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sente la fistule après l’avivement des bords et quand les fils viennent d’être passés. On voit la distance qu’il faut laisser entre eux, On voit aussi les pinces

de Museux tirant sur le col de l'utérus, et une sonde de femme passant de la vessie par la fistule vésico-vaginale. Une fois ce temps accompli, il faut faire dans lé vagin des injections froides pour chasser les caillots de sang auxquels l'opération à donné lieu.

Cinquième temps. — Placer une sonde dans la vessie. — On doit se souvenir que l’on fait pénétrer une sondé dans une vessie rétrécie dont le volume a diminué d’autant plus que la fistule est plus ancienne et que la perte de substance a été plus considérable, et, en second lieu, dans une vessie rapprochée du pubis par suite de la section du vagin au niveau du col, et de la descente simultanée de ce conduit et du bas-fond de la vessie. De plus, si l'on n’y faisait attention, la sonde irait se heurter contre la nouvelle paroi inférieure que l'opération vient de reconstituer, et contre les points dé suture qui demandent à être respectés avec tant de soin. On changera souvent la sonde, car des sels se déposent facilement sur l'extrémité qui plonge dans les urines ; ils pourraient rendre ainsi son extraction douloureuse. Des caïllots de sang ou de pus peuvent aussi s’introduire dans les yeux, les boucher, et déterminer une rétention d'urine. La sonde sera retenue en dehors par des liens qui lui permettront une certaine mobilité pour que, par les mouvements de la malade, l'instrument n’aille pas se porter brusquement sur les parois de la vessie ou sur la suture. Le praticien n’oubliera pas non plus qu’on a vu quelquefois dans ces circonstances les émotions morales supprimer les urines. Avant donc de songer à retirer la sonde, on lui imprime des mouvements ; il faut, par la percussion, s'informer s’il y à de l’urine dans la vessie, et, par l'interrogation, savoir si la malade a été souinise à quelque vive impression.

Sixième temps. — Placer un tampon d'amadou dans le vagin. — Le tampon est déstiné à absorber le sang qui, pendant quelques heures après l'opération, pourrait suinter de certains points ravivés et non compris dans la suture. Ce tampon doit être placé et fixé de telle sorte que son extraction puisse être opérée sans aucun danger pour la suture et sans que le doigt soit obligé d'exercer de longues manœuvres pour l’amener à la vulve. Si l’on à soin d’attachér un fil ciré dont l’ansé demeure au dehors, on peut, à l’aide de doucés tractions, l’attirer facilement à soi. De toutes manières Ce tampon né doit séjourner qué peu de teraps dans le vagin, uñ jour par exemple.

Septième temps. — Selon les cas, selon la disposition de la fistule, selon la facilité plus ou moins grande avec laquelle le vagin aura glissé, on pourra gagner encore du terrain en pratiquant dans la muqueuse, et dans l'épaisseur méme duvagin, des incisions parallèles aux lèvres de la fistule, à droite Ou à gauche, ou même tout à fait au point opposé de la fistule, lorsqu'il existe de la tension dans ses lèvres. Ces incisions S’opposeront à la déchirure des points de suture, rendront plus mobiles les lèvres de la plaie et en faciliteront d'autant mieux le räpprochement et la réunion.

Ce procédé, qui consisté donc à diviser les liens qui unissent le bas-fond VIDAL, T. V. — D° ÉDIT, 4

de la vessie au col de la matrice, afin de mobiliser les parties, afin de les placer dans les circonstances les plus favorables au rapprochement des bords de la fistule, ce procédé que je viens de décrire avec tous les détails fournis par son inventeur, est un vrai progrès, et je le dirai franchement, un progrès auquel je ne m'attendais guère. Il est évident qu'une des circonstances qui faisaient échouer les sutures était l’espèce de lutte qu’il y avait entre les liens et les bords de la division qu'on voulait réunir. En mobilisant ces bords, en divisant les principaux liens qui les tenaient immobiles, on a résolu le problème le plus important. Dans ces ‘derniers temps, on ne s'est pas contenté de mobiliser Le bord postérieur de la fistule, celui qui correspond à la matrice, on a aussi mobilisé la lèvre antérieure de la fistule, et cela en détachant l’urèthre, en divisant les liens qui unissent ce canal au pubis. M. Maisonneuve à pu, par cette manœuvre, entreprendre la cure de fistules qui n'auraient pu être guéries seulement par la manœuvre que je viens de décrire d’après M. Jobert, c’est-à-dire en se bornant à la section des liens qui unissent la vessie au col utérin. Je dois dire ici que, dans la séance de la Société de chirargie où M. Maisonneuve a fait connaître cette modification, il a été avancé que M. Jobert l'avait déjà mise en pratique. |

