V.VRICES. /l

vaisseau, ft en le croisant , à travers la peau, une aiguille qui vint sortir du côté opposé; la veine lut soulevée en en tirant à soi la tête et la pointe du petit instrument. Une seconde aiguille perça perpendiculairement la peau, la paroi antérieure, puis ta paroi postérieur^ de la veine; mais cette fois l'épingle était dans la direction du vaisseau ; elle fut inclinée ensuite, et sortit un peu plus haut en traversant les deux parois du vaisseau, en commençant par la ])ostérieure. Ces aiguilles, se croisant alors, furent maintenues par un fil.

D. Séton. — Procédé <le M. Fricke Traverser lai veine de

part en part et d'avant en arrière , revenir d'arrière en avant , laisser le fil à demeure comme un séton.

E. Incision et section. — Deux ligatures entourent le membre, une au-dessus, l'antre au-dessous du point où la veine doit être ouverte; elle est fixée avec les doigts pour que sa division soit parallèle à celle de la peau. L'une et l'autre seront coupées en même temps; l'incision sera selon l'axe du vaisseau et aura le double d'étendue de celle d'une bonne saignée ; on la répétera sur des points peu éloignés, si l'on veut extraire complètement les caillots contenus dans la veine. La plaie est réunie.

Procédé ordinaire. — C'est la vraie section. La peau et la veine sont tout simplement coupées en travers, ou bien la veine est soulevée dans un repli de la peau dont la base est traversée par un bistouri droit; la section est encore faite d'un seul coup. Tous les troncs variqueux sont ainsi divisés; la plaie est remplie de charpie et et pansée mollement.

Procédé de Urodie Le bût du chirurgien anglais est de

mettre la plaie de la veine à l'abri du contact de l'air. Un bistouri à lame étroite et légèrement concave sur Je tranchant est enfoncé à plat entre la peau et la veine ; le tranchant est tourné en arrière; on retire le bistouri en pressant, et l'on divise la veine sans agrandir la petite plaie de la peau. C'est là une opération tout à lait sous-cutanée. II est bon de noter ici qu'elle a été faite bien avant qu'on songeât en France à appliquer les principes auxquels se rapporte ce procédé, à la section de.s tendons et des musch'S. J'ai vu M. Bougon l'exécuter avec succès a l'hôpital de perfectionnement, aujourd'hui Clinique de. la Faculté.

Procédé de Iticlieraiid. — Incisions parallèles aux membres, qui ont de ([uatre jusc^u'à huit pouces ; elles vont du premier coup jusqu'à l'aponévrose, et elles sont pratiquées sur les tortuosités et les paquets varicpieux. Par la pression, on vide les veines des caillots qu'elles conlic-nncnt; on panse à plat.

Résection et excision. — Kéiîicciioii. ~ Un incise sur un pli de la peau. La veine découverte , on passe sous elle une sonde cannelée vers l'angle inférieur (le ta plaie ; c'est là qu'on coupe le vaisseau

Zl8 MALADIES DES VEINES.

Le bout supérieur est saisi avec des pinces à disséquer ; on le lire légèrement, et avec des ciseaux on l'excise le plus haut possible. Les deux bouts de la veine se rétractent, se cachent sous la plaie, et évitent ainsi le contact de l'air. C'était entre deux ligatures que les anciens pratiquaient cette résection.

Excision. — Elle a été pratiquée de tous temps; Boyer l'a faite dans un cas où le malade fit de grandes instances pour être opéré. Ce sont les gros pelotons variqueux qu'on opère ainsi. Si la peau est saine, il convient de faire un pli , sur lequel on incise ; puis le paquet variqueux est découvert par une dissection méthodique. Enfin on l'excise. Si la peau est adhérente, on cerne la tumeur par une incision elliptique; avec le lambeau tégumen taire on enlève le peloton variqueux.

Il paraît que c'est cette opération que Marins subit sur une jambe et qu'il ne voulut pas supporter sur l'autre, malgré tout son stoïcisme. Il dit avec raison que le remède était pire que le mal.

