TUBERCULES

Les tubercules ont assez d'importance en chirurgie pour qu'il soit nécessaire de les décrire avec exactitude. Confondus autrefois avec une foule de productions différentes , les tubercules n'ont été bien connus que depuis les travaux de Bayle et de Laënnec. La matière tuberculeuse qui peut, comme le cancer, se présenter sous la forme de corps isolés ou de masses infiltrées dans les tissus, offi-e dans son évolution trois périodes distinctes qui se succèdent de la manière suivante :

Auatomie patltologiciiie. — A sa première période {granulation grise) , le tubercule se présente sous la forme de petites granulations du volume d'un grain de mil, ce qui leur a fait donner par Laënnec le nom de tubercules miliaires; elles sont d'un gris opalin, demi-transparentes, et d'une consistance un peu moindre que celle de la pomme de terre (1), d'une forme arrondie ou ovalaire, fortement unies au tissu environnant , dont on ne peut les détacher sans violence. Ces granulations se développent rarement ou même presque jamais d'une manière isolée; ordinairement il s'en trouve plusieurs à côté les unes des autres ; peu à peu leur volume augmente, de telle sorte qu'elles finissent par se réunir et former par leur agglomération des masses qui peuvent acquérir le volume d'une noisette, plus rarement, d'une noix et même au delà. Pendant

(1) Laënnec dit que la consistance de la granulation demi-transparente est un peu moindre que celle des cartilages, et celte opinion a clé cciiéralcment reçue depuis lui; mais il est certain que cette consistance est beaucoup nioiiidrc que celle des cartilages, car on peut toujours écraser facilement la granulation grise en la pressant entre les doigts. Je pense donc que la comparaison que je fais ici est plus juste.

llTd TUBEKCULES.

que les granulations miliaires grossissent, un point jaunâtre opaque apparaît à leur centre; ce point s'étend de plus en plus, et lorsque les granulations ont acquis assez de volume pour se toucher, elles ont entièrement changé d'aspect et sont devenues jaunâtres, opaques, plus denses, d'un aspect fort analogue à celui des cartilages, quoique moins résistantes ; à cette époque, ils sont arrivés à la seconde période, ou à l'état de tubercule cru. A cette époque, ils sont toujours fort adhérents aux parties environnantes, et ces parties continuent à être exemptes de toute altération appréciable. Enfin, après une durée plus ou moins longue de la période de crudité, le centre du tubercule se ramollit, et, le ramollissement gagnant peu à peu la circonférence, au lieu d'un corps dur, on a une masse jaunâtre, demi-liquide, qui peut avoir ou les caractères du pus plus ou moins consistant, ou ceux d'un mastic pur ou délayé ; dans tous ces états, le tubercule est parvenu à la troisième période, ou période de ramollissement. Une fois arrivé à cet état , le tubercule provoque une inflammation dans les parties environnantes; celles-ci suppurent et s'ulcèrent de proche en proche, jusqu'à ce qu'elles aient formé un trajet à l'aide duquel la matière tuberculeuse ramollie puisse être portée à l'extérieur, ou déposée dans quelque cavité. A la place qu'elle occupait reste alors une excavation (caverne tuberculeuse) dont les parois se tapissent d'une fausse membrane, laquelle sécrète ordinairement une suppuration intarissable. L'évolution du tubercule ne ressemble pas à celle du cancer, surtout à celle du cancer encéphaloïde , en ce sens qu'il est fort rare de rencontrer tous les tubercules au même degré de développement ; presque touj(»urs au contraire on rencontre à la fois les trois périodes que je viens de décrire.

La marche ou l'évolution qui précède , bien qu'étant à beaucoup près la plus fréquente , ne s'observe cependant pas constamment. Dans des circonstances rares, le tubercule, arrivé à la période de crudité, reste plus ou moins longtemps stationnaire , se dépouille de sa partie liquide , s'infiltre d'une matière inorganique en grande partie calcaire, dimume de volume, et s'enkyste au milieu des tissus, ou d peut à cet état, qu'on a appelé état crétacé , rester pendant un temps illimité sans déterminer d'accidents : c'est là un des modes de guerison spontanée du tubercule. Dans des cas plus rares encore que les précédents, la cavité ou caverne tuberculeuse, une lois débarrassée. !lu produit ramolli qui la remplissait, revient en partie sur ellemême, est en partie comblée par un développement considérable de la membrane qui la tapisse, et peut ainsi devenir le siège d une cicatrice durable : c'est un second mode de guérison du tubercule.

