OPÉRATIONS POUR LES FISTULES VAGINO-INTESTINALES

bach pratiqua l’opération suivante en deux temps. D’abord il incisa les téguments, depuis la vulve jusque près du coccyx, pénétra dans le tissu cellulaire; découvrit la face inférieure du rectum, la détacha des parties voisines, l’ouvrit et fixa, au moyen de deux points de suture, les lèvres de la plaie qu'il venait d’y faire à l'extrémité postérieure de la division du périnée. La réunion étant consolidée, le chirurgien allemand acheva de séparer le rectum d’avec le vagin par une dissection délicate et laborieuse. L'intestin devenu libre, se retira en arrière, et il ne resta plus qu’à réunir d’une part les bords de la plaie du vagin, et de l’autre la portion antérieure de celle du périnée, pour achever de donner aux parties leur conformation nâturelle, Quelques points-de suture servirent à rapprocher les tissus, et la guérison fut obtenue.

Dans un pareil cas, il serait convenable, je crois, d'attendre, pour opérer, jusque vers la troisième année ; à trois mois, l'organisation est encore trop fragile pour supporter facilement des lésions aussi multipliées et aussi graves, Le procédé de Dieffenbach n’en est pas moins remarquable et digne de prendre place parmi les conquêtes utiles de la chirurgie.

Procédé de Saucerotte. — Pour oblitérer une communication avec le rectum, Saucerotte, ayant porté dans le vagin un spéculum, aviva la partie la plus superficielle de la division au moyen des ciseaux, et la plus profonde à l'aide d’un bistouri, auquel un gorgeret de bois, introduit dans le rectum, servit de point d'appui. La suture du pelletier fut ensuite pratiquée; puis on placa une canule dans le rectum, et un linge enduit de baume du Pérou dans le vagin. Malgré l'emploi des moyens convenables, l'opération ne réussit pas ; il fallut, pour obtenir plus de succès, en pratiquer une nouvelle, supprimer la canule du rectum, et maintenir la liberté du ventre à l’aide de lavements et de boissons laxatives.

Procédé de Noël. — Dans un cas analogue, Noël eut la précaution d'administrer quelques laxatifs. Les parties furent avivées avec des ciseaux, Deux points de suture entortillée, placés l’un à l'entrée du vagin, l’autre à un pouce au-dessus, entre cet orifice et l’angle supérieur de la division, servirent à réunir les parties. La cicatrisation ne se fit pas longtemps attendre, et la marche de la nature ne fut troublée par aucun accident. Ce procédé est plus simple, plus facile à exécuter, et non moins sûr que le précédent.

Procédé de M. Sobert (!). — Ce chirurgien propose : 4° l’avivement des bords de l'ouverture qui fait communiquer le vagin avec le rectum; 2° Ja réunion de ces bords par la suture entrecoupée ; 3° pour opérer le relâchement des parois du vagin, M. Jobert, appliquant ici les principes d’autoplastie déjà émis par Celse, puis par Franco, et, à notre époque, par Dieffenbach, pratique des incisions sur les côtés de la fistule; elles sont parallèles à l’axe du vagin, ou dans le sens contraire, selon que le grand axe de l'ouverture fistuleuse sera d’avant en arrière, ou transversal,

(1) Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, t, IT, p. 266.

SECTION TRENTE-NEUVIÉÈIME.

L'utérus est, de tous les organes, celui qui éprouve les modifications les plus singulières, les plus profondes dans sa structure et dans ses fonctions. Organe à peine développé, et, pour ainsi dire, à l’état de sommeil pendant l'enfance, il devient, dans l'adolescence et l’âge adulte, le théâtre des actes les plus’importants, par rapport à l'existence de la femme et à celle de l’espèce humaine ; à l’âge justement appelé crifique, cet organe retombe dans son inertie primitive.

À chacune de ces phases physiologiques correspondent des phases pathologiques. Extrêmement rares dans l’enfance, les affections de l'utérus deviennent de plus en plus fréquentes jusqu’à l’âge critique, et diminuent ensuite, lorsque toutefois cette dernière époque a pu être traversée sans accidents, et qu'aucun genre de maladie n'existait antérieurement, Mais telle est la fréquence des altérations utérines qui précèdent ou accompagnent l’âge critique, que sur un nombre considérable de matrices appartenant à de vieilles femmes, à peine en trouve-t-on quelques-unes que l’on puisse considérer comme tout à fait saines.

Ces considérations indiquent suffisamment le rapport qu’il y a entre les actes physiologiques et, pathologiques de l'utérus, rapport qui ressortira davantage encore de l’histoire de chaque maladie en particulier. Ici les moyens de diagnostic sont empruntés en grande partie à la chirurgie; ce sont des manœuvres que-je décrirai à la fin de la section, avec l'application des pessaires et les opérations motivées par les maladies de la matrice.

