PLAIES PAK INCISION

les plaies, car un os est rarement divisé sans éclats. Quand la plaie d'un os est considérable, elle est traitée comme une fracture, et sa cicatrisation s'opère par un procédé analogue. Ces considérations pourraient , à la rigueur, m'autoriser à ne m'occuper que des fractures ; mais avant il est bon de l'aire ressortir quelques dittérences que les auteurs établissent entre elles et les plaies , pour légitimer la séparation de ces deux espèces de lésions physiques.

Ce sont les os du crâne qui présentent le plus souvent de véritables plaies ; c'est pour elles surtout qu'on a créé les dénominations suivantes : loeccopé, c'est-à-dire simple incision; 2° diacopé , soulèvement d'une portion d'os non complètement détachée; 3° aposképarnismus, détachement complet d'un éclat plus oumohis considérable, et avec lui le lambeau de parties molles dont il est recouvert.

Comme on le pense bien , il n'y a point de plaies osseuses sans division de la peau et d'une partie des tissus qui enveloppent l'os , ce qui n'est pas nécessaire pour les fractures. Dans les cas de plaies des os des membres, il y a une grande différence, pour les résultats, entre la simple entamure ou la section complète d'un ou de plusieurs os. La différence est bien autre encore, selon que les principaux nerfs et vaisseaux ont été divisés ou non.

Ce que l'on observe aux parties molles pourrait nous faire admettre que la solution de continuité d'un os produite par un instrument tranchant est plus facilement réunie qu'une fracture : il est rare cependant qu'il en soit ainsi. Lamotte parle d'un coup de sabre qui divisa complètement la partie inférieure du cubitus et fit une légère impression sur le radius : la guérison fut tellement retardée , que ce chirurgien avoue que le temps nécessaire pour une réunion solide aurait suffi à deux guérisons d'une fracture compliquée (1). Pour ex- • pliquer ce retard, on dit que l'instrument tranchant produit toujours une certaine violence locale ; par conséquent, les nouvelles surfaces de l'os sont plus contuses que celles de la plupart des fractures. Toute la raison de cette différence n'est pas là : il faut remarquer, de plus , que, quand un cylindre osseux est coupé, le périoste est complètement divisé avec les tissus voisins; de là, facilité pour le déplacement des fragments, et moins de moyens d'assurer leur vitalité. Dans les fractures, au contraire, les tissus environnants se trouvent incomplètement divisés; les fragments sont , pour ainsi dire , encore liés par des lambeaux de tissus fibreux , musculaires; quelquefois même le périoste reste presque intact, et dans la très grande majorité des cas la peau n'a pas été divisée, ce qui fait que la solution de continuité n'est pas exposée et qu'elle est sous-cutanée , tandis que la véritable

(1) Traité de chirurgie. Paris, 1771, t. II.

plaie est toujours plus ou moins exposée. Lamotte h aussi considéré les inégalités des fragments qui résultent d'une fracture comme une circonstance favorable au maintien de leurs rapports.

Le retard dans la consolidation des fragments osseux formés par une plaie dispose aux. fausses articulations. Quoi qu'il en soit , la réunion , non seulement des fragments , mais encore des parties molles , doit être tentée dans tous les cas, puisqu'on a vu des doigts complètement séparés de la main être réunis avec le plus grand succès. Pour le dire en passant, ces faits prouvent que la plaie osseuse n'est pas toujours très longtemps à se réunir : mais la puissance nécessaire pour couper une phalange est bien différente de celle qui diviserait un os principal d'un membre, et, dans ce dernier cas, quel que soit le fil de l'instrument, il y a toujours une assez forte contusion de l'os. Même pour des plaies d'os plus volumineux , le travail doit s'opérer quelquefois avec promptitude ; mais , pour cela , il faut peu de contusion et la possibilité d'une réunion immédiate bien maintenue.