On à pu voir que je n’ai pas hésité quand il a fallu convenir du progrès que le procédé nouveau de M. Jobert à imprimé au traitement de la fistule vésico-vaginale, c’est-à-dire de l’une des plus dégoûtantes infirmités, contre laquelle Les efforts, le génie des chirurgiens luttaient vainement. Mais je dirai avec la même franchise, que si l’on pensait, par cette autoplastie, guérir complétement, en prenant le mot complétement dans son sens le plus rigoureux, je crois qu'on pourrait encore s'abuser. Ainsi, à priori, on pouvait prévoir que l'opération devait changer la forme, les rapports, la capacité de la vessie, d’où des changements dans les fonctions de cet organe ; cette prévision est justifiée par les résultats mêmes, tels qu'ils sont énoncés par M. Jobert. De plus, dans une séance de la Société de chirurgie, M. Michon a rendu compte d’une espèce d'enquête chirurgicale qu’il avait faite, afin de connaître les résultats définitifs de plusieurs opérations pratiquées d’après la méthode de M. Jobert. Il fut question de trois succès ; mais les femmes opérées, dans certains moments, dans certaines positions, par certains mouvements, perdaient plus ou moins d'urine par l’urèthre. Ceci confirme pleinement ce que j'ai avancé et proclamé plusieurs fois. Avant la nouvelle méthode de M. Jobert, j'ai dit: Parviendriez-vous à empêcher l'incontinence d'urine par la fistule, que vous auriez une incontinence par l'urèthre. Eh bien, c’est un peu ce qui arrive aux femmes opérées par la nouvelle méthode, et dont il a été rendu compte à la Société de chirurgie. Dans un temps on a cru que cette incontinence était due à une trop grande dilatation de l’urèthre … par le séjour prolongé de la sonde destinée à éconduire l'urine pendant la cicatrisation de la plaie faite au bas-fond de la vessié ; c’est ainsi que l’incontinence de la femme opérée par M. Lenoir à été interprétée, parce que ce

de... tif L OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES FISTULES VÉSIGO-VAGINALES. 51 chirurgien dilata assez lurèthre pour permettre au doigt de le parcourir, doigt destiné à faciliter l’avivement des bords de la fistule. Mais d’autres faits qui n'ont pas présenté cette circonstance sont venus prouver que la véritable cause était dans les changements opérés dans la forme, les rapports, la capacité de la vessie.

Ainsi, je me résume. La nouvelle opération est une vraie conquête chirurgicale ; elle rend un service immense aux malheureuses femmes affectées de fistule vésicu-vaginale ; mais cette opération, pas plus que toutes celles qui sont destinées à guérir des infirmités, des difformités anciennes, ne peut rétablir complétement les fonctions de l'organe principalement compromis. M. Jobert à fait tout ce qui était possible; il n’a pas pu faire l'impossible.

