TISSU FIBREUX ANORMAL

Le tissu fibreux se montre sous plusieurs formes, en masses plus ou moins régulières, arrondies, comme on l'observe dans la matrice en masses sans régularité, et entrant pour une part dans les tumeurs composées , ou sous forme de bandes de faisceaux plus ou moins irréguliers Comme transformation , ce tissu comprend deux catégories de faits bien distinctes : dans la première, la transformation es presque parfaite, et renferme les cas de transformation propremen dite ; dans la seconde , la ressemblance entre le tissu acc dente et le tissu fibreux naturel est assez éloignée pour qu'on ait pu le c asseï parmi les transformations cutanées. Cette seconde catégorie est con tt tuee par le tissu cicatriciel. Les transformations de la pi-emi,^ espè e sont assez rares , et ne s'observent guère que sur les tissus celllire cartilagineux, musculaire et synovial. Elles se manifestent quand un de ces tissus est appelé à suppléer dans ses fonctions un organe fibreux que conque , comme cela a lieu dans les luxations non réduites , dans es hiusses articulations, etc. On voit, par conséquent, que la transormation fibreuse constitue presque toujours un moyen curatif plutôt qu un état pathologique; cependant cette dernière circonstance 5 observe quelquefois : c'est ce qui a lieu lorsque les colonnes charnues lu cœur deviennent fibreuses, phénomène encore assez fréquent Le ISSU iiijreux anormal

UkQ TISSU CICATHICIEL INODULAIRE.

pendantes, est surtout une maladie de la matrice; c'est en exposant la pathologie de cet organe que j'en traiterai complètement. J'en dirai aussi quelques mots en parlant des tumeurs du sein , parce que dans ces derniers temps on a avancé qu'elles existaient dans cet organe avec les caractères de celles de la matrice. Je ne dois traiter ici que du tissu cicatriciel.

Tissu cicatriciel inodulaire.

Le tissu cicatriciel , qui s'éloigne des transformations fibreuses précédentes par sa structure et par son extrême importance , s'en rapproche par la fin à laquelle il est destiné, c'est-à-dire parce qu'il est le produit d'un acte réparateur , mais dont les déviations peuvent entraîner des difformités, des maladies même qui nécessitent l'intervention de la médecine opératoire.

Mructure. — Le tissu inodulaire se présente sous forme de plaques ou de bandes d'une étendue et d'une épaisseur variables, de couleur rouge lie de vin, rose, jaunâtre, ou plus souvent d'un blanc plus ou moins pur. Sa surface est quelquefois rugueuse et mate, plus souvent unie et luisante; tantôt la cicatrice fait saillie au-dessus du niveau de la peau ; tantôt , mais plus rarement , elle est enfoncée dans les tissus, et donne lieu à des dépressions de forme et de profondeur diverses. Ce tissu anormal est ordinairement doublé d'une couche de tissu cellulaire qui lui permet des mouvements toujours plus limités que ceux de la peau ; d'autres fois il adhère plus ou moins intimement aux os, aux cartilages ou aux aponévroses , et forme alors des cicatrices adhérentes. Le tissu inodulaire est pénétré de vaisseaux sanguins plus ou moins nombreux, mais toujours plus lares que ceux de la peau; on ignore s'il renferme des vaisseaux lymphatiques. Les nerfs n'y semblent pas exister, car ce tissu est toujours insensible par lui-même; si, dans quelques circonstances, il paraît doué de sensibilité, c'est qu'alors son épaisseur, très peu considérable, permet la transmission des impressions aux nerfs des tissus sous-jacents. L'élément principal du tissu inodulaire est un assemblage de fibres blanchâtres, irrégulières, rayonnées ou tasciculées , d'une consistance qui peut aller jusqu'à celle des fibres ligamenteuses les plus solides. Cet élément fibreux est recouvert par un épiderme mince et mal formé , qui n'est humecté par aucune sécrétion ni exhalation , et qui est par conséquent toujours sec ; on n'y rencontre non plus jamais de bulbes pileux, ce qui explique pourquoi les cicatrices sont constamment dépourvues de poils , lorsque la lésion à laquelle elles succèdent a détruit toute l'épaisseur de la peau. On vmt rl'nn.-oQ fnn« rpc pîiractères . oun Ic lissu cicatriciel se rapproche

TISSU CICATRICIEL INODULAIHE. ^/^7

beaucoup plus du tissu fibreux que de la peau , et que c'est bien dans les transformations fibreuses que se trouve sa véritable place. Tous les tissus, moins peut-être le tissu osseux, paraissent susceptibles de se transformer en tissu inodulaire.

