SUITE DES MALADIES DES. DIVERS TISSUS ORG A NIQUES

SECTION GINQUIÈME.

On a vu un accident, mais un accident grave, dominer toute la seclion précédente qui traitait des maladies des artères ; l'hémorrhagie, en effet, préoccupe continuellement l'auteur qui écrit sur ces lésions, et les hémostatiques sont tout ou presque tout dans leur thérapeutique, car une solution de continuité de l'un de ces vaisseaux peut compromettre toute la circulation à sang rouge, et avec elle la vie. Il n'en est pas de même des veines : une plaie, dans le plus grand nombre des cas, ne trouble la circulation que dans les parties d'où vient la veine ouverte; le sang ici n'étant pas mû par une impulsion centrale, ayant d'autres veines qui lui assurent son cours, sa destination, l'hémorrhagie, en général, s'arrête d'elle-même. Les hémostatiques ont donc pour les veines bien moins d'importance que quand il s'agit des artères. La ligature des veines, on le sait, est une opération très exceptionnelle; on se contente de la compression.

Ainsi, la manière dont le sang se meut dans les veines rend très rare un accident en général redoutable, l'hémorrhagie. Mais, en compensation, on observe que les causes des maladies des veines, que ces maladies elles-mêmes suivent la marche du sang : or, comme ce Ihiide chemine vers le cœur, c'est vers le cœur que les causesdu mal, II. i

que le mal lui-même est porté. En effet, le pus contenu dans la veine se dirige vers le cœur; d'autres matières morbides, quelle que soit leur origine, une fois arrivées dans cette partie de l'arbre circulatoire, marchent vers le centre. Dans les Prolégomènes, en parlant des accidents* des opérations, j'ai dû faire une mention particulière de l'air introduit dans les veines, lequel encore s'achemine vers le cœur; l'inflammation des veines, la phlébite, a aussi une marche concentrique. C'est surtout là l'accident redoutable, redoutable surtout parce que le chirurgien est presque impuissant en sa présence ; tandis que l'héraorrhagie qui pourrait être aussi funeste, et beaucoup plus promptement, peut être domptée par les moyens que l'art a mis en nos mains. Les lésions des veines étant moins chirurgicales que celles des artères, on verra ici diminuer l'importance de l'anatomie; cependant l'élève aurait tortde la néghger, car elle peut encore l'aider à lever plus d'une difficulté.

Anatomle.

Les veines sont plus nombreuses que les artères. On voit, en effet, beaucoup de régions où chaque artère est accompagnée par deux veines, et, indépendamment des veines profondes , il y a un plan veineux , surajouté , qui n'a point d'analogue dans le système artériel. Les veines sont cylindriques là où elles ne reçoivent aucun rameau. Après la mort, ces vaisseaux se vident en partie; le sang va vers les cavités droites du cœur et les gros troncs veineux; dans cet état de demi-vacuité , les veines s'affaissent, ce qui n'arrive pas aux artères. Cet affaissement des veines est dû sm tout à la minceur de leurs parois, en rapport d'ailleurs avec la nature des fonctions qu'elles remplissent, car la plus faible cause pouvant arrêter, dans sa marche, le sang qui revient vers le cœur, les veines doivent , dans cet état de stase , former une sorte de réservoir plus ou moins circonscrit , dans lequel le sang s'accumule momentanément jusqu'à ce qu'il ait trouvé une voie de dérivation. 11 faut donc, pour cela, que les veines puissent se dilater sur plusieurs points où elles perdent leur forme régulière. Cette déformation est ordinairement momentanée ; si elle se reproduisait souvent , elle pourrait devenir définitive ; d'où des varices, d'où des tumeurs érectiles variqueuses.

