CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS l'DYSIOUES DES VEINES.

Les lésions physiques des veines n'ont pas l'imporlance chirurgicale des lésions de cet ordre qui allcignent les arlères: cependant je

l'LAlES DES VEINES. 5

lie pense pas , comme l'auteur estimable d'un livre de chirurgie tout moderne , qu'on doive passer complètement sous silence cette partie de la pathologie des veines.

Les lésions physiques des veines consistent en des plaies de plusieurs espèces.

Plaies des veines.

Je les distinguerai en plaies par piqûre et incision et en plaies par rupture.

§ 1. — Plaies par jnqûre et incision.

Les instruments qui ne sont que piquants peuvent traverser de part en part des veines d'un calibre considérable sans donner lieu à une hémorrhagie. Les instruments à la fois piquants et tranchants, et surtout ces derniers, déterminent quelquefois une perte de sang qui expose presque aux dangers d'une hémorrhagie artérielle, quand c'est un gros tronc veineux qui est blessé.

Pour les troncs veineux, il peut y avoir une certaine importance à distinguer la direction de la plaie. Elle sera parallèle, oblique ou perpendiculaire à l'axe du vaisseau , lequel sera coupé en partie ou en totalité. La forme cylindrique des veines et la mobilité dont elles jouissent en général, rendent les blessures longitudinales assez rares. Elles sont d'ailleurs moins graves , car aucune force contractile n'écartant les lèvres de la plaie, il y a moins de chances pour l'hémorrhagie, pour la phlébite et pour l'introduction dans la circulation de produits morbides ou de l'air. Dans certains cas de blessure d'une veine d'un membre, l'extension de ce membre pourrait rapprocher les bords de la plaie veineuse s'ils étaient légèrement écartés. Les plaies obliques sont plus fréquentes ; leurs effets se rapprochent davantage des plaies transversales, qui sont incontestablement les plus fréquentes. Dans cette dernière espèce de plaies comme pour les artères , ce sont celles qui occupent les deux tiers du vaisseau qui sont les plus dangereuses.

On n'a pas étudié ce qui se passe anatomiquement après les blessures des veines comme on l'a fait pour les artères, mais il est possible d'admettre que dans le plus grand nombre des cas un caillot s'interpose entre les deux lèvres de la plaie, et que dans le plus grand nombre des cas le calibre du vaisseau est conservé ; car après les plaies des veines importantes on n'observe rien qui ressemble aux phénomènes qui se produisent après une oblitération. D'ailleurs ce caillot lui-même est taciloment résorbé et fait place à une lymphe plastique qui réparc la brèche.

Les phénomènes qui suivent la blessure d'une veine se rapporteront : 1° à l'hémorrhagie , 1" à la pénétration de l'air dans les veines , 3" à l'introduction des humeurs morbides dans ces mêmes vaisseaux, \x° à la phlébite. Je traiterai seulement de l'hémorrhagie, car l'introduction de l'air a été considérée comme un accident des opérations, et j'en ai parlé dans les Prolégomènes; quant à la phlébite, elle va être décrite avec ses conséquences dans le prochain chapitre.

§ 2. — Plaies par rupture.

Les ruptures des veines , indépendamment des autres tissus , sont extrêmement rares, quand ces vaisseaux sont dans des conditions physiologiques ; mais, à l'état pathologique, les veines se dilatant toujours plus ou moins, leurs parois s'amincissent ou deviennent plus friables en prenant plus d'épaisseur ; de plus, les veines, alors plus volumineuses et plus superficielles, sont mieux à la portée des causes vulnérantes. On conçoit alors la possibilité plus fréquente des solutions de continuité. En eifet, les coups, les froissements, les distensions, auxquels échappent d'autres tissus, peuvent opérer la rupture des veines variqueuses. Ainsi, à la jambe, à la vulve, on a observé des cas de rupture ; c'est surtout à la vulve que cette solution de continuité a été bien étudiée. Un grand nombre de cas de tumeurs et de ruptures des veines de la vulve sont rapportés par Deneux (1) et M. Fabre (2). On conçoit que des veines variqueuses de la vulve avant la gros-sesse, ou devenues telles pendant la gestation, on conçoit que ces veines, avecle gonflement ordinaire des parties génitales, puissent apporter un obstacle à l'accomplissement du dernier temps de l'accouchement. Mais le fœtus, en franchissant l'obstacle, rompt quelquefois les veines qui sont variqueuses ou seulement très dilatées ; de là des hémorrhagies intérieures ou extérieures, c'est-à-dire throrabus ou perte de sang grave. On a observé de ces thrombus à l'état de tumeurs extrêmement volumineuses , et des hémorrhagies qui ont entraîné la mort de la femme.

