ÉLÉPHANTIASIS ET AUTRES TUMEURS DU SCROTUM

Les hypertrophies les plus remarquables, les plus maladives, sont celles qui portent sur les bourses mêmes: elles constituent les tumeurs les plus volumineuses qui aient été observées dans cette région; c’est alors un vrai éléphantiasis du scrotum. Ces tumeurs sont plus particulièrement observées dans l’Inde, en Égypte. Parmi les faits cités par Boyer, on trouve deux nègres, entre autres celui dont l’histoire a été tracée par Dionis. Les faits les plus remarquables observés en France l’ont été par Chopart, Imbert de Lonnes, Delpech et Roux.

On remarquera que, dans les observations citées par les auteurs, il est souvent question de coups reçus sur les bourses, d’amas de sang trouvé dans leur épaisseur ; de sorte qu’il ne serait pas impossible qu’une infiltration, un épanchement sanguin fussent pour quelque chose dans ce développement extraordinaire du scrotum. D'ailleurs, une tumeur hématique n’est pas incompatible avec une hypertrophie. On voit bien un épanchement sanguin opéré dans la tunique vaginale coïncider avec un épaississement hypertrophique de cette même tunique; pourquoi le même liquide, déposé dans les

autres enveloppes du testicule, ne pourrait-il pas coïncider avec le même surcroît de nutrition et même le produire ?

Le volume de ces tumeurs est énorme.

[On en a vu qui pesaient 50 kilogrammes (Larrey), 52 kilogrammes (Clot-bey), et même 90 kilogrammes (Curling). |

Cette circonstance est même caractéristique dans certains cas : ainsi, quand on verra une tumeur du scrotum pendre jusqu’au genou, aller même juss qu'aux malléoles, comme celle qui a été observée par Chopart; quand.on constatera un si prodigieux développement, on ne pourra pas avoir la pensée d’une dégénérescence cancéreuse. Il n’y a que le cancer encéphaloïde du testicule qui pourrait former une tumeur très voluminense des bourses; mais avant que son développement se rapproche de celui de ces tumeurs, la diathèse a déjà épuisé le malade, ou bien il a succombé à une des complicas tions du cancer, Ce qui est de la plus grande importance pour le diagnostic, c’est la coïncidence ordinaire d’un si fort développement du serotum avec une apparence de bonne santé. La tumeur n’agit que physiquement; elle cause, à la vérité, une gêne extrême : c’est un fardeau que le malade est obligé de soutenir, de porter comme il peut, tandis que les dégénérescences ont une autre action, une action {oxique.

[Ces tumeurs sont formées par une hypertrophie des tissus des bourses; l'épiderme est épaissi, le derme induré et hypertrophié; le tissu cellulaire sous-scrotal est transformé en une masse cellulo-fibreuse. infiltrée d'un liquide épais, albumineux et gélatiniforme ; les crémasters sont épaissis; la tunique vaginale renferme souvent une certaine quantité de liquide, et, au milieu de cette masse, les testicules demeurent ordinairement dans un. état d’intégrité remarquable. | |

La forme de ces tumeurs varie beaucoup, dit Boyer. En général, elles sont plus grosses inférieurement que supérieurement, ou elles tiennent par un pédicule plus ou moins gros à la région du pubis, Elles sont dures dans certains points, molles dans d’autres, indolentes, sans inflammation, sans changement notable de couleur à la peau, qui s’épaissit en se distendant, et se couvre quelquefois de croûtes jaunâtres et d’ulcérations superficielles. Les cordons spermatiques ne sont point tuméfés; les testicules conservent leur intégrité, et quand la tumeur n’est pas encore très yolumineuse, on peut les distinguer à sa partie postérieure. Mais lorsque le volume de la tumeur est très considérable, les testicules se trouvent confondus dans sa masse. À mesure que la tumeur fait des progrès, la verge disparaît et se trouve cachée sous les téguments ; le prépuce s’efface, et son extrémité se présente dans un des points de la face antérieure de la tumeur, tantôt sous la forme d’une espèce de nombril, tantôt sous celle d’une fente par laquelle l'urine s'échappe et ruisselle, sans former un jet, Ces sortes de tumeurs se développent sans cause connue ou à la suite d’une pression des bourses; elles se forment lentement, acquièrent un volume excessif et une pesanteur si- considérable,

ELÉPHANTIASIS ET AUTRES FUMEURS DU SCROTUM. 187 que eeux qui les portent ne peuvent s'asseoir et marcher que très diffcilement.

Je pense qu'il serait inutile et même dangereux d’avoir recours à une médication indirecte pour tenter la résolution de pareilles tumeurs, car il faudrait puiser dans les fondants, les purgatifs, les dépuratifs; or, pour que de tels modificateurs aient réellement une influence sur la tumeur, il leur faut une énergie, une persistance d'action, qui peuvent compromettre les viscères.

Quant aux topiques, je ne crois pas qu’on puisse les appliquer avec la moindre chance de succès, et je ne sais pas si c’est sérieusement qu'on a songé à la cautérisation.

Il faut en venir à l'extirpation, mais à une extirpation qui ne porte que sur les parties malades, On ne devra pas imiter Imbert de Lonnes, qui enleva le testicule avec la tumeur, Il est vrai que le succès suivit cette opération hardie, qui fut pratiquée sur un personnage marquant, Charles de Lacroix. Mais comme, dans le plus grand nombre de cas, le testicule est sain, ou seulement plus ou moins atrophié, on devra le conserver, ainsi que le cordon spermatique.

Il serait difficile de donner ici les règles à suivre pour pratiquer une pareille opération, La lecture des faits les plus remarquables cités par nos plus habiles chirurgiens peut aider l'opérateur, quand il faut tracer et exécuter le plan de pareilles opérations. Sous ce rapport, on retirera le plus grand fruit des détails qui ont été publiés par Roux et par Delpech sur les opérations qu'ils ont exécutées et conçues avec un rare talent (1),

Le malade opéré par Delpech avait un éléphantiasis du scrotum qui pesait environ 60 livres. Cet opérateur ne songea pas seulement à enlever le mal : il chercha à combler avec une pean saine les grandes brèches qu'il allait faire, Il prit tout ce qu'il put prendre des téguments qui étaient à la racine de la tumeur, pour envelopper les testicules et les abriter ; il tailla un lambeau supérieur, pour envelopper la verge, qui avait été dépouillée. Avec des points de suture, il parvint ainsi à fabriquer un nouveau scrotum et un fourreau au pénis, L'opération réussit; mais, au bout de deux mois, le malade mourut d'une inflammation interne,

[Des tumeurs ADIPEUSES se développent rarement dans le tissu cellulaire des bourses ; celles qu’on rencontre dans ce point proviennent pour la plupart du cordon spermatique.

Il n'en est pas de même des tumeurs FIBREUSES, qui prennent bien leur point de départ entre les tuniques des bourses et qui atteignent quelquefois

(4) Mélanges de chirurgie. Paris 1809, p. 225. — Chirurgie clinique de Monipéllier. Paris, 1828, t. IL, p, 5 et suiv. — Les obseryations de M, A.-J. Peixoto (Mémoires de l’Académie de médecine, Paris, 1855, t. XIX, p. 16 et suiv.),

un volume énorme : on en à vu du poids de 11 kilogrammes. L'execision en est le seul mode de traitement. ]

LA

Varicocéle.

