PHIMOSIS

de phlébite oblitérante. Le phimosis accidentel ne s’observe que chez ceux qui ont déjà naturellement un prépuce plus ou moins étroit et exubérant. Dans les cas de phimosis congénital, le prépuce subit une modification qui le fait ressembler au phimosis accidentel : c’est ce qu'on observe chez les adultes qui n'ont pas été opérés. Dans la plupart des cas, on trouve que l’ouverture du prépuce est entourée d’un cercle comme fibreux, et qui ne se laisse pas dilater. Dans un âge plus avancé, l’endurcissement porte nonseulement sur ce point du prépuce, mais sur la muqueuse et les autres éléments anatomiques qui le constituent.

La membrane muqueuse du prépuce et celle du gland peuvent être irritées et contracter de mutuelles adhérences qui rendent impossibles les mouvements du prépuce sur le gland; de sorte qu’alors deux causes s'opposent à ce que celui-ci soit découvert. Ces adhérences, qui sont le plus souvent accidentelles, peuvent être congénitales, ce qui constitue donc une des plus graves complications du phimosis : en effet, l’opération, de simple qu'elle est ordinairement, devient alors difficile, car il faut, pour ainsi dire, sculpter le gland qui se trouve confondu avec le. prépuce. Quand l’adhérence est accidentelle, il est des points où la muqueuse du gland est apparente, et souvent les liens ne sont formés que par des brides faciles à diviser.

Le phimosis a des inconvénients qui l’exposent à des dangers qui justifient les opérations qu’on a pratiquées de tous les temps pour corriger cette difformité. Je vais faire connaître ces inconvénients, ces dangers :

a. D'abord un rétrécissement de l’ouverture préputiale fait qu'entre le gland et son enveloppe se trouve une cavité dans laquelle peuvent séjourner des humeurs irritables, des humeurs contagieuses ; car le lavage alors est plus difficile, il n’est même jamais complet. Aussila balanoposthite simple ou spécifique et les'chancres sont-ils plus fréquents chez les sujets qui ont un phimosis.

b. Si l'ouverture préputiale est très étroite, si elle existe à peine, si elle manque, il peut y avoir rétention plus où moins complète d’urine, ce qui peut être directement dangereux, et plus tard on peut voir se former dans la cavité préputiale des calculs plus ou moins volumineux.

c. Le gland étant recouvert est plus sensible ; sa sécrétion, celle du prépuce séjournant sur la muqueuse, l’excite, l’irrite ; de là des démangeaisons, des excitations qui portent à la masturbation, qui retentissent vers les voies, les vésicules séminales ; de là, comme l'ont reconnu tous les praticiens, une double cause de spermatorrhée.

d. Le prépuce; étant tiraillé pendant le coït, se déchire plus souvent, se gerce, d’où de nouvelles irritations, qui peu à peu endurcissent la muqueuse, la peau, et peuvent faire dégénérer plus tard ces deux membranes. On sait

d’ailleurs que la plupart des cancers de la verge commencent par le prépuce, et que Hey et Roux ont considéré le phimosis comme une prédisposition.

e. On sait que le paraphimosis est fréquent et que cet accident s’observe chez les sujets ayant un phimosis,

f. Le phimosis obscurcit nécessairement le diagnostic des lésions du sommet de la verge. Ainsi il est quelquefois très difficile de savoir si une petite tumeur contenue dans la cavité préputiale est une végétation, un chancre induré, une accumulation de matière sébacée ou de matière lithique. On voit, d’après tout cela, la nécessité de l'opération du phimosis, qui est d’ailleurs une opération très peu compromettante.

M. Fleury a développé et même exagéré les inconvénients, les dangers du phimosis, dans un travail lu à l’Académie de médecine (1). Selon ce médecin, le phimosis congénital donne lieu à trois ordres de phénomènes morbides :

a. À des accidents se rattachant aux organes génitaux, au sens génital et aux fonctions de la génération. La verge et les testicules présentent un vo= lume très peu considérable ; la muqueuse du gland est fine, rouge et d’une sensibilité très exagérée ; le coït est douloureux, l’éjaculation incomplète, difficile et souvent accompagnée d’une vive douleur périnéale. Les érections fatigantes et des pollutions nocturnes se rencontrent fréquemment, ainsi que des éceulements uréthraux se reprodaisant après les coïts les plus purs. Le sens génital est tantôt excité au point de produire des érections presque continuelles, des désirs vénériens immodérés, des manœuvres de masturbation, des pertes séminales involontaires ; tantôt, au contraire, il est pour ainsi dire éteint, et l’on observe une anaphrodisie plus ou moins complète.

