ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DES VAISSEAUX CAPILLAIRES

Comme on le pense bien , rien ne doit plus varier que les vaisseaux capillaires sanguins; aussi les anomalies de ce système doivent-elles être innombrables. Je n'entreprendrai pas de les étudier toutes ; je désire traiter seulement de celles qui sont caractérisées par un développement qui donne lieu à des difformités, lesquelles peuvent devenir aussi des lésions très dangereuses : on les a appelées tumeurs érectiles.

Tumeurs érectiles.

On a désigné aussi ces tumeurs sous les noms de tumeurs variqueuses, nœvimalerni, tumeurs fongueuses sanguines, anévrismes par anastomose, par érosion, etc. Ce vague dans la désignation de cette maladie n'a pas été étranger à la confusion qui a régné sur sa nature ; par exemple, le nom de fongus liématode qu'on lui a aussi donné, l'a souvent fait confondre avec une espèce de cancer. Je m'empresse de dire que, dans la tumeur érectile, il n'y a qu'extension d'un tissu normal avec infiltration du sang dans le tissu cellulaire ; tandis que, dans lefongus hématode, il y a formation d'un tissu nouveau. L'un est un canevas qui résiste sous le doigt; l'autre est une matière molle se réduisant en bouillie par la moindre pression .

Historique. -J.-L. Petit d'abord, puis J. Bell d'Edimbourg , Dupuytren , Roux , voilà les premiers noms qui se rattachent à l'histoire de cette maladie. Plus récemment, le travail de M. Hervez de Chégoin (1), le mémoire de M. Tarral (2), la thèse de M. Defrance (1835) , les remarques de A. Bérard sur la marche et le traitement de ces tumeurs, un mémoire de M. Bouchacourt, tous ces travaux ont jeté un véritable jour sur les questions qui se rattachent à cette lésion des capillaires sanguins. Après bien des objections contre le nom de tumeur érectile imposé par Dupuytren, c'est celui qui â été le plus généralement adopté.

Cause» — L'étiologie de ces tumeurs est on ne peut plus obscure, et ie n'y pénétrerai pas ; je me contenterai de dire : 1° Il en est qm se tonnent pendant la vie intra-utérine; elles se lient a des phénomènes que j'ai cherché à caractériser dans le livre I", section AnomaUes et difformités. 2» D'autres apparaissent plus ou moins tard après la nais-

(1) Journ. hehd., l. II, p. 120.

(2) Archives de médecine, il' série, t. VI, p. 5, 19S.

TUMEURS ÉUECTILES. 53

sance, à l'occasion d'un coup, d'une longue compression , ou bien sans cause appréciable.

Siése et nombre. — Les premières, dites congéniales, sont plutôt à la tête , au cou, sur le tronc, que sur les membres; elles sont quelquefois en assez grand nombre. Boyer en a vu cinq sur un même individu : quatre à la tête, une sur l'épaule. Je viens d'en voir neuf sur la région postérieure de l'épaule d'un jeune homme qui se baignait ; Andral neveu, qui était prosecteur à la Faculté, a pu les constater avec moi (1839). La plus grosse était comme une noix ; elles étaient toutes remarquables par leur rougeur éclatante; il n'y avait pas un pouce de distance de l'une à l'autre. Les tumeurs qui aflPectent ces régions sont surtout celles que Bérard appellera tumeurs cutanées. J'en ai observé deux qui étaient dans un rapport très régulier : c'était sur une petite fille de quatre mois d'une artiste distinguée de l'Académie royale de musique. Cette enfant , qui me fut adressée pap mon collègue le docteur Blaclie, avait ces deux tumeurs cà la base du côté droit de la poitrine; une d'elles était en avant, l'autre lui correspondait immédiatement en arrière. On aurait dit la cicatrice récente des ouvertures d'entrée et de sortie d'une balle qui aurait traversé d'avant en arrière le côté droit du thorax. Les tumeurs érectiles qui ne sont pas congéniales peuvent bien se montrer partout, mais on les rencontre plus souvent aux membres; elles sont précédées d'une douleur obtuse et opiniâtre.