J'appelle varicocèle la dilatation variqueuse des veines des bourses, du cordon spermatique et du testicule. Quelques auteurs appellent varicocèle seulement les dilatations anormales des veines du scrotum, circocele a varices du cordon spermatique du testicule et de l’épididyme.

Causes. — J'ai constaté plusieurs fois l’hérédité du varicocèle : ainsi j'ai opéré T..., sertisseur, âgé de seize ans, dont le père et le grand-père avaient également des tumeurs variqueuses des bourses. Je dois dire cependant que ce jeune homme avait fait abus de la masturbation,*et de très bonne heure. C'est ordinairement de dix à trente ans qu’on voit apparaître les premières varices des bourses. Avant dix ans, les organes générateurs sont trop peu développés pour que les causes organiques puissent seconder l’action des causes dites occasionnelles. Après trente-cinq ans, ces causes provocatrices devenant moins fréquentes, le varicocèle doit être aussi beaucoup plus rare. Delpech, en disant que le varicocèle est rare chez les jeunes gens, faisait l’aveu de la négligence qu'il avait mise dans l'examen des faits et accusait son ignorance de l’histoire de cette affection. Le plus grand nombre de mes opérés avaient de vingt à vingt-quatre ans; un d’eux avait treize ans, ün autre cinquante-cinq.

[Le varicocèle est une affection tellement fréquente, qu’au rapport de Curling (1) les conseils de recrutement, en Angleterre et en Irlande, refusent 7 pour 100 de jeunes gens atteints de cette infirmité. ]

Parmi les circonstances anatomiques qui prédisposent au varicocèle, les unes sont, en même temps, des deux côtés, les autres n'existent qu’à gauche. Les premières sont : la position déclive des veines spermatiques, leur longueur, la faiblesse des parois relativement à leur trajet, l'absence des valvules, les alternatives fréquentes de réplétion et de vacuité auxquelles ces vaisseaux sont soumis suivant les diverses attitudes du corps, la température à laquelle il est exposé, suivant les passions. On peut considérer comme disposition organique la plus favorable cette grande quantité de veines qui, sous le nom de plexus pampiniforme, constituent l’origine des veines testiculaires. On notera la longue colonne de sang représentée par la veine spermatique, et qui, des environs de la deuxième vertèbre lombaire, pèse sur la pyramide vasculaire formant le plexus pampiniforme. L’explicationsuivante, qui appartient à J.-L. Petit, a eu, dans un temps, un certain succès. « Les vaisseaux, dit

(1) Trailé pratique des maladies du testicule, du cordon spermalique et du scrotum, 2€ édition, p. 523.

VARICOCÈLE. | 189

l'illustre chirurgien, en passant sous l’anneau des muscles du bas-ventre, sont appuyés sur l'os pubis comme la corde d’un puits l’est sur la poulie, de manière que le testicule, auquel ces vaisseaux parviennent, peut bien être comparé au seau qui se trouve à l'extrémité de la corde du puits. Comme le seau agit sur celte corde à proportion de son poids, le testicule agit également sur le cordon spermatique, et celui-ci sur l'os pubis, aussi à proportion de son poids; ce poids, quel qu'il soit, tend à oblitérer les vaisseanx et à rendre le passage des liqueurs plus difficile. » Il faut ajouter à cette cause, pour la rendre plus sérieuse, les anneaux du canal inguinal, ce canal lui-même, qui, quoi qu'on en ait dit, comprimeront le cordon testiculaire dans certaines circonstances.

Le varicocèle est toujours à gauche : c’est la loi pathologique la plus inflexible que je connaisse. 3S2 vous observez un varicocèle à droite, soyez certain de l'existence d'un autre varicocèle à gauche, ordinairement plus volumineux et qui toujours a précédé celui du côté opposé ; ou bien il y a une grave inversion dans l'appareil circulatoire. Je n’ai nul besoin d'apporter des faits pour appuyer la première partie de cette proposition. Quant à l’autre, elle n’a en sa favear qu'un fait, mais un de ces faits qui valent toute une statistique. Un homme se présente à moi avec un varicocèle droit très prononcé; ce n'était pas une dilatation de quelques veines, mais une vraie tumeur, un véritable varicocèle. Ce fait paraissait fort compromettant pour la loi dont je viens de parler. Pour moi, je ne vis là qu’une exception qui viendrait la fortifier. J’annonçai une anomalie dans le système circulatoire. M. le professeur J. Roux (de Toulon), présent à ma visite, saisissant ma pensée avec la rapidité de l'éclair, mit la main sur le côté droit de la poitrine et y trouva le cœur. Il y avait donc inversion du centre circulatoire, et, par conséquent, inversion de tous les canaux qui en partent et qui y aboutissent. Or on sait que l'explication la plus plausible de l'existence presque constante du varicocèle à gauche est fournie par la manière dont la veine spermatique rencontre le tronc dans lequel elle verse le sang qu’elle contient. Cette longue veine, en effet, rencontre la veine émulgente à angle droit, et, par conséquent, dans une direction perpendiculaire au courant du sang veineux qui vient du rein; les deux courants ne se meuvent donc pas dans la même direction, ce qui doit mettre obstacle à la circulation et ce qui influence principalement celle de la veine spermatique. Elle laisse donc Stagner le sang du côté des bourses : de là cette extrême fréquence des varices de ce côté, A droite, au contraire, la veine spermatique se rend à la veine cave inférieure dans la direction de celle-ci; les deux courants se trouvent d’abord presque parallèles : de là facilité dans la circulation de la veine Spermatique et moins de chances pour la stagnation du sang du côté correspondant des bourses, c'est-à-dire du côté droit. Quand, avec le varicocèle à droite, il n’y a pas l’inversion citée, on trouve des tumeurs sur le trajet de la veine spermatique droite ou une autre cause physique de ce côté.

Callisen attribuait la grande fréquence du varicocèle à gauche à la com= pression exercée sur les vaisseaux spermatiques de ce côté par les matières stercorales accumulées dans la portion iliaque du côlon. Sur dix-sept ma lades, chez lesquels M; Landouzy a noté avec soin l’état habituel du tube digestif, un seul présentait une constipation fréquente, et les faits nombreux parvenus à moi ne m'autorisent pas à donner raison à Gallisen. Le testicule gauche, naturellement plus volumineux que le droit, descend aussi plus bas; et lors même que, comme on le voit dans certains cas, les veines tes= ticulaires s’ouvriraient toutes deux dans les émulgentes où dans la veine cave, la colonne du liquide serait encore plus haute, et, par conséquent, plus pesante à gauche; le cours du sang serait donc nécessairement plus ralenti de ce côté, |

Les causes occasionnelles, les causes réellement provocatrices, peuvent être divisées en deux ordres : lés unes agissent en facilitant, en appelant l’afflux du sang vers les parties génitales, les autres en empéchant son retour vers le cœur, Ces deux ordres de causes peuvent exister séparément ou se combiner chez le même individu. Les principales sont : l'abus des plaisirs vénériens, la masturbation, les passions de l’âme qui causent un orgasme génital trop fréquent; viennent ensuite l'équitation, la danse, les marches forcées, enfin tous les mouvements qui tendent à portér le sang d’uné ma= nière plus où moins continue vers les parties inférieures. Dans cet ordre de causes, on comprendra aussi les contusions des bourses, l’'inflammation du scrotum, surtout les diverses orchites.