On a parlé de ruptures veineuses dans les cavités causées par un accès violent de colère. Il y a, dans le travail de M. Deneux, l'observation très curieuse d'une rupture d'une veine de l'ovaire (3). Hodgson a vu deux fois une veine du gras de la jambe se rompre pendant des crampes violentes des muscles jumeaux. Portai et Senac, cités dans le Compendium., ont rencontré la rupture des veines à la suite de l'impression d'un bain froid ou d'un accès de lièvre intermittente (û).

\i) Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1833, iii-8.

(2) Bibliothèque du médecin praticien. Paris, 1843, I. I, p. 90 cl suiv. • {3 )Mém. cl consultai, de méd. légale de Chaussier. Paris, 1824. (4) T. 11, p l iG.

l'LAlliS UiiS VEINKS. /

M. Andral parle d'un homme bien portant qui mourut subitement au milieu d'une rixe. L'autopsie montra une perforation de la veine cave abdominale dont les bords étaient comme déchirés : autour, les parois de la veine paraissaient dans l'état le plus sain (1).

HÉMORRHAGiE VEINEUSE. — Le sang qui sort des veines s'arrête ordinairement de lui-même, et le plus souvent la plaie veineuse est suivie d'une cicatrisation complète avec conservation du calibre et de la perméabilité du vaisseau. Dans les artères, deux obstacles s'opposent à l'arrêt du sang et à la cicatrisation qui rétablit l'intégrité du vaisseau : 1" le mouvement énergique du sang lui-même ; 2" le peu de vitalité des deux membranes les plus internes. Dans les veines, l'effort latéral du sang étant peu considérable, il est dompté par la moindre compression et les trois membranes sont assez vivantes pour concevoir facilement l'inflammation adhésive, laquelle assure la réunion des plaies qui les ouvrent. Cependant certaines circonstances peuvent donner lieu à une hémorrhagie veineuse : ainsi le volume de la veine, l'absence des valvules, la proximité du tronc, ses connexions qui l'empêchent de s'affaisser quand elle a été ouverte, une compression entre le cœur et la plaie, une gêne dans la respiration, etc. 1" Pour ce qui est du volume, on peut voir, dans la science, que les faits les plus communs d'hémorrhagie veineuse ont été observés à la suite des plaies des veines crurale, axillaire, sous-clavière , jugulaire interne, veine cave. 2° Les valvules disparaissent à mesure que la veine se rapproche du tronc ; c'est-à-dire au cou, au bassin et dans les grandes cavités, là où ont été observées les hémorrhagies veineuses les plus terribles. 3" J'ai déjà dit comment une veine adhérente à des tissus plus ou moins résistants, qui reste. béante après la division, devait facilement donner lieu à une hémorrhagie. J'ai observé, comme Dupuytren, un cas de blessure de la veine fémorale qui donna lieu à une hémorrhagie mortelle, parce qu'on s'obstina à comprimer au-dessus, c'est-à-dire entre le cœur et la plaie. MM. Roche et Sanson (2) parlent dans leur ouvrage d'une hémorrhagie opiniâtre survenue à la suite de l'avulsion d'une dent, ce qui, selon ces pathologistes, était dû à l'obstacle apporté à la circulation par une tumeur fongueuse qui remplissait la veiné cave supérieure et l'une des veines jugulaires.

Quelle que soit la liiéorie qu'on adopte sur la circulation veineuse , il est reconnu qu'une large et facile respiration la facilite, tandis qu'elle est interrompue quand la poitrine ne se dilate pas bien. Aussi le praticien aura-t-il soin de commander à son malade de fortes inspirations,

(i) Andral, Précis d'anatovi. pcUbol.

(ii) fVouvcuttx rlémenls depalhologic médrco-chiruryiculc. Paris, 18-'i4, 1. lll, p. oiU.

MALADIKS DES VKI.MiS.

quand , peiiduiit l'ablation d'une tumeur ou toute autre opération , le sang veineux sortira en abondance.

A l'article Lésions physiques des artères, il a été question des hémorrhagies par ces vaisseaux ; là j'ai cherché à établir les caractères qui les différencient des hémorrhagies veineuses ; ainsi je ne puis que renvoyer à cet article. Sang ordinairement violet s'écoulant en nappe, augmentant en quantité par la contraction des muscles de la partie blessée , par des efforts d'expmition ; cessation de l'écoulement par une compression entre la plaie et le système capillaire , augmentation par la compression entre la plaie et le cœur : voilà des caractères généraux de l'hémorrhagic veineuse qu'il ne faut pas oublier. Cette hémorrhagie, comme on le voit, peut devenir grave par l'abondance seule du sang qui sort de la veine ; elle peut le devenir aussi par le lieu où le sang est déposé : ainsi quand il est versé dans de grandes cavités muqueuses ou séreuses. Dans ces cas la présence du sang gênera des fonctions très importantes, agira comme corps étranger, donnera lieu à des inflammations , à des abcès, etc. J'ai déjà dit quels effets produisait le passage du sang veineux dans les vaisseaux artériels, (Voyez Anévrisme artérioso-veineux , 1. 1, p. 615.)