G. Cautérisation. — C'est peut-être le moyen le plus ancien. Je crois avoir été un des premiers parmi les modernes à faire comprendre tous les avantages qu'il y aurait à agir par des moyens capables de prévenir l'inflammation diffuse. J'ai toujours dit qu'on devrait procéder comme la nature; qu'avant de diviser les tissus, il fallait les condenser davantage ; que la synthèse devrait précéder la diérèse. (Voyez Prolégomènes, t. I , p. ^il.) M. Bonnet (de Lyon) paraît être arrivé, après moi , et, je le pense , par ses propres inspirations (puisqu'il ne me cite pas) , aux mêmes idées. Aussi a-t-il été un des premiers , je crois, à employer le caustique pour le traitement radical des varices. A. Bérard et Laugier le suivirent de très près , et au lieu d'employer la potasse, comme le chirurgien de Lyon, ils appliquèrent le caustique de Vienne. C'est ce caustique qui est aujourd'hui le plus souvent employé. M. Laugier fait précéder l'application de la pâte de Vienne d'une petite incision au devant de la veine.

Procétlé de A. Bérard. — Bérard supprime cette incision. Je vais décrire ce procédé tel que son auteur l'applique pour la cure des varices de la jambe (1). C'est presque toujours au-dessous du genou, sur le trajet de la veine saphène interne que le caustique est appliqué, quand même les varices remontent sur la cuisse, à l'union de la saphène et de la crurale. Bérard applique la pâle de Vienne de manière à produire une escarre longue et étroite, afin de pouvoir détruire la varice dans une plus grande étendue, et d'agir à la fois sur plusieurs des circonvolutions que forme le vaisseau variqueux. La solution de continuité produite par la chute de l'escarre, étant allongée au lieu d'être circulaire, guérit plus facilement. La veille de

(1) Annales de chirurgie. Paris, 1842, t. V, p. 222.

l'opération, le malade marche pour que ses varices se gonflent et deviennent saillantes ; on trace alors avec l'azotate d'argent, ou de l'encre , une ligne sur la peau qui répond exactement aux parties sur lesquelles le caustique doit être appliqué. La poudre de Vienne réduite en pâte molle, mais non diffluente, à l'aide de l'alcool, est placée sur le vaisseau. La longueur de la couche varie de 3 à 5 centimètres, la largeur de 5 à 10 millimètres; l'épaisseur au moins aussi grande que la largeur. Le caustique reste quinze à vingt minutes, afin de desorganiser, en une séance, tous les tissus jusqu'aux parois de la veme mclusivement. La partie débarrassée du caustique est lavée avec un peu de vinaigre : si rien n'annonce que le sang doive couler et s. le malade n'est pas obligé de se lever, Bérard s'abstient de tout pansement. Dans le cas contraire, il applique un linge fin ou un morceau de diachylon et quelques tours de bande. L'élimination de l'escarre n'a heu qu'au bout d'un temps fort long (plusieurs mois) sans travail de suppuration, la cicatrice se faisant à mesure. 11 se peut que, l'oblitération veineuse n'étant pas complète, il y ait liémorrhagie • alors la position horizontale, une compression légère sur l'ouverture de la veine, suffisent pour arrêter l'écoulement du sang

Ce traitement est donc d'une très longue durée. Cependant Bérard ait bientôt lever ses malades. Après quatre ou cinq jours de repos il les ivi-e a leurs occupations, quelque pénibles qu'elles soient

M. Marchai (de Calvi) a présenté à l'Académie de médecine des malades auxquels il avait guéri des ulcères variqueux en entourant h solution de continuité avec une traînée de caustique.

EÉTets de ces divers moyens et appréciations.

Tous les procédés qui viennent d'être décrits peuvent être appliqués w des ve,„es a 1 état sain ou sur des veines malades. Le moL po ..ble, on devra ag,r sur les vaisseaux à ce dernier état. Tous ces movens ont pour but 1 oblitération ou la destruction des veines. Au^desTus " mieux du eôte du cœur, la veine se vide nécessairement sÏZ 't e^ revient sur elle-même ; il arrive le contraire du côté des 1 i la veme et ses d,v,s,ons se tendent, se gonllcnt. Du côté des var 1 e produ,«nt les phenomèncssuivants : A la tension dont je viensdep^l'^e o n un frémissement, une espèce de bouillonnemLt depuis a p. u nf r eurc des vemes malades jusqu'au lieu où l'opération a élél?ailo '^l le malade qui constate ce phénomène. Vers le quatrième ou le cin' no.r la tensiondes veines prend un caractèrcplus ma,^u, e Te sont . 1„,^ douloureuses , mais cette douleur dimin ,c peu à peu Le

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laps de temps. Que ce soit un lien ou tout autre moyen décompression énergique il y a altération et mortification plus ou moins étendue de la veine là' où "l'application a eu lieu. Autour se développe une mflamnialion qui peut être suppurativc ou adhésive. Si elle a le premier caractère et qu'elle éclate dans la veine, le cas est ordmanemenl mortel • si la suppuration est extra-vasculaire , le cas n'est que grave.

