B. HÉMATOCÈLE PARIÉTALE PAR ÉPANCHEMENT

Gette variété d'hématocèle peut, comme la précédente, être le résultat d'une violence extérieure : quelquefois le dév eloppement se fait d’une manière spontanée, ainsi que le démontrent les observations de Lallemand (1) et de M. Gosselin (2).

Anatomie pathologique. — Le siége de la tumeur n’a pu être exactement déterminé ; tout ce que l’on sait, c’est que l’épanchement est en dehors de la tunique vaginale, entre les enveloppes des bourses. Le sang est tantôt à l’état liquide, tantôt d’une consistance sirupeuse, quelquefois coagulé et présentant alors des caillots plus ou moins denses qui peuvent adhérer aux parois de la poche.

Symptômes. — L'hématocèle pariétale par épanchement se présente sous l'aspect d’une tumeur généralement pyriforme, à grosse extrémité tournée en bas, molle et fluctuante au débat, fournissant parfois une sensation de

(1) Lettres sur l’encéphale, 1'° lettre, $ 16. {2) Archives générales de médecine, 1844, t, V, p. 194.

HÉMATOCÈLE VAGINALE. 137

tremblement à la main qui l’explore , complétement dépourvue de transparence, présentant enfin une coloration violette des téguments, lorsque la tumeur s’est développée sous l'influence d’une cause traumatique et qu’elle est récente. Plus tard, en effet, le sang infiltré dans l'épaisseur du derme se résorbe et la peau reprend sa coloration normale. Les téguments ne présentent non plus aucun changement de coloration, lorsque la tumeur s’est développée spontanément.

À une époque plus reculée, la tumeur subit des changements importants à connaître : la fluctuation y devient de plus en plus obscure , la résorption de la portion liquide du sang n’y laisse bientôt plus que des caillots qui donnent au toucher une sensation de crépitation sourde, et qui rendent la tumeur de plus en plus consistante, au point de faire croire qu'il s’agit réellement d’une tumeur solide. Ajoutons qu’à toutes les périodes de la maladie, on constate l'indépendance parfaite de la tumeur et du testicule.

Marche, terminaisons. — L'affection se termine rarement par résolution ; le plus souvent elle reste stationnaire pendant longtemps ; quelquefois le foyer sanguin s’enflamme et dégénère en abcès sanguin qui s’ouvre à l’extérieur. Ce travail inflammatoire peut donner lieu à une mortification des bourses, lorsqu'il n’est pas arrêté dans sa marche.

Diagmostie. — Il est facile au début, surtout lorsqu'il s’agit d’une hématocèle traumatique. On distinguera l’hématocèle pariétale par épanchement de l’hématocèle vaginale, en ayant égard aux rapports de la tumeur avec le testicule.

Lorsque l'affection est ancienne, que la tumeur a cessé d’être fluctuante, on peut la confondre avec une tumeur solide des bourses, et une ponction exploratrice sera nécessaire pour éclairer le praticien.

Pronostic et traitement, — La maladie offre en général peu de gravité, et d'autant moins que l’épanchement de sang est moins considérable. On peut essaver l'application de topiques résolutifs ; en cas d’insuccès, on ouvrira la tumeur en incisant avec précaution, et couche par couche, les parties qui la recouvrent; puis le contenu liquide, demi-solide ou solide, étant évacué, on cherchera à obtenir une réunion des parois du foyer-par suppuration, en maintenant ces parois écartées par des boulettes de charpie introduites au fond de la plaie. ]

20 DE L'HÉMATOCÈLE VAGINALE.

[L'hématocèle vaginale est une tumeur qui résulte d’un épanchement de sang dans l’intérieur de la tunique vaginale; elle se développe à la suite d'une violence extérieure, ou bien quelquefois spontanément : de là cette distinction en hématocèle vaginale fraumatique et en hématocèle vaginale spontanée. La première variété est connue depuis longtemps. Il n’en est pas de même de la seconde, dont nous devons surtout la connaissance

aux travaux modernes de MM, Moulinié (1), Velpeau (2) et Gosselin (3).

Causes. — Pour l’hématocèle traumatique, c’est la plupart du temps une contusion violente des bourses, quelquefois la blessure d’un vaisseau par le trocart dont on se sert pour faire l’opération de l’hydrocèle; le sang alors remplace la sérosité, et c’est véritablement lhydrocèle qui se-métamorphose en hématocèle; enfin l’hématocèle vaginale traumatique se montre quelquefois à la suite d'efforts musculaires (Pelletan).

