I. — Angioleucite

^ Les difficultés de constater cette phlegmasie dans une foule de cas, l'ont souvent fait méconnaître ; souvent aussi elle a été confondue avec des maladies d'un autre système, du système veineux , par exemple.

Siëge - Cette inflammation a été observée aux mamelles , a a partie inférieure du tronc, dans les cavités splanchniques ; dans le bassin l'angioleucite s'observe surtout après l'accouchement M. Andral a' vu des vaisseaux lymphatiques du poumon offrant des traces de phlegmasie chez un phthisique; le canal thoracique ai-meme a été trouvé enflammé: mais ce sont surtout les lymphaUques souscutanés des membranes qui offrent les exemples les plus fréquents de

cette inflammation. , „

Causes. - Les causes de l'angioleucite sont nombreuses; elles sont directes ou indirectes. Les plus efficaces agissent : 1» Par continuité de ti su- alors les vaisseaux lymphatiques d'un organe qm " llSissent cette inflammation V-térie^^^^^^ c'est-à-dire de leur surface externe à leur surface interne. 2 Obhtei es oi obsu-ués sur un point par des tissus plus o. an.— malades, les lymphatiques sont distendus au-dessous « -^e ' une cause d'inflammation. 3" Enfin, en rapport avec un foyei conte Tarn deThumeurs morbides, des virus les lympha^^^^^^^ ' nlus ou moins ; de là une cause des plus puissantes de l angioleucite Se qui doit l plus fixer l'attention des praticiens. Le ^er -orb ceue qui uwit fiiffpmice dans la facilite et

Quand un foyer morbide est en «W-'^^^^St d;7ertérieur. de 1-inflamm.lion, les ™«'''™«^X„/n„I^^^^^^^^^ ; ces produits réa-

subissent ^P'^^tslCr " * gissent quelquefois le un sur es

vraiment -P !^"» .^"';''^;^'^:;^ craindre une infeetion dont les effets contact avec 1 air, il y a moins ^ rnnnnvt avec un

primitifs sont redoutables. Des lymphatiques, en rappoit a^ec

abcès non ouvert, peuvent absorber en grande quantité son contenu, sans que l'économie soit troublée ; mais une fois la poche purulente ouverte , la scène change ; le pus ou un de ses éléments, qui était tantôt innocent , devient une cause d'irritation ou d'infection.

Toutes les solutions de continuité qui communiquent plus ou moins directement avec l'atmosphère peuvent donner lieu à 1 angioleucite. Ainsi : 1° les diverses ulcérations, exulcérations de la peau ou des membranes muqueuses, comme les plaies et les écorchures les plus superficielles, surtout si elles sont en rapport avec des corps irritants ou avec des pièces d'appareil ou des vêtements sales ; 2" les fistules, les abcès couverts, les fractures, les luxations avec issue des os, les plaies résultant des opérations, etc.

Parmi les causes de l'angioleucite qui proviennent de ce que les lymphatiques sont en rapport avec un foyer morbibe , il faut distinguer les cas où il y a division ou non de ces vaisseaux ; quand ils ont éprouvé une solution de continuité , il est à présumer que l'angioleucite sera plus grave, parce que la résorption sera plus probable. Ce n'est pas à dire, pour cela, que la solution de continuité de ces vaisseaux soit une condition essentielle à la résorption ; car une humeur morbide peut très bien être introduite dans les vaisseaux capillaires de toute autre manière : mais ici on peut supposer que la matière à absorber devra subir une certaine modification pour être admise ainsi par de pareils vaisseaux; d'où une résorption moins dangereuse.

Souvent ce n'est pas la plaie la plus étendue qui détermine le plus facilement et le plus promptement l'angioleucite. Une piqûre , l'ulcération la plus bornée, détermineront quelquefois une inflammation grave des lymphatiques : cette circonstance fait que certaines de ces inflammations sont dites spontanées ou d'emblée, quand, en réalité, elles sont la conséquence de solutions de continuité qui , par leur exiguïté, se sont soustraites à nos investigations. Mais, parce que certaines solutions de continuité qui ont réellement causé l'angioleucite ont été méconnues, il ne faudrait pas admettre que les angioleucites qu'on dit être sans solution de continuité initiale, préalable, sont toujours dues, en réalité, à des .solutions de continuité qu'on n'a pas su trouver; cela serait l'exagération , c'est-à-dire, l'erreur.