Sti-Mciure. — J.-L. Petit avait déjcà remarqué que dans ces tumeurs il y avait autant de veines que d'artères dilatées; mais ces dernières ne faisaient pas jaillir le sang, parce que celui-ci passait d'un vaisseau étroit dans un beaucoup plus large , lequel était le vaisseau malade. J. Bell a réellement le mérite d'avoir, le premier donné quelque précision à l'anatomie pathologique de cette maladie - ses premiers travaux datent de 1796. Pour lui , ces tumeurs sont composées de vaisseaux actifs, de veines absorbantes et de cellules intermédiaires dans lesquelles ces vaisseaux sont répandus. Ces tumeurs sont comparables à la rate , au pénis et aux organes érectiles. On peut voir dans la traduction du livre d'Hodgson par G. Breschet (1) que Dupuvtren n'a ajouté que le nom à l'idée que J. Bell nous donne de ces tumeurs. Ainsi , vaisseaux capillaires artériels et veineux dilatés communiquant ensemble, communiquant aussi avec des cellules remplies de sang, voilà la composition anatomiquc de ces tumeurs. Dupuytren admet des lames fibreuses qui enveloppent toute la tumeur et entrent rtans la composition des cellules auxquelles il attribue un peu trop de ••<'gularité. Des nerfs se distribueraient aussi dans ce tissu, mais en moins

(<) TraHé des malad!e$ des artères et des

veines.

5li MALADIES DES VAISSEAUX CAPILLAIUES SANGUINS.

grande quantité que dans le tissu érectilo normal. Le chirurgien notera la possiljilité du passage de l'état ércctile à l'état cancéreux ; il se forme alors un vrai fongus hématoda. Voici des détails sur la dissection d'une de ces tumeurs occupant une lèvre, dissection faite par M. Nélaton : toute la masse était constituée par des conduits veineux , ayant 1 millimètre environ de diamètre ; il était impossible de suivre dans la tumeur un tronc et des ramifications analogues à celles que présentent les veines à l'état normal ; chaque conduit présentait un grand nombre d'ouvertures latérales, qui s'abouchaient dans les veines adjacentes: les parois de ces vaisseaux étaient lisses à leur intérieur, élastiques , et offraient leur résistance normale. De l'eau injectée par un point pris au hasard refluait à l'instant même par les nombreuses oûvertures que présentait la surface d'une section pratiquée dans le tissu accidentel. La membrane muqueuse buccale adhérait d'une manière tellement intime à la surface de cette production morbide , qulil était impossible de l'en détacher. A. Bérard a fait une dissection qui l'a conduit au même résultat. Il a noté de plus que si dans le foyer de la tumeur il se trouvait des fibres musculaires, comme à la lèvre, elles étaient effacées et remplacées par des veines dilatées. Selon M. Roux, la tumeur érectile partirait d'une veine qui, éraillée, laisserait passer le sang dans une infinité de cellules.

Variétés. — 1° Il est des tumeurs érectiles dans lesquelles les capillaires artériels prédominent: c'est la forme anévrismale de quelques chirurgiens ; 2" d'autres où la prédominance des capillaires veineux est marquée (les dissections de MM. Nélaton et A. Bérard ont bien établi cette variété) : c'est la forme variqueuse. 3° Il en est de mixtes ; il y a alors un développement presque égal des deux systèmes capillaires. aMl y a encore une différence à établir entre les tumeurs érectiles qui débutent par la lésion des capillaires eux-mêmes , et celles qui ont pour première origine la dilatation d'un ou de plusieurs vaisseaux artériels ou veineux d'un certain calibre, les capillaires des deux ordres n'étant affectés que consécutivement.

A. Bérard a établi deux classes de ces tumeurs, basées sur le siège qui est à la peau ou sous la peau. Au point de vue du pronostic et du traitement, cette distinction a une grande importance. En effet, on peut le plus souvent , considérer comme curables les tumeurs érectiles cutanées de Bérard, tandis que celles qu'il appelle sous-c»^«Hees sont loin d'être dans le même cas. M. Bouchacourt , dans un travad intéressant (1) , est allé plus loin dans les divisions, et a établi les variétés que voici : 1" Nœvus cutaneus; 2° mevus subcutuncus (comme Bérard). Cette seconde variété envahit les couches sous-jacenles a

(1) Revue éicdicale, août 1838.

TUMEUUS ÉUECTILES. 55

la poau, les muscles, les tissus fibreux, enfin toutes les parties molles. 3° Entin , les os peuvent être affectés. La première variété est souvent guérissable, la deuxième rarement , la troisième jamais. M. Bouchacourt distingue encore le tissu érectile, limité, circonscrit, comme on le trouve normalement à la verge, et le tissu érectile qui, par sa dit't'usion , se perd dans les tissus environnants. Le même auteur établit une différence entre la tumeur érectile collatérale à un vaisseau, et celle qui est terminale d'un même organe.