Jusque dans ces derniers temps, les causes de l’h ématocèle spontanée paraissaient tout à fait inconnues et ne consistaient qu’en hypothèses plus ou moins ingénieuses : ainsi A. Cooper admettait une prétendue lésion des viscères de la poitrine et de l'abdomen. A défaut d'autre explication, M. E. Cloquet (4) invoquait le raptus sanguin qui se fait vers le testicule à l’époque de la puberté. M. Gosselin a donné une interprétation bien plus satisfaisante des faits fondée sur l’anatomie pathologique. Nous verrons, en parlant de l’hydrocèle vaginale, que les paroïs de la poche deviennent quelquefois le siége d’une inflammation spontanée ; que, sous l'influence de cette phlegmasie, une fausse membrane se dépose sur les parois de la tunique vaginale ; cette fausse membrane ne tarde pas à se vasculariser, et si, par une circonstance quelconque, les vaisseaux de nouvelle formation se rompent, le sang s’épanchera dans la tunique vaginale, et l’hydrocèle se transformera en hématocèle.

Anatomie pathologique. — Ïl convient de distinguer l’hématocèle traumatique de la spontanée.

1° Hématocèle traumatique. — H existe en général une mfiltration sanguine sous-cutanée en même temps qu’un épanchement sanguin intra-vaginal. Ce dernier se présente sous la forme de sang pur, ou bien de grameaux fibrineux flottant dans uñ liquide plus ou moins coloré, quelquefois limpide, ou bien d’une matière épaisse de la consistance du miel, de couleur café, chocolat ou lie de vin; quelquefois de caillots plus ou moins foncés, ou de concrétions blanchâtres, appliqués sur les parois de la tunique vaginale. La séreuse testiculaire est plus ou moins colorée et présente plus tard un épaississement plus ou moins prononcé.

2° Alématocèle spontanée. —On rencontre constamment, dans ce cas, un épaississement des parois du foyer; cet épaississement est dû, d’après les recherches de M. Gosselin (5), à l'existence d’une fausse membrane plus ou moins épaisse, plus ou moins dense, au point de: revêtir les caractères du

(1) Maladies des organes génilo-urinaires, t, WE, p. 138.

(2) Cünique chirurgicale, &. Il, p. 392.

(3) Archives de médecine, 18514, t. XXX VII.

(4) Thèse inauqurale, 1846.

(5) Recherches sur l’épaississement pseudo-membraneux de la tunique vaginale dans l’hydrocèle et l'hémaocèle (Archives de médecine, 1881).

HÉMATOCÈLE VAGINALE, 139

tissu fibreux ou fibro-cartilagineux, qui s’est déposée sur le feuillet pariétal de la tunique vaginale, et quelquefois même sur le feuillet testiculaire de cette membrane. Ce qu’il importe de faire remarquer, c’est que cette fausse embrane se sépare avec la plus grande facilité du feuillet pariétal de la séreuse, mais plus difficilement du testicule, lorsqu'elle s’est étendue sur cet organe. Le liquide contenu dans l’intérieur du kyste présente une coloration plus ou moins variable, rouge, lie de vin, couleur chocolat ou café ; parfois il est séreux ou citrin ; il est fluide, ou bien de consistance sirupeuse, et renferme quelquefois des cristaux de cholestérine, En général, le testicule occupe la partie postérieure et supérieure de la poche; plus rarement la partie postérieure et inférieure ; dans des cas exceptionnels la partie antérieure. Ces anomalies ont un grand intérêt au point de vue de la médecine opératoire. Le testicule peut se trouver refoulé dans les enveloppes de la tumeur, être plus aplati, plus allongé. L’épididvme peut occuper sa place naturelle, ou bien être éloigné du corps du testicule, surtout dans sa partie moyenne; il est aplati et allongé, les flexuosités en sont moins serrées, les vaisseaux afférents se sont allongés. Ces changements survenus dans la conformation du testicule et de l’épididyme en amènent d’autres dans les fonctions de l’organe : ainsi M. Gosselin n’a pas toujours rencontré de spermatozoaires dans le canal déférent et dans l’épididyme.

Symptômes. — 1° Æématocèle traumatique. — Elle se présente sous la forme d’une tumeur qui se développe immédiatement après une violence exercée sur les bourses; cette tumeur est arrondie, lisse, quelquefois pyriforme et à grosse extrémité dirigée en bas, d’un volume plus ou moins considérable ; les téguments qui la recouvrent offrent une coloration violette. Au début, la tumeur est fluctuante; plus tard, à mesure que le sang se résorbe, la fluctuation devient obscure; le testicule ne peut être séparé de la tumeur, qui est d’ailleurs complétement opaque, et qui tantôt est indolente, tantôt très douloureuse.