Les causes du second ordre sont beaucoup plus fréquéntes, puisqu'elles embrassent toutes celles qui peuvent mettre obstacle a retour du sang vers le cœur; mais elles sont bien moins puissantes que les premières. Ce sont d'abord les causes qui peuvent favoriser la formation des varices sur ‘les autres parties du corps. Je noterai particulièrement ici les hernies inguinales ou crurales, le gonflement des ganglions lombaires, des tumeurs squirrheuses le long du cordon spermatique, l'hydrocèle. J'ai opéré il y a six ans; un élève de la mission égyptienne, dont le varicocèle avait été précédé par une hydrocèle, |

L'hypochondrie, les passions tristes, ont été considérées comme caüses du varicocèle. Ici, le plus souvent, l'effet a été pris pour la cause: Cet état particulier de tristesse et de misanthropie est d’ailleurs conmun aux sujets qui ont des maladies anciennes des parties génitales,

Il est des causes dont l’action est tout à fait extérieure. Suivant M. Lan: douzy, la compression d’un bandage herniaire mal fait, celle même d’uñ suspensoir mal appliqué ou d’une ceinture qui entoure l'abdomen, sont plus souvent qu'on ne pense la cause occasionnelle du varicocèlez; ce qui est une exagération, On à signalé aussi la compression exercée par les vêtements ; elle peut, sinon déterminer la maladie, du moins favoriser ses progrès. Ma position de chirurgien de l'hôpital du Midi me met à même d'observer beau-

VARICOCÈLE. 191

coup de varicocèles, et cependant je n’en ai pas observé un seul qui pât être attribué à une de ces causes. La masturbation à une double action, et quoiqu'elle soit rangée parmi les causes du premier ordre, celles qui déterminent l’afflux du sang, elle doit aussi figurer parmi les causes qui empêchent son retour Vers le cœur; car tous les abus vénériens fatiguent les muscles dés parties de la génération, surtout le crémaster et le dartos : de là une énervation qui affaiblit leur puissance contractile, leur ressort; alors le testicule n’est pas suffisamment soutenu, il est livré à son propre poids, et le retour du sang est beaucoup plus difficile.

La chaleur, dilatant et relàchant sans cesse le scrotum, finit aussi par affaiblir son ressort. J'ai déjà dit que le varicocèle est beaucoup plus fréquent dans les pays chauds.

Symptômes. — Il y a un sentiment de pesanteur au testicule qui s'étend jusqu'à l’aine et jusqu’à la région lombaire, une gêne, des tiraillements incommodes dans le cordon ; les bourses sont molles et pendantes ; elles prenuent plus de volüme par la chaleur ou par des courses forcées. Voilà les premiers symptômes par lesquels s'annonce le plus souvent le varicocèle, Ajoutez le besoin qu'éprouvent les malades de porter à chaque instant la main aux bourses pour leur donner des rapports meilleurs avec les vêtements, afin qu'ils les soutiennent mieux.

Si le malade éloigne les causes déterminantes, le varicocèle peut rester longtemps borné à ces caractères. L’infirmité alors est plus gênante que dou loureuse, et le suspensoir est très suffisant. Mais, le plus souvent, le malade néglige d'éloigner les causes aggravantes, il ne fait rien pour arrêter les progrès du mal. Alors le varicocèle devient une infirmité plus grave; une marche un peu longue produit une véritable fatigue; quelquefois, après la momdre course, les malades, haletants, ont les traits visiblement altérés ; la face est baignée de sueur : on les dirait affectés d’une lésion profonde de quelque viscère,

À ce degré de développement, non-seulement la moindre course est impossible sans l’aide d’un suspensoir, mais ilest des malades qui, sans cesoutien, ne sauraient faire le tour de leur chambre, même au sortir du lit et quand lés veines sont encore peu dilatées. Geux chez lesquels le varicocèle est arrivé à une période avancée, doivent mettre leur suspensoir en se levant ; il et est (qui sont obligés de le garder pendant la nuit. La position verticale seule, une simple promenade, même avec le suspensoir, produisent quelquefois les effets que je viens de signaler. J'ai remarqué que chez certains sujets la position verticale avait beaucoup plus d’influénce que sur d'autres : ainsi, il est dés malades qui, couchés, Päraissent n'avoir rien d'anormal dans les bourses ; mais dès qu'ils se mettent debout, ils voient se produire la tameur variqueuse avec presque autant de rapidité qu'une hernie qui aurait été réduite et qui : réssortirait par la même position. Il est d’aütres varicocèles , au contraire,

" 192 MALADIES DU TESTIGULE.

dont la tumeur persiste plus ou moins pendant la position horizontale ; alors la position verticale produit moins d'effet.

En général, les symptômes sont tout à fait localisés au scrotum et à laine; et ce n’est que dans les cas les plus graves qu'ils s'étendent au delà et.se font sentir à la région lombaire ; il y a des douleurs sourdes vers les reins et jusqu’au milieu du dos; quelquefois la douleur est marquée à l'épaule qui correspond au côté qu'occupe le varicocèle. Il est des malades qui éprouvent des coliques fréquentes, d’autres une pesanteur incummode au fondement.

La gravité des symptômes, les souffrances, les accidents, ne sont pas toujours en rapport avec le développement veineux des bourses, avec le volume, le nombre des varices, avec les diamètres de la tumeur. J’ai vu des varico= cèles doubles, formés par des groupes de veines grosses comme des sangsues, ne causer qu’un peu de gêne pendant la marche, tandis que de petits varicocèles, que quelques varices d’un seul côté des bourses, donnaient lieu à de très vives douleurs et agissaient très fortement sur le moral; c'était surtout chez de jeunes sujets nerveux et quand les,dilatations étaient globuleuses.

M. Landouzy a signalé l'augmentation de la sécrétion cutanée du scrotum, surtout du côté affecté. Cette sécrétion, que j'ai plusieurs fois constatée, est même tellement considérable chez certains malades, qu’ils sont obligés de garnir le côté du suspensoir qui correspond à la tumeur. L'eczéma n'est pas rare quand le varicocèle est volumineux. Certains malades ont sur ce point des bourses une démangeaison qui est pour eux une vraie torture, Ils ne savent alors quelle contenance tenir dans le monde.

Au début du varicocèle, et quand il est très léger, on peut hésiter sur le diagnostic; mais pour peu que la maladie soit développée, les doutes se dissipent. C’est alors une tumeur molle, noueuse, étendue du bord supérieur du testicule jusqu’à l'anneau inguinal : elle n’a ni la forme régulière et rénitente de l'hydrocèle , ni la dureté et la limitation exacte du sarcocèle, ni la consistance compacte de la hernie inguinale ; en chauffant la tuineur, même dans la position horizontale, si elle appartient au varicocèle, elle augmente de volume, tandis que la hernie ne varie pas. J’appelle chauffer les bourses, appliquer sur elles des linges chauds pendant une demi-heure ; c’est le meilleur moyen de dilater les veines quand on veut établir un diagnostic et quand on veut procéder à l’opération.