On n'oubliera pas que les causes auront des eff"ets plus ou mohis prompts, plus ou moins certains, plus ou moins étendus, selon qu'elles exerceront leur action pendant que l'économie se trouve sous telle influence d'âge, de tempérament, ou dans telles ou telles conditions hygiéniques. Les causes seront très efficaces pendant l'enfance , monis pendant la vieillesse , moins encore chez l'adulte ; elles agiront surtout quand le tissu cellulaire et les fluides ]>lancs prédomineront, et quand la constitution aura été détériorée par des excès de travail, 'de

plaisir, par des 'chagrins , ou par do longues maladies. La quaiitilé, les ([ualilés de la cause, auront aussi une grande influence, surtout la dernière circonstance: ainsi l'introduction dans les vaisseaux lymphatiques de sucs cadavériques a une action bien autrement efficace que celle d'un pus de bonne qualité.

Syiiii><o>"^^- — Les symptômes locaux se divisent en ceux que présente l'inflammation du plan superficiel des lymphatiques, et en ceux qui accusent la phlogose du plan profond.

1 " Si ce sont les vaisseaux superficiels , on trouve presque toujours qu'il y a une solution de continuité, une inflammation ou une suppuration de la couche tégumentaire. Il y a des stries, des rubans, des plaques variant, pour la couleur, du rouge clair au rouge vineux ou violacé. Ge n'est pas toujours sur le point le plus voisin de la solution de continuité qu'apparaissent ces bandes rouges, car on les voit quelquefois à la cuisse, quand la solution de continuité est au pied, elles suivent le trajet des vaisseaux lymphatiques, elles sont tortueuses, s'entrecroisent de manière à circonscrire des losanges rouges; au milieu la coloration est normale. (Voyez ce que j'ai dit dans VAnatomie , en parlant des anastomoses des lymphatiques. ) Bientôt des taches érysipélateuses apparaissent autour de la solution de continuité ; plus loin , et vers l'intervalle de ces taches, sont des bandes rouges: on dirait d'abord de petits érysipèles unis par ces bandes, se rapprochant et se confondant ensuite pour former un grand érysipèle.

La douleur acre , brûlante , analogue à celle de la brûlure par l'insolation, se fait remarquer où existe la rougeur; cette douleur est exaspérée par une pression légère.

Le gonflement suit les bandes rouges , qui semblent alors soulevées; il gagne rarement d'autres points, et rarement aussi il y a une forte tension. Quand le gonflement s'étend, c'est toujours d'une manière irrégulière. Les tissus engorgés ne présentent ni la tension franche, élastique, régulière, ni l'empâtement aigu du phlegmon ou de l'érysipèle; cependant il y a œdème, infiltration. A. Bérard prétend que les bandes, les stries rouges sont sans soulèvement de la peau , lequel cependant peut être constaté par un toucher très attentif, les yeux fermes. Je crois que dans le plus grand nombre des cas A. Bérard a raison : mais je puis assurer que quelquefois il n'y a rien de plus facile à constater que les élevures qui correspondent aux bandes rouges.

Un caractère constant de l'angioleucilo superficielle, c'est le gonflement-des ganglions qui correspo.ident aux vaisseaux enflammes. Cependant on conçoit Tabsence du développement des ganglions, quand , par exemple, la phlegmasie naît par obstruction au-dessous du foyer morbide, ou lorsque la maladie se borne promptement par oblitération des vaisseaux.

INFLAMMATIONS DES VAISSEAUX LYMI'HATllJIJES. 75

2" Los vaisseaux de la couche profonde s'enflamment à la suite de foi'tes contusions , dans les cas de solution de continuité qui dépassent les plans aponévrotiques, dans les cas d'abcès, de fractures comniinutives ou bien sans aucune cause connue. Quand l'inflammation est spontanée , la fièvre sert de prélude aux symptômes locaux ; dans les autres cas, c'est la douleur qui apparaît d'abord ou en même temps que le gonflement, ou du moins c'est la douleur qui, la première, fixe l'attention du malade; elle est profonde et pongitive , elle a de la fixité. A mesure que l'inflammation se montre sur d'autres points avec les mêmes caractères , elle n'est pas absente dans l'intervalle des points enflammés, mais elle n'a pas la même intensité.