En étudiant séparément les veines superficielles et profondes , je dirai leurs rapports avec les artères , rapports qui d'ailleurs ont été déjà indiqués quand j'ai fait l'anatomie de ces derniers vaisseaux dans la précédente section. Les lymphatiques sous-aponévrotiques enlacent de leurs troncs et de leurs anastomoses les grosses artères et les grosses veines , mais surtout celles-ci. Voyez les jugulaires internes, les sous clavières, le tronc veineux brachio-céphalique , les veines crurales,' iliaques: toutes ces veines sont entourées de tant de lymphaUques, que ceux-ci semblent leur former une gaîne.

Le chirurgien doit surtout établir deux catégories de veines: 1° les superficielles; 2° les profondes.

1° Les veines superficielles ne sont longées par aucune artère , ainsi on n'a rien à craindre de ce côté pendant les opérations. Étant dans l'épaisseur du fascia sous-cutané superficiel, ces veines n'ont point de gaines de tissu purement cellulenx ; chez les sijjets gras, elles n'ont pas autour d'elles ces lamelles souples

et dilatables qui en permettent le glissement et en rendent les inflammations diffuses externes si faciles. Cette catégorie de veines offre plus d'exemples de varices, de plaies, d'oblitérations : en elîet, elles sont obligées de se couder à angle plus ou moins aigu pour rejoindre les veines profondes ; elles ne luttent contre les lois de la pesanteur que par les valvules ; elles n'ont ni action musculaire ni soutiens latéraux pour empêcher le sang de stagner, et par leur position elles sont plus exposées à l'action de tons les agents extérieurs, à l'étranglement produit par les jarretières ou différentes pièces de vêtement.

Les veines superficielles se réunissant à chaque membre pour former un ou deux troncs principaux , on a conçu alors l'espoir de les oblitérer toutes, en coupant ces troncs ; mais, comme les veines superficielles communiquent avec les veines profondes par diverses petites branches qui acquièrent dès lors un certain volume, les espérances des chirurgiens ont été déçues. Pour plus de certitude, on a proposé alors d'oblitérer séparément chaque branche à une certaine distance de l'ulcère qu'on veut fermer. Mais si l'oblitération des veines superficielles force le sang à remonter en entier par les veines profondes , il se manifeste une tendance de la partie à l'infiltration et à l'empâlement, une aptitude à contracter des érysipèles et d'autres lésions; de sorte qu'une opération quia, en elle-même, des dangers peut être non seulement inefficace , mais produire encore d'autres maladies.

Les veines profondes sont compagnes obligées des artères. Aux membres, on en rencontre assez généralement deux pour chaque division artérielle. Souvent alors ces veines communiquent, entre elles, d'espace en espace par de petites branches transversales ; l'une est donc toujours prête à remplacer l'autre. Par leur distension , elles cachent en partie les artères , ce qui est fort embarrassant pendant les ligatures de ces derniers vaisseaux. J'ai dit que le peu d'épaisseur des veines peut permettre un iafîaissement complet dès qu'elles sont vides , ce qui expose considérablement à les blesser, et ce qui lait qu'on leur accorde bien moins de volume sur le cadavre qu'elles n'en ont réellement pendant la vie.

Sur une surface traumalique , sur la plaie d'amputation , par exemple , on dislingue les veines à leur mollesse , à la ténuité , la demi-transparence et la teinte bleuâtre de leurs parois.

L'intérieur de la veine est remarquable par un grand nombre de replis membraneux qui jouent, dans la circulation, le rôle de soupapes mobiles ou de valvules. Elles sont de forme parabolique ; elles ont deux faces et deux bords : une face répond aux parois de la veine, qui est creusée à son niveau d'un sinus, accusé extérieurement par une légère nodosité; cette face devient concave et s'éloigne des parois du vaisseau par le reflux du sang veineux; elle est appliquée sur ces mêmes parois , et devient convexe quand ce liquide marche directement vers le cœur : la face opposée répond à l'axe de la veine; elle est convexe ou concave, suivant que l'autre face est concave ou convexe. 11 y a un bord adhérent et demi-circulaire ; l'autre est libre et plus ou moins échancré. Ces deux bords ont une épaisseur et une résistance supérieures à celles des autres parties de la valvule. La direction des valvules est selon le cours du sang veineux; le bord adhérent est tourné vers les capillaires, le bord libre vers le cœur. Les valvules sont plus nombreuses là où le sang circule contre les lois de la pesanteur. Il y en a donc davantage aux membres inférieurs qu'aux supérieurs, dans les rameaux et les petites branches que dans les troncs. Les veines ont, comme les artères, trois tuniques.