2° Hématocele spontanée. — Elle est caractérisée par une tumeur peu volumineuse au début et qui augmente graduellement de volume, au point d'atteindre celui d'un œuf, du poing ou même des deux poings, pyriforme ou quelquefois arrondie, lisse, régulière ou quelquefois inégale et bosselée, généralement très dense, au point de simuler une tumeur solide, donnant toutefois une sensation d’élasticité, mais d’une fluctuation très obscure, complétement dépourvue de transparence et recouverte de téguments qui offrent leur coloration normale. IL est impossible de distinguer le testicule au milieu de cette masse ; quelquefois cependant on reconnaît l'organe par la douleur spéciale qu’éveille une pression exercée avec les doigts sur les différents. points de la bourse, La tumeur est en général indolente par ellemême et à la pression, excepté, comme nous venons de le dire, dans le point correspondant au testicule ; elle ne gêne les malades que par son poids.

Marche et terminaisons. — L’hématocèle traumatique peut guérir par

la résorption du liquide épanché ; l’hématocèle spontanée a, ou contraire, une tendance incessante à augmenter de volume ; la terminaison par suppuration se voit quelquefois dans les deux variétés.

Diagnostie, — On distinguera l'hématocèle vaginale de l’hématocèle pariétale par épanchement, en avant égard à la situation du testicule par rapport à la tumeur ; dans le premier cas, le testicule fait corps avec la tumeur; dans le second, il en est indépendant. On ne confondra pas l’hématocèle avec l’hydrocèle, puisque la première est opaque et que la seconde est transparente. Les KYSTES du testicule offrent également de la transparence et constituent une tumeur bien distincte du testicule lui:même. Il sera question plus tard du diagnostic différentiel de l’hématocèle et des autres tumeurs des bourses.

Pronostic et traitement. — L'hématocèle vaginale traumatique offre moins de gravité que l’hématocèle vaginale spontanée. La première guérit souvent à l’aide de moyens simples; la seconde réclame toujours lintervention d’une opération sanglante.

L'hématocèle traumatique sera combattue par l'application de topiques résolutifs, de la glace, de sangsues. Si ces moyens sont insuffisants, que l’épanchement persiste, on emploiera l’une des méthodes suivantes qui conviennent également au traitement de l’hématocèle spontanée.

La ponction est tout à fait insuffisante pour guérir l’hématocèle vaginale; elle n’aboutit la plupart du temps qu’à évacuer une portion du liquide épanché. Les inpections irritantes seraient tout à fait inefficaces pour modifier les parois de la poche sur lesquelles se trouvent le plus souvent collés des grumeaux sanguins. Une 2ncision simple ne suffit pas toujours pour vider complétement le contenu du foyer. 11 n’en est pas de même d’une double incision pratiquée sur la tumeur, l’une à la partie antérieure, l’autre à la partie inférieure, Les caillots ayant été détachés de l’intérieur de la poche, on pratique dans l’intérieur du kyste quelques injections d’eau tiède, puis on passe un séfon à travers les deux ouvertures pour obtenir une réunion des parois après suppuration; c’est, comme on le voit, le traitement de l’hydrocèle par la méthode du séton qui à été surtout préconisé par P. Pott. L'excision de la tunique vaginale, que nous mentionnerons également dans le traitement de l’hydrocèle, est une opération longue, difficile ; elle expose à la blessure du testicule, à la section de l’épididyme et du canal déférent, ce qu’on comprendra facilement si l’on veut se reporter à ce que nous avons dit antérieurement de l’anatomie pathologique et de l’hématocèle spontanée. La castration est une ressource extrême qu'il ne faut employer que dans les cas où les fonctions du testicule seraient complétement perdues; encore serait-il préférable, dans ce cas, de laisser dans le scrotum un organe dont l'aptitude fonctionnelle serait altérée. Dans ces derniers temps, MM. Malgaigne et Gosselin ont proposé d'employer un procédé qu'ils ont désigné sous le nom de décortication. Cette opération consiste à enlever la

HÉMATOCÈLE FUNICULAIRE. Au fausse membrane qui tapisse l’intérieur de la cavité vaginale; elle se pratique en plusieurs temps : dans le premier, on fait une incision sur la partie antérieure de la tumeur, en procédant dans cette division couche par couche et en avant soin de ne pas entamer le testicule. La cavité de la tunique vaginale ayant été mise à découvert, on saisit avec une pince le bord de la fausse membrane et on la décolle, soit par une simple traction, soit en s’aidant d'une spatule ou d’un manche de scalpel qu’on insinue entre la face externe de la pseudo-membrane et la face interne de la tunique vaginale ; enfin, dans un troisième temps, on excise la fausse membrane au niveau du point où les deux adhérences en sont trop solides pour être détachées. Le pansement consécutif à l'opération est un pansement simple; il faut très peu compter, dans ce cas, sur une réunion par première intention. |

3° DE L’'HÉMATOCÈLE FUNICULAIRE.

