation, ouvre largement l'articulation scaphoïdo-astragalienne en contournant la tête de l’astragale, de manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astra- galien externe, et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum ; il devra même encore, avant de passer outre, chercher à diviser le ligament

interne et la synoviale postérieure, en s'aidant des points de repère établis (4) Pour tons ces procédés, moins celui de M. Soupart, on peut consulter les Mé-

moires de M. Jules Roux (Gazette des hôpitaux du 27 juillet 1848, et surtout Mémoires de l’Académie de médecine. Paris, 1860, t. XXIV). ï

plus haut; et, enfin, couper net les tendons qui sont appliqués sur la face interne du calcanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du fléchis- seur propre du gros orteil, et au besoin celui du jambier antérieur.

Reste à détruire le /igament interosseux. Pour cela le chirurgien porte à plat son couteau, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum, enfonçant la pointe en dehors, autant qu’elle peut pénétrer, et, en suivant la direction de l'articulation, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre. Aux premières fibres divisées, le ligament interosseux laisse écarter les deux os, et le reste est très facile. Les artères liées, on rabat le lambeau, qui est taillé de telle sorte que sa base recouvre en plein ja tête de l’astragale et la malléole interne ; sa plus grande épaisseur répond à la facette postérieure de lastragale, dont il comble ainsi la concavité ; son sommet rejoint les téguments extérieurs au-dessous de Ja malléole externe, et, en définitive, lorsqu'il est dûment appliqué, la ligne de réunion décrit un demi-cercle dont l'extrémité antérieure se trouve au-des-. sous et un peu en dehors de la tête de l’astragale, et l’autre extrémité tout à fait en arrière de la malléole interne.

M. Malgaigne, auquel j’emprunte cette description, se loue beaucoup des résultats de cette amputation qu'il a pratiquée deux fois avec succès, Elle a été répétée par d’autres chirurgiens (1).

C. MÉDIO-TARSIENNE. — Procédé de Chopart. — Chopart, qui le premier à pratiqué cette amputation, appliquait sagement ici le principe de Ravaton : il formait sur le dos du pied et à deux pouces’ au-dévant dés malléoles une incision transversale; sur chaque bord du pied était une autre iucision qui rencontrait l'extrémité de la première ; de là un lambeau dorsal qui était relevé vers la jambe. Chopart ouvrait ensuite l'articulation, la traversait, et taillait, en dernier lieu, le lambeau plantaire qui se trouvait déjà tracé par les deux incisions latérales. Ge procédé est moins rapide que celui que je vais décrire, mais il assure mieux la protection des extrémités articu-. laires dénudées.

Procédé des modernes. On doit commencer par bien reconnaître le siége et la direction de l'articulation. Trois saillies osseuses sont d’excellents guides pour cela : 1° celle du scaphoïde’ est la première: quand, en.

partant de la malléole interne, on longe le bord interne du pied pour gagner sa pointe, c’est derrière cette saillie que setrouve le côté interne de Particulation ; 2° saillie de l’astragale : en allant de la fin de la jambe pour passer sur ie milieu du dos du pied, la première saillie qu’on trouve est formée par la tête de l’astragale; c’est devant elle que s° trouve le milieu de larticulation ; 3° enfin à peu près à un pouce derrière l'extrémité postérieure du dernier métatarsien, qu'il n’est pas difficile de reconnaître, on trouve l’extrémité externe de l'articulation, laquelle est aussi indiquée quelquefois par

(1) Voyez Manuel da médecine opératoire, p. 310, — Voyez aussi: Fano, Tableaux des opéra'ions qui se pratiquent sur l’homme.

une saillie du calcanéum. La ligne articulaire décrit assez bien une # ainsi couchée sur le dos du pied. C’est l'extrémité interne de l'articulation qui est Ja plus reculée du côté du talon, c’est aussi la mieux indiquée, et c’est par là qu'on commence l'ouverture de l'articulation (voy. fig. 759, le premier interligne en allant de l’astragale aux crteils), On comprend qu'il faut alors diriger le tran chant obliquement de dedans en dehors, et dans la direction d’une ligne qui irait aboutir à l’étoile la plus voisine de la racine du dernicr métatarsien (fig. 759); on attaque ensuite la partie la plus antérieure qui est devant la tête de l’astragale. On trouve après, en marchant vers le côté externe du pied, le fort ligament interosseux qui unit les os de la première rangée du carpe avec la seconde rangée. Dès que ce ligament est coupé, l'opération est très avancée, car la clef de l'articulation a été attaquée: alors on dirige un peu le couteau en avant et en bas, et l’articulation est ouverte.