Un varicocèle volumineux n’est plus borné au bord supérieur du testicule ; il occupe toute la partie gauche du serotum, en paraissant même envahir la cloison, depuis la base jusqu’à l’orifice du canal inguinal; rarement les veines contenues dans ce canal se dilatent, et jamais au même degré que celles qui sont dans les bourses ; j'ai cependant observé le varicocèle, en grande partie dans le canal inguinal, dans un cas de récidive, après l’appli-

VARICOCÈLE. 193 cation de la méthode sous-cutanée. Quelquefois les veines sous-cutanées forment un réseau superficiel très saillant; souvent même à la surface des bourses serpentent des vaisseaux qui peuvent égaler en volume la veine crurale.

Les veines du cordon donnent au toucher une sensation qui les fait comparer à des intestins de poulet. Quelquefois on en trouve qui, au lieu de simuler ces tubes membraneux, donnent la sensation d’un tube plein, ce qui peut les faire confondre par quelqu'un qui manque d'habitude avec le canal déférent. Ce sont alors des veines contenant des caillots qui n’ont pas encore été résorhés.

Diagnostie. — Si l'on se rappelle l'exposition des symptômes que je viens de faire, et si l’on procède avec soin à l'examen d’un varicocèle, il sera assez facile d'établir le diagnostic. La hernie inguinale formée par l’épiploon pourrait, à la rigueur, être confondue avec le varicocèle. Pour éviter l'erreur, A. Cooper conseille de « donner au malade une position horizontale; on relève le testicule jusqu’à ce que les veines soient dégorgées; le chirurgien place son doigt contre l'anneau inguinal, engage le malade à se lever ; les veines spermatiques se remplissent de nouveau, tandis que, par ce moyen, toute descente de la hernie est impossible. Il y a reproduction du varicocèle, lors même que le malade ne se lève pas, et pour peu que les doigts pressent le cordon au niveau du canal inguinal (4). » Je viens d’indiquer un moyen bien plus simple et bien plus sûr: c’est l'application de linges chauds sur la tumeur ; le calorique dilate le varicocèle et ne change en rien le volume de la tumeur formée par la hernie. Si l’on fait tousser le malade pendant qu'il est couché, la tumeur, au lieu d’être projetée en bas comme dans le cas d'épiplocèle, est au contraire soulevée à chaque effort de toux.

Je parlerai bientôt de l'obscurité qui peut être répandue sur le diagnostic du varicocèle par l’inflammation des veines variqueuses, ce qui constitue en même temps une grave complication de cette tumeur.

Marehke. — Elle est ordinairement très lente. Quand elle est rapide, et que les symptômes sont d’une grande intensité, c’est que la cause est directe, traumatique. Le malade a fait de longues courses, ou bien il y à eu une compression des veines, un obstacle mécanique à la circulation subitement créé. Le varicocèle qui, selon moi, se développe le plus rapidement est celui qui survient à la suite d’une ou de plusieurs orchites. Cette inflammation testiculaire peut, à plus forte raison, donner, pour ainsi dire, une poussée à un varicocèle déjà existant, mais à l'état d’innocuité, et qui alors devient plus volumineux, incommode, plus douloureux. Souvent, après une orchite, le porteur du varicocèle à demandé une opération dont il ne se souciait pas auparavant. I y à dans le livre de Pott des observations de developpement prompt du varicocèle avec accidents aigus.

(1) Œuvres chirurgicales, n. 497.

1 ° ; ae : 0 3 "4

Je dois faire remarquer ici que le varicocèle existe chez beaucoup d’indi= vidus qui ne s’en doutent pas. Or, quand ils recoivent un coup aux bourses ou quand celles-ci s’enflamment par toute autre cause, le varicocèle, qui existait avant l’accident, augmente de volume, ou bien l'attention étant fixée sur cette région, il est découvert, on le croit très récent, et l’on attribue tout à ces dernières causes. J’ai déjà dit que des orchites peuvent aggraver le varicocèle. J’ai opéré un marchand affecté d'abord d’un petit varicocèle indolent qui ne le génait en rien ; mais, à la suite d’une course rapide, la tumeur devint tout à coup volumineuse, assez gênante et assez douloureuse pour obliger le malade à venir réclamer l'opération. — Voyez observation n° 4 de mon Mémoire (1).

Pronostic et complications, — Je développerai cette partie de mon travail, d’abord parce que les faits qui s’y rapportent ont été généralement négligés, et parce qu'ici surtout c’est le degré de gravité de la maladie et le degré de gravité du moyen à employer mis en balance qui constituent les termes du problème à résoudre, quand on ne veut pas se borner aux moyens palliatifs, quand on veut en venir à une opération.

Je vais maintenant examiner le degré de gravité de la maladie. Plus tard, quand je traiterai de la cure radicale du varicocèle, j'établirai le degré d’innocuité de l'opération que je propose.

1° Je commence par dire très haut qu’on peut être affecté d’un varicocèle sans la moindre incommodité. De pareils faits sont très rares; ce qui n’est pas rare, c’est l'absence de toute douleur. J.-L. Petit cite un postillon qui courut la poste pendant vingt-cinq ans avec un énorme varicocèle dont il n'avait nul souci. A l'hôpital du Midi, j'ai traité d’un bubon un vieillard qui portait un varicocèle double des plus volumineux, et cela sans suspensoir et sans le moindre besoin de se débarrasser de ces tumeurs, même en présence de nombreux succès qui ii fournissaient la double preuve de la possibilité de la guérison et de l’innocuité du procédé. Par contre, on trouvera quel- -quefois des sujets qui, par le fait seul des varices dans les bourses, seront en proie à de cruelles souffrances : on verra, en analysant les obsérvations contenues dans la dernière partie du Mémoire cité, que certains malades ne pouvaient supporter le frottement des pantalons sur les bourses; le suspen= soir même faisait cruellement souffrir un de mes opérés. Je viens d'opérer un sujet qui ne pouvait marcher ni s'asseoir sans souffrir. Quelquelois cé sont des démangeaisons qui, pour certains malades, sont pires que la douleur elle-même. On peut lire dans la brochure de M. Landouzy l'observation d’un malade de G. Breschet, qui comparait ses souffrances aux douleurs produites par les pinces employées par ce professeur pour la cure radicale du varicocèle. Or, il est facile de se faire une idée de la douleur

(1) De la cure radicale du varicocèle par l'enroulement des veines du cordon sper=— matique, 2° édition, Paris, 4850.