[Nous entendons par là l’hématocèle qui siége au niveau du cordon spermatique. Elle à été signalée par J.-L. Petit, P. Pott, Scarpa, Curling, MM. Malgaigne et Béraud (1).

Causes et anatomie pathologique. -— Elle se développe après une contusion exercée sur les bourses, quelquefois après des efforts pour soulever un fardeau ou pour rendre des excréments, après l'opération de la castration, Le sang est tantôt infiltré au milieu des éléments du cordon spermatique, tantôt il est épanché et forme un Æyste hématique accolé au cordon. D'après les observations de Scarpa, les pièces d'anatomie pathologique déposées au musée de l'hôpital Saint-Barthélemy de Londres, les parois du kyste sont épaisses, et le liquide qui y est renfermé présente une grande consistance. if

Symptômes, marche, diagnostie. —- L’hématocèle funiculaire débute par une douleur vive dans la région inguinale, quelquefois même par une sensation de déchirure. On voit bientôt apparaître une tumeur petite d’abord, qui augmente de volume peu à peu, ou qui prend d’emblée le volume qu'elle doit conserver définitivement. Cette tumeur, de forme allongée, descend jusqu à l'épididyme et remonte plus ou moins haut vers l'anneau abdominal ; elle est dure, à fluctuation obscure, et même tout à fait dépourvue de fluctuation plus tard, irréductible, parfaitement indépendante du testicule; les téguments qui la recouvrent ont conservé leur coloration normale ou sont ecchymosés. |

Cette tumeur se comporte comme les autres variétés d’hématocèles : elle se termine par absorption complète ou partielle du liquide épanché, par la formation d’un kyste qui reste stationnaire, par l’inflammation du foyer sanguin.

On ne la confondra pas avec une hernie, qui est généralement réductible,

(1) Archives générales de médecine, mars 1851.

notamment avec l’épiplocèle, qui est plus dense que l’hématocèle funiculaire ; ni avec une hydrocèle enkystée du cordon, qui est transparente; ni avec une hydrocèle par infiltration, qui se développe spontanément ; ni avec l’hématocèle vaginale, dans laquelle le testicule n’est nullement distinct de là | tumeur, comme dans l’hématocèle funiculaire.

Traitement. — Le repos, lés antiphlogistiques ét les topiques résolutifs guérissent l’hératocèle par infiltration. Si ces moyens échouent et que le foyer sanguin s’enflamme, on en videra le contenu par une incision.

L'hématocèle par épanchement, ou les Æystes hématiques du cordon, guérissént rarement par les topiques. C’est à la ponction qu’il faut recourir, et dans le cas où celle-ci est insuffisante, on emploiera la méthode de l’incision.

L'incision des foyers sanguins du cordon spermatique a été quelquefois suivie d’une hémorrhagie; le meilleur moyen d’arrêter cet écoulement de sang est d'exercer une compression sur le trajet du canal inguinal, au moyen d’une pelote de bandage herniaire. ]

h° DE L'HÉMATOCÈLE TESTICULAIRE.

[L'hématocèle testiculaire, signalée par J.-L. Petit et P. Pott, a été surtout étudiée par M. Béraud (1). | Ellé est toujours la conséquence d’une violence extérieure exercée sur les bourses. Le testicule, gorgé de sang, infiltré dans son tissu propre, devient plus volumineux et présente une couleur noire plus ou moins prononcée; les filaments spermatiques peuvent avoir conservé leurs rapports normaux, ou bien ils ont fait hernie à travers une ouverture de la tunique albuginée. Les symptômes de lhématocèle testiculaire sont presque toujours mas qués par l’épanchement concomitant de la tunique vaginale. Quelquefois on constate que le testicule est devenu plus volumineux, plus dur, plus rénitent, qu'il offre à sa surface des bosselures plus où moins considérables. On com: prend combien le diagnostic est difficile. Le traitement est essentiellement antiphlogistique ; lorsque l’hématocèle testiculaire est compliquée d’une plaie des bourses et que la substance testiculaire fait hernie, il convient de se conduire comme nous l’avons exposé à l’article BLESSURES DU TESTICULE: |