MÉTHODE INDIRECTE

OBLITÉRATION DU VAGIN. — Tous les chirurgiens accusent l’action délétère de l'urine qui vient compromettre les résultats dés opérations les plus méthodiques : ce serait cette humeur qui, Baignant continuellement la plaie, « mettrait obstacle à l’inflammation adhésive, sans laquelle il n’y à point de cicatrice possible. Il faut voir les efforts des chirurgiens pour empêcher

l'urine de traverser là plaie ou la rendre moins délétère: il faut entendre leurs |

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de. L

regrets de ne pouvoir placer la plaie qu’ils viennent de produire dans les conditions d’une plaie tout à fait extérieure. IL y à une réflexion bien simple que ces mêmes chirurgiens ne font pas, et qui empêcherait de trop accuser l'influence délétère de l'urine, ils devraient réfléchir à ce qui se passe à la suite de la taille vésicale. Dans cette méthode, une plaie est pratiquée au corps de la vessie : cette plaie est continuellement baignée par l'urine, d’où vient qu’elle se réunit sous cette influence maligne ? C'est parce que la vessie qui vient d'être ouverte est dans des conditions différentes de celle qui est ouverte depuis très longtemps. En effet, quand nous sommes appelés pour pratiquer une opération de fistule vésico-vaginale, la vessie à cessé depuis longtemps de remplir ses fonctions ; ne retenant plus l'urine, elle est revenue sur elle-même, au point de ne plus constituer un réservoir, une cavité; c'est une simple surface sur laquelle passe l’urine sans s'arrêter. Plus la fistule est large et ancienne, plus la vessie est effacée.

Voici ce qui arrive après une suture faite à la solution de continuité d’une vessie qui se trouve dans un pareil état : dès que l’urine tend à s’accumuler, elle presse sur toutes les parois de la vessie; partout elle retrouve une résistance proportionnée à l'ancienneté de la maladie; mais là où était une solution de continuité, la résistance est moindre, car elle est formée par un tissu qui se déchire facilement comme celui de toutes les cicatrices récentes; la fistule se reproduit donc. Ceci arrive pour la suture simple comme pour la vésicoplastie (1). Supposez maintenant que la cicatrice soit assez forte pour résister ; comme la vessie ne peut se dilater, elle ne peut contenir qu'une très petite quantité d'urine, et à chaque instant la malade est obligée d’uriner, ou bien il y a incontinence par regorgement. Ceci n’est pas une hypothèse, c’est un fait observé par nous. Voici dans quelles cir- constances :

Une femme, encore jeune, avait une fistule vésico-vaginale qui avait déjà été opérée sans succès par plusieurs méthodes et dans divers hôpitaux. -L'urinc qui baignait continuellement les grandes et les petites lèvres fit baître sur cette partie une éruption qui fut considérée comme vénérienne,

et Von fit recevoir cette femme, en 1832, à l'hôpital du Midi. Je dirigeais alors le service des femmes vénériennes qui sont maintenant à l'hôpital Saint-Lazare. Ayant reconnu la fistule, sa position, son étendue (l'index pouvait la traverser), je voulus la guérir par la suture, et j'avais pris la résolution d'employer un procédé analogue à celui de Malagodi. J'avais réuni - quelques confrères, parmi lesquels se trouvait feu Cullerier, et j'étais aidé par mon interne, M. Pillore, aujourd’hui chirurgien à l'Hôtel-Dieu de Rouen. Tout était prêt pour opérer. Mais il fallait une chose indispensable pour une opération si difficile : il fallait une grande immobilité de la part de . la malade ; elle nous Pavait promise, mais elle ne tint pas parole; elle se livra à

(1) I est bien entendu que je Veux parler ici du premier procédé de M. Jobert.