Cette première partie de la description est supposée faite sur un pied décharné. Attaquons maintenant le pied avec toutes ses parties molles. Il est saisi par la main gauche, de manière que le pouce et l'indicateur correspondent aux deux extrémités de l'articulation :

c'est de l’un de ces doigts que part l’incision pour passer à un demi-pouce devant l’articula tion, et se rendre à l’autre doigt. On a formé le lambeau dorsal, que l’on ne dissèque pas ordinairement; l’aide tire la peau du côté de la jambe, et découvre ainsi l’articulation, qui est attaquée comme je l’ai déja dit. Qu'on se souvienne bien que c’est presque toujours parce que le tranchant à une mauvaise direction, parce que sa clef n’a pas été complétement attaquée, que l'articulation ré siste, Je le répète : pour bien ouvrir l’articulation en dedans, il faut que le tranchant suive d’abord une ligne qui irait aboutir à l'étoile la plus voisine de la base du dernier métatarsien. Une fois l'articulation ouverte, on la traverse avec le couteau, dont le plat est passé entre les tissus de la plante du pied et les es : le tranchant, dirigé en avant, doit éviter les saillies du scaphoïde, du cuboïde et du premier cunéiforme, et aller jusqu’au niveau des métatarsiens si l’on veut avoir un lambeau suffisant.

Il est quelquefois difficile, après avoir traversé l'articulation, de commenver le lambeau plantaire sans faire des échancrures défectueuses. On peut

Fig. 759.

se

808 MALADIES DU PIEP.

alors pratiquer sur chaque bord du pied une petite incision selon la direction de ces bords ; cette incision ouvre parfaitement la voie.

Procédé de M. Sédillot. — Je vais en donner la description telle qu’elle se trouve dans le livre de Wédecine opératoire de ce chirurgien (pied droit). Le malade, couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse, je reconnais l’ar: ticulation d’après la position des malléoles et des saillies du scaphoïde et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; embrassant alors de la main gauche le pied à sa face dorsale, au niveau des os métatarsiens, j'en place le talon sur le bord d'une table, afin d’avoir un point d'appui convenable et résistant, pour tendre les ligaments ct éloigner l’une de l’autre les surfaces articulaires, dès que leurs liens fibreux seront divisés. De la main droite, armée d’un petit couteau à amputation, je pratique une première incision transversale qui, commencant à quelques lignes en avant de l’articulation calcanéo-cuboïdienne, vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied, et en dehors, par conséquent, du tendon du muscle jambier antérieur, De ce point je fais partir une seconde incision oblique, d’arrière en avant et de dehors en dedans, qui contourne le côté interne du pied à deux travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et est ramenée d'avant en arrière, de dedans en dehors et de haut en bas, sur la face plantaire du pied, au point de départ de la première in= cision, à laquelle on la réunit. J’ai soin de diviser obliquement en biseau, de bas en haut et d’avant en arrière, les téguments plantaires externes, de manière à les dégager le plus possible du tissu cellulo-graisseux dont ils sont doublés, et qui pourraient faire obstacle à l'adhésion immédiate de la plaie.

Je dissèque le lambeau interne jusqu’au duberéiGe du scaphoïde, sur lequel je me guide pour ouvrir l’articulation médio-tarsienne ; puis je coupe le ligament interosseux, et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, je termine l’opération en divisant les chairs profondes, au niveau de l’incision plantaire. Pour le pied gauche, on comprend les modifications qu’il faudrait faire subir au procédé. dde