Le gonflementse manifeste sous forme de noyaux durs qui s'étendent peu à peu. Par une exploration attentive , on constate que le point de départ de l'engorgement est sous-aponévrotique ; à mesure qu'il s'avance vers la peau, il devient moins résistant. Peu à peu le gonflement se généralise , c'est-à-dire qu'il s'empare de tout un membre ; mais là où sont les lymphatiques profonds, il sera toujours plus marqué ou offrira plus de rénitence.

La rougeur est consécutive aux deux phénomènes précédents ; elle n'est pas sous forme de stries ou de bandes : ce sont des taches , des plaques qui semblent sous-cutanées ; elles n'apparaissent pour ainsidire que par transparence. Dans les intervalles des foyers inflammatoires, la peau est luisante : on la dirait raréfiée ; elle est plutôt blanche ou d'un rose pâle, ou comme infiUrée de petit-lait. Ici ce sont naturellement les ganglions profonds qui se prennent , et , dans certaines régions , ils sont recouverts de tant de tissus, que leur inflammation et celle des vaisseaux correspondants est déjà très avancée, que presque rien n'apparaît à l'extérieur; on n'aperçoit qu'un peu d'œdème sans rougeur. Pendant que je dirigeais le service chirurgical de l'hôpital Necker (juillet d 837 ), j'ai observé un cas fort remarquable d'inflammation des lympliatiquesprofonds ; tous ceux du membre supérieur gauche étaient pris, ceux de l'aisselle, ceux de la partie correspondante du cou aussi C'est même par cette région que l'inflammation commença; le premier noyau se forma sous le sterno-mastoïdien, puis d'autres dans la région sus-claviculaire, et successivement au sommet de l'aisscllc, au bi-as, à l'nvant-bras jusqu'au poignet. Cette progression descendante de la phlcgmasie fut très remarquable; la rougeur n'apparut qu'au moment où les lymphatiques du bras furent pris ; plus haut la phlegmasie était très i)ro[V)nde. Il n'existait aucune solution de continuité, aucun foyer morbifie, (infin rien que l'on pût considérer comme point de départ La suppuration fut très abondante ; des incisions durent ôlre successivement pratiquées sur tous les points que j'ai indiqués comme ayant ete successivement envahis par l'inflammation. Dans tous les

76 MALADIES DKS VAISSIÎAUX LYMPHATIQUES.

cas, il fallut diviser un plan aponévrotique pour parvenir au loyer Les connexions qui existent entre les deux couches de vaisseaux lymphatiques font que l'inflaiTimation de l'une d'elles se communique à l'autre. On voit, pour l'inflammation superficielle, les tissus s'épaissir consécutivement , le gonflement s'étendre vers le centre du membre ; tandis que pour la profonde , il arrive , à une certaine période , que des stries , des bandes se dessinent sous la peau , et indiquent que les lymphatiques sous-cutanés sont consécutivement affectés. Cependant un des plans lymphatiques peut s'enflammer isolément et l'autre rester toujours sain , car s'il y a des abouchements entre les lymphatiques superficiels et les profonds ; ces abouchements ne sont ni larges ni nombreux , comme je l'ai prouvé dans VAnatojnie qui est en tête de cette section.

La différence des couches'affectées n'apporte pas de grands changements dans les symptômes généraux: horripilations, frissons, froid alternant fréquemment avec beaucoup de chaleur et de sécheresse à la peau ; pouls tantôt fort et large, comme dans les fièvres inflammatoires, tantôt petit et inégal, comme dans les cas d'infection ; soif vive, anxiété précordiale, nausées, vomissements, rarement du délire. Mais il y a d'autres troubles dans l'innervation, comme l'insomnie, l'agitation, etc. Les sécrétions ne sont pas toujours troublées, surtout dans le commencement. Cette série de phénomènes, analogues à ceux qui précèdent les éruptions aiguës de la peau , en diffèrent cependant en ce qu'ils ne cessent pas après l'établissement de l'inflammation locale. Alors, au contraire, se montrent quelquefois les phénomènes produits par l'infection ; ils sont semblables aux symptômes ataxo-adynamiques décrits à l'article Phlébite. Leur analogie est d'autant plus réelle que c'est surtout quand du système lymphatique l'humeur passe dans les veines qu'ils apparaissent.