Lors(iue la matière tuberculeuse alfecle la disposition d'n.hllral.on amorphe, l'évolution (lu'elle suit ne diiïère pas de celle que je viens

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d'indiquer, si ce n'est que les deux modes do guérison spontanée sont beaucoup plus rares, si même il en existe des exemples bien avérés.

La granulation grise, que j'ai décrite comme formant la première période du tubercule , ne serait pour quelques auteurs qu'une phase plus avancée de cette production. Avant elle, MM. Dalmasonne et Rochoux disent avoir constaté l'existence de petits corpuscules d'un rouge jaunâtre, ayant le volume d'un quart de grain de millet, élastique, s'aplatissant plutôt que s'écrasant sous l'ongle. Cette observation n'a pas été reconnue assez exacte par un grand nombre d'observateurs pour lui laisser prendre place dans l'histoire du tubercule.

La nature de la matière tuberculeuse a été envisagée d'une manière bien différente par les divers pathologistes. Les uns veulent, avec M. Cruveilhier, y voir le produit d'une sécrétion purulente; d'autres une transformation particuhère d'un épanchement sanguin, d'autres encore une vésicule hydatique, quelques uns enfin le résultat d'un dépôt d'un corps inorganisé quelconque au sein des tissus. Mais de toutes ces opinions, aucune ne supporte un examen sérieux, et il faut, pour rester dans le vrai, se ranger à l'opinion de Bayle et de Laënnec, qui considèrent le tubercule comme un corps jouissant d'une vie propre, s'accroissant à la manière de toutes les parties organisées, c'est-à-dire par intussusception, mais dont le point de départ primitif est inconnu. L'analyse microscopique confirme pleinement celte opinion, déjà si confonne à la physiologie pathologique.

Voici, d'après M. Lebert (1), sous quel aspect se présente le tubercule au foyer du microscope. L'examen microscopique démontre dans le tubercule une structure globulaire; les éléments microscopiques qu'il présente sont des corpuscules moléculaires, une substance hyaline interlobulaire et des corpuscules ou globules propres aux tubercules. Ces globules ont de 0""",005 à 0"'"\010 de diamètre; leur forme est irrégulière, angideuse, à angles arrondis ; leur contour est ordinairement très distinct ; ils renferment dans leur intérieur, jaunâtre, un peu opalin, un certain Tiombre de granules moléculaires, mais point de noyaux. L'eau, l'étheret les acides faibles ne les altèrent presque pas; les acides concentrés, de même que l'ammoniaque liquide et la solution concentrée de potasse caustique, les dissolvent. On ne trouve dans l'épaisseur du tubercule aucune trace de pus ni d'autres substances comme celles qu'on a considérées comme son pf)int de départ. On n'y découvre aucun vaisseau. fjC tubercule se ramollit par lifiuél'action de la substance intorceilulaire ; les globules se désagrègent, se gonflent, et finissent par disparaître. Ce ramollissement dilTère entièrement de la suppuration. Le pus ne peut se former (pie par l'action des capillaires ;

;i! Physiolonie palbolonique. Paris, 1845, (. I, p. 3ÎSI,

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or le tubercule, ne contenant pas de vaisseaux, ne peut pas suppurer. L'état crétacé se montre, sous le microscope, sous forme de gi'anules minéraux amorphes, mêlés souvent de cristaux de cholestérine et d'éléments de pigment. Une partie des globules sont alors résorbés, tandis que les autres peuvent rester pendant longtemps intacts. On trouve quelquefois dans le tubercule de la graisse, de la mélanose, des fibres, des globules verdàtrcs et des cristaux ayant la forme du phosphate ammoniaco-magnésien .

Le liquide fourni par les cavernes tuberculeuses renferme de la matière tuberculeuse à globules boursouflés ou diffluents, des globules de pus, des globules pyoïdes, des globules granuleux, du mucus, des globules du^sang, des débris du tissu envahi par la dégénérescence, souvent du pigment, des globules de graisse, des cristaux. Il est rare que l'on rencontre à la fois la réunion de tous ces éléments. Il serait sans doute inutile, d'après ce qu'on vient de lire, de faire ressortir la différence qui existe entre les globules du pus et ceux du tubercule. Un premier coup d'œil suffît pour établir facilement leur diagnostic différentiel. (Voyez les figures qui représentent les globules du pus, à l'article Suppuration.)

