OPÉRATION DU PHIMOSIS

caverneux par l'enveloppe fibreuse qui les protége. Ce est alors qu’on peut se borner, en opérant, à l’ablation de l'enveloppe de la verge.

Quand c’est par le gland que le cancer débute, il y a d’abord un petit tubercule dur, imdolent, sur une des faces du gland, le plus souvent à sa base. Avant de se développer, ce noyau devient douloureux, surtout s'il est icrité par le coït ou par des topiques excitants. C’est quelquefois par une ulcération d’abord bénigne que le cancer débute au gland; puis elle présente des bords durs qui sont bientôt détruits par les progrès du mal qui envahit tout le gland, les corps caverneux, le prépuce et le reste de l’enveloppe de la verge. Avant d’être ulcérées, ces parties s’engorgent d’abord, elles

s'endurcissent, elles prennent enfin l'aspect squirrheux ; quelquefois, au contraire, 1l semble que le cancer ronge des parties tout à fait saines. J'ai observé et traité pendant longtemps un malade qui a été vu aussi par mon collègue M. Monod. Ce malade à succombé à un cancer qui a débuté par le sommet même du gland. C'était d’abord une ulcération qui avait taillé nettement les bords du méat urinaire, et qui avait la plus grande ressemblance avec le chancre induré. Traitement par le mercure, par les iodures, par les cautérisations avec la pâte de Vienne, rien n’arrêta les progrès de cette terrible maladie; les ganglions “de l’aine se prirent, devinrent cancéreux, et malgré une constitution des plus robustes, ce malheureux succomba dans le marasme, Cependant cette récidive n’est pas ce qui arrive le plus fréquemment après les cautérisations profondes et les amputations de la verge, ce qui m'a toujours fait penser que plus d’une fois on a pratiqué cette opération pour certaines formes de végétations vénériennes ou non, et cela arrfve surtout quand l'affection commence par le prépuce.

Opérations qu’on pratique sur la verge.

$ 4%. — Opération du phimosis.

Pour remédier à ce vice de conformation, on a pratiqué : 1° l’éncision simple ou multiple ; 2° l'excision partielle ; ou 3° l'excision complète, qui n’est autre que la circoncision.

A. INCISION. — Quand le phimosis est simple, rien n’est plus facile que cette opération : c'est un débridement à faire ; il peut être unique où multiple, avec ou sans excision des lambeaux.

Le débridement simple peut être pratiqué 2 au-dessus où au-dessous du gland ou sur l’un des côtés. Il est évident que l’incision vers le frein ne laisse pas une difformité aussi choquante que l’incision vers le dos de la verge, mais elle laisse encore une difformité. C’est d’ailleurs l’incision que Celse a conseillée ; on la trouve décrite dans Dalechamp. M. Cloquet l’a remise en honneur. L'incision sur le dos de la verge, quand le prépuce est très développé, quand il y a phimosis hypertrophique, laisse sur les côtés deux lambeaux très difformes, ce qui peut obliger lopérateur à retrancher l'angle

formé par chacun de ces lambeaux. On combine alors l’incision avec l'excision. L'incision latérale présente les mêmes inconvénients; c’est donc l'incision inférieure qu'il faut préférer quand on a adopté le procédé de l'in- CISION.

Cependant, si au voisinage du frein étaient des chancres ou toute autre lésion, et qu'on fût obligé de débrider le prépuce, mieux vaudrait porter le bistouri ailleurs. Mais, pour opérer pendant l’existence des chancres, il faut y être obligé par une indication pressante, car la plaie de l'opération pourrait bientôt être transformée en ulcère vénérien d’une nature rongeante. Je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité de débrider le prépuce pendant l'existence des chancres en progrès.

Les instruments pour débrider ont été très nombreux. Ainsi, il existe un bistouri particulier, semblable à celui de Bienaise : c’est une lame cachée dans une gaîne ; on a employé les ciseaux droits, courbes, le bistouri simple, avec une boule de cire à la pointe, ou sans cette boule; on a incisé de la muqueuse à la peau ou de la peau à la muqueuse; on a tendu les parties avec les doigts, ou bien on a employé une, deux, jusqu’à trois pinces.