Mai-clie. — Il serait difficile de préciser la marche de l'angioleucite. Huit jours suffisent parfois pour produire la suppuration , tandis qu'au vingtième jour on est quelquefois en doute sur le mode de terminaison. En général, voici ce qu'on observe : résolution du quatrième au dixième jour , suppuration du huitième au vingtième. Après cette dernière époque, les premiers dangers sont passés; mais on a encore à craindre l'état chronique, l'infection du sang, l'épuisement parla diarrhée et par une suppuration opiniâtre.

Terniiiiai.<^on. — L'angioleucite se termine plus souvent par suppuration que par résolution ; elle peut donner lieu à la mort : 1» par son étendue, elle suscite alors une trop forte réaction; 2° par le pa.ssage dans le sang des produits de l'inflammation , de là des accidents du côlé des viscères semblables à ceux causés par la phlébite; 3^ en lui le malade peut succomber épuisé par la multiplicité des abcès et l'abon-

(lance de la suppuration. Il y a un mode chronique de l'angioleucile qui donne lieu à la dégénérescence élépliantiasique décrite par M. Alard (1). On espérera la résolution quand peu de vaisseaux lymphatiques auront été envahis, et que la couche profonde seia restée nitacte, ou qu'elle aura été irritée seulement dans une petite étendue. La suppuration est presque inévitable toutes les Ibis que de nombreuses plaques rouges tendent à se confondre, et qu'au-dessous on sent des noyaux douloureux. Le pus lent à se former se trouve à l'état d'infiltration ou sous forme de collection ; celle-ci se montre là où l'on rencontre les noyaux d'induration. L'infiltration purulente est sous les stnes rouges; elle suit les vaisseaux ou les interstices musculairesdans tous les cas , le pus est plus abondant que ne le faisaient supposer les données symptojiiatologiques. La fluctuation est difficile à constater; elle n'est réellement manifeste que très tard; il faut pour cela, que la collection soit étendue. Quand le pus est sous les aponévroses, la fluctuation est presque impossible; si elle est limitée on ne la constate que quand le flot purulent peut produire une grande ondulation. Aux membres, le supérieur, par exemple, si l'on applique les doigts d'une main sur le point où a existé un noyau, ceux de 1 autre mam sur un point très éloigné qu'on croyait sain et qui n'est que légèrement empâté, on est surpris d'y percevoir le choc du liquide J ai cite un fait qui prouve la multiplicité de ces abcès. Quand on en a ouvert un . û faut s'attendre à plusieurs autres collections. On ne trouve dans 1 intérieur de ces foyers ni cloisons ni brides ; le pus est quelquetois mal he ; toujours, autour des ouvertures et sur le membre reste un empâtement qui persiste longtemps, si la couche profonde 'a été fortement enflammée.

Pronostic. Il est des circonstances qui rendent le pronostic de 1 angioleucite grave : ainsi son siège dans une cavité, dans a couche profonde des membres, des conditions hygiéniques malheureuse un auseseptique une plaie profonde , une fracture, une plaie pén trante d'articulation, etc. i peiie

Biaguostic - La phlébite peut surtout être confondue avec 1 angioleucite. Voici les différences : le plus souvent ce sont lers^nl ptomcs ocauxqui débutent dans la phlébite ; les rubans rouges qui la décèlent sont plus larges, moins nombreux, moins entrtcroisés nioms profonds ; ils correspondent à un pareil nombre de cordons durs'

St-'i"" ; V P'-^'-''^''^ --^"««i volumineux que 1^

aoigt.S.l existe des plaques rouges, elles sont sur des noyaux plus ^ ges, moins profonds et moins durs; rarement d'ailieui^. elles se »cu,nssentsoustormed'érysipèle. La suppuration est plus prompte,

(<) '>e l'Inflnmmraion de» vaisseaux absorbant,. Paris, 1824; in-8.

et veUUivcmcnt moins aboiuliuile , les collections moios nombreuses ; elles se Ibrment sur le Inijel des veines; le pus, i-oussâtre, est comme mêlé de sang décomposé: gonllement, œdème moins considérable; ce premier phénomène n'est pas opiniâtre, c'est un empâtement souscutané; la peau n'est ni tendue ni luisante. Ganglions lymphatiques ni gonllés ni douloureux. Accidents généraux moins inllammatoires qu'adynamiques. (Voyez l'article Phlébite.)