Je puis me dispenser de discuter à propos du tubercule si celte production est le résultat d'une action locale ou d'une altération constitutionnelle ; tout le monde convient aujourd'hui que la dernière proposition exprime la vérité. Du reste, les raisons que je produirais en faveur de celte opinion seraient absolument semblables à celles que i> je donnerai quand j'agiterai la question de la nature du cancer.

Le tubercule a été rencontré dans tous les tissus, excepté peut-être dans les cartilages et les tissus fibreux ; on l'observe cependant dans les fibro-cartilages du rachis. L'organe de prédilection du tubercule est le poumon. M. Louis a voulu établir cette loi, que chez l'adulte, toutes les fois que l'on rencontre des tubercules dans un organe quelconque, on est certain qu'il en existe en même temps dans le poumon. Mais on ne compte déjà pas mal d'exceptions, et chez les enfants elles sont assez nombreuses pour menacer sérieusement cette loi.

Syniptomes, ninrclie, durée, terminaison. — Je n'ai rien à ajouter louchant les symptômes locaux à ce que j'ai dit sur les caractères analomiques du tubercule. Quant aux symptômes généraux, ils sont tellement variables suivant les organes affectés, qu'il est bien difficile de les exprimer sous forme de généralité. Les téguments des tubercu-" leux pâlissent , l'embonpoint se perd , les forces diminuent ; à une époque plus ou moins rapprochée du début, un mouvement fébrile se manifeste, tantôt sous une forme continue, tantôt, et beaucoup plus souvent, sous une forme intermittente qui devient bientôt simplement rémittente. Avec la fièvre, quehiuefois avantelle, s'établissent

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des sueurs partielles ou générales, qui presque toujours ont lieu pendant la nuit ou bien dans le jour, lorsque les malades se laissent aller au sommeil. MM. Andral et Gavarret ont constaté que pendant la formation des tubercules , les globules du sang diminuaient en nombre, et qu'à l'époque du ramollissement la fibrine augmentait. Mais comme ces observateurs ont expérimenté sur le sang des plitliisiques, il serait difficile d'affirmer que ce soit là un fait commun aux tubercules en général.

Le tubercule débute presque toujours d'une manière latente ; rarement son début s'annonce par des phénomènes généraux ou locaux appréciables. Une fois la dégénérescence formée, rien n'est plus variable que le temps nécessaire à son évolution. Dans certaines circonstances rares , cette évolution semble s'opérer d'une manière complète dans l'espace de six semaines à deux mois ; dans d'autres plus fréquentes , elle dure cinq , dix et vingt ans , ou même plus encore. Le terme moyen est de six à huit mois. Tantôt cette évolution se fait d'une manière continue ; mais plus ordinairement elle éprouve, avant d'arriver à sa période ultime, des temps d'arrêt qui peuvent durer des mois et des aimées , et faire croire souvent à une guérison définitive. C'est pendant ce temps que certains empiriques proclament la guérison en l'attribuant à une pratique, à une drogue dont ils se disent les inventeurs. En général, la marche du tubercule est beaucoup plus rapide dans l'enfance que dans les autres âges. Les travaux excessifs , les mauvaises conditions hygiéniques hâtent cette marche d'une manière plus ou moins marquée.

La terminaison du tubercule, ainsi qu'il a déjà été dit, est presque toujours fatale ; mais la mort est moins le fait de la production anormale elle-même que de la diathèse générale, et surtout de l'empêchement des fonctions de quelque organe important, comme le poumon ou le cerveau. Quand les tubercules occupent un organe non directement utile à la vie comme un os, le testicule, etc., la vie peut persister un temps infini, et elle ne cesse guère alors que parce que do nouvelles productions se développent ailleurs.

l)iag;iios<ic. — Le diagnostic du tubercule ne saurait se prêter à aucune considération générale ; il varie avec les organes affectés. Les liquides Iburnis par les excavations tuberculeuses ne peuvent même servir à faire reconnaître la nature do ces excavations, attendu que lorsqu'ils arrivent au dehors, ils ont presque toujours perdu les caractères microscopiques propres à la matière tuberculeuse.

Pronostic. — Il ressort suffisamment dcsdétailsquipnxèdontpour me dispenser d'y insister d'une manière spéciale.