* MALADIES DKS VELNES.

La tunique externe lésullo de l'assemblage de lilaiiieiiLs c(!lluleiix dirigés dans tous les sens ; elle adhère de la maiiiÎMc la plus iniinie ol semble se confondre avec la lunique moyenne. Celle ci est formée de fibres blanches parallèles et longitudinales, plus molles et plus extensibles que pour la lunique correspondante des artères , mais beaucoup moins élastiques et nullement fragiles. Autour de ces fibres longitudinales , on rencontre quelques fibres circulaires, mais seulement sur les principales veines. Selon M. Sappey, les divisions inférieures des veines saphènes , les veines libiales postérieures , derrière la malléole interne, présentent une épaisseur qui égale et quelquefois surpasse celle des artères de la jambe. Sous l'influence de cet accroissement d'épaisseur les veines profondes des membres inférieurs deviennent moins dépressibles , moins transparentes, plus blanches, plus semblables , en un mot, aux artères qu'elles accompagnent.

La lunique interne ou séreuse est mince et transparente, d'une extensibilité marquée, non fragile; elle ressemble à celle des artères sous les deux premiers points de vue , mais très dissemblable sous les deux derniers. Elle est composée de deux feuillets: l'un interne, proprement dit, n'est qu'un épithélium pavimenteux; l'autre, externe, a une texture filamenteuse.

Les trois tuniques ne sont pas également constantes: l'externe manque aux veines des tissus érectiles. On ne trouve pas la moyenne sur les veines interstitielles de l'utérus où le tissu de l'organe en lient lieu , aux veines du crâne où elle est remplacée par un dédoublement de la dure-mère, aux os où le tissu osseux lui-même en tient lieu. La membrane interne n'est jamais absente.

L'intervention du tissu fibreux , du tissu osseux dans la composition des parois des veines donne un caractère à ces vaisseaux qui les rapproche des artères : en effet , après leur section, au lieu de s'affaisser, elles restent béantes. Quelquefois , outre les trois membranes propres de la veine, on rencontre une quatrième gaine, alors fibreuse et empruntée aux aponévroses voisines. On voit cela au voisinage de la poitrine : c'est ainsi que les veines sous-clavières , que le tronc innominé tiennent à des feuillets aponévrotiques qui empêchent leur affaissement, ce qui est nécessaire pour la circulation veineuse, et ce qui devient un danger dans les cas de blessure, d'ouverture des veines qui entourent la poitrine. Dans mes Prolégomènes, quand il s'est agi de l'introduction de l'air dans les veines, j'ai fait mention des veines canalisées et des dangers qu'elles offraient. Sous ce rapport, c'est-à-dire au point de vue de la canalisation, les veines peuvent être divisées en trois catégories : 1» celles qui adhèrent à des tissus serrés on fibreux, comme on le voit au foie, autour de la prostate, dans le crâne, autour de la poitrine; 2" celles des os, qui n'ont en réalité de la veine que la membrane interne, le reste est un canal osseux; 3° celles enfin qui, par hypertrophie ou toute autre modification de la nutrition, s'artérialisent, et par conséquent ne s'affaissent pas quand elles sont coupées. On comprend que la canalisation doit singulièrement être favorable à l'hémorrhagie, à l'introducUon dans le système veineux des causes morbides et à l'inflammation.