La résolution de la phlébite est plus facile avant ou après la suppuration si l'infection purulente n'a pas eu lieu ; quand celle-ci arrive, la mort la suit presque inévitablement. Ainsi la phlébite est surtout gravé comme affection générale ; car, lorsqu'elle n'est que locale, on en triomphe par les sangsues, les incisions, etc. Tout d'ailleurs se passe plus rapidement dans la phlébite, la mort ou le rétablissement complet ; dans l'angioleucite , il y a plus de tendance à la chronicité. Ces caractères distinctifs cesseraient d'avoir une grande valeur si les deux maladies existaient simultanément. Cependant en observant l'ordre d'apparition et la succession des accidents , on pourra reconnaître si les vaisseaux lymphatiques ou les veines ont été primitivement affectées.

Il faut beaucoup de négUgence dans l'observation pour confondre la névrite avec l'angioleucite : les divers érysipèles et certains éry thèmes pourraient plutôt donnner le change; mais un examen détaillé, attentif, et le souvenir des bonnes descriptions qui ont été données de ces maladies feront éviter l'erreur. Veryt/iema nodosum, qui pourrait le plus facilement être confondu avec la lymphite , a des plaques d'un rouge plus foncé que celles de l'inilammation qui nous occupe , et on ne les voit pas liées les unes aux autres par les traînées quej'ai décrites tantôt; l'apparition d'ailleurs est spontanée et précédée de symptômes fébriles des éruptions aiguës de la peau.

y^natomic i.ail.ologique. - Les dissections des lymphatiques enllammésont montré les lésions suivantes : surface interne légèrement tomenteuse, d'un blanc laiteux; surface externe en rapport avec un tissu cellulaire facile à écraser, infiltré d'une lymphe trouble demiconcrète; parois épaisses des canaux; cependant leur perméabilité neut encore exister. Leur obstruction a le plus souvent heu au niveau des valvules et aux entre-croisements; là sont des noyaux lardacBS d'où partent bon nombre d'abcès. Quelquefois au-dessous d'une oblitération se trouvera une dilatation d'nn vaisseau qui est déjà un dépôt nurulent le vaisseau subit une solution ou plusieurs solutions de continuité qui le criblent, de là le pus passe dans les emnrons pour former un vrai dépôt. M. P. Tessier a constate dans 1 mteneui des vaisseaux lymphatiques des caillots qui, semblables a ceux des veines, oblitèrent les canaux, caillots dont les altérations sont analogues a

celles (les veines et telles que je les ai décrites en parlant do la phlébite. La peau qui correspond aux plaques est quelquefois dans un état de fonte purulente qui lait ressembler sou tissu au bourbillon de l'anthrax. Le tissu cellulaire sous-cutané et celui qui entoure les muscles, les nerfs, les vaisseaux, sont endurcis, infiltrés de pus ou d'une sérosité trouble : les organes eux-mêmes sont, en général, dans l'état naturel. La où étaient des collections, le tissu cellulaire est fondu et comme détruit par ulcération. Rarement il y a une véritable gangrène au-dessous des aponévroses. Le sang subit les altérations qu'on remarque dans les fièvres de mauvais caractère.