b. À des accidents se rattachant aux organes urinaires et principalement caractérisés par des envies très fréquentes d’uriner.

ce. A des troubles variés du système nerveux offrant la plus grande analogie avec ceux que l’on observe chez les femmes atteintes d’une affection utérine, d’un déplacement en particulier, principalement caractérisés par de la gastralgie, des palpitations, de l’hypochondrie et des accès hystériformes, et dont la véritable cause a été jusqu’à présent complétement méconnue.

La circoncision est le seul, du moins le meilleur moyen, pour remédier à ces accidents. (Voyez plus loin.)

$ 2. — Paraphimostis.

C'est un accident du phimosis. Il se produit quand le malade s’efforce de découvrir le gland, ou quand, pendant une forte érection ou le coït, cette partie de la verge se désinvolture. Après la sortie du gland, l’anneau du prépuce est porté sous la couronne, l'organe se gonfle : d’où impossibilité ou difficulté extrême de le recouvrir avec le prépuce ; d’où les phénomènes de l'étranglement de la verge, dont il sera surtout question quand je parlerai des corps étrangers qui sont appliqués sur cette partie, des ligatures, des anneaux qui l’étreignent. Quand il y a paraphimosis, il s'établit sous la couronne du gland un bourrelet circulaire, plus ou moins gros, recouvert par

(1) Bullelin de l’Académie de médecine. Paris, 1851, t, XVII, p. 79.

PARAPHIMOSIS. 257

la membrane interne du prépuce; il dépend de l’infiltration de la sérosité du tissu cellulaire sous-jacent ; il est luisant, inégal et bosselé. L’inflammation s'empare bientôt de ce bourrelet et du gland; mais elle est rarement considérable lorsque le paraphimosis survient chez un sujet qui a un chancre sur legland. Dans quelques cas, la constriction exercée sur la verge par le bord de l'ouverture du prépuce est si forte, qu’elle peut non-seulement faire tomber en gangrène les parties qui sont au-dessus, mais causer une véritable rétention d'urine. Il est rare cependant que la gangrène s'empare du gland ; elle se borne presque toujours au bourrelet formé par la membrane interne du prépuce, qui se trouve détruit ainsi que le rétrécissement ; ce qui est une guérison spontanée.

Voici comment J.-L. Petit conseille de procéder à la réduction : Il faut prendre la précaution, rarement usitée mais bonne, de tirer un peu la peau de la verge vers le pubis pour découvrir la partie -du prépuce qui serre le plus, et sur laquelle, avec la barbe d’une plume, on met circulairement une fort petite quantité d'huile. Ensuite on prend la verge entre l'indicateur et le médius de chaque main, placée à la base du gland, immédiatement derrière le bourrelet. Alors on presse le gland avec les deux pouces, d’abord sur les côtés pour en diminuer le volume, puis successivement sur les points qui paraissent le plus gonflés; quand on voit que le gland s'engage sous la partie étroite du prépuce, les quatre doigts en attirant le prépuce, les deux pouces en refoulant le gland, concourent à achever la réduction. Il est très essentiel de ne mettre d'huile que juste sous le cercle qui opère la constriction ; car si le liquide onctueux s’étendait au loin, les doigts glisseraient et ne pourraient plus fixer les parties.

Si l’étranglement est très prononcé, il faut préparer le succès par des applications locales froides ou émollientes, par la compression du gland et du prépuce avec le doigt ou avec un bandage, puis tenter la réduction, et si, après quelques essais, elle échoue, y renoncer pour en venir aux applications de sangsues au périnée, aux topiques émollients.