5h MALADIES (DE. LA VESSIE.

tant de mouvements, qu'il me fut impossible de saisir les bords de la solution de continuité pour les rafraîchir. Voulant cependant ne pas laisser la malade sans tenter quelque chose (ces mots m'obligent à répéter que c'est en 1832 que cette opération a été faite), je plaçai au bout d’une pince à pansement un crayon de nitrate d'argent qui, avec la pince, formait une croix. J'introduisis cet instrument dans le vagin, pour cautériser fortement les lèvres de la solution de continuité ; mais en même temps que la paroi antérieure du vagin était en rapport avec un bout du crayon, la paroi opposée était cautérisée par l’autre bout. Une grande partie de ce crayon se fondit, de sorte que le vagin fut fortement brûlé. Le lendemain survint un gonflement énorme de ce canal; la paroi postérieure fut fortement appliquée contre l’antérieure, et l'ouverture que celle-ci présentait fut ainsi cblitérée. À mon grand étonnement, le lendemain, lurine coula par lurèthre. Mais les envies d'uriner étaient très fréquentes, absolument comme chez les personnes qui ont un gros calcul dans la vessie. Get état dura près de quinze jours. Je voulus alors savoir ce qui s'était passé du côté du vagin; je plaçai donc la femme comme si j'allais l'opérer, et fis pénétrer un peu l’index dans le vagin; à l'instant je vis sortir une petite quantité de sang, puis de l'urine. Il était certain que j'avais détruit des adhérences qui existaient entre la paroi | postérieure et la paroi antérieure du vagin, adhérences qui maintenaient des rapports pouvant empêcher lurine de couler. Javais reproduit la fistule. Cette femme ne voulut plus se soumettre à une nouvelle opération.

Je fis part de ce fait à la Société médicale d'émulation, dont j'étais alors membre assidu, et le Journal hebdomadaire répéta une partie de ma communication. Je vis tout de suite le parti qu’il y avait à tirer de ce fait; je fis part de mes réflexions à plusieurs chirurgiens, et peu de temps après parurent les méthodes d’autoplastie que je ne revendique pas, mais dont je désire marquer l’origine. MM. Velpeau et Jobert, qui sont les vrais auteurs de l'autoplastie appliquée à l’nfirmité dont il est ici question, ne virent dans le résultat de mon opération que le fait d’une pièce de vagin appliquée contre une partie de la vessie qui était perforée. Quant à moi, ce fait me frappa aussi : mails ce qui me préoccupa le plus, ce fut la circonstance de l'évacuation si fréquente des urines par lurèthre et l'impossibilité dans laquelle la vessie était de retenir cette humeur, Je vis alors qu’elle manquait de capacité, et je résolus de l'agrandir aux dépens du vagin. Je pris le parti de faire de la partie postérieure du vagin le bas-fond de la vessie, Pour cela il fallait oblitérer le vagin. Voici comment j'y procédai.

Procédé de l'auteur, — C'était en 1832 : la femme avait trente-cinq aps ; elle était fortement constituée. £a fistule était assez grande pour permettre l'introduction de plusieurs doigts, J’avivai avec le bistouri l'orifice du vagin, et j’v plaçai trois points de suture simple à l’aide d’aiguilles particu bières qui facilitent beaucoup cette opération, Ces aiguilles sont fortes, longues de 54 millimètres, portées sur un petit manche et terminées en fer de

OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 55 lance (fig. 651). Le chas percé sur cette extrémité est assez grand pour permettre d’y passer aisément une anse double de fil ciré. Les deux aiguilles étant garnies de leur anse de fil, je traversai les bords de lorifice vulvaire du vagin jusqu'à ce que le chas parût entre les deux lèvres de la plaie. Je dégageai alors avec des pinces l’anse de fil que je confiai à un aide. Après avoir retiré l'aiguille, je procédai de la même manière de l’autre côté; il y eut alors deux anses de fil entre les deux lèvres. Je passai l’anse gauche dans la droite, et celle-ci servit de conducteur pour traverser la lèvre droite au fil du côté gauche, lequel se trouva alors avoir traversé les deux lèvres de la plaie. Le fil droit fut retiré, car il était inutile. Je plaçai de la même manière deux autres fils, etmissur chaque côté de l’orifice du vagin deux morceaux de bougie pour faire la suture emplumée,

Le lendemain, la malade put uriner par l’urèthre. Trois jours après, elle put faire jaillir l'urine toujours par l’urèthre, et pendant près d’un mois il ne s’écoula pas une goutte d'urine par le vagin. Les règles survinrent et furent chassées au dehors, toujours par l’urèthre. Mais un jour que les urines avaient de la difficulté à sortir, un élève, voulant introduire une algalie dans lurèthre, la porta sur la cicatrice, qui fut ainsi déchirée. A l’instant, du sang sortit, et les urines s’échappèrent par le vagin. La cicatrice n’était pas assez forte pour soutenir l’action mal dirigée de la sonde, mais elle l'était déjà assez pour contenir les lèvres de la plaie.