D. AMPUTATION DES CINQ OS MÉTATARSIENS DANS LEUR ARTICULATION AVEC LES OS DE LA SECONDE RANGÉE DU TARSE. — Procédé de Eisfrance. — La disposition de ces os du tarse doit être bien connue, si l’on veut conduire à bien cette amputation. La figure 759 sera très utile ici ; elle est extraite du mémoire de Lisfranc sur les amputations partielles du pied. En allant du bord interne au bord externe du pied, on trouve d’abord les trois cunéiformes, puis le cuboïde. Le premier cunéiforme est le plus avancé vers. la pointe du pied ; le second cunéiforme est le plus reculé vers le talon, et le troisième est plus avancé vers la pointe que le second, mais moins que le premier. Cette disposition des trois cunéiformes constitue une mortaise dont le côté interne, formé par le premier cunéiforme, se trouve le plus étendu. La base du second métatarsien se trouve enchâssée dans cette mortaise, Le

cuboïde est l’os de cette rangée du tarse qui se trouve le plus voisin du talon, tandis que le premier cunéiforme se trouve le plus interne et le plus éloigné de ce même talon; de sorte que la direction générale de l'articulation est oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant. Mais la ligne articulaire, arrivée vis-à-vis le second métatarsien, subit un accident et circonscrit la mortaise dont j'ai parlé plus haut. En décrivant la désarticulation de Chopart, j'ai parlé d'une clef de l'articulation : ici, au côté interne de cette mortaise, se trouve aussi une clef; c’est un ligament interosseux que lon divise en portant le couteau entre le premier cunéiforme et la base du second métatarsien, et en allant le plus profondément possible vers le côté interne de la mortaise. Quand on éprouve des difficultés pour compléter l'ouverture de l'articulation, c’est qu’on n’a pas suffisamment incisé sur ce ligament interarticulaire. L’extrémité toujours saillante du dernier métatarsien indique parfaitement le côté externe de l'articulation ; on entre par là, en dirigeant le couteau obliquement, de dehors en dedans et d’arrière en avant, dans la direction de la ligne qui irait aboutir à l'étoile, qui est à la base de la première phalange du premier orteil (fig. 759). Le côté interne de cette même articulation est moins facile à reconnaître, surtout chez certains sujets. Mais j'ai dit que ce côté était plus voisin de la pointe du pied, que cette différence est de neuf lignes : eh bien! puisque l'extrémité externe est toujours connue, faites partir de là une ligne horizontale qui traversera le pied, et l’articulation que vous cherchez se trouvera à neuf lignes devant l'extrémité interne de la ligne que vous venez de tirer. D'ailleurs, suivez le bord interne et un peu inférieur du premier métatarsien, en allant de son extrémité phalangienne vers le talon ; la première petite saillie que vous rencontrerez appartient à l’extrémité tarsienne de cet os. Vous rencontrerez un peu plus en arrière une autre saillie qui est celle du premier cunéiforme, et, entre elles, un léger enfoncement : c’est là l'entrée de Particulation. Pour bien y pénérer, il faudra diriger le couteau un peu obliquement de dedans en dehors et d'arrière en avant, dans la direction d’une ligne qui irait aboutir à l'étoile la plus voisine du dernier orteil (fig. 759). Enfin, on se rappellera ici la règle que j'ai posée en parlant des désarticulations en oénéral. J'ai dit que le point le plus saillant de l'articulation appartenait à l'os qu’il faut laisser, que c'était au-dessous ou au-devant de ce point qu'il fallait inciser pour entrer dans l'articulation ; eh bien, le point le plus saïllant du cou-de-pied est formé par le premier cunéiforme ; c’est à la chute même de cette saillie que se trouve le commencement de l'articulation à ouvrir.

Je crois que ces données suffiront à un chirurgien intelligent et un peu anatomiste. Pour exécuter cette opération, il faut un couteau à lame étroite, forte, et à un seul tranchant. On saisit le pied (le gauche) de la main gauche, et de manière que l'index corresponde au côté externe de l'articulation et le pouce au côté interne. Ces doigts ne fuiront pas devant le couteau; ils ne devront être retirés que quand on aura ouvert les deux côtés de la jointure.

Une incision demi-circulaire, à convexité antérieure, part du point où se trouve le pouce, passe sur le dos du pied, à 13 millimètres devant l'articulation, pour arriver où se trouve l'index.