Lorsque le malade à temporisé, ou que, pour réduire le paraphimosis, il a fait ou fait faire beaucoup d'efforts, l’inflammation survient, le prépuce forme plusieurs bourrelets d’étranglement. C’est alors qu’on propose de débrider ainsi qu'il suit : le chirurgien tient le pénis de la main gauche, les quatre derniers doigts en dessous et le pouce sur le gland; il prend de la main droite un bistouri ordinaire, et le tient comme un archet, le tranchant en baut ; il engage la pointe de l'instrument sous le repli qui forme l’étranglement, et relevant la pointe du bistouri, et baissant le manche, il coupe cette bride ; il fait, de la même manière, deux, trois et même quatre incisions sur la même bride en d’autres endroits, selon le degré de constriction de la verge. L'étranglement et les accidents inflammatoires qu'il produit, et qui pouvaient amener la gangrène, cessent après les incisions pratiquées ; mais celles-ci ne suffisent pas pour permettre la réduction du prépuce :

VIDAL, T, V. — 5° KDIT. s 17

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avant de lopérer, il faut avoir procuré le dégorgement et l’affaissement du bourrelet formé par la membrane interne du prépuce, en le scarifiant. Après avoir coupé dans plusieurs endroits l’anneau qui forme l’étranglement; on doit donc pratiquer sur ce bourrelet trois ou quatre scarifications pro= fondes qui le fendent transversalement, c’est-à-dire suivant la longueur dé la verge.

J'avoue ne jämais avoir pratiqué cette opération, et cependant ma position de chirurgien de l'hôpital du Midi me met à même d'observer un grand nombre de paraphimosis. Quand ils sont récents, je les réduis toujours, et pour cela j'agis surtout fortement sur le gland, je le comprime beaucoup avec des linges mouillés. Quand l’inflammation est survenue, je’ n’agis que par les antiphlogistiques, J’applique des sangsues au périnée, je donne des bains, j'entoure la verge de cataplasmes laudanisés, et j'attends le dégorgement des parties. Souvent alors la réduction s'opère peu à peu, et pour ainsi dire spontanément.

$ 3. — Absence. — Perforations du prépuce.

äi Le prépuce peut manquer entièrement; le gland alors reste toujours complétement découvert. Cette difformité a fixé de tout temps l'attention des chirurgiens, puisqu'on trouve dans Celse la description d'un procédé destiné à la corriger. Au liewde manquer entièrement, le prépuce peut manquer en ! parte ; c’est ordinairement à la suite de certaines opérations ou de certaines pertes de substance produites par des chancres. Quelquefois la perte de substance syphilitique donne lieu à une difformité réelle qui peut gêner considérablement le coit. Ainsi ceux qui ont beaucoup observé de chancres savent que quand ils perforent le prépuce, c’est ordinairement sur le point qui correspond au dos de la verge. Le sommet du gland s'engage quelquefois dans cette perforation et fait une espèce de hernie. On voit alors, comme figure 668, la verge se terminer par deux forts mamelons : un inférieur, qui est le prépuce, dont le sommet se rétrécit toujours plus; l'autre, le gland, On corrige cette difformité par un des procédés que je décrirai bientôt, en parlant de l’excision du prépuce.

S l— Brièveté excessive du frein.

Gette anomalie, qui quelquefois n’a aucun inconvénient, peüt, dans certains cas, être une cause de chagrin, une cause de-douleur. Ce repli de la

muqueuse qui fixe le prépuce sous le gland est souvent trop court, sa base

el

est.en. même temps plus large, et son bord antérieur s'étend jusqu'au méat urinaire. Quelquefois le: gland ne peut être complétement découvert : la verge, comme bridée, ne peut complétement entrer en érection, et dans le coït, le méat urinaire est porté en bas et comme dirigé en arrière, Alors le frein se déchire quelquefois, et l’inoculation vénérienne se fait avec une grande facilité.

Dans tous les cas, il est très facile de couper le frein. Par cette petite opération, j'ai souvent fait disparaître des douleurs comme névralgiques de l’extrémité antérieure de l’urèthre.

CHAPIFRE HW.

Plaies du pénis.

Les plaies du pénis sont produites : 4° par des accidents; 2° par des mains homicides poussées par la passion de la jalousie; 3° par nos opérations.

Par l'opération du phimosis, on fait une plaie de la verge, mais une plaie “superficielle, qui presque tou,ours est innocente. Les contusions peuvent n'être que superficielles, c’est-à-dire ne porter que sur la peau de la verge et le tissu cellulaire qu’elle recouvre: Alors il y a ordinairement une ecchymose qui s'étend au loin, parce que ce tissu cellulaire est lâche. Quand la contusion est plus forte, elle déchire plus ou moins les corps caverneux dans lesquels le sang s’épanche et forme une tumeur plus ou moins circonscrite, d’abord molle, fluctuante, et qui se distend à chaque érection. C’est quand le pénis est dans cet état que les contusions ont surtout cet effet. Il ne faudrait pas ouvrir ces tumeurs sanguines, car Albinus cite un cas où l’incision donna lieu à une hémorrhagie qui fit périr Le sujet.