Cette opération a été jugée assez légèrement. Si M. Michon, dans sa thèse de concours, eût eu le temps d'examiner tous les éléments de la grave question qui à été soulevée par ce fait, il eût évité de réfuter des arguments que j'avais réfutés, et il se serait dispensé volontiers d’en présenter qui se trou-

-vaient détruits par le fait qui s’est passé à l'hôpital du Midi en présence de plusieurs élèves, en présence de A. Bérard, fait que Guerbois a pu constater quand il fit sa thèse de concours sur les fistules vésico-vaginales. Mon opération n'a pas réussi, je le sais, je l'ai dit, je l’ai imprimé. J’ai chez moi l'observation rédigée par un élève de mon service; la guérison était indiquée, et J'ai retardé l’impression de ce fait parce que je crois que pour parler d’une guérison de fistule vésico-vaginale, il faut attendre au moins trois mois après la guérison supposée.

Mais voici à quoi sert ce demi-succès. Il sert à prouver : 4° que les règles peuvent passer par lurèthre ; 2° que l'urine peut être chassée par cette nouvelle vessie, et qu’elles peuvent jaillir; 3° que ces urines n’entrent pas dans la matrice pour passer par les trompes et aller inonder le péritoine (mes expériences sur les injections intra-utérines prouvent d’ailleurs combien il est difficile de faire passer du liquide dans les trompes) ; 4° la cicatrice s’est assez maintenue pour me faire penser que Les dépôts calcaires ne se feraient

Fig. 651.

56 sé MALADIES DE LA VESSIE.

pas facilement dans cette nouvelle vessie. Quant au reproche d’imperfection qui est adressé à ce nouvel organe, j'avoue qu'il est mérité; il est si bien mérité, si bien reconnu, qu’on pouvait s’épargner la peine dele faire. Je n’ai jamais prétendu établir de toutes pièces une vessie aussi parfaite que celle qui existait avant la fistule. Quand on dit que je remplace une infirmité par une autre infirmité, on dit qu’on n’a pas voulu connaître l’ensemble du fait, voilà tout.

La difficulté de fermer l’orifice du vagin est réelle; l'impossibilité est une assertion. L'argument qui consiste à dire que je prive la femme de son plus bel attribut, que je lui enlève son sexe, qu’elle ne pourra plus être fécondée, cet argument est un de ceux que je ne réfute pas.

Dans ces derniers temps, l'Académie de médecine (4) a été saisie de cette question par A. Bérard, qui avait exécuté ma méthode avec une modification ingénieuse qui lui appartient. La malade de Bérard a succombé, mais tardivement, c'est-à-dire à une époque où l’on ne pouvait guère admettre l’influence directe de l'opération : cependant l'opération fut accusée. Je commence par déclarer que je n’appartiens pas à cette classe de chirurgiens qui sont d’une indulgence extrême pour les opérations qu’ils pratiquent, et qui les absolvent trop souvent quand l'opéré succombe. Aïnsi j’admets que la femme que À. Bérard a opérée a succombé à des accidents provoqués par l'opéra tion. Les opposants, parmi lesquels, il faut le dire, se trouvaient des hommes très éclairés, les opposants se partagèrent quand il fallut indiquer l’accident qui aurait tué la malade, Les uns virent dans l'exposé de A. Bérard des traits qui décelaient une péritonite, les autres au contraire reconnurent une infection purulente. A. Bérard repoussa l'infection purulente, et prouva que la péritonite partielle, par son siége (elle était très éloignée du bassin), par l'époque à laquelle elle s'était déclarée, ne pouvait être considérée comme ayant été provoquée par l'opération. Pour moi, je suis beaucoup moins indul gent pour la méthode indirecte, et, laissant le fait de A. Bérard, j'admets avec mes antagonistes que cette opération peut être l’occasion d'une phlébite et d’une péritonite; mais j'ajouterai que la phlébite peut être provoquée par toute espèce d'opération, et la péritonite principalement par les opérations dont le théâtre est voisin du ventre. Or, comme mes adversaires ne penvent nier cette dernière proposition, on voit à quelle singulière conclusion üls arriveraient s'ils voulaient être conséquents; car il faudrait alors nonseulement proscrire toutes les opérations qu’on pratique sur l'abdomen et les environs de cette cavité, dans la crainte de la péritonite, mais encore toute espèce d'opération, parce que toute espèce d'opération peut donner lieu à Ja phlébite. I faudrait donc supprimer la médecine opératoire et les opérateurs. Il sera répondu avec raison qu'on peut consciencieusement faire courir les chances de la phlébite ou de la péritonite à un sujet atteint d’un mal qui

