OPÉRATION SIMULTANÉE DU PARAPHIMOSIS ET DU PHIMOSIS

[L'étude attentive du mécanisme du paraphimosis m’a suggéré l'idée de pratiquer l'opération simultanée du phimosis et du paraphimosis chez les sujets atteinis de ce dernier accident. Voici tout d’abord le fait :

Paraphimosis datant de quatre jours. — Opération simultanée de paraphimosis et de phimosis. — Guérison rapide.

Le nommé X..., âgé de vingt-six ans, terrassier, demeurant rue des Noyers, se présente à ma clinique le 4 août dernier. Il me montre sans autre préambule sa verge, qui offre tous les caractères d’un paraphimosis, I! me dit que depuis quatre . jours il se trouve dans cet état, sans me donner d’autres détails sur les circonstances qui ont motivé l'accident. Je constate que le gland est considérablement tuméfié, qu’en arrière de la couronne existe un bourrelet volumineux infiltré de sérosité. Je fais coucher le malade, et j'exerce les manœuvres propres à obtenir Ja réduction. Le malade se débat, et je n’arrive à aucun résultat. Je prends alors un bistouri à lame droite et peu large; j'en enfonce la pointe sous la bride qui étrangle la verge, du côté de la face dorsale, la lame tenue à plat, et dans une longueur d'environ 9 centimètres. Le tranchant de l'instrument étant retourné en haut, je coupe tout ce qui ést au-dessus. A Pinstant les deux lèvres de cette plaie s’écartent. La pointe du bistouri est portée en avant, ét coupe dans une étendue moins considérable la portion de bourrelet qui s'étend depuis la bride jusqu’à la couronne du gland.

(4) Fano, De l'opération simultanée du paraphimosis el du phimosis (Gazelle des hôpitaux, 1859, p. 466).

J'obtiens ainsi une seconde plaie, dont les bords s’écartent également par leur seule élasticité, ce qui fait qu’au lieu d’avoir une plaie de forme longitudinale, j'ai une plaie qui représente un losange. allongé transversalement. Aucun vaisseau important n’a été divisé. L’écoulement sanguin est néanmoins assez abondant ; il s'arrête par l’application seule de l’eau froide renouvelée pendant quelques minutes. Dès que l'écoulement à cessé, je procède à un pansement simple, avec un gâteau de charpie recouvert de cérat, assujetti par une petite compresse fendue au niveau du point Correspondant au méat urinaire.

Le malade est reconduit chez lui par un de mes élèves, qui le revoit dans là soirée.

Le lendemain, X... se représente à ma consultation; il est venu à pied. La plaie est en bon état ; je change les pièces de pansement. L'opéré est tellement satisfait du résultat, qu’il croit pouvoir aller se promener une partie de la journée. Il en résulte, les jours suivants, une inflammation assez vive de la partie postérieure de la plaie, que je combats par l'application de cataplasmes émollients et la prescription d’un repos absolu au lit, Quoique ce dernier conseil ne füt suivi que d'une manière très incomplète, néanmoins les phénomènes inflammatoires se calmèrent promptement et la plaie marcha vers la cicatrisation.

Malgré mes recommandations, X... alla voir les fêtes des 14 et 15 août ; il reprit même ses travaux de terrassier. Néanmoins la plaie marcha vers la guérison, et le 2 septembre, quand j’allai visiter mon opéré, je constatai une cicatrisation parfaite, Le gland, parfaitement à découvert, a le volume normal ; il est encadré élégamment dans les trois quarts inférieurs et latéraux de sa base par un bourrelet à peine saillant qui vient mourir insensiblement du côté de la face dorsale.