Quand on ne veut faire que l’incision, le meilleur procédé est celui-ci : Le malade est debout devant l'opérateur, qui est assis ; celui-cisaisit le prépuce sur le dos de la verge et le tire un peu à lui. Il introduit dans la cavité du prépuce, et en rasant le frein, un bistouri étroit dont la pointe porte une petite boule de cire bien huilée. Dès que cette boule est parvenue au culde-sac qu’on trouve sur chaque côté du frein, on pousse la pointe en haut etfun peu en arrière; la pointe dégagée de la cire, traverse le prépuce à sa base, et le tranchant du bistouri étant dirigé en avant, le malade en fuyant achève lui-même lincision. L' a ateur n’a qu’à tenir le bistouri ferme et immobile.

B. EXCISION PARTIELLE. — L’excision peut être faite avec des ciseaux ou avec le bistouri. Le procédé le plus simple consiste à comprendre dansles mors d’une pince tout ce qu’on veut enlever, et à couper entre le gland et la pince. On peut n’exciser qu’une partie de la circonférence du prépuce avec des ciseaux courbes, en imitant le procédé de Dupuytren pour l’excision des cancers de la lèvre. On applique ici encore une autre opération, pratiquée aussi pour la même lésion des lèvres : c’est l’excision en V. On comprend alors dans l'aire du V le frein, ou bien on fait cette excision du côté du dos du gland. La meilleure marière de pratiquer l’excision, c’est de commencer par faire deux incisions latérales, selon le procédé que j'ai décrit. Elles donnent deux lambeaux, un supérieur, l’autre inférieur, qui sont excisés avec des ciseaux ou avec le même bistouri qui a servi à faire les deux premiers débridements. |

L’excision doit surtout être préférée quand le prépuce est très développé, : quand sa structure à été notablement modifiée, qu’il y a hypertrophie, éléphantiasis. On à vu des prépuces épaissis, endurcis, au point d’être trans-

OPÉRATION DU PHIMOSIS. 273 formés en une espèce de coque presque Cartilagineuse. Dans ces cas, l’excision, telle que je la conseille, convient très bien.

Il est des complications qui peuvent obliger l'opérateur à inciser de la peau vers la muqueuse : ainsi quand des calculs sont renfermés dans le prépuce, quand des adhérences l’unissent intimement au gland. J'ai opéré l’enfant d’une nourrice de Lourcine pour un cas difficile. Des irritations répétées avaient déterminé une inflammation du prépuce qui avaient eu pour résultat des adhérences très solides. J'ai procédé de la peau vers la muqueuse. J'ai d’abord fait une incision selon le plus grand diamètre du gland, puis j'ai passé la pointe des ciseaux sous chaque adhérence, que je divisais à mesure. Il y en avait d'assez lâches pour que leur division fût facile; d’autres étaient assez intimes pour m'obliger à emporter la muqueuse du gland, ce qui donnait lieu à une effusion de sang assez considérable.

Le pansement est ordinairement fort simple. On lave la plaie avec de l’eau fraîche, on la couvre avec un linge fenêtré et cératé ; puis de la charpie est accumulée sur ce linge; une croix de Malte, percée à son milieu, coiffe le gland, et le tout est maintenu par une petite bande. On relèvera la verge contre le ventre, et on la maintiendra dans cette position pendant la cicatrisation de la plaie.

C. EXCISION COMPIÈTE. — CIRCONCISION AVEC SUTURE, — J'ai intro= . duit en France l'usage de la suture après les diverses opérations de phimosis. Mes premiers essais datent de 1842. Je faisais la circoncision avec une suture qui réunit immédiatement la membrane muqueuse du prépuce à la peau. Quel que soit le procédé mis en usage après l’incision ou l’excision du prépuce, la peau remonte vers le pubis, et sa doublure muqueuse la dépasse de beaucoup. Reste donc une large plaie qui s’enflammera, suppurera et pourra donner lieu à une hémorrhagie. Au lieu d’exciser cet excédant de la membrane muqueuse je l'utilise; je le renverse pour lappliquer plus haut sur la peau, où je le fixe par des points de suture. Cette suture peut être faite simplement, comme le point séparé, avec un fil ordinaire; ou bien on passe les fils avant de faire l’excision, et cela peut être exécuté de deux manières.