Il s’agit d'attaquer l'articulation : étant beaucoup plus accessible du côté externe, c'est là qu’elle est d’abord ouverte, en dirigeant le tranchant sur une ligne qui partirait de l'extrémité du dernier métatarsien pour se rendre à la base de la première phalange du premier orteil (fig. 759) où se trouve une étoile; puis la ligne devient moins oblique et aboutit à l'étoile qui est au-dessous; enfin elle devient horizontale, et alors on passe entre les trois derniers métatarsiens, le cuboïde et le troisième cunéiforme. Là arrive la mortaise dont j'ai parlé plusieurs fois : on ne l'attaque pas d’abord du côté externe ; il faut auparavant ouvrir l'articulation en dedans, et passer le couteau entre le premier métatarsien et le premier cunéiforme. Le tranchant sera un peu dirigé obliquement d’arrière en avant et de dedans en dehors. Resté donc le seul second métatarsien qui est encore dans sa mortaise. Eh bien, saisissez alors le couteau comme un poignard, son tranchant dirigé vers la jambe, et-enfoncez-le profondément entre le premier et le second métatarsien. Si, en l’enfoncant, vous avez un peu incliné le manche vers vous, vous l'avez introduit plus facilement, et, en portant ce même manche vers la jambe, vous divisez parfaitement le ligament interosseux, surtout si la pointe est allée jusqu’à la plante du pied, et si, après avoir porté le tranchant en avant, vous le tournez habilement un peu en dehors pour déraciner complétement ce second métatarsien qui s'obstine si fortement à rester dans sa mortaise. Une fois la-elef de l'articulation détruite, en passant sur le dos du pied le tranchant du couteau, on divise très facilement les ligaments dorsaux, et l'articulation est ouverte. Il faut tailler le lambeau, et ici les difficultés sont plus grandes que tantôt pour éviter les échancrures, qui heureusement n’ont rien de grave ; elles nuisent seulement au coup d'œil.

Si l’on vise à la perfection, on pourra pratiquer une petite incision sur chaque bord du pied; ou bien on commence à tailler le lambeau d’un seul | côté, d’abord en faisant agir la pointe du couteau, puis une partie de la lame, pendant que la pointe marche vers l’autre côté de l'articulation. Une fois 1e lambeau commencé sur ce point, on fait agir tout le tranchant; on taille le lambeau de manière qu'il soit plus ample du côté interne, car plus on va vers ce côté, plus les os qu’on laisse ont d’étendue en hauteur. Gest surtout le premier cunéiforme qui est difficile à recouvrir : voilà pourquoi non-seulement la partie du lambeau plantaire qui lui correspond devra être suffisante, mais encore on aura soin de tailler le lambeau dorsal un peu plus ample, là où il correspond à ce premier cunéiforme. Si ce lambeau dorsal est trop court sur ce point, il y aura dénudation du tarse, quelle que soit l'ampleur du lambeau plantaire.

Le meilleur moyen de tailler celui-ci à la mesure des os du tarse dénudés, c'est d'aller jusqu’à la racine des orteils, en coupant sous la plante des

pieds; puis on prend mesure en portant un instant le lambeau contre le tarse; et c'est quand on a recounu l'étendue qu'il lui faut qu’on le détache définitivement,

Cette désarticulation est indiquée par Garengcot, qui l’intitule ainsi : Amputation du pied entre les os du métatarse. Hey l'a pratiquée très habilement en 1799. Après avoir désarticulé les quatre derniers métatarsiens, il a scié à leur niveau le premier cunéiforme. Le succès a été complet. Turner et M. J. Cloquet ont scié les os du métatarse un peu au-devant de leur articulation, au lieu d'entrer dans l'articulation même. Cette opération leur a paru beaucoup plus facile, et bien moins dangereuse que la désarticulation ; car celle-ci oblige à la division d’une infinité de ligaments ; elle ouvre de nombreuses synoviales, dont quelques-unes se prolongent vers l’autre partie du tarse, et communiquent même quelquefois avec celles de l’articulation médio-tarsienne : d’où des dangers réels, les risques d’une inflammation avec étranglement, inflammation dangereuse, car elle est suivie de fusées purulentes et de grands dégâts dans le pied; le tout est précédé d’une réaction qui, à elle seule, peut compromettre les jours du malade. Ge sont ces arguments surtout qui ont porté quelques praticicus, Blandin entre autres, à préférer la méthode dite de Chopart, même quand les lésions peuvent permettre l’amputalion que je viens de décrire. Mais en faisant la désarüculation de Lisfranc, on est fidèle au principe qui veut qu’on ampute le plus loin possible du tronc, tandis qu’en préférant la méthode de Chopart on fait une exception, et, les exceptions, on ne doit se les permettre que lorsqu'il y à impossibilité de faire autrement. J'avoue, du reste, que je suis peu touché des reproches adressés à la méthode de Chopart, car les accidents dont on l’accuse ne sont pas compromettants pour la vie. On prétend que la partie antérieure du pied, ne pouvant lutter contre l’action des muscles du mollet, ceux-ci porteront le talon en haut, et qu’il se fera une espèce de pied bot. On dit ensuite que le peu d'avancement du pied en avant ne pourra pas permettre une chaussure convenable. On voit que la question est réduite à une question de ténotomie, d’orthopédie, de mécanique. Or, comme il est plus facile et moins dangereux de couper le tendon d'Achille, de redresser un pied bot, de faire construire un soulier adapté à la difformité que de guérir une inflammation profonde du pied, on préféra le procédé qui peut, par exception, exposer à une infirmité souvent guérissable à celui qui entraîne des dangers qu’on ne peut guère conjurer.