J'ai dit que le procédé opératoire dont Je viens de raconter l’application m'a été suggéré par l'étude attentive du paraphimosis, Ce qui constitue l’agent de l’étranglement dans ce cas, c’est l'anneau préputial fortement porté en arrière. Chacun sait que le prépuce est composé d’un feuillet cutané se continuant avec la peau de la verge, et d’un feuillet muqueux doublant le précédent en dedans pour se continuer avec la muqueuse qui tapisse la base du gland. La circonférence antérieure du prépuce est la partie la plus étroite ; elle forme une sorte d’anneau au point de réunion du feuillet cutané et du feuillet muqueux. Toutes les fois qu'on porte le prépuce en arrière, on observe que l'anneau marche dans le même sens, et l’on voit alors apparaître le feuillet muqueux formant des replis bornés par l'anneau en arrière, ‘par la couronne du gland en bas et en avant. Chez les individus dont le prépuce est assez ample pour se porter facilement en arrière, l'anneau préputial glisse facilement dans les deux sens. Chez les sujets qui sont atteints de phimosis, anneau préputial a un diamètre plus petit que la base du gland. En exerçant sur le prépuce des tractions d'avant en arrière, on arrive quelquefois à faire glisser l’anneau préputial jusque derrière le gland, absolument comme On franchit avec une bague d’un diamètre relativement trop exigu l’articulation de la première et de la seconde phalange d’un doigt.

Une fois l’anneau préputial arrivé dans le point que nous avons indiqué,

OPÉRATION SIMULTANÉE DU PARAPHIMOSIS ET DU PHIMOSIS. 281 il exerce, comme la bague que nous avons prise pour élément de comparaison, une constriction très forte, d’où la tuméfaction des parties par arrêt du sang veineux, et consécutivement un œdème plus ou moins prononcé. Les difficultés pour faire repasser l'anneau préputial augmentent donc à chaque instant, parce qu’il est nécessaire de lui faire franchir des parties qui ont un diamètre plus considérable que le sien propre ; absolument comme la bague, parvenue au niveau de la première phalange, rencontre une résistance difficile à franchir de la part des tissus gonflés au-devant d'elle. Aussi recommande-t-on, lorsqu'on veut obtenir la réduction d’un paraphimosis, de commencer par diminuer, au moyen d’une compression méthodique, le volume du gland, et même de pratiquer des mouchetures sur le bourrelet œdémateux formé par le feuillet muqueux préputial.

En cas d’insuccès de ces manœuvres, qui, pour le dire en passant, sont excessivement douloureuses, on recommande plusieurs petites incisions sur divers points de l'anneau préputial, c’est-à-dire un débridement multiple. On oublie, en agissant d’après ce dernier précepte, qu’à supposer qu’on obtienne une réduction, les petites plaies pratiquées à l’anneau préputial vont bientôt se cicatriser, et que la rétraction de toutes ces petites brides inodulaires aidant, le sujet aura au bout de quelque temps un anneau préputial plus étroit encore que par le passé. De facon que le débridement multiple ne remédie qu’à l'accident, et qu'il ne met nullement le patient à l'abri d’une récidive.

Pour prévenir cette dernière, il est nécessaire de modifier d’une manière définitive les dimensions de l’anneau préputial ; c’est l'opération du phimosis qu'il faut pratiquer. Si l’on remet cette opération après celle du paraphimosis, l'opération est double. Or, le procédé que j'ai indiqué a immense avantage de réaliser du même coup les deux opérations: en tant que débridement de l'anneau préputial, elle remédie instantanément aux effets du paraphimosis, elle fait cesser l’étranglement ; en tant qu’incision des deux feuillets du prépuce, elle réalise l'opération du phimosis et donne un résultat bien plus satisfaisant que cette dernière par le procédé ordinaire.

Pour bien s’en rendre compte, il convient de la simuler. Pliez un linge en deux, de manière à représenter un prépuce avec les deux feuillets ; avec de Pencre, faites une marque à l'endroit du pli; la raie noire vous représentera l’anneau préputial. Enroulez ce linge autour d’un bouchon dont la grosse extrémité vous représente le gland, et tirez en arrière le plan superficiel du linge, après avoir, au préalable, fixé le plan profond sur le bouchon au moyen d’épingles.

Au fur et à mesure que vous exécutez cette traction, vous voyez la marque noire se porter en arrière, ce qui vous indique la migration de l’anneau préputial, et apparaître une portion du plan profond du morceau de linge, représentant le feuillet muqueux du prépuce. Introduisez des ciseaux pointus au niveau de la marque ; dirigez les branches en arrière et coupez dans l’é-

tendue de 2 centimètres, en n’intéressant que le plan superficiel du linge.* Reportez ensuite les ciseaux en avant et divisez dans une Jongueur moins considérable la portion du plan profond du linge que la rétraction en arrière a mis à découvert. Rétablissez ensuite les rapports du linge avec le bouchon tels qu’ils étaient avant, et vous verrez que vous avez divisé les deux plans dans la même longueur ; vous avez une section linéaire, Sur le vivant, vous avez donc divisé le feuillet cutané et le feuillet muqueux du prépuce.