VARICOCÈLE. 195

OCcasionnée par ces pinces, quand on a assisté à une seule de leur application. J'ai opéré avec succès un malade qui avait déjà subi l'application des pinces de G..Breschet, et qui avait été inutilement soumis à la ligature adoptée par M. Ricord. Il n’y a que de vives ou de cruelles angoisses qui puissent contraindre un homme à lutter ainsi contre les récidives, et à faire l'essai toujours fort triste de trois chirurgiens et de trois procédés. Un autre récidiviste, opéré en Allemagne par la ligature Sous-cutanée, est venu en France pour me demander une seconde opération que j'ai pratiquée par la méthode de l'enroulement. 11 est parfaitement avéré aussi que quelques varicocèles, innocents pendant de longues années, ont fini par amener des conséquences graves pour ceux qui les ont portés avec une espèce d’insouciance. Ainsi, le courrier dont parle J.-L. Petit se livra à sa pénible profession pendant vingt-cinq ans, malgré une tumeur volumineuse des bourses ; mais il fut mis enfin à pied par la force du mal, qui nécessita une Opération des plus graves. J'ai traité à l’hôpital du Midi un malade dont les varices du cordon testiculaire s'étaient spontanément enflammées, ce qui lui a fait courir de grands dangers. J'ai encore traité une inflammation portant aussi sur les veines à la suite d’un coup de pied sur le varicocèle. J’ai observé la même phlébite par extension d’une phlegmasie qui avait commencé par l’épididyme. Outre les dangers d’une inflammation veineuse, on peut avoir ici ceux de l’étranglement, car le paquet veineux peut être étranglé à sa partie supérieure par l'anneau du canal inguinal. L’enveloppe fibreuse qui entoure les vaisseaux, ne se prêtant pas à leur développement rapide, peut donner lieu aussi à des accidents qui se rapprochent de celui que je viens de signaler.

M. Escalier, ancien interne des hôpitaux de Paris, a lu à la Société de chirurgie un #émoire sur l'inflammation et La suppuration des veines qui composent la tumeur variqueuse. Ce travail prouve que certains varicocèles Peuvent, sans causes connues , être pris d’une inflammation mortelle. Les deux observations de M. Escalier sont très remarquables. Il s'agit d'abord d'un Brésilien traité Par trois praticiens renommés, qui prirent là tumeur Pour une hernie, et attribuèrent les accidents à un étranglement interne. Le malade mourut cinq jours après. Le second su jet était un nègre traité à la marson de santé de la rue du Faubourg-Saint-Denis. Les accidents, ici, simulèrent un étranglement. Le malade succomba encore, et dans ces deux cas on trouva du pus dans les veines du cordon Spermatique. MM. Monod, Michon el Nélaton, commissaires de la Société de chirurgie pour l'examen du Mémoire de M. Escalier, disent très explicitement que le moyen Le plus sûr de s'opposer au mal qui a tué tes deux malades cités, c’est sans contredit d'opérer le varicocèle (1). Ainsi donc, la médecine opératoire peut être invoquée

Pour prévenir des accidents complicatifs du varicocèle, puisque ces accidents sont de nature à amener la mort.

(1) Mémoires de la Société de Chirurgie, t. 1, in-4.

D'ailleurs, quand on a un varicocèle d’un côté, c’est une raison pour en, voir se développer un autre du côté opposé, et presque toujours ily à un em= pâtement des bourses qui, avecle varicocèle, constitue une infirmité fort génante. De plus, si le sujet qui a un varicocèle à gauche est pris d’une épididymite à droite, il peut être stérile.

Les chirurgiens prudents, les opérateurs les plus circonspects, trouveront donc une indication suffisante pour opérer, quand le varicocèle sera douloureux au point que j'ai indiqué, quand il sera le siége d’un prurit insup= portable, quand il causera des tiraillements dans les aines, vers les lombes, qui rendront certains travaux impossibles, l'exercice on ne peut plus pénible, et surtout quand le varicocèle pourra avoir les conséquences de celui qui a été mentionné par J.-L. Petit, de ceux que j'ai observés, de ceux dont parle M. Escalier. D'ailleurs, beaucoup de chirurgiens se rappellent ici qu'ils ont pratiqué eux-mêmes des opérations plus dangereuses pour des lésions qui étaient moins incommodes et moins graves. Je prie mes adversaires de bien noter cette circonstance.

20 Il est temps d'examiner le pronostic sous un autre point de vue.

Le varicocèle peut être bien moins douloureux, il ne sera le siége d'au cune sensation anormale, il ne compromettra pas directement la vie, mais il pourra avoir une gravité d’une autre nature, car il constituera une cause réelle d’impuissance. On sait que parfois les-varices des veines le plus en rapport avec la substance du testicule compriment progressivement ce pa= renchyme, atrophient cette glande, qui finit par être impropre à la féconda= tion. Que cette atrophie s’effectue par ce mécanisme ou autrement, elle n’en demeure pas moins un des faits les mieux établis de l’histoire du varis cocèle parvenu à un degré-avancé. Celse dit déjà, en parlant du testicule qui est du côté d’un varicocèle : « Le testicule est à la fois plus bas que l’autre et moins gros que l’autre, parce qu’il ne recoit plus de nourriture (1). » Avec l’atrophie du testicule, et même sans que cette atrophie soit très marquée , le canal déférent s’amoindrit, se rétrécit et peut s'oblitérer; nouvelle cause d’impuissance. — Voyez observation n° 4 de mon Mémoire:

Dans certaines positions sociales, l'impuissance peut être considérée comme un faible inconvénient ; mais dans des conditions opposées, elle de= vient quelquefois un vrai malheur. Alors le varicocèle n’est pas seulement une cause individuelle de chagrin, une famille entière en supporte les con= séquences, car elle peut ainsi s'éteindre. Ces circonstances sont de nature à influencer les déterminations thérapeutiques, surtout si l’on considère que, quand un côté est affecté, l’autre l’est plus ou moins. Dans un cas de varicocèle double, j'ai observé la voix de castrat (obs. 7) qui reprit un carac= tère mâle après l'opération. Le praticien puisera dans ces considérations une indication légitime pour l'opération de la cure radicale du varicocèle;s surtout si l’on consulte les travaux modernes, ‘qui prouvent qu'une in-

(1) Traduction de M. des Étangs, p. 227.

VARICOCÈLE, 197 flammation peut amener l’oblitération des conduits du sperme; de sorte que si le porteur du varicocèle à gauche est pris d’une orchite à droite, et que le commencement du canal déférent soit oblitéré, il peut rester complétement stérile. Cette indication sera fortifiée par ce que je dirai de l’innocuité des opérations que j'ai à proposer, quand j'en serai à l’exposition des méthodes et procédés.

30 Comme toutes les maladies chroniques des crganes génitaux, le varicocèle a de fâcheuses influences sur le moral ; comme dans tous les cas de varices, il va aussi, avec le varicocèle, un certain affaiblissement de forces physiques. En effet, la compression progressive opérée par les veines variqueuses sur le testicule doit amener peu à peu cet abattement caractéristique des forces qui paraît moindre qu'après une action instantanée et violente sur cette glande, mais dont les conséquences sont plus graves, car l’action ici est permanente. C’est ainsi que des sujets atteints de varicocèle reculent devant la moindre fatigue ; pour eux, une simple promenade est une véritable corvée. J’ai vu un ouvrier inondé de sueur et haletant, parce qu’il s'était un peu pressé pour monter un premier étage. Il à déjà été question de malades qui, à leur lever, ne pouvaient se permettre quelques pas dans leur chambre sans suspensoir.