Les détails que je viens de donner sur la forme, la direction de l’articulation métatarsienne serviront aussi pour faire comprendre et exécuter la désarticulation soit de deux, soit d’un seul des os du tarse.

Æ£. AMPUTATION DES QUATRE DERNIERS MÉTATARSIENS EN PARTICU- LIER. — On pourrait amputer le cinquième métatarsien par la méthode ova- Jaire et à lambeau, en suivant les règles que je poserai pour le premier ; la figure 759, p. 807, représente le tracé de la méthode ovalaire ici applicable.

Pour chacun des autres, le procédé ovalaire convient très bien aussi. La même figure représente le tracé pour l’ablation du troisième métatarsien. On commence par inciser les ligaments dorsaux, puis on attaque à droite et à gauche les ligaments interosseux. | |

Amputation du premier os du métaiarse. — 4? Méthode ovalaire; procédé de M. Scoutetten. — Si c'est le pied gauche, on reconnait d abord l'articulation, comme je lai indiqué; on y fixe l'extrémité du doigt indica= teur gauche ; les autres doigts de la même main, le pouce excepté, sont destinés à soutenir la plante du pied. A deux lignes en arrière de Particle commence une incision qui se dirige obliquement de dedans en dehors jus= qu’à la commissure des orteils, et contourne la base de la première phalange, en suivant la rainure de Ja face plantaire. On porte le bistouri au côté imterne de la phalange, on le place dans l’angle inférieur de l’incision, et l’on remonte sur le côté interne de la phalange et du métatarsien par une ligne légèrement oblique de dedans en dehors, pour aller rejoindre le point de départ. Après la division de la peau, on attaque successivement, dans toute l'étendue de l’incision, les tendons extenseurs du pouce, les fibres du muscle interosseux dorsal. On dissèque la peau de la plante du pied, ayant soin de laisser adhérer à l'articulation phalangienne les os sésamoïdes, et l’on met à nu le côté interne de l'os. Il faut ouvrir l'articulation; en l'attaquant, le tranchant se dirige un peu obliquement de dedans en dehors et d’arrière en avant, pour suivre la direction de l’interligne articulaire. Après la section du ligament supérieur, le tranchant du bistouri est enfoncé obliquement dans l’espace interosseux formé par la surface externe du premier cunéiforme, et à Ja face interne de l'extrémité du second métatarsien; dès que la pointe a pénétré. jusqu’à la couche plantaire, on relève la lame, comme je l'ai dit en parlant. de la désarticulation de tous les os du tarse réunis ; le ligament interosseux divisé, il n°y a plus que quelques fibres ligamenteuses et musculaires à déta=, cher pour compléter la désarticulation. El est facile de comprendre les modifications commandées par le Ce droit.

90 Méthode à lambeau. — C’est une mauvaise opération, qui s'exécute d’ailleurs d’après les principes que j'ai fait connaître en parlant de l'amputation des os de la main, quand il a été question de Pablation du premier et. du dernier métacarpien.

Amputation des deux premiers métatarsiens réunis. — Procédé de Béclard.— Une incision part du premier espace interosseux, à six lignes en avant de l'articulation tarsienne; elle se dirige obliquement jusqu'à la commissure du deuxième et du troisième orteil ; elle passe sous la rainure. du second et du premier, paraît au sommet du bord interne du pied, et re= vient obliquement rejoindre son point de départ. Gomme on le voit, c’est le commencement d’une amputation ovalaire. Maintenant on va former un lambeau ; pour cela, du sommet de l’angle de cette incision on en fait partir deux autres de douze à quinze lignes de longueur, qui, au lieu de se diriger

AMPUTATIONS. 813 vers les orteils, vont en sens contraire. L'une, se dirigeant en dedans et en arrière, forme avec le diamètre transversal du pied, un angle de 30 degrés; l'autre s'incline en dehors et en arrière et décrit avec le même diamètre un angle de 45 degrés.