(1) Bulletin de l'Académie royale de médecine, 1845, t, X, p. 407 et suiv.

D. «if t

OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES FISTULES VÉSIGO-UTÉRO-VAGINALES. 7 compromet essentiellement la vie : or la fistule vésico-vaginale n'est pas dans ce cas. On voit que la question ainsi posée rentre dans la grande question de sayoir si l’on doit pratiquer une opération un peu grave pour une infirmité. Alors, en supposant que l'opération que je propose ait un certain degré de gravité, on aura à examiner les dangers de linfirmité, l'amertume qu'elle jette dans la vie de la personne qui la porte, les maladies qu’elle peut faire naître, etc., etc. Cette question à été surtout traitée dans mes Prolégomènes. Pour l'espèce, on aura à se demander si réellement il existe une infirmité qui soit plus dégoûtante que celle-ci.

Il est évident pour moi que la nouvelle opération de M. Jobert (1), que là possibilité reconnue par M. Maisonneuye de mobiliser non-seulement la lèvre postérieure de la fistule, mais encore la lèvre antérieure en divisant les liens qui attachent l’urèthre au pubis, permettent d'attaquer beaucoup de cas graves par la méthode directe, et de restreindre encore plus les cas qui exigent ma méthode,

Opérations motivées par ÎIcs fistules vésico-utéro-vaginales | superficielles.

[Procédé &e M. Jobert. — On commence par abaisser la paroi posté rieure du vagin et l’on fixe les lèvres de la fistule avec des pinces à dents. Une petite coche est faite sur le milieu de la longueur du bord représenté par la cloison. Le tranchant d’un bistouri boutonné cst porté dans cette rai-

Fig. 652.

nure et promené ensuite à droite et à gauche, afin de tailler deux espèces de rubans aux dépens de l'épaisseur des bords de la cloison. On ravive ensuite

(1) Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849.

la face antérieure du col. La pointe d’un bistouri droit en entame la superficie, de facon à emporter une espèce de lame qui comprend la membrane de nouvelle formation et une couche de tissu propre de lPutérus. On rapproche ensuite les surfaces les unes des autres et on les maintient en contact par la suture. Les fils traversent d’abord toute l'épaisseur de la cloison, à l’aide d’un porte-aiguille. Dès que l'aiguille est dégagée, elle est portée sur la face antérieure du col de l'utérus, dont elle comprend, dans sa courbure, une certaine épaisseur de tissu propre. Les fils doivent être larges, FER cirés et convenablement serrés.

La figure 652, empruntée à M. Jobert (fistules vésico-utérines), représente les résultats de l'opération : «, urèthre ; v, cloison vésico-vaginale ; cec, museau de tanche ; ss, union de la cloison avec le col de l'utérus par la su ture. |

$S 2. — Fristules vésico-utérines.

[Ces fistules font communiquer la cavité vésicale avec la cavité du col de l'utérus. Il en existe une variété dont A. Bérard a rapporté un exemple unique jusqu'ici: c'était une communication établie entre l'utérus et l’uretère gauche (fistule utéro-utérine).

Anatomie pathologique. — L'orifice supérieur de la fistule correspond au trigone vésical ou à la partie médiane du bas -fond de la vessie; l’orifice inférieur se termine à la partie moyenne de la lèvre antérieure du col, dé façon que l'urine tombe dans la cavité du col; quelquefois il se confond avec l'orifice du museau de tanche. Le trajet compris entre les deux ouvertures varie en longueur d’un centimètre à un centimètre et demi. Le col de l’utérus peut être intact, mais ie plus souvent ses lèvres présentent des déchirures ; lè tissu en est parfois ramolli au point de se rompre avec la plus grande facilité.