Il est de la plus grande importance de distinguer cette faiblesse de celle quise lie à la plupart des varices, par exemple, à la faiblesse des vieillards affectés de dilatations variqueuses sur plusieurs parties du corps. Ici la faiblesse est l’effet de l’âge, elle est antérieure aux varices et en est souvent une des principales causes ; tandis que chez le porteur d’un varicocèle, ce sont les varices elles-mêmes qui, pour ainsi dire, dépriment les forces; la faiblesse est alors l’effet et non la cause. Déjà apparaissent les conséquences de cette distinction, au point de vue du traitement.

Avec l’atrophie du testicule, il y a celle du canal déférent. Cette atrophie consécutive, qui n’a pas été notée que je sache, diminue le calibre de ce conduit ; elle peut l’oblitérer et annuler ainsi les ‘fonctions du testicule. La diminution du calibre de ce canal fait qu'au moment de l'opération, on éprouve quelquefois des difficultés à le trouver, surtout quand on n’est pas

prévenu de ce fait d'anatomie pathologique.

L° Quelques mots sur l’état moral des malades affectés de varicocèle. Il en est qui n'osent rien entreprendre : ce ne sont pas seulement les forces physiques qui semblent déprimées par le varicocèle, l'esprit lui-même en reçoit des atteintes réelles. Comme le corps, il devient paresseux et lent, et il n'y a rien de viril dans ses conceptions, dans ses œuvres. Un pareil état jette sur la vie un ennui, répand une amertume qui la rendent à charge ; aussi les idées de suicide ne sont-elles pas extrêmement rares chez ces malades. Un médecin en chef d’un hôpital d’une ville importante de France s'était rendu à Paris pour consulter sur un varicocèle, bien décidé, disait-il, à se brûler la cervelle si on ne lui promettait pas une guérison.

Ge n'est pas toujours parce que le sujet a vu, constaté son varicocèle ; ce n’est pas toujours la contemplation abusive de ses varices qui l’a plongé dans une hypochondrie dont l'esprit aurait l'initiative ou la plus grande part. Il arrive, plus rarement à la vérité, que l'esprit souffre dans l'ignorance complète d’un mal physique. J'ai donné des soins à un artiste distingué qui avait des idées très mélancoliques ; je fis chez lui la découverte d’un varicocèle peu volumineux, dont il ignorait l'existence , et qui ne lui causait aucune douleur. L'opération ramena le calme dans son esprit et changea complétement son humeur qui n’eut plus rien de triste. Depuis cette opération, j'ai eu connaissance d’un autre fait de ce genre : ici le malade saït bien qu’il possède un varicocèle, mais il a ignoré jusqu’à ce jour que les mille maux dont ilse plaint et dont l’existence matérielle n’a pu être constatée par aucun médecin , il a ignoré, dis-je, que le point de départ de ses maux était dans l’état variqueux des bourses.

Ainsi, au point de vue de ses effets sur l'esprit, Le varicocèle a une véris table gravité, car il rend la vie difficile, pénible, insupportable même. On a donc pu raisonnablement puiser dans cet ordre de faits une indication pour une opération chirurgicale, surtout depuis qu'il a été prouvé que celle-ci n’est pas grave.

5° L'histoire, d’ailleurs, nous offre des preuves indirectes en faveur de la cure radicale. La lecture de nos devanciers apprend, en effet, qu’on se livrait autrefois à des opérations très graves pour guérir le varicocèle. Ainsi on à extirpé des veines variqueuses, on les a attaquées par le feu, on a pràtiqué des excisions des bourses, et même l’extirpation du testicule. Il est possible qu'on n’ait pas toujours opéré, alors, pour des varicocèles, et je ne suis pas éloigné de croire à certaines erreurs de diagnostic de la part de nos premiers maîtres, car je-ne suis pas de ceux qui admettent leur infaillibilité. Mais je suppose encore moins l'erreur constante à l'endroit de leur diagnostic, et je dis que, si des hommes sages et d’un talent incontesté ont souvent pris de graves déterminations pour arriver à la cure radicale du varicocèle, c’est qu’ils ne manquaient pas de bonnes raisons pour cela.

6° Enfin, le varicocèle étant un cas de réforme, peut briser une vocation : militaire, J'ai déjà opéré plusieurs remplaçants, et recu dernièrement du conseil de révision des hommes d'ailleurs taillés en robustes soldats, et qui étaient privés de servir leur pays à cause de leur varicocèle ; j'ai pu les rendre à leur drapeau. Le fils d’un officier supérieur languissait humblement dans une carrière très peu en harmonie avec les goûts et les inspirations qu'il avait puisés dans sa famille : il peut aujourd’hui suivre la carrière des armes. Deux hommes qui voulaient entrer au service de l'octroi ne furent admis qu'après le succès de mon opération. L'auteur anonyme (1) des Æevues cliniques

(1) Je dis anonyme, sans songer qu’une plume tenue par M, Marchal, de Calvi, ne peut être anonyme, |

EN

VARICOCÈLE. 199

de la Gazette des hôpitaux, voulant connaître la manœuvre de mon opération, se rendit à l’hôpital du Midi. Au moment de l'opération, il demanda au malade pourquoi il était venu réclamer mes soins : « Monsieur, répondit simplement le malade, je suis boulanger ; avec ce mal, il m’est impossible de travailler pour vivre (1). » Voilà donc encore des circonstances qui militent on ne peut mieux en faveur de la cure radicale,

1° Le varicocèle, comme je l’ai dit et prouvé, peut être compliqué d’accidents mflammatoires dans les bourses mêmes. Mais les complications peuvent être plus éloignées, se manifester loin des bourses, du côté des organes principaux de la digestion et de l’hématose. On a observé, en effet, avec le varicocèle, des gastralgies qui ont été traitées comme telles ou comme des gastrites chroniques. On a échoué quand on a voulu traiter ces affections par les antiphlogistiques et les débilitants. J'ai été consulté plusieurs fois par des porteurs de varicocèle qui se plaignaient surtout de l’estomac; ils n’ont plus souffert de cet organe après l'opération de la tumeur des bourses. 11 y a quelquefois avec le varicocèle des pertes séminales; le plus souvent alors existent, en même temps, des palpitations et plus ou moins de chlorose. J'ai opéré, à l’hôtel Saint-Nicolas, un malade qui avait cette double complication et qui fut guéri du tout par l’enroulement des veines variqueuses. Valleix à pu constater un pareil succès. Je viens d'opérer un tisseur de cinquante- Cinq ans qui avait avec son varicocèle un asthme. J'avais d’abord refusé de toucher à ce varicocèle, car à cet âge ces tumeurs ne sont pas douloureuses ni très gênantes; mais ce tisseur, que j'avais fait sortir de mon hôpital, y retourna pour demander encore l’opération, qui, cette fois, lui fut accordée, et dont le succès a été complet. Je reviendrai sur cet opéré.