Les téguments sont disséqués de chaque côté, et l’on isole les os à l’ordipaire. Pour arriver ensuite aux articulations à ouvrir, on dissèque le lambeau postérieur formé par les deux incisions; on désarticule, comme je l’ai indiqué, on rabat le lambeau, on réunit la plaie.

Ce procédé est applicable à la désarticulation des quatrième et cinquième métatarsiens, et il n’est pas nécessaire que je dise les modifications imposées par l’état des chairs et les progrès de la maladie.

À. AMPUTATION D'UN ORTEIL OU DE TOUS LES ORTEILS SIMULTANÉMENT. -— Après ce que j'ai dit de l’amputation des doigts, il est inutile de décrire en détail l’amputation des orteils : seulement ici les extrémités des os métatarsiens ne font pas la saillie des extrémités des métacarpiens, ce qui nécessitera plus de soin pour rechercher Particulation. D’ailleurs les lambeaux s'étendent jusqu'aux orteils, et c’est la méthode ovalaire qui est la plus applicable. Mais l'extrémité de l’ovale qui correspondra à la plante du pied s’avancera davantage vers le talon ; elle dépassera donc la rainure des orteils : sans cela on aurait plus de difficulté pour désarticuler, et on laisserait un cul-de sac dans lequel le pus s’amasserait.

Après la désarticulation du gros orteil, la tête du premier métatarsien forme une saillie considérable qui frotte douloureusement contre les chaussures. Encore ici, pour éviter cette difformité, on a proposé l’ablation du premier métatarsien, de préférence à la simple extraction du gros orteil, et c'est Ledran qui, le premier, a fait cette proposition ; mais Blandin à raison d’objecter que cette tête d’os sert de point d'appui, et qu'elle est nécessaire au lieu d’être nuisible. D'ailleurs, la question de gravité doit surtout être considérée : il y a-loin des dangers d’une amputation d’une phalange à ceux d'une amputation d’un os du métatarse, comme le premier. Il faut toujours préférer l’amputation la moins grave.

L'amputation des cinq orteils à la fois est soumise aux règles que j'ai posées en parlant de la désarticulation des quatre derniers doigts. On peut ici faire l’amputation à lambeau ou l’amputation circulaire. Celle-ci est plus convenable. L'incision s'avance en avant jusqu'aux plis des orteils, en arrière, elle passe sur la rainure qui les sépare de la plante du pied; on tire la peau du côté du talon. Il n’est pas difficile de découvrir alors les têtes articulaires. Mais ne pénétrez pas d'avant en arrière dans Parti-

culation. Allez d’une articulation à l’autre pour couper les ligaments, en commençant par celle du petit ou du gros orteil.

RÉSECTIONS.

A. ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. — Les’ procédés sont calqués sur ceux de la résection du poignet. Ici, on a tous les dangers de la résection de l'articulation fémoro-tibiale; il faut ajouter beaucoup plus de difficultés pour lexécution, beaucoup plus de douleur à faire subir au malade. Il faudrait suivre encore le conseil de Bonnet, et sacrifier beaucoup de tendons pour rendre l'opération exécutable; de sorte que je préférerais les deux incisions sur les côtés de la jambe, réunies du côté du dos du pied par une incision transversale, ce qui formerait un Jlambeau quadri= latère qui, relevé vers le genou, permettrait de découvrir l'articulation. Après avoir coupé les tendons extenseurs des pieds, après avoir luxé les os de la jambe en avant, on en scierait un ou deux, suivant l'étendue du mal. De là on pourrait très bien aller jusqu’à enlever l’astragale.

B. EXTIRPATION DES OS DU PIED. — Aucune règle bien établie ne peut être donnée pour ces résections ; il faut, avant tout, bien connaître le squelette du pied, ou avoir sous les yeux la figure 759: Ce que j'ai dit pour la désarticulation de cette partie, devra être retenu pour parvepir à enlever partiellement les os du pied. Eci, on ne contestera pas les avantages du tire-fond ; car comment ferait-on, par exemple, pour enlever le cuboïde seul sans cet instrument ?