On est surtout autorisé à tenter la réunion quand les deux fragments sont encore liés par une portion plus ou moins considérable de parties molles. Il est partout fait mention de cette observation , rapportée par Lafaye dans ses notes au cours d'opérations de Dionis : Lapeyronie eut â traiter un homme qui avait reçu un coup de hache qui lui coupa l'os du bras et la plus grande partie des muscles ; il restait seulement un lambeau de parties molles qui contenait les gros vaisseaux. On conseilla l'amputation; mais Lapeyronie, encouragé par des succès dans des cas analogues , voulut conserver le membre et réussit. Il affronta les parties, et les maintint dans un appareil fenêtré pour pouvoir surveiller la marche de la plaie. Je lis à l'instant que M. Stevenson a réuni avec succès un bras qui avait été presque complètement abattu par un coup de sabre. Il ne restait qu'un simple lambeau de peau : non seulement l'os , mais encore le biceps et l'artère brachiale avaient été divisés (1). De pareils faits doivent être acceptés avec réserve ; mais il faut se garder de les rejeter sans informé préalable, car il en est de bien plus extraordinaires qu'on fera bien de noter : il y a, en effet, entre la vérité complètement établie et la fiction reconnue, une infinité de nuances qu'il ne faut pas négliger, mais qu'on devra soumettre à une espèce de quarantaine logique. Le . temps linit quelquefois par leur donner d'abord de la vraisemblance , puis des faits analogues les érigent en vérités. Il en sera peut-être ainsi de l'observation suivante, qui a quelque chose de fabuleux. Un noble personnage eut une partie du crâne emportée par une arme tranchante; pour remplacer cette portion de la boîte osseuse, un chi-

(1) The Ed nbiirrjh mcd 'cal and surgical Journal, juillet 1837.

FRACTIJKES EN GÉNÉRAL. 137

rurgien imagina de l'emprunter à un chien ; il enleva donc à cet animal une portion de crâne d'une étendue et d'une forme en rapport avec la perte de substance que le noble avait éprouvée , il l'appliqua sur la tête de celui-ci, et la réunion fut parfaite. Mais les prêtres du temps, scandalisés de voir sur la tête d'un homme de la chrétienté une portion du crâne d'un chien, excommunièrent le noble pour le contraindre à se défaire de l'emprunt sacrilège qu'il avait fait à la race canine (1). Eh bien , ce fait perd de son merveilleux quand on le rapproche des expériences de Merrera (2) et de Walther (3), lesquels ont enlevé des disques de crâne à des animaux vivants pour les replacer de nouveau. Dans ces expériences , la réunion osseuse a eu lieu. Déjà, en 4812 , M. Maunoir avait proposé de replacer le disque osseux après avoir évacué les matières qui avaient nécessité le trépan [U] . On a objecté que ces disques étaient retenus comme des corps étrangers, et qu'ils ne contractaient pas de vraies adhérences organiques; mais Walther a répondu par un fait sans réplique, car un de ces disques a été replacé dans l'ouverture faite par le trépan : eh bien , la table externe de ce disque s'est exfoliée; au-dessous, on a vu la table interne se couvrir de bourgeons charnus , ce qui prouve qu'elle avait contracté des rapports organiques.

Règle générale : Toute plaie d'os un peu considérable doit être considérée comme une fracture compliquée , c'est-à-dire comme fracture exposée , et traitée comme telle, en employant la réunion immédiate et l'immobilité.

§ 3. — Plaies des os par rupture. — Fractures. Fractures en général. ^

La fracture est une solution de continuité d'un ou plusieurs os produite par un agent extérieur ou par les muscles dont l'action brusque, directe ou indirecte, tend à changer violemment la forme de ces os. Ce que je viens de dire des plaies du squelette complète celte déhnition, car j'ai indiqué la différence établie entre ces solutions de continuité et une fracture.

Variétés et «lilTéreiices. — Les fractures présentent entre elles des variétés, des différences nombreuses et plus ou moins importantes : ainsi elles sont incomplètes ou complètes; elles varient par leur siège, parla direction de la cassure, par les rapports des fragments, etc.

(1) Job aMcck'rcn, Ois. medico-chirury. Ainslclod., 1082, p. 7.

(2) Merrcm, Anlmadv. quœdam chtrurt}, experim. Gicsscn^ 1810-

(3) Dans Gracfc cl Walther Journal, I. U, 1821. Queit. de chirurgie. Monlpcllicr, 1812.