Anatomie,

La matrice est située dans la cavité pelvienne, entre la vessie et le rectum ; destinée à contenir pendant neuf mois le produit de la conception qui se développe dans. son intérieur, elle subit des modifications qui sont en rapport avec la nature de ses fonctions, et qui en font un organe tout différent, suivant qu’on le considère dans son état de vacuité, de repos, ou pendant la gestation.

Je vais étudier l'utérus à l’état de vacuité avec les ligaments larges; j'étudicrai les ovaires dans une section à part. La figure 684 représente la matrice ouverte en avant; la trompe gauche est ouverte à gauche ; l'ovaire du même côté est divisé pour montrer les ovules. On a laissé le vagin, qui est aussi divisé en avant.

1° Matrice. — Cet organe, dans l’état de vacuité, a la forme d’un ovoïde aplati d'avant en arrière. La petite extrémité, tournée en bas (fig. 684), présente un orifice qui s'ouvre à la partie supérieure du vagin ; la grosse extrémité a atteint à peu près le niveau du détroit supérieur du bassin. Son axe est oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; la face antérieure regarde donc en bas et en avant, tandis que la face postérieure est dirigée en haut et en arrière. Son extrémité inférieure tombe

sur la paroi postérieure du vagin. Ses deux faces sont convexes ; son bord supérieur,

également convexe, forme avec les bords latéraux deux angles arrondis qui donnent attache aux trompes, aux ligaments ronds et aux ligaments de l'ovaire. On distingue

deux parties dans l'utérus : le corps, qui en forme la partie supérieure, et le col, séparé du reste de l'organe par un rétrécissement. Le col et le corps ont à peu près la même hauteur chez les femmes qui n’ont pas eu d'enfants ; le corps prédomine au contraire, et prend une forme plus arrondie chez les femmes multipares.

L’utérus fait une saillie de 40 à 42 millimètres au fond du vagin, dont les parois s'insèrent au pourtour du col. Cette partie saillante, qu’on a désignée sous le nom de museau de tanche, présente à son centre l’orifice de l'utérus, qui est une fente transversale circonscrite par deux bords lisses et arrondis qui sont appelés lèvre antérieure et lèvre postérieure. Chez les femmes qui n’ont pas eu d'enfants, l’orifice de l’utérus est parfaitement arrondi, comme figure 684, 0, Le vagin s’insérant plus haut sur le col en arrière qu’en avant, la lèvre postérieure est plus longue que l’antérieure, Cependant, en raison de la direction de l'utérus, lorsqu'on examine cet organe par le toucher ou le spéculum, c’est la lèvre antérieure qui se présente la première, La portion intravaginale du col utérin peut manquer; elle peut au contraire offrir plus de longueur qu’à l'ordinaire.

La cavité de l'utérus, très petite relativement au volume de l’organe, est triangulaire dans son corps (fig. 684, b), elliptique dans son col 0; elle se continue en haut, au niveau des angles, avec la cavité des trompes utérines, par une ouverture extrèmement étroite. La cavité du col présente sur ses parois antérieure et postérieure une saillie médiane à laquelle viennent aboutir d’autres saillies transversales séparées par des sillons qui logent des follicules mucipares, quelquefois très développés.

be.

Un rétrécissement très apparent sépare la cavité du col de celle du corps. Selon M. Bennet, c’est une coarctation qui ferme la cavité de l'utérus. On ne franchirait ce rétrécissement qu'avec peine et force avec une sonde ordinaire, excepté quelques jours après l'accouchement, et quelquefois un certain nombre de jours après les règles (1).

Les parois de l'utérus sont très épaisses, surtout au centre de ses faces. Les angles sont les points où cette épaisseur est moindre. Mais ces différences disparaissent, en partie, chez les femmes multipares. À

La face antérieure de l'utérus est recouverte par le péritoine jusqu’à une distance de 14 à 15 millimètres au-dessus de l'insertion du vagin. Dans cette dernière partie, elle adhère au bas-fond de la vessie par l'intermédiaire d’une couche celluleuse. Dans le reste de son étendue, les-deux organes sont séparés par la séreuse qui les recouvre : lun et l’autre. Le bord supérieur et la face supérieure sont recouverts en entier par le péritoine, qui se prolonge sur le quart supérieur du vagin,

Les rapports de l'utérus sont représentés figure 685.

Fixé par le péritoine, par le vagin, et surtout par deux ligaments qui, de la partie postérieure, vont se rendre au sacrum, sous le nom de ligaments uléro-sacrés, l'utérus n’en est pas moins très mobile, susceptible de déplacements très variés, comme on le voit dans la grossesse et dans les maladies nombreuses auxquelles il est sujet. Les changements que cetorgane subit pendant la gestation sont en dehors de mon sujet : On trouvera dans les traités d'accouchement les détails sur lesquels je ne puis m'arrêver ici. Il suffira d'ajouter à ce que j'ai dit, que, pendant la grossesse, l'utérus, considérablement disteudu, remonte progressivement jusqu’au-dessus de l'ombilie, et que ses parois S'amincissent à mesure qu'il augmente de volume,

Fig, 685 (2).

NN si SRE D LL Æ

UMR

‘ (1) Trailé pratique de l'inflaummation de l'utérus, traduction française de M. Aran.