La propriété la plus remarquable du tissu inodulaire , celle sur laquelle j'ai insisté ailleurs, est la tendance qu'il a à la rétractioncette tendance, qui se développe déjà dans la membrane granuleuse qui tome le premier phénomène ou le premier état du tissu inoduaire, se continue dans ce dernier , et pendantun temps plus ou moins long, après qu'il est complètement formé (1). Cette force de coarctationest d'autant plus considérable et d'autant plus efficace que la perte de substance a été plus large , que les parties sous-jacentes sont pourvues d'un tissu cellulaire plus lâche, et peut-être, toutes choses égales d'adleurs, que la suppuration a duré plus longtemps. Je dis peut-être,, car j'ai vu des chancres durer pendant fort longtemps et ne pas produire une rétraction plus grande que d'autres qui avaient le même siège et la même étendue, et dont la guérison avait été plus prompte. La nature de l'agent destructeur a aussi une grande influence sur la propriété de rétraction : tout le monde sait que les cicatrices qui succèdent aux brûlures tiennent, à beaucoup près, le premier ran<. sous ce rapport. C'est à cette propriété de rétraction, dont le but semble utile en soi , puisqu'il a pour résultat de diminuer l'étendue de la surface accidentelle et de la remplacer par une surface naturelle" (la surface cutanée), que sont dues une grandepartie des difformités produites par les cicatrices.

La formation du tissu inodulaire peut occasionner une foule de dif lormites et û peut devenir lui-même le siège de quelques altérations (|ui constituent la pathologie des cicatrices, dont l'étude toute récen e offre un champ ferti le en recherches . " ^« i ecen te

§ L — Difformités des cicatrices.

A l'exemple de MM Bérard et Denonvilliers , je diviserai ces cicatrices en deux catégories très naturelles, savoir : les cicatric^^Z. ^es .Cl la difformité réside dans la cicatrice elle-même, et le ^ ■mtes causées par les cicatrices, lesquelles se produisent à la suite d s ractions exercées par le tissu inodulaire sur les parties environnante!

l. — Cicatrices difformes.

Je ne parlerai point ici de la difformité qui résulte nécessairement le toute cicatrice, même régulière, puisque cette cicatrice, n'ayant .(1) Il est de toute néce.s.,ité que le lecteur connaisse déjà ce que j'ai dil dans

^^8 TISSU CICATUICIEI, INODULAIRE.

jamais exactement la couleur île la peau onviroDiuinte, trauche d'une manière plus ou moins disgracieuse sur la couleur de celle-ci : je ne comprends sous le nom de cicatrices difformes que celles qui s'éloignent des conditions des cicatrices régulières. La difformité des cicatrices dépend ou de la couleur, ou de la forme. Il n'est pas rare de voirie tissu inodulaire s'imprégner de diverses matières colorantes ou colorées : c'est ainsi qu'on trouve dans l'épaisseur de certaines cicatrices des grains de poudre, ou qu'on y observe la coloration des substances topiques dont on avait recouvert la plaie à laquelle ces cicatrices ont succédé. Il n'y a pas d'autres moyens, dans ce cas, de détruire cette coloration que d'enlever, h l'aide d'un instrument la matière colorante quand elle est isolée, ou la couche de tissu qui en est imprégnée, quand elle existe sous forme d'infiltration.

Une cause plus fréquente de difformité estl'enfoncemenldela cicatrice au-dessous du niveau de la peau qui l'entoure. Il est presque impossible de remédier à cette difformité. On a dit toutetois que si l'enfoncement était peu étendu et s'il avait son siège sur des parties facilement accessibles à l'instrument trancliant, on pourrait, par un procédé sous-cutané, diviser le tissu qui produit l'enfoncement ; en surveillant ensuite la cicatrisation nouvelle, peut-être pourra.t-on s'opposer à la reproduction de la difformité. Mais qu'on se souvienne bien qu'il est de ces difformités qui se reproduisent tant qu'une parcelle du tissu cicatriciel existe encore. Si l'on voulait réussir, il faudrait enlever tout le tissu fibreux et réunir immédiatement la plaie.