D'ailleurs voici comment M. Jobert (1) expose ce qui se passe après son Opération :

« La vessic et l'urèthre, revenus sur eux-mêmes par le fait du passage de l'urine par une voie anormale, reprennent leur dimension ou à peu pres. Ges organes ont dans leur structure ct leur disposition membraneuse tout ce qu'il faut pour reprendre leur capacité. Constamment la vessie a repris de l'ampleur après l'opération. D'abord elle a paru rebelle; mais bientôt cela à cessé, 4 ma grande surprise. J'ai vu des vessies qui ne pouvaient admettre qu’un pouce de sonde, permettre à cet instrument, au bout d’un temps très court, de parcourir ces réservoirs dans tous les sens et sans obstacle. Telle vessie qui ne pouvait contenir d’abord que quelques cuillerées de liquide, a pu ensuite en admettre des quantités considérables sans gêne et sans douleur,

» Au reste, toutes les vessies ne supportent pas l’urine avec la même facilité, et il est des cas où, dans les premiers temps qui suivent l’opération, il existe des envies d’uriner assez fréquentes, et quelquefois ces espèces de spasmes durent pendant un mois ou deux. (Ce passage est remarquable. )

» L'urèthre, après la guérison, est quelquefois plus élargi momentanément lorsque les malades ont porté de grosses sondes, et le col de la vessie lui-même semble avoir perdu une partie de son ressort. L’urine alors sort involontairement à différentes heures du jour. C’est pour prévenir un semblable inconvénient que j'ai cessé de me servir de grosses sondes, qui ne font que fatiguer l’urèthre et la vessie. Une malade opérée par M. Lenoir a éprouvé pendant quelque temps cette incontinence d'urine, et puis elle a disparu tout à COUP. Chez deux de mes malades, cet inconvénient s’est rencontré à un moins haut degré et a duré seulement pendant quelques jours.

» Chez la nommée Calmès, opérée d’après mon système autoplastique par glissement, dans la journée, lorsque la vessie contenait trop d'urine, 2/ s’en échappait quelques gouttes. Mais en lisant cette observation, on verra que

(1) Traité de chirurgie plastique. Paris, 4849, t.. IT, p. 453.

cette femme n'avait plus d’urèthre, et le col de la vessie seul avait été refait en même temps que je fermais cette vaste ouverture, qui occupait toute la longueur de là cloison. Cette malade est cependant bien guérie, et elle se trouve fort heureuse. Il n’ÿ a que la plus insigne mauvaise foi qui puisse s’autoriser de cette circonstance pour dire que ce fait a été donné à tort comme un cas de guérison.

» On sait d’ailleurs que le col de la vessie est, chez un très grand nombre de femmes, inhabile à conserver les urines à toutes les heures de la journée. C’est ainsi que, lorsqu'elles toussent, marchent, sautent, il s'échappe des gouttelettes d'urine involontairement : c’est là une incommodité que l’on combat avantageusement par les cautérisations avec le nitrate d'argent. Pourquoi cet écoulement involontaire d'urine ne compliquerait-il pas les fistules vésico-vaginales, qui sont la suite d’un accouchement laborieux ? Or, dans des circonstances pareilles, on ne peut point invoquer une guérison complète; mais il est par malheur beaucoup d'hommes qui, dédaignant d'examiner, de voir, de se convaincre, n'hésitent point à affirmer et à semer dans le public des erreurs aussi nuisibles à l'humanité qu’à la science.

» Chez quelques femmes, j'ai observé une certaine paresse de la vessie qui ne permettait pas à cet organe d’expulser avec force le liquide contenu dans son intérieur, et dans le cas de fistule vésico-vaginale, j'ai fait observer que l'expulsion de l’urine, avec la force et le bruit tout particulier qui l’accompagnent, n'avait lieu qu’au bout de quelqués semaines, et lorsque l'organe avait repris toute sa faculté contractile, obéissant alors entièrement à l’influence nerveuse. Or ce qui s’est passé chez les deux femmes qui ont, après leur guérison, rendu quelques gouttes d'urine en marchant, ne s’explique-t-il pas par la petitesse de la vessie et par des contractions insuffisantes, partielles, que réveillait, dans les premiers temps, l'envie d'uriner. »

Pour qui sait lire les appréciations faites par les inventeurs, M. Jobeért dit comme moi. À travers un peu d’obscurité, on reconnaît dans cet exposé des suites de la vésicoplastie, que les femmes ont recu de cette opération un véritable soulagement, un bienfait réel, mais la vessie n’a pas repris entièrement ses fonctions, elle ne retient pas les urines comme avant d’avoir été i malade.