En général, les lésions qu'on constate là où étaient l'angioleucite et les lésions viscérales ne sont pas aussi nombreuses ni aussi tranchées qu on pourrait le supposer. Très rarement il existe des abcès métastatiques, Ils sont d'ailleurs très petits. Des masses concrètes dans les parenchymes ont été observées quand l'angioleucite avait pour cause une affection cancéreuse. Chez, beaucoup de sujets on a constaté des epanchements séro-purulents dans le péritoine, les plèvres les svnoviales. On a rencontré du pus dans les vaisseaux lymphatiques qui se trouvaient seulement dilatés, mais dont les parois ne présentaient aucun des caractères de l'inflammation. On s'est demandé s'il y avait eu alors inflammation des vaisseaux lymphatiques. Ceux qui ontrépondu par 1 atfirmat.ve ont dit que les caractères do l'inflammation pouvaient avoir disparu, que d'ailleurs si elle n'avait pas existé là où l'on trouvait ce pus, elle pouvait avoir existé sur un autre point des vaisseaux lymphatiques. MM. Nonal et Tonnelé ont surtout soutenu celte opinion, qm a été combattue par M. Duplay, lequel a vu du pus dans les lymphatiques non enflammés entourés d'un tissu cellulaire non enflamme, et du pus comme celui qu'on rencontre dans le néritoin,. ou le hssu cellulaire qui environnent l'utérus et ses annexes' d e taines femmes mortes pendant l'état puerpéral. Desorte que M Dunhv se croit autorise à .idmettre la possibilité du passage direct du pu d fojers voisins dans les radicules, puisdans les vaisseaux IvmpLiCu jusque dans les ganglions et même dans le canal thoraciquf tll m a mvoque la ph j.iologie, qui ne permet pas au pus de ' gl bules par endosmose dans les lymphatiques, etc., etc., ce q u detrmt pas les fa.ts de M. Duplay, qui ont la plus grande imporUu.c^ Ira.le«.e..i,. - Voici un résumé du traitement de l'angioleucite^ tel qu II a ote proposé dans le mémoire déjà cité de M. Velpeau (1 ) ^ 'I y a plaie ancienne ou récente, on la çouvre d'un épais caf i P Hsn.e. La réaction artérielle est-elle manifeste, on pratique une '«•'«e saignée, puis on prescrit un bain tiède d'une heure. Des san-v-

(1) Voyez Archives de médecnc, 2" série, 1835, 1836, t. IX, X.

80 AULJDIES DES VÀISSKiOX LYIIPIUTIQUES.

sues au nombi-e .le vingt à Irenlc seront mises autour à^J-^^^^ s'il s'y est développé do lavougeuv ou du goullement. U comp.css.on ,1 le bandage roulé vient ensuite, et, pour en aider 1 action, o,„m- Se VappaSl plusieurs fois le jour d'une liqueur résoluUve. L eau froid eonviendrait peut-être sous cette forme. Si la compression ne réussit pas les oncîions mereurielles sont indiquées. M. "Velpeau en faHoi^s, de deu). gros chacun, dans les vingt-quatre Heures sur t™te l'ét;ndue et même un peu au delà des régions douloureuses. Lorsque la peau en est trop chargée, on l'en débarrasse a 1 a,de d un MU d'huile et l'on donne do nouveau un bain. On se servira du h.s- Lri dès que de la fluctuation, quelque obscure qu'elle sort, se man.fote sur un point ou sur un autre ; car tous les abcès de ce genre Sîven" être ouverts largement et de bonne heure. * ParUr de la on peut en revenir aux cataplasmes sur les uosaux abeedes, et a la compression si la forme de la partie le permet. Quand la résolu .on ne s'op e pas, et que la suppuration tarde trop i. se montrer, M. Velpeau conseille le véLtoires. On les porte successivement ou même s.mul- 1 ment sur les points qui ont été le plus enflammes ™core le plus engorgés ; plus ils sont larges, mieux ds valent. Ce sont es meineurs maturatits et les meilleurs résolutifs. Des masses, des indurations, qui semblaient interminables, ont fini par se d..ss,per ou p^uéfleren peu de temps sous leur influence. Un purga -ftous L trois ou quatre jours, pendant une semaine ou deux, peut e le empTové pendant œL période. On s'en abstiendrait cependant s ,1 y Tai de la dian-héeou quelque autre signe d'affection séreuse du côte de entai les. Plus tard encore, c'est-à-dire au moment ou lesp la, s cesseir de suppurer, il est parfois indispensable de songer aux ric- "on avec les pommades iodurées, à cause de l'empâtement de 1 induration, qui Ldent souvent à peKister sur Pl«7°>"f;^ onguent nJcuriel à de petites doses devrait être f'^<'^l'^^^f^^^^ résoudre offrait une grande étendue.Xa compression vaud^^^^^ mieux si elle pouvait être appliquée ; des bains seraient associes a tous "yens. Du commencement à la fin. la tisane et le régime devront é i'e™ apport avec l'état des voies digestives et le degré de reaction générale Les plaies, les ulcères, les escarres, suite de 1 angioleucile, rédament d'ailleurs les mêmes soins que dans toutes autres circon-

re

stances.