Le« cicatrices difformes, incomparablement les plus irequentes, sont celles qui proéminent au-dessus de la surface cutariée ; heureusement leur traitement est plus souvent fructueux, et elles sont plus faciles à prévenir. Les saillies difformes du tissu inodulaire dépendent souvent de ce que le chirurgien n'a pas suffisamment réprime le développement des bourgeons charnus pendant la cicatrisation ; c est donc par des cautérisations convenablement répétées avec la pierre inferiiale que l'on préviendra ce genre de difformité. Lorsqu elle es déià effectuée, on la détruit en enlevant la portion du tissu qui fait relief et en surveillant ensuite attentivement la cicatrisation nouvelle Pour enlever la portion saillante, on passe au-dessous d elle un in t ument à deux tranchants, que l'on dirige success.vemen ^-ers les l ux extrémités de manière à pratiquer une vraie extirpation. La irisation sera ensuite conduite avec toutes les précautions possiblcs.

II. — Difformités causées par les cicatrices. Ces difformités sont ducs à larétractillté du tissu i"odulaire et la

TISSU CIC\TRICIEL INODULAlllE. llhd

irent dans la seconde classe des anomalies et difTormilés que j'ai étudiées au chapitre II de la section i, livre 1"'. Ce sont des renversements des paupières et des lèvres, Tinflexion en divers sens de la têle sur le cou, l'extension ou la flexion forcée des doigts, suivant que le tissu inodulaire s'est développé sur la face dorsale ou sur la face palmaire, l'occlusion complète ou le rétrécissement de certaines ouvertures ou cavités, comme la bouche, les narines, le prépuce, le vagin ; viennent aussi les réunions vicieuses de l'oreille à la peau du crâne, de la verge .au scrotum, du bras au tronc. J'ai traité d'une manière générale de ces difformités sous le double titre de Béunions, Uétrécissements dans la section citée ; là sont déjà exposés des principes de médecine opératoire que le lecteur pourra consulter ; les applications particulières ne peuvent être faites que quand il sera question des organes et des régions qui auront été déformés par les cicatrices.

§ 2. — ]}!laladies des cicatrices.

Le tissu inodulaire se trouve exposé a quelques affections : les unes portent sur sa sensibilité ; les autres altèrent plus ou moins sa structure. Dans la première catégorie se trouvent les démangeaisons et les douleurs de différents caractères ; dans la seconde, les rougeurs, le gonflement, les excoriations, etc.

Une sensation de prurit part assez.fréquemment du tissu cicatriciel ; lorsque cette sensation est un peu développée, elle constitue une assez grande incommodité, soit parce qu'elle excite des frottements qui peuvent occasionner des rougeurs et des excoriations, soit parce qu'assez souvent les malades n'ont aucun moyen de se soulager, et que le grattement lui-même ne diminue en rien la sensation désagréable. C'est une particularité des plus remarquables que ces sensations dont le point de départ est dans un tissu qui paraît complètement insensible, même quand on le frictionne assez fortement. Ces démangeaisons, d'ailleurs, ont principalement lieu dans les cicatrices récentes ; elles cessent bientôt d'elles-mêmes, ou du moins ne sere- , produisent plus qu'à des intervalles éloignés.

Il n'est personne qui ne connaisse les douleurs périodiques auxquelles sont exposes les anciens militaires affectés de cicatrices. Ce caractère périodique semble souvent lié à l'état de l'atmosphère, et sert, en quelque sorte, de baromètre aux malades ; dans quelques circonstances plus rares, les douleurs sont fixes, vives et d'apparence névralgique. Dans le premier cas, on ne peut rien et l'on ne doit rien faire; dans le second, on a proposé et pratiqué avec succès l'excision de tout le tissu cicatriciel. Larrey a proposé de remplacer l'excision par la cautérisation à l'aide du fer rouge, et dit s'en, être bien trouvé. Il est évident au'on ntî doit déridor à l'emnloi de ces deux niovcns rmo

k5Q TISSU Cir.ATUICIEL INODULAIRE.

dans les cas de douleurs très violentes, d'autant plus qu'il en est quelquefois do ces douleurs oonnme des démangeaisons, c'est-à-dire qu'elles sont dues à des aberrations de la sensibilité, et que l'ablation de la partie où semble siéger la douleur n'empêche point cette douleur de persister.