Gontinuons à présent cette comparaison, Sur le vivant, quand on a pratiqué les deux incisions, l’une en arrière, l’autre en avant, les bords opposés s’écartant l’un de l’autre, la plaie a la forme d’un losange allongé dans le sens transversal. Si vous suivez la cicatrisation de cette plaie, vous voyez que les bords marchent à la rencontre l’un de l’autre et que le bord droit de la plaie antérieure se réunit au bord droit de la plaie postérieure ; de même pour les deux bords gauches. Simulez cette réunion sur le petit Mannequin dont vous vous êtes servi pour vous rendre compte du procédé opératoire, et vous verrez qu'en définitive la cicatrisation se fait comme dans l'opération ordinaire da phimosis, si ce n’est que la cicatrice se trouve. reportée en arrière du gland et que celui-ci reste complétement à découvert.

Sur le vivant, on peut croire qu'il soit difficile de reconnaître la place exacte occupée par l'anneau préputial, alors que le paraphimosis datant de quelques jours, il existe un gonflement inflammatoire. 11 n’en est rien; au bout d’un certain temps, la constriction incessante exercée par l’anneau du prépuce détermine une ulcération des tissus subjacents, de telle façon qu’en examinant les parties avec soin, on découvre un sillon plus ou moins profond répondant précisément au siége de l’anneau du prépuce, |

$ 2.— Arnputation de la verge,

L'amputation de la verge est partielle ou totale.

À. AMPUTATION PARTIELLE. — Les cas qui nécessitent l’'amputation partielle de la verge ne sont point rares; car il est prouvé, comme nous l'avons vu, que souvent la gangrène, le cancer, enfin les maladies qui nécessitent cette opération sont bornées à certaines parties du pénis.

L'amputation partielle n’a pas de règles fixes : ce sont les limites du mal qui tracent la marche du bistouri, Cependant on peut dire que quand le fourreau seul de la verge est affecté, on doit commencer par une incision selon l'axe de la verge. Ce premier temps de l'opération complète le diagnostic, car il indique à quelle profondeur va le mal. S'il se borne réellement aux enveloppes de la verge, on pratique une seconde incision dans le même sens sur un point opposé à la première : on a ainsi cerné deux lambeaux que l’on dissèque et que l'on coupe à leur base. Si cette dissection ne découvre qu’une partie du gland, et si les corps caverneux sont malades, on les enlève en taillant sur les tissus sains ; on empiétera sur eux, surtout si l’on opère pour une

affection cancéreuse; si ç'est pour une gangrène déjà arrêtée, ce précepte est d’une moins rigoureuse application ; il vaut mieux même sacrifier le moins possible du pénis.

PB. AMPUTATION TOTALE. — C'est une section transversale et complète du pénis. Elle peut être faite sur tous les points de la partie saillante de la verge, dépuis la base du gland jusqu’au pubis. Un aïde saisit la verge à sa base: l'opérateur prend l'extrémité opposée avec la main gauche, garantie par une compresse, et, avec un fort bistouri ou un petit couteau, coupe, d’un seul coup très rapide, la peau, les corps caverneux et l’urèthre.

Rien de plus facile qu’une pareille opération; il semble même que sa simplicité devait donner peu de prise aux modifications : il en a cependant été proposé plasieurs qui portent sur l’incision de-la peau, sur la ligature des vaisseaux, sur le temps qui consiste à introduire la sonde dans l'urèthre. |

4° La peau, si elle est trop tirée vers le pubis, formera une manchette qui tombéra sur l’urèthre et empêchera plus ou moins la sortie de l'urine ; immédiatement après l'opération, elle empêche la recherche des artères. Cette peau sera exubérante, parce que les corps caverneux se rétractent après leur division. C’est ce qui porta Ledran à donnér pour précepte de faire ici le contraire de ce que l’on conseille pour l’amputation des membres. Il faudrait donc retrancher plus de peau que de corps caverneux. Boyer professait ét pratiquait les mêmes principes. Mais il ne faudrait pas les pousser trop loin, surtout quand on opère très près du pubis; car en tirant la peau trop vers le gland, on comprend dans la section une partie de la peau des bourses, et après l’amputation on à une dénudation des corps cavérneux qui retarde la cicatrisation. D'ailleurs l'urine, en tombant sur les points dénudés, peut donner lieu à une infiltration qui n’est pas sans danger. Il faut donc avoir égard au précepte de Ledran sans l’exagérer.