Quand ces tumeurs sont respectées, le sang qu’elles contiennent subit Îles diverses transformations qui ont été décrites en parlant de la contusion en général (voyez le premier volume, page 273 et suiv.), Les tumeurs de la verge, appelées nœuds ou ganglions des corps caverneux, peuvent être formées par le sang dont la fibrine n'a pu être résorbée,

Quand les, plaies du pénis sont profondes, elles peuvent le diviser complétement ou incomplétement, atteindre ou respecter l’urèthre; elles sont faites par un instrument tranchant ou contondant.

J'ai vu un pénis complétement divisé par un rasoir; un autre a été coupé par la chute d’une fenêtre à guillotine (1). Dans le premier cas, aurait-on pu tenter la réunion immédiate par la suture en employant une sonde qui

(1) Lancette française, 1833.

aurait embroché les deux bouts de la verge ? Cette tentative de réunion, qui, je crois, n'a jamais été faite, échouera presque toujours, car des érections entraveront la marche de la cicatrisation ; elle sera aussi contrariée par l’urine, qui passera en plus ou moins grande quantité entre la sonde et l’urèthre.

Quand la division de la verge a été opérée par un corps contondant, les chances de réunion sont complétement perdues.

La réunicn sera tentée avec de plus justes espérances de succès, quand un lambeau tiendra encore les deux bouts de la verge, Surtout si, dans ce lambeau, se trouve l’urèthre, ou même une partie de ce canal, Pendant la marche de la cicatrisation, deux choses sont à craindre : le contact de l'urine sur la plaie et les érections qui dérangeront les rapports des deux surfaces traumatiques qui ont été mises en contact. La sonde dans l’urèthre est donc nécessaire, puis l’usage du camphre que l’on combinera avec l’'opium. Les effets fâcheux des érections sur les plaies du prépuce sont surtout remarquables après les opérations de phimosis avec suture, dans l'intention de réunir immédiatement la muqueuse à la peau. Quand la verge est profondément divisée, on devra surveiller la plaie avec le plus grand soin, car cette cicatrice vicieuse peut avoir deux inconvénients : 4° elle rétrécit l’urèthre 4 ER dévie les corps caverneux qui se portent en hant ou en bas, ou sur un des côtés, ce qui gêne singulièrement le coït.

Corps étrangers de la verge.

Les corps étrangers des organes dont les maladies ont déjà été étudiées agissent de dedans en dehors: ceux-ci agissent, en général, en sens contraire. Ce sont des ligatures, des anneaux de métal, de faïence, de verre, etc. Ils déterminent un véritable étranglement. Le même effet est produit par l’ouverture du prépuce, qui étrangle aussi la verge quand elle est étroite et qu’elle est portée de vive force en arrière pour découvrir le gland (voyez l’article Paraphimosis). | |

Quel que soit l’agent constricteur de la verge, il produit sur cette partie tous les phénomènes de l'étranglement. La circulation veineuse est interrompue, quelquefois l'urine ne peut plus parcourir l’urèthre et la circulation artérielle cesse. Les nerfs étant étranglés, leur action est interrompue. On voit alors le pénis se gonfler au-dessus, et quelquefois même au-dessous de la ligature, et ce gonflement augmenter avec une grande rapidité. La ligature paraît au fond d’un sillon ; puis les parties, en se gonflant encore, se rapprochent davantage ; le sillon s’efface, la ligature est ensevelie sous les tissus engorgés, on ne la voit plus. Le pénis, de rouge devient livide, œdémateux ; enfin tout annonce une gangrène qui va bientôt atteindreles parties étranglées, et qui peut s'étendre même du côté des bourses. L'agent constricteur peut couper l’urèthre et donner lieu, plus tard, à une fistule difficile à guérir. Les

CALCULS DANS LE PRÉPUCE. 261 corps caverneux eux-mêmes sont quelquefois divisés par l’ulcération concentrique quise développe alors; si la verge n’est pas complétement compromise, il s'ensuivra une difformité qui rendra l'émission du sperme et de l’urine difficile, et qui gênera singulièrement le coït. On devra donc procéder le plus tôt possible à l'extraction du corps étranger.