Eraîitement palliatif. — Il y a ici, comme pour l’hydrocèle, un traitement pal/iatif et un traitement radical. Le traitement palliatif est le seul, selon quelques chirurgiens, qui doive être conseillé dans presque tous les cas. Ce traitement consiste d’abord dans l'éloignement des causes du varicocèle (il est inutile de les redire ici). Viennent ensuite les bains frais, les lotions avec l’eau de puits matin et soir sur le scrotum; on peut mêler à l’eau un liquide légèrement astringent. Ces moyens éveillent la tonicité des üssus des bourses, facilitent leur rétraction, remontent leur ressort. On peut voir la promptitude de l'effet de ces moyens sur les militaires qui veulent éviter la réforme, et surtout sur les remplaçants. Mais la marche, les mouvements reproduisent facilement la tumeur ; il faut donc souvent répéter

ces moyens, et Surtout aider, soutenir leur action par un suspensoir bien

fait. Ge qu'il faut qu'on sache bien, c’est que ces moyens sont plus d’une

fois insuffisants, même pour calmer les douleurs, car il arrive que le suspen-

soir le mieux conditionné les exaspère, Au lieu d’un suspensoir, M. Hervez de Chégoin veut qu’on se serve d’une

(1) Les boulangers sont très nombreux parmi les opérés.

200 MALADIES DU TESTICULE, | bande appliquée de fa manière suivante : le testicule et le paquet veincax sont refoulés en haut vers le canal inguinal; la peau restante des bourses est entourée par la bande au-dessus du testicule, et l’on fait un nœud. Ee scrotum est donc divisé en une partie supérieure qui contieng le testicule et les veines variqueuses, une partie qui est au-dessous de la bande et qui ne contient rien.

Pour juger ce moyen, on n'a qu’à l'expérimenter une seule fois sur un varicocèle un peu prononcé. Après avoir fait le nœud, on dit au malade de marcher; alors, si le nœud n’est pas serré, la bande tombe, et, s’il est serré, il produit un engorgement vers le fond des bourses qui obligent bientôt le malade à défaire le nœud. J'ai parlé des cas où, immédiatement sous la peau el dans son épaisseur, se trouvaient des veines qui, se dilatant toujours plus, semblaient n'être recouvertes que par l’épiderme. Les varicocèles qui présentent cette complication sont quelquefois très douloureux ; alors le contact seul du suspensoir exaspère la douleur. Conçoit-on l'effet que pourrait pros duire ici une ligature des bourses? Je pense que ce sont des préventions mal fondées contre l'opération qui ont porté M. Hervez de Chégoin à imaginer ce moyen. Cet honorable confrère l'aura appliqué sans doute pour des varicocèles peu prononcés et dans des cas où le suspensoir aurait été bien préférable, surtout s'il s'agissait d'ouvriers ou de sujets se livrant à un exercice un peu fatigant. Ze suspensoir avant tout. Quand il est insuffisant, douloureux, l'opération. j

[Curling rapporte avoir gnéri un certain nombre de varicocèles par la compression exercée d’une manière permanente sur les veines variqueuses, au niveau de l’anneau inguinal, au moyen d’un bandage pourvu d’une pelote. |

Fraitement radical — J'exposcrai les procédés quand il sera question de la médecine opératoire des testicules et des bourses. Ici je placerai quelques considérations qui motiveront le parti que j'ai pris d'opérer le varicocèle,

Ceux qui repoussent l'intervention de la médecine opératoire invoquent d'abord le peu de danger de la maladie, et à cet argument ils en ajoutent. d’autres tirés de l'inefficacité et du danger des opérations pratiquées sur les veines variqueuses du scrotum. Il y à ici deux erreurs qui naissent, comme presque toutes les erreurs médicales, d’une analogie non suffisamment confirmée par l'observation. La grande erreur, celle qui porte sur l’inefficacité des opérations, vient surtout de ce que lon confond les varices des bourses avec les autres varices, et d’une imperfection dans L'autre erreur, qui est relative au danger des opérations applicables au varicocèle, vient aussi de cette fausse analogie, et de ce qu’on ne distingue pas assez parmi ces opérations, et peut-être parce que l’on dédaigne les progrès récents de la médecine opératoire. Ex pliquons-nous.

1° Une erreur d’étiologie et une observation incomplète ont fait considérer

les procédés opératoires.

VARICOCÈLE. 201 le varicocèle comme appartenant à une classe de maladies et à une classe de malades dont la guérison radicale est presque impossible. Ainsi, vous trouverez encore dans Delpech cette opinion erronée, que le varicocèle est rare chez les jeunes gens, tandis qu'il serait fréquent chez les vieillards. Or, c’est de dix à trente ans qu’on observe le plus le varicocèle, et c’est ordinairement de vingt à vingt-buit ans qu’il tourmente le plus les malades. J'ai déjà avancé que le plus grand nombre de mes opérés avaient de vingt à vingt-quatre ans. Ici apparaît déjà une différence entre les varices du scrotum et celles des autres parties du corps, qui sont l'apanage surtout de la vieillesse. De plus, ces dernières varices ont souvent une tendance extraordinaire à se généraliser avec l’âge, parce que, liées à des causes diathésiques générales, persistantes, elles prennent le caräctère de ces causes. Au contraire, les principales influences sous lesquelles le varicocèle se développe ont un temps et une action limités. Ainsi, l'abus des plaisirs vénériens, l'équitation, la danse, les marches forcées, les orchites; enfin, toutes ces excitations, ces irritations et les phlegmasies de l’appareil génital, presque toutes ces causes n'agissent que pendant une période de la vie, et elles sont, comme le disent les pathologistes, occasionnelles ; elles ne sont ni permanentes ni générales ; leurs cffets demeurent donc, la plupart du temps, locaux : aussi voit-on rarement les varices des bourses avec d’autres varices, soit aux membres, soit même à l’anus.

2 Les bornes de la sphère d’action de certaines causes doivent, le plus souvent, amener la localisation du mal, ce qui justifie l’emploi d’un moyen topique ou d’un procédé opératoire. La limitation dans la durée des causes peut faire supposer aussi des bornes à la durée de la maladie, et, par conséquent, la cure spontanée de cette maladie après la cessation de ces causes. C’est ce qui peut arriver au varicocèle. Cette dernière considération, savoir, là cure spontanée du varicocèle, qui semble défavorable à mon système, n’est, en réalité, contraire qu’à ceux qui opèrent à tout prix et toujours. Il semble réellement qu'on pourrait m’objecter avec le plus grand avantage, qu'une maladie dont la terminaison heureuse, naturelle, est possible, ne nécessite aucune opération. Or, cette cure spontanée du varicocèle est un phénomène plus rare qu’on ne pense, et, avant d’avoir lieu, la tumeur des bourses peut causer tous les inconvénients, les désordres moraux et physiques que j'ai déjà signalés. D'ailleurs il est des malades qui n’acceptent pas patiemment les lenteurs de la nature dans l'exécution de ses procédés. Au reste, l’opération que je pratique n’est pas une mutilation : son procédé, au contraire, se rapproche de celui de la nature; de sorte que je ne fais qu'abréger les efforts naturels, quand ceux-ci doivent les produire; je les provoque et les aide dans les cas d’insuffisance de l’organisme pour commencer ou achever la cure radicale.

Ainsi j'ai opéré un malade qui avait un varicocèle double : celui du côté droit étant très avancé, je me contentai de lier les veines du côté gauche.