2° L’hémorrhagie a préoccupé M. Schrœger, qui veut qu’on ampute par trois coups de bistouri, en commençant par le dos de la verge : 4° section de la peau qui recouvre le dos du pénis, ligature des deux artères dorsales ; 2 division des deux corps caverneux jusqu'à lurèthre, ligature des artères caverneuses; 3° enfin on coupe l’urèthre et la peau qui restent au-dessous. Ceux quiont vu faire l’amputation de la verge, et qui savent, par conséquent, avec quelle facilité on se rend maître du sang après l’amputation ordinaire, penseront qu'il vaut mieux s’en tenir à elle, parce qu'elle est beaucoup plus prompte, parce qu’elle taille un moignon plus régulier.

3° M. Langenbeck propose une modification qui n’est applicable que dans les cas où l’on serait obligé d’aller retrancher les corps caverneux jusque sous l’arcade du pubis : alors, dans la crainte d’une forte rétraction en arrière, on pourrait passer un fil dans la cloison fibreuse avant de diviser la partie inférieure des corps caverneux de l’urèthre.

L° M. Barthélemy dit avoir constaté qu'après l’opération on a eu les plus

grandes difficultés pour trouver l’urèthre, quand on a voulu introduire la sonde destinée à éconduireles urines et empêcher le rétrécissement qui a lieu ordinairement sur le point où le canal est divisé. Pour éviter ces difficultés, M. Barthélemy conseille d'introduire une sonde de gomme élastique dans la vessie avant de pratiquer l’amputation. Cette sonde doit être bien enfoncée et un peu arc-boutée contre la paroi postérieure de l’organe. On coupe alors la verge en même temps que la sonde; celle-ci ressort, à l'instant, de l’urèthre, et l’on peut fixer aux environs. Je dois dire que, dans le plus grand nombre des cas, il n’est pas difficile de trouver l’urèthre après l’amputation, et l'introduction de la sonde ne présente alors aucune difficulté. Il est des cas aussi Où la lésion qui nécessite l’amputation ne permet guère l'introduction préalable de cette sonde. Cependant les faits observés par M. Barthélemy doivent faire prendre en considération la modification qu’il propose.

S'il était vrai qu’on pût se dispenser complétement de la sonde, cette modification serait sans importance. Mais il est bien prouvé, au contraire, que toutes les plaies de l’urèthre prédisposent aux rétrécissements, et que plus eBes sont étendues, plus cet accident consécutif est à craindre ; de sorte qu'avant ou après l'opération on fera bien d'introduire une sonde dans l'urèthre qu’on laissera le plus longtemps possible. Si le malade ne peut la garder à demeure, on devra, de temps en temps, l’introduire pour conserver le calibre de lurèthre. C'est pour éviter ces strictures qu’on a modifié le procédé de manière à couper le corps caverneux plus près du pubis pour laisser l'urèthre plus saillant. Alors on le divise en deux segments qu’on réunit avec des sutures à la peau de la verge. M. Ricord fend l’urèthre à sa partie inférieure, de manière à créer un hypospadias artificiel, et il réunit de Ja même manière. Ici les serres-fines sont très utiles.

J'ai déjà dit que la récidive était. moins fréquente, après cette amputation, qu'après les autres opérations pratiquées pour des cancers. On notera cependant que Hall à été obligé de pratiquer trois fois cette amputation sur le même malade. Une circonstance qu’on ne perdra pas de vue aussi, c’est l'influence qu'a sur le moral une pareille opération. On a même vu des. vieillards tomber dans une mélancolie profonde quand ils se sont vus privés du pénis. Chelius à vu mourir de chagrin un individu chez lequel l’amputation de la verge avait parfaitement réussi, et j'ai connu un convalescent qui se suicida. Ces faits devront engager le chirurgien à n’entreprendre une pareille opération qu'après en avoir été fortement sollicité par le malade.