(2) a, symphyse du pubis ; — b, surface articulaire du Sacrum ; — €, vagin; — d, utérus; — e, vessie; — f, méat urinaire; — g, clitoris ; — }, paroi abdominale ; —#, intestin rectum ; — j', portion de l'intestin recouverte du péritoine ; — j, artère iliaque primitive droite ; — k, veine cave; — l, artères et veines iliaques du côté gauche ; — m, périnée, .

Outre la tunique séreuse, dont j'ai déjà parlé, une couche de tissu propre et une membrane muqueuse entrent dans la structure de l'utérus. Le tissu propre, de nature musculeuse, est composé de fibres dont la disposition est à peu près inextricable dans l'état de vacuité de l'organe. Mais lorsqu'il est distendu par le produit de la conception, ou quand on l’examine peu de temps après l'accouchement, on voit manifestement sur les deux faces un faisceau médian d’où partent des fibres qui gagnent les bords de l'organe, et surtout les angles, où elles se prolongent sur les ligaments ronds, les trompes et les ligaments de l'ovaire. L'existence de la muqueuse utérine,

mise en doute pendant longtemps, est maintenant péremptoirement démontrée. Elle est même beaucoup plus épaisse que toutes les autres muqueuses. Son tissu est formé de fibres parallèles très serrées les unes contre les autres, qui s’implantent perpendiculairement sur le tissu propre de l’utérus et y adhèrent fortement. Un épithélium vibratile recouvre sa surface, et des glandes nombreuses sont logées dans son épaisseur. Dans la cavité du col, la muqueuse reprend la structure commune aux autres muqueuses. M. Bennet nie que le tissu cellulaire entre dans la structure du corps de l'utérus à l’état de repos ; il admet cet élément anatomique dans le col.

Les artères utérines sont de deux ordres : les unes, destinées à la partie supérieure de l'organe, viennent des ovariques, branches de l'aorte ; les autres émanent de l’hy- ® pogastrique, et suivent une marche ascendante le long des bords de l'utérus, d’où elles se ramifient sur les deux faces.

Les veines suivent le même trajet ; elles ne conservent que leur tunique interne dans l'épaisseur des parois utérines, et restent béantes comme les veines hépatiques après leur division. Ce sont des dilatations veineuses qui forment dans un utérus en gestation ces cavités remplies de sang qu’on à appelées sinus ulérins. En général, le système vasculaire se voit plus prononcé au col qu’au corps de l'utérus (Bennet).

Les lymphatique du col se rendent aux ganglions pelviens, ceux du corps aux ganglions lombaires.

Les nerfs émanent des plexus rénaux et du plexus hypogastrique ; les branches de

ce dernier plexus paraissent destinées seulement au corps de Putérus, si l’on en juge par l’insensibilité du col,

2° Ligaments larges. — L'utérus est fixé par des replis péritonéaux étendus transversalement de ses bords aux points correspondants du détroit supérieur du bassin : on leur a donné le nom de ligaments larges (fig. 684, kk, p. 349). Ils se prolongent en bas jusqu’à l'extrémité supérieure du vagin, chacun d'eux est formé par deux feuillets séreux, et. présente deux faces et deux bords : une face antérieure, une face postérieure, un bord supérieur libre, un bord inférieur adhérent. Le bord supérieur est partagé en trois replis secondaires, appelés ailerons, qui contiennent le ligament rond, (fig. 684, i, p. 349), la trompe d et l'ovaire f avec sonligament g. Du tissu cellulaire lâche et lamelleux occupe le reste de l'épaisseur du ligament large. Le ligament rond, situé en avant et un peu au-dessous de la trompe, se porte en dehors pour gagner l’orifice interne du canal inguinal, où il pénètre, et vient, suivant une direction opposée à sa direction primitive, s'épanouir dans le tissu cellulaire du mont de Vénus. Un prolongement séreux, appelé canal de Nuck; accompagne le ligament rond dans le canal inguinal chez le fœtus, et l’on voit quelquefois ce prolongement persister après la naissance. La trompe, située dans l’aileron moyen du ligament large, entre le ligament rond et l’ovaire, se présente sous la forme d’un tube légèrement flexueux, évasé en forme d’entonnoir à son extrémité externe e e (fig. 684, p. 349),

202 MALADIES DE LA MATRICE. qui est flottante, et s'ouvre dans la cavité abdominale. Cette partie libre de la trompe, qui à reçu le nom de pavillon, est frangée sur ses bords, et l’une de ces franges se fixe à l'ovaire. Son extrémité interne, beaucoup plus étroite, se fixe à angle correspondant de l'utérus. Le canal de la trompe est extrêmement fin ; il peut à peine admettre un stylet très délié, et cependant il suffit au passage de l’œuf de l'ovaire, qui le sécrète, à la cavité de l’utérus dans laquelle il se développe. La trompe et le ligament rond reçoivent des prolongements des fibres utérines, L’ovaire sera décrit dans un chapitre spécial.