Eh bien! celles rs côté droit sont revenues à l’état normal. Ce malade : a été opéré pendant que je suivais encore le procédé de M. Reynaud; mais je fis deux ligatures, une très voisine du testicule, l’autre très voisine de la racine de la verge. Ce fait fera nécessairement naître deux réflexions. On me dira qu'ici l'opération était inutile, et que, puisque la nature a guéri le varicocèle droit, elle aurait pu être aussi bienfaisante pour le gauche. J'en doute fort; car, du côté gauche, les veines avaient un développement énorme; elles étaient d’ailleurs si sensibles, que le contact même du suspensoir était dou loureux : le malade ne pouvait donc s’en servir, et était dans l'obligation de garder presque continuellement la position horizontale. Une objection plus fondée serait celle qui porterait sur la pratique que j'ai suivie quand j'ai opéré plus tard les deux côtés en même temps, comme le prouvent trois observations relatées par moi. Mais ici le eôté droit était si développé, que je n’ai osé confier à la nature seule sa guérison; il y avait même un de ces malades qui avait le varicocèle droit presque aussi volumineux que le gauche, lequel l'était beaucoup.

3° J'ai dit qu’un autre argument dirigé contre la cure radicale, celui du danger de l'opération, avait aussi sa source dans une analogie forcée, dans la confusion des anciens avec les nouveaux procédés, et peut-être dans le dédain des progrès récents de la médecine opératoire.

En effet, on a assimilé les veines des membres inférieurs à celles du cordon spermatique : or, comme les opérations pratiquées sur la saphène ont eu très souvent des suites extrêmement graves, et cela pour acheter des guérisons presque toujours incomplètes ou avec récidive, il est des praticiens qui ont conclu au rejet des opérations pour les varices des bourses, par les mêmes motifs qui les avaient portés à exclure la médecine opératoire du traitement des varices des membres inférieurs. Mais -quelle différence pour le calibre entre la veine saphène à la cuisse, même à la jambe, et les diamètres des veines du cordon spermatique! Or, plus le calibre de la veme sur laquelle on opère est considérable, plus les dangers sont grands. Il en est de même des blessures des veines ; la gravité, la fréquence des accidents sont en raison directe des diamètres de ces vaisseaux.

Dans l'appréciation des dangers de l'opération, il serait injuste et tout à fait illogique de prendre pour éléments les procédés qui consistent à traverser les veines avec le fer rougi, à ouvrir les bourses pour mettre à nu le plexus veineux et même le testicule, lier les veines ainsi dénudées, les diviser largement pour les vider, enfin extirper les varices avec ou sans ligatures préalables, en venir jusqu’à l’ablation du testicule. Tous ces vieux procédés constituent une médecine opératoire dangereuse et justement réprouvée; car, de ces opérations, la moins irrégulière a des dangers réels, et il n’en est aucune qui ne soit de nature à allumer des inflammations avec suppuration, non-seulement des tissus qui entourent les veines, mais des veines elles-mêmes. Dans tous ces procédés, le contact de l’air aide l’action des

VARICOCÈLE. 203

moyens énergiques appliqués sur les veines pour déterminer leur inflammation, et souvent cette inflammation éclate avant l’oblitération de ces Vaisseaux, ce qui est la circonstance la plus fâcheuse.

Il faut donc, dans l'appréciation des moyens fournis par la médecine opératoire, éliminer tous les procédés antérieurs à l'espèce de renaissance de l'opération du varicocèle, qui date de 1830. On devra noter ici cette époque, parce qu'elle marque le point de départ des opérations bénignes pour la cure radicale du varicocèle, et, ce qui est plus important pour l’histoire de la chirurgie, ©'est encore l’époque de la première formule complétement régulière d’une opération sous-cutanée. |

M. Gagnebé, dans une thèse soutenue à Paris en 1830, mettant à profit les travaux de J. Hunter, de Delpech, Velpeau, de MM. Andral, Cruveilhier, Breschet, Blandin, Briquet, considéra la phlébite comme pouvant être produite par l’action de l’air sur les veines du cordon spermatique, et inventa la ligature sous-cutanée des veines. Cependant ce n’est pas la méthode de M: Gagnebé qui fut d’abord employée par le plus grand nombre des praticiens, ce fut celle que G. Breschet créa en 1833. G. Breschet, étant chirurgien de l’'Hôtel-Dieu, se trouva en position de répandre sa méthode et de l'appliquer un grand nombre de fois. Il est peu de praticiens à Paris qui h'aient connu quelques succès dus aux pinces de Breschet, et M. Landouzy à écrit un mémoire rempli d'observations qui constatent les succès de cette méthode. Or cet auteur ne cite pas un seul revers grave. Le mot succès que je viens d'employer ne signifie pas absolument cure radicale; car, dans cette partie de mon travail, j'ai seulement pour but de prouver le degré d’innocuité des opérations nouvellement proposées. Or, pour faire Cette preuve, j'ai jugé convenable de citer la méthode qui a été le plus souvent employée, celle dont les résultats ont reçu le plus de publicité, celle de G. Breschet enfin, et je trouve dans la science ceci: Les succès ont été constants, ou mieux, cette méthode a été constamment innocente. Je sais qu'on à beaucoup parlé d’un malade qui aurait succombé à la suite d’une de ces opérations ; mais on lit dans une bonne thèse de G. Jeanselme ces mots : « J'ai voulu prendre des renseignements positifs à cet égard. Tous les détails de ce fait m'ont été communiqués avec une scrupuleuse exactitude par mon ami M. Desprès, qui a assisté à l’opération et donné des soins at isatade, Or il résulte de ces détails qu’on ne saurait rendre l'opération responsable de ce malheur, qui ne pourrait, en réalité, qu'être attribué à des imprudences réitérées du malade. » Pour mon compte, j'aurais préféré la publication de tous les détails de cette intéressante observation à un simple énoncé de la cause de la mort: mais admettons l'explication la plus défavorable à cette opinion, admettons un mort sur un si grand nombre d'opérations pratiquées par Breschet et ses élèves, et nous pourrons encore conseiller l'opération dans le cas de varicocèle : seulement on donnera la préférence à des procédés Moins douloureux, et qui mettront d’une manière plus sûre le malade à l'abri

d’une récidive. Je reviendrai, dans ‘un paragraphe que je recommande au lecteur, sur les accidents attribués à la cure radicale; ce paragraphe viendra après les méthodes et procédés opératoires.

Fongus du testicule.

Plusieurs lésions profondes du testicule, celles surtout qu’on appelle malignes, donnent lieu, à leur dernière période, au fongus qui a été défini par A. Cooper, «une végétation exubérante fongueuse qui est gorgée de sang, qui saigne abondamment par la plus légère déchirure, souvent même d’une manière spontanée. » Dans le plus grand nombre des cas,'il s’agit alors de l’encéphaloïde ulcéré. Le sarcocèle tuberculeux malin offre quelquefois un aspect analogue quand une partie de la peau des bourses est détruite. Ge sont là les fongus malins, ceux qu’on observe le plus souvent ; leur histoire est liée à celle du cancer et du tubercule du testicule, dont il sera question au chapitre des Lésions organiques de cette glande.

Il est d’autres lésions du testicule qui appartiennent à l'ordre de celles que j'ai appelées vitales, qui se traduisent à l'extérieur par des productions végétantes dont l'aspect se rapproche plus ou moins du champignon. Ce sont là les fongus bénins étudiés surtout récemment; ce sont les plus rares.