Premier procédé de Fauteur, — On trace sur la peau du prépuce, avec de l'encre, une ligne dans la direction de la couronne du gland, ce qui forme un losange. Cette ligne se trouve à la hauteur où les sutures doivent être passées. La peau n'a été tirée ni en avant ni en arrière. Des pinces à * pansement ou des pinces à pression continue saisissent du dos de la verge vers le frein toute la partie du prépuce qui est en avant de la ligne noire. En même temps qu'avec les pinces l'opérateur tire un peu le prépuce en avant, un aide saisit le fourreau de la verge à la base de ce corps et le tire en arrière, vers le pubis, mais légèrement. Alors les fils sont passés transversalement, c’est-à-dire en croisant la direction des pinces sur la ligne noire et à la distance de 5 millimètres. On tire encore un peu en avant le bout du pré-

VIDAL, Ts V. — 5° EDIT. 18

puce saisi par les pinces, et, avec de très forts ciseaux, comme ceux du bec-delièvre, on coupe d’un seul trait le prépuce entre les fils et les pinces. Cette circoncision une fois opérée, la cavité du prépuce est plus ou moins largement ouverte, et l’on voit les fils passer sur le gland et dans une direction perpendiculaire à la fente du méat urinaire. On coupe ces fils au milieu même, et chacun forme alors deux -anses, une de chaque côté du gland. Aïnsi, si l’on a passé quatre fils, on peut pratiquer huit points de suture, quatre de chaque côté. Je ferai remarquer que les aiguilles doivent être plates, lancéolées et très fines. Les points de suture doivent être enlevés le quatrième jour. Ordinairement, à cette époque, la réunion est immédiate.

Ce procédé est beaucoup plus facile à exécuter, si, au lieu de traverser d’abord le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment où leur pointe est aperçue du côté opposé à leur entrée. Les aiguilles alors croisent la direction de la pince, et c’est entre elles et celle-ci qu’on coupe. Ge temps est alors plus facile et plus nettement exécuté. Après cette section, on voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale ; on tire chaque aiguille par la pointe, et l’autre extrémité se présentant à l'opérateur, lui offre, pour ainsi dire, le fil qu’elle entraîne, lequel alors est saisi facilement. On en fait autant pour chaque aiguille. Le reste de l'opération est comme je viens de le dire,

Je fais la suture depuis 1842. En 1843, M. de Castelnau, alors interne à l’hôpital du Midi, publia mon procédé dans la Gazette des hôpitaux. On ne trouvera nulle trace de cette suture dans aucun des livres, dans aucune des publications de ceux auxquels on attribue, sans doute par irréflexion, la suture à la suite de l’opération du phimosis. Elle a été tentée en Angleterre avant moi. M. Malgaigne parle de cette suture dans son Manuel et la trouve détestable. M. Sédillot dit que par. elle on obtient rarement la réunion immédiate. Si elle est exécutée à Strasbourg comme semble l'indiquer une figure du livre de mon ami, ce qu'il y a d'étonnant, c’est que la réunion immédiate s'opère non pas rarement, mais une seule fois. |

Second procédé de l'auteur. -— Je trace la ligne noire comme je l'ai déjà dit. Après, j’introduis dans le prépuce une sonde cannelée, j'en confie le pavillon à un aide qui l’incline d’un côté; le bec de la sonde fait une saillie en sens opposé et éloigne sur le point qu’il presse le prépuce du gland. Avec une aiguille comme les précédentes, je passe un fil derrière ce bec de la sonde, c’est-à-dire entre l'instrument et le oland : voilà une anse de fil passée dans la direction de la ligne noire. La première piqûre est vers le dos de la verge. Je pousse la sonde un peu plus vers le frein, à 5 millimètres de la première anse de fil derrière l'instrument ; enfin, j’entoure le prépuce d’une suture à points passés (1). Le fil décrit une spirale et forme des anses en dedans et en dehors du prépuce. On appliquera les pinces, comme je lai

(4) Voyez, tome I®', page 474, la description de cette süture.