CniiHcs. — 1" Age. Contrairement à ce que l'ou observe pour le cancer, le tubercule est plus fréquent chez l'enfant que chez

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l'adulte. A Paris, les deux cinquièmes environ des malades des hôpitaux d'adultes succombent à l'affection tuberculeuse, tandis que dans les hôpitaux d'enfants la même maladie produit une mortahté d'environ trois cinquièmes, d'après les recherches de i\lM. Louis et Papavoine. Ce dernier observateur a de plus démontré que toutes les périodes de l'enfance n'étaient pas également aptes à contracter la maladie tuberculeuse : rare depuis la naissance jusqu'à l'âge de trois ans, elleacquiertson maximum de fréquence entre quatre et sept, et diminue ensuite jusqu'à l'âge de la puberté. Après trente-cinq ans, la fréquence des tubercules diminue graduellement jusqu'à l'âge le plus avancé. — 2° Sexe. Les femmes paraissent plus exposées que les hommes à l'affection tuberculeuse; à Paris, cette proposition est d'une vérité incontestable. — 3° Tempérament. 11 n'a pas à beaucoup près une influence aussi bien constatée ; beaucoup de médecins croient cependant que les individus lymphatiques sont plus exposés que les autres aux tubercules. — 4° Hérédité. C'est une cause dont l'efficacité est généralement admise. — 5° Climat. Ceux qui sont froids et humides, ceux qui sont exposés à des variations brusques de température, ont été considérés comme très favoraWes au développement des tubercules ; il faut avouer toutefois que les relevés statistiques ne sont pas confirmatifs de cette manière de voir. C'est ainsi que, d'après des relevés faits par des médecins anglais, les îles Bermudes et l'île de Malte, qui jouissent d'une température chaude et assez égale, ne comptent pas moins de tuberculeux parmi les troupes que l'Angleterre même. Mais k côté de cette question d'influences purement atmosphériques s'en est élevée tout récemment une autre des plus importantes. Selon M. Boudin (1), les localités marécageuses où existent des fièvres intermittentes ne compteraient point de tuberculeux indigènes ; cette opinion a été soutenue avec beaucoup de talent par ce médecin distingué : elle mérite d'attirer l'attention de tous les observateurs.

On a pensé que les habitations humides, mal éclairées, que l'état sédentaire, qu'une nourriture mauvaise ou insuffisante, que des passions tristes, que les veilles, les excès, toutes les causes d'affaiblissement, favorisaient le développement des tubercules.

L'inflammation était naguère considérée comme la cause efficiente des tubercules : aujoiud'hui il est reconnu qu'elle est tout à fait étrangère à leur développement, et si elle se manifeste, pendant leur durée, on la regarde, avec raison, comme un effet et non comme une cause de la dégénérescence.

Tr»i«'iueitt. — Si la science a établi d'une manière incontes-

(1) Annales d'hy,,iène publique. Paris, 184o, t. XXXIIl. p. 38. - Bullelin de l'Académie de médectne, l. X, p. 1041.

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table la curabilité de certaines affections tuberculeuses, elle s'est jusqu'à ce jour reconnue impuissante à démontrer sous quelles influences la guérison avait lieu. Tous les moyens tentés n'ont encore produit aucun résultat avantageux. C'est donc à un traitement prophylactique et palliatif que l'on doit se résigner en présence d'une affection tuberculeuse ou dans l'imminence de son développement.

Lorsqu'on craindra la tuberculisation ou que l'on voudra en ralentir la marche, il faudra soustraire les malades à toutes les intempéries atmosphériques, les envoyer dans des climats doux, secs et uniformes, leur faire prendre une nourriture succulente, et en quantité telle que la digestion soit toujours facile, leur faire boire en quantité modérée un vin généreux, leur ordonner un exercice quotidien, mais peu fatigant, les faire couvrir de vêtements de laine sur la peau, et enfin leur faire éviter les veilles prolongées, les plaisirs vénériens trop fréquents, en un mot toutes les causes d'affaiblissement. Si le malade est un enfant, il faudra lui donner une nourrice forte, lui faire habiter une contrée saiubre , et l'exposer aussi souvent que possible aux rayons du soleil. Lorsque les malades seront privés de sommeil, il faudra chercher à leur en procurer à l'aide de quelques préparations opiacées. C'est à l'aide de cet ensemble de moyens hygiéniques sagement combinés, plutôt que par l'emploi indigeste de l'arsenal pharmaceutique, que l'on mettra la constitution en état de résister à la cause de destruction qui tend à l'envahir ou qui déjà la mine sourdement.

Lorsque les tubercules se présentent à l'extérieur sous forme de tumeurs, on doit se comporter envers elles comme je le dirai pour les autres dégénérescences, pour le cancer, par exemple; mais ici l'extirpation est moins fréquemment indiquée.