51 au contraire, il n'y a qu'épanchement de lymphe plastique, le cas est favorable, le sang se coagule et l'oblitération a lieu dans une étendue plus ou moins considérable. Mais ce coagulum peut passer a l'état liquide, être absorbé, et le courant peut se rétablir, la veme se reproduire sur le point où elle avait pour ainsi dire été détruite , car le tissu cicatriciel peut être résorbé. 1° Ce sont là de premières causes de récidive; 2° d'autres sont les anastomoses avec des vemes superficielles et profondes , surtout quand ces anastomoses sont voisines du lieu de l'opération ; 3° bien plus, des collatérales, à peme perceptibles avant l'opération, peuvent se développer et donner lieu aune reci-

'^'on peut, au point de vue de leur mode d'action, classer les méthodes en deux catégories. Dans la première , on attaque directement la veine on la cautérise, on la lie, quelquefois même on pénètre d'abord dans sa cavité : ainsi l'incision , la section ; on va même iusqu'à laisser un corps étranger dans cette cavité; exemple : le seton de Fricke. Ces agents si immédiats sont de nature à allumer une mflammation très compromettante, car elle peut débuter par la membrane interne. Les procédés qu'on doit redouter davantage sont ceux qui agissent le plus directement sur la membrane interne de la veine et, parmi eux. celui dont l'action persiste et joue le rôle de corps étranger ; exemple : le séton, qui doit être complètement proscrit.

Dans la seconde catégorie sont les moyens qui n agissent pas immédiatement sur la veine, ou agissent moins hnmédiatement : ainsi le procédé de Sanson, celui de Breschet pour la cure du varicocele equel est une émanation du premier. Ces procédés agissent immédiatement sur la peau , compriment les vehies à travers ~s qiii séparent de la peau, de sorte que ces vaisseaux sont compumes d abÏrd oblitérés cflsuite , mais avant d'être enflammes, car ce sont le U us' les plus éloignés de la veine, la peau surtout, qm s'enflamment "b rd. Cette obUtération préalable des veines a un immense avantage car lorsque, au lieu d'un canal , il n'y a plus qu un cordon on e cmm pasL uitesdela^^^^^^^^ La ligature que Reynand (de Toulœ ap pliquait sur les veines du cordon spermatique doù son n : ite bSi reconnue à ce qu'elle est en

le lien et les veines , il y a une forte couche de tissus q^^^^^^^^^^^^^^ avant les veines : aussi, quand j'enroule les veme. du cordon sperma

tique, j'ai soin de les saisir d'une manière très médiate. Il faudrait établir une troisième catégorie d'opérations, pour distinguer celles qui agissent sur les veines avec des liens et des tiges métalliques, et celles que l'on pratique avec des agents de toute autre nature. Mon expérience personnelle, tout ce que j'ai pu observer depuis que je pratique si souvent l'opération du varicocèle me prouve qu'ici les moyens de striction métallique ont une supériorité incontestable. Mais iifnrde savoir à quoi s'en tenir sur ce qu'on peut attendre de la médecine opératoire, dans le traitement des varices, il faudrait aussi distinguer les diverses veines. Ainsi, pour les dangers, il y a une grande différence, selon qu'on agit sur de petites ou de grandes veines; pour les véritables succès, il y a encore une grande différence entre une opération pratiquée sur un jeune sujet ou sur un vieillard. Cette différence est immense entre les cas de varices avec diathèse générale et" ceux où les varices n'affectent qu'une partie circonscrite. Ainsi, il faut le dire très haut, en général, les opérations pratiquées sur les' veines sont graves et presque toujours inutiles ;■ la récidive est , en effet, la règle. Mais si l'on spécifie une région, certaines varices, on trouve une toute d'exceptions. C'est ainsi que, opposé aux opérations pratiquées sur les vemes, je suis néanmoins partisan de celles qu'on peut exécuter pour la cure radicale du varicocèle. Quand j'en serai à cette partie de mon livre, j'expliquerai entièrement ma pensée, et je compléterai tout à fait cet article.