Causes. — C’est presque toujours à la suite d’un accouchement laborieux pendant lequel le col de l’atérus a été comprimé entre la tête du fœtus et la ceinture osseuse du bassin, que ces fistules se produisent. M. Jobert (1) croit qu’elles peuvent être la conséquence d’une inflammation, avec ramollissement et perforation de la cloison utéro-vésicale, déterminée par la présence d’une éponge ou de tout autre corps laissé à demeure dans la cavité du col. |

Symptômes. — La sortie continuelle et involontaire de l’urine par la vulve, l'absence de l’écoulement de ce liquide par l’urèthre, indiquent une perforation du bas-fond de la vessie. C’est par le toucher vaginal qu’on constate l'intégrité de la cloison vésico-vaginale; l’examen au spéculum condnit au même résultat, et, de plus, permet de reconnaître que le museau de

(1) Traité des fistules vésico-ulérines, vésico-utéro-vaginales, enléro-vaginales et. reclo-vaginales, Paris, 1852.

OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES. 59 tanche est en partie détruit et remplacé par de petits tubercules de tissu inodulaire qui circonscrivent un orificeirrégulier, vertical, oblique ou transversal, par lequel s'écoule l'urine. Quelquefois on découvre l'orifice fistuleux lui-même, au niveau de la lèvre antérieure du col ; d’autres fois il est impossible de l’apercevoir. S'il restait des doutes sur le siége de la fistule, on injecterait, d’après le conseil de M. Jobert, un liquide coloré dans la vessie; le liquide ne tarde pas à apparaître à l'orifice utérin, en cas de fistule vésicoutérine.

Traitement, — Ici, comme pour les fistules vésico-vaginales, le tamponnement et la cautérisation sont tout à fait insuffisants. M. Jobert à réussi avec une autoplastie, et il l’a exécutée par deux procédés. Dans le premier de ces procédés, on oblitère la fistule sans intéresser la cavité du col ; dans le second, l’avivement porte à la fois sur l’orifice de la fistule et sur l'orifice du col, de telle façon qu’on interrompt toute communication entre l'utérus et le vagin.

Premier procédé. — On commence par agrandir, à droite et à gauche, le col de l'utérus, dans le sens des commissures. On continue les incisions latérales en haut, en intéressant le vagin. Dès qu'on est arrivé sur l'ouverture vésicale de la fistule, le museau de tanche est relevé, et l'on pratique l’avivement de la fistule avec les pinces, les ciseaux et le bistouri boutonné.

On applique ensuite des points de suture dans le sens où le rapprochement des lèvres de la plaie est le plus facile.

Deuxième procédé. — Dans ce procédé, l’avivement ne porte pas seulement sur l'ouverture vésicale, maïs encore sur la surface du col utérin. On incise donc, à droite et à gauche, le col de l'utérus, dans le sens des commissures. On opère avec lenteur le ravivement. « Le bistouri ne doit pas porter seulement sur la surface du col, mais il doit encore raviver ce qui reste du col utérin. Il faut, en un mot, rendre cette rigole saignante et la mettre de niveau avec le reste dt col utérin dont on enlève des espèces de copeaux. » Après le ravivement, on a deux surfaces saignantes que l’on adapte très facilement l’une à l’autre. On fixe les parties et on les main-

tient en contact par deux points de suture latéraux et un point de suture médian. |

Opérations motivées par les fistules vésico-utéro-vaginales.

[M. Jobert (1) a décrit trois procédés applicables à ce genre de fistules. Ilne sera question ici que des deux premiers.

Premier procédé. — Le vagin est décollé dans la portion de sa circonférence qui s'insère encore sur le col de l'utérus. Des incisions latérales sont faites obliquement sur les côtés, pour permettre aux lèvres de la fistule de se

(1) Traité des fistules vésico-utérines, vésico-uléro-vaginales, enléro-vaginales et reclo-vaginales. Paris, 1852,