On peut l’extraire en entier ou le diviser avant son extraction. Pour l’extraire en entier, il faut surtout agir sur la verge. Ainsi, par une compression longtemps continuée, on peut, en chassant les liquides qui engorgent l'organe, en diminuer le volume : alors, si l'agent constricteur peut être mobilisé, on le ramène vers le gland qu'il finit par franchir. Ainsi, quand c'est le prépuce qui étrangle le gland, on comprime, on malaxe celui-ci pendant très longtemps, et, dans le plus grand nombre des cas, on réduit assez son volume pour porter le prépuce en avant et lever ainsi l’étranglement : c'est ainsi que s'opère la réduction du paraphimosis par le taxis.

Les véritables corps étrangers sont encore plus difficiles à lever sans solution de continuité. Il faut, autant que possible, faire éprouver cette solution de continuité au corps qui étrangle. Si c’est un ruban, un fil, un cordon, les ciseaux suffiront pour opérer la division. Les anneaux de verre, de bois, peuvent très bien être divisés ou rompus avec de forts ciseaux ; mais les anneaux de métal exigent quelquefois des instruments spéciaux, surtout quand ils sont épais. Des tenailles incisives, des limes, des scies, devront quelquefois être employées. Le diamant même a été proposé par M. Velpeau. Avant l'application de la plupart de ces moyens, on passera, si c’est possible, sous l'anneau, une plaque de bois pour protéger la verge.

Mais, pour diriger convenablement ces instruments, il faut que le corps étranger soit bien à découvert : or j'ai dit que, quand le gonflement est considérable, il se trouve enseveli sous ce gonflement. I] est de toute nécessité de découvrir le corps sur lequel on doit agir et l’on débridera les chairs avant tout. On fera donc des scarifications et même des incisions profondes vers le dos de la verge plutôt que du côté de l’urèthre, qu’on pourrait blesser. On s’est servi quelquefois de deux étaux à main pour maintenir et saisir un anneau qu'on à voulu diviser ou faire éclater. Dupuytren eut à enlever une bobèche de chandelier dans laquelle la verge avait été enfoncée:; ce chirurgien coupa d’abord le pavillon avec une taille incisive; puis, avec deux spatules glissées sous le cylindre, il fit éclater sa soudure. A l'instant, un jet d'urine s’échappa, ce qui prouva que l’étranglement avait été levé,

Calculs dans le prépuce.

Quand l'orifice du prépuce est plus étroit que le méat urinaire, l’urine Stagnant dans sa cavité y laisse déposer des sels ou des graviers arrivant de la vessie, qui y séjournent et grossissent, Les calculs du prépuce ont un volume variable, depuis la grosseur d’un gravier ou d’une graine de millet ou

de chènevis jusqu’à celui d’uneprune (J.-L. Petit), et leur poids depuis celui d’un grain de sable jusqu’à celui énorme de 225 grammes, dont M. Duméril a parlé. Un enfant de six mois avait dans le prépuce un gravier qui SY accrut, en deux ans, au point d'atteindre une longueur de plus de 44 cen= timètres (1).

Mais ordinairement les calculs du prépuce n’ont pas plus de 6 à 42 millimètres de diamètre. Le nombre de ces concrétions est en raïson inverse de leur volame. Brodie en a trouvé 60 dans un prépuce, et l’un d’eux avait 15 millimètres de long sur 10 de large. Le plus souvent, le calcul est unique: La forme est, en général, arrondie ou ovalaire, quand les calculs sont petits; plus volumineux, ils se moulent sur le gland et le prépuce, en un mot sur la cavité où ils se développent. Arrivés à cette grosseur, ils sont tantôt perforés pour le passage de l'urine, tantôt ils n’offrent point de trou et coiffent tout le gland, en sorte que le liquide est obligé de les contourner pour ga gner l’orifice du prépuce.

La plupart des pierres préputiales sont d’un blanc sale, “gs ou cendrées, et se laissent briser avec facilité. |

Il y en a d’acide urique, d’urate d’ammoniaque et de phosphate ammoniaco-magnésien. Quelquefois le mucus endurci entre pour la plus grande partie dans leur composition. De la gêne dans l’excrétion urinaire, de l'irri= tation dans le prépuce, la dureté de la tumeur, la crépitation qu'on peut produire quand les calculs sont multiples, ces caractères établissent le diagnostic de la manière la plus évidente.

On doit pratiquer l'opération du phimosis, qui a le DRE avantage d’enlever les calcals et les causes de leur formation.