Les sensations d'ardeUr, de sécheresse, que l'on éprouve quelquefois sut les cicatrices, seront traitées et ordinairement guéries par des onctions avec des corps gras ou des applications de liquides huileux, qui seront considérés comme pouvant donner un peu de souplesse au tissu accidentel.

Le tissu cicatriciel, faiblement protégé par un épiderme ténu, rougit et s'excorie avec beaucoup de facilité sous l'influence des frottements, surtout dans les premiers temps de sa formation. Lorsque les excoriations ou même la rougeur subinflammatoire persistent pendant longtemps, le tissu s'indure au-dessous, et l'on éprouve souvent les plus grandes difficultés à en obtenir la cicatrisation. Dans quelques cas, une simple érosion, qui semblait ne devoir durer que quelques jours au plus, fait de rapides progrès, détruit en peu .de temps toute une vaste cicatrice. Il suffit de signaler la possibilité de semblables accidents pour que le chirurgien emploie tous les moyens propres à les prévenir et à les traiter lorsqu'ils sont développés. Ces moyens, dans l'un comme dans l'autre cas, n'ont d'ailleurs rien de spécial. J'ai dit, en parlant de la pourriture d'hôpital, que quand elle frappait le tissu cicatriciel, elle le détruisait avec une très grande rapidité, et qu'une fois arrivée aux tissus normaux, la pourriture éprouvait un temps d'arrêt.

Les cicatrices sont sujettes à un gonflement, à une sorte d œdème douloureux, lequel se développe le plus ordinairement sous l'mfluence d'une irritation locale. Les topiques éraollients, les onctions grasses, et plus tard les applications légèrement résolutives, sont les moyens les plus propres à le faire disparaître. Dupuytren a observé un cas de varices développées dans une cicatrice, et plusieurs fois des varices nées au-dessous des cicatrices. Le premier fait prouve que le tissu inodulaire peut devenir le siège d'un état variqueux ; mais les derniers sont insuffisants pour prouver que ce tissu devient cause prédisposante des varices par rapport aux parties sous-jacentes. Les cicatrices sont, comme tous les autres tissus, susceptibles d'éprouver les. diverses dégénérescences; mais rien ne prouve qu'elles y aient une disposition spéciale, comme l'ont cru quelques palholog.stes.

M Hawkins a décrit une alfection qu'il croit particulière au tissu inodulaire. Nous donnerons, d'après MM. Bérard et Denonvdl.crs, un sommaire de sa description sans nous prononcer sur la légitimité des

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verrue, ou tumeur verruqueuse, sèche, revêtue d'un épiderme mince, mais qui bientôt devient humide, se couvre d'ulcérations pai'lielles, et :sécrète un liquide ténu, acre, semi-purulent. Dans cette première période il n'y a ni douleur ni incommodité. Dans la seconde période, l'accroissement delà tumeur devient plus rapide, l'aspect verruqueux •s'est un peu effacé; de la peau s'élève une substance plus solide, qui ressemble davantage au fongus hématode; tout autour de la tumeur continuent à bourgeonner de nouvelles verrues qui subissent par la suite la transformation que nous venons d'indiquer. La tumeur est très vasculaire et saigne quand on la louche; sa surface irrégulière permet toujours à la sonde de pénétrer à travers son tissu, sauf le cas où elle acquiert une plus grande solidité. Lorsque la tumeur est devenue ferme et proéminente, des phénomènes nouveaux surviennent: elle s'ulcère et se gangrène alternativement, avec accompagnement de vives douleurs, et se détruit du côté de sa base, de manière à offrir l'aspect d'un ulcère sordide, creusé dans son centre, tandis qu'à la circonférence la peau est élevée, épaissie, renversée. De temps en temps surgissent de nouvelles végétations, qui passent, à leur tour, à l'ulcération et à la gangrène, et le malade s'épuise peu à peu par la souffrance. A l'autopsie, on ne trouve pas d'engorgements ganglionnaires. )) Cette affection, à laquelle M. Hawkins a donné le nom de tumeur vemiqueuse des cicatrices, ne s'est pas reproduite après l'ablation des petites tumeurs, dans les cas observés par ce chirurgien : aussi conseille-t-il d'employer l'instrument tranchant, sans essayer d'autres moyens dont l'expérience a démontré l'inefficacité. Il faut d'autant plus se hâter d'agir, selon M. Hawkins, que, bien qu'elle n'ait pas de tendance à récidiver, ni à affecter les ganglions, la maladie envahit facilement les tissus voisins.