1° Fractures incomplètes. — Ces fractures se bornent à une portion de l'épaisseur de l'os. Celle variété a été regardée comme impossible par beaucoup de chirurgiens; mais, dans ces derniers temps, son existence a élé mise hors de doute , car il existe des observations de cette solution de continuité et des pièces anatomiques à l'appui. J'ai vu à la clinique de Dupuytren (1828) un cas de fracture incomplète de la clavicule chez une femme. Les courbures qu'on observe aux membres des enfants à la suite des violences extérieures sont-elles autre chose que des fractures incomplètes? elles ressemblent à la rupture incomplète d'un roseau vert. Aux côtes , il n'est pas rare de rencontrer des fractures incomplètes, et sur le cadavre même de l'adulte , on peut produire des fractures incomplètes de presque tous les os. M. Debrou a constaté par l'autopsie une fracture incomplète du fémur (IJ. Je représente (fig. h) une fracture incomplète du radius d'un enfant de douze ans. Elle a été occasionnée par une cause directe qui a agi sur la Fig. 4. face dorsale de l'os, de manière à redresser violemment le cylindre osseux. C'est du côté antérieur:, c'est-à-dire du côté opposé au choc, que les fibres osseuses se sont surtout rompues; la division qui s'est opérée à des hauteurs différentes présentait extérieurement des dentelures. On voit, par cette coupe d'une portion du radius , que le point de l'os qui a résisté est représenté par la lame la plus extérieure a, lame qui, chez les enfants, se confond avec l'écorce de l'os , le périoste ; on constate que la substance spongieuse b a cédé beaucoup plus bas que la substance compacte de la face antérieure. J'ai vu des fractures incomplètes chez des enfants qui présentaient la substance compacte divisée dans toute la circonférence de l'os; la continuité était seulement maintenue par une petite portion de la substance si)ongieuse qui avait résisté. Les fissures des os , ces espèces de fentes des os , sont aussi des fractures incomplètes. Ainsi on verra bientôt une fissure longitudinale du tibia qui ne comprend pas toute l'épaisseur de la paroi interne de l'os.

On prévoit que les fractures incomplètes doivent plus lacilcment se consolider, car rien ne favorise la formation d'un bon cal connue l'exactitude dans les rapports des fragments. 11 y a une autre circonstance favorable, .c'est que ces fractures ont lieu ordinairement au jeune âge , quand tout est bien disposé pour la réparation osseuse. Il y a^'une fracture qui tient le milieu entre la fracture que je viens

(1) Annales de cl-irurgie. Paris, 1844, t. X, p. 83.

lie faire connaître et la fracture complète , c'est la fracture intra-périûstale , c'est-à-dire celle qui est avec conservation plus ou moins complète du périoste. On comprend que la fracture intra-périostale se trouve aussi dans des conditions favorables à la réjjaration immédiate, dont je parlerai quand il sera question du cal.

2° Fractures complètes. — Ici la continuité de l'os est tout à fait détruite. Ces fractures offrent des différences entre elles. Quand une fracture affecte un membre qui a deux os, elle n'en intéresse qu'un ou les comprend tous les deux. Un os peut être fracturé dans un seul point de sa longueur, elle est simple, ou présenter plusieurs traits, plusieurs solutions de continuité ; dans ce dernier cas, la fracture est dite composée ou multiple: elle est alors double, triple, etc. Enfin, si l'os est brisé en un grand nombre de petits fragments, la fracture est comminutive, et ces fragments sont appelés esquilles, lesquelles sont de trois espèces selon Dupuytren : 1° hes primitives sont entièrement détachées ; elles ne sauraient recouvrer la vie , selon quelques chirurgiens , et seraient de vrais corps étrangers ; selon M. Cruveilhier, elles peuvent vivre et entrer dans la composition du cal ; 2° les e%(\\x\\\QS, secondaires ou adhérentes ont des liens qui les unissent encore à la partie; mais ces liens peuvent se détruire, et ces esquilles, alors privées de la vie, rentrent dans les conditions des primitives; protégées par un kyste, elles restent quelquefois longtemps dans les chairs , parfois même elles sont utUisées, elles s'identifient alors avec la massé d'un cal et concourent à sa. formation ; 3° les esquilles tertiaires celles qui proviennent de la nécrose d'un os contus ; elles restent en place jus- (lu'à la fin du travail d'élimination ; ce sont de vrais séquestres. La IVacturo comminutive a été aussi appelée fracture avec esquilles. Il y a la fracture par écrasement qu'on a voulu distinguer de la précédente: ici les fragments, au lieu d'être plus ou moins séparés les uns des autres, se pénètrent mutuellement ; il y a une espèce de tassement de l'os, comme on l'observe au calcanéum, à l'extrémité inférieure du radius. On voit que cette dernière variété se rapproche de la fracture j)'j.r pénétration , dont il sera plus tard question. 11 faut ajouter qu'il n'est pas extrêmement rare de trouver en même temps la fracture avec esquilles, avec écrasement , avec pénétration.

SU-gc. — Une différence importante dans les fractures des os longs porte sur le siège de la solution de contiimité; elle est à leur

partie moyenne ou vers leurs extrémités; pour les os plats, la fracture est plus ou moins voisine du centn! ou des bords.

lllrection. — Les tiriits de la fracture peuvent avoir différentes

diïxtlioîis ; on a donc admis des fractures transversales (en rave),

oMiqm (en bec de flûte), longitudinales.

Les transversales (fig. 5, partie supérieure), plus fréquentes chez

Fig. 8.

IZlO MALADIES DKS OS.

les enfants que chez les adultes , sont plus souvent le résultat d'une cause directe