Symiitoiiies et iiiarclie. — En général, les tumeurs érectiles se développent ainsi : c'est d'abord une tache d'un rouge vermeil ou lie de vin; elle est circulaire, le plus souvent bien limitée, mais pas toujoui-s régulière. Il n'y a d'abord aucune élévation de la peau , mais les tissus qui semblent tachés sont plus mous et plus chauds. Pouvant d'abord être recouvertes par une pièce de dix sous , ces taches s'élèvent, s'étendent, et prennent quelquefois un développement qu'on n'aurait pas soupçonné cà leur début. Ce développement s'observe tout d'abord ou quelques mois après la naissance , ou bien il n'a lieu qu'au commencement de la puberté. A cette époque, on a vu chez de jeunes lilles un écoulement de sang s'opérer périodiquement par la surface de ces tumeurs, et cette espèce de menstruation suppléer celle qui a lieu par les organes de la génération. Un fait de ce genre se trouve dans le Journal de chimryie de Desault, un second est rapporté dans la thèse de M. Defrance, d'autres encore ont été constatés par des praticiens de nos jours.

Les tumeurs érectiles accidentelles sont précédées d'une douleur opiniâtre; pour les congéniales, ce phénomène n'a pu être apprécié , rar s'il existe, il a lieu pendant la vie intra-utérine. Quant aux autres phénomènes, voici ceux des tumeurs congéniales dont le développement et la marche ont été le mieux observés. Jusqu'ici la description se rattache à la première variété de Bérard. C'est, en général, audessous de la tache que se forme le noyau de la tumeur qui soulève les téguments ; la tache s'étend seulement un peu. D'abord d'un petit volume, circonscrite et mobUe, la tumeur semble se fixer par son fond < t sa circonférence au moyen de prolongements qui, quoique rampant quelquefois au loin, ne sont pas toujours sensibles à l'extérieur. La surface devient irrégulière, inégale comme celle de la crête d'un oq; la peau distendue s'amincit, prend une teinte violacée et brunâtre.

Maintenant on va voir la tumeur devenir sous-cutanée ou commen- '■er par cette forme. La tumeur, complètement formée, est molle, 'louce au toucher, cédant à la pression , quelquefois se réduisant en M'-aiide parti,,. J'ai vu un cas de tumeur érectile qui ressemblait beau- '^uup a c(!lui obsei V('! par Lamoirier sur un Castillan. Le membre supé-

rieur et sa racine étaient complètement envahis; le tissu cellulaire, les muscles eux-mêmes participaient à l'afiection. Ce qui était remarquable, c'était la douceur du toucher ; je nje puis le comparer qu'à la sensation que feraient éprouver des œul's à la neige. La tumeur érectile présente parfois une fluctuation; ce n'est pas, comme on l'a dit, une fausse fluctuation , mais elle est plus lente qne celle d'un abcès ; il y a bien déplacement d'un liquide qui est le sang, mais, pour aller d'un doigt à l'autre , il doit traverser des cellules qui retardent et affaiblissent son mouvement. ,

Un bruit particulier, une espèce de susurrus moins prononcé que celui de l'anévrisme artérioso-veineux , se fait quelquefois entendre dans la tumeur érectile. Par la main on perçoit aussi un frémissement particulier ; des battements et des mouvements d'expansion isochrones à ceux du pouls prouvent que le système artériel est surtout affecté , ce qui est confirmé par la compression de l'artère ou des artères qui se rendent à la tumeur, car on voit alors ces phénomènes disparaître. Selon A. Bérard, ces mouvements, ce bruit, ne sont observés que dans les cas où la tumeur est en rapport avec une artère importante. Mais Defrance a pu constater des pulsations en explorant une de ces tumeurs de la région lombaire. Le repos diminue leur volume, qui, au ontraire, est augmenté par les agitations morales, les violents exercices, les efforts; la menstruation produit quelquefois ce dernier effet. J'ai déjà dit que ces tumeurs pouvaient devenir le siège d'un écoulement

sanguin. ...

Une gerçure par distension , toute autre solution de contmuite spontanée ou opérée dans un but thérapeutique, peut donner lieu à des hémorrhagies. Quelquefois ces gerçures ou d'autres causes produisent une inflammation oblitérante, et par conséquent curative. En effet, après chacun de ces accidents, on voit un point de la tumeur s'affaisser, se décolorer ; quand la phlegmasie se répète , surtout quand surviennent des points d'ulcération, on peut assister à une cure spontanée si la tumeur est petite et si elle appartient à la classe que Bérard appelle cutanée. Si la tumeur est plus profonde, chaque inflammation laisse. un noyau dur, ce qui lui donne une consistance très inégale. 11 s'élève quelquefois sur la solution de contmmte des végétations fongueuses qui, excisées, se reproduisent avec une rapidité

étonnante. , ,,1 • .

Les tumeurs érectiles dans la composition desquelles les veines prédominent manifestement offrent des différences. Leur début est marqué par une tache d'un bleu noirâtre ; la tumeur, d'abord bien limitée, devient bientôt irrégulière; des veines plus ou moins développées serpentent sur elle, on entrevoit même le sang qu elles contiennent. 1! n'y a ni expansion, ni frémissements, m bruit, m batte-