La maladie décrite par M. Hawkins n'est pas la seule dégénérescence des cicatrices. Les Anglais décrivent encore d'autres variétés que je vais faire connaître; je dirai ensuite un mot du fait obsei-vé par M. Gimelle. Ces maladies, qui aujourd'hui ne peuvent être très logiquement classées, le seront quand les faits auront mieux fixé Tattention des patliologistes. On lit dans Tke London médical Gazette pour décembre iSkU, sous le titre de Tumeurs verruqueuses développées sur les cicatrices, les remarques et les observations suivantes :

Ces tumeurs formées sur les cicatrices ne sont pas chose rare chez les habitants du Bengale; ordinairement elles se forment sur des cicatrices de brûlures, sur les cautérisations avec le fer rouge faites sur la région de la rate, dans le but de diminuer le volume de cet organe ; enfin on les observe sur les cicatrices qui succèdent aux coups de verge si fréquemment employés dans l'armée anglaise comme punition

/l52 TISSU CAUT1L\GINEUX ANOUMAL.

localement, sans pourtant inl'ectioinier l'économie. On peut diviser leur marche on plusieurs périodes. 1" Une partie ou la totalité de la cicatrice se gonile; ce gonnemont est mou, non douloureux. 2" Les tumeurs augmentent, s'endurcissent, forment alors une ou plusieurs verrues molles à l'extérieur, mais cartilagineuses dans leur épaisseur. Si on les coupe alors, elles sont d'une couleur blanche, dense, comme fibreuse ; elles commencent à devenir douloureuses. 3° A ce moment, ces productions se vascularisent dans leur centre, deviennent douloureuses, et ont de la tendance à se réunir les unes aux autres et former | une seule masse, k" L'ulcération commence; elles prennent alors le < caractère squirrheux. Dans le principe, les malades s'en occupent très ^ peu ; c'est à la longue, vers la troisième période, qu'ils commencent à s'en occuper et qu'ils consultent un médecin. L'enlèvement de ces productions est préférable à la cautérisation.

Observatioias-. — Un condamné portait sur l'épaule droite de petites tumeurs qu'il attribue aux coups qu'il a reçus sept ou huit ans auparavant. Ces productions sont dures au toucher; leur sommet est aplati ; elles sont douloureuses. On les enlève avec le bistouri ; la plaie guérit facilement. En les examinant, on voit qu'elles sont dures, fibreuses, non vasculaires; elles offrent les caractères du squirrhe au premier degré.

Une vieille femme porte sur une ancienne cicatrice de brûlure, au bras gauche , une tumeur verruqueuse ayant près de k pouces de longueur ; elle est formée par trois tumeurs réunies, et quelques points de leur surface sont vasculaires ; elles commencent à s'ulcérer.

M. Gimelle a présenté à l'Académie de médecine un militaire chez lequel, au bout de plusieurs mois, de nombreuses cicatrices, suite de blessures gagnées en Afrique, blessures qui n'avaient rien présenté de particulier jusqu'alors, s'étaient gonflées, puis étalées à la manière d'un champignon. M. Yelpeau avait considéré ces tumeui^s comme des kéloïdes. Quelques uns des champignons ont été excisés par M. Gimelle; ils se sont reproduits, et dans le courant de l'année ont repris leur volume primitif. Peut-être l'étude subséquente et attentive de ce malade, faite par l'honorable académicien qui l'a d'abord observé, nous apprendra-t-elle quelque chose sur différents points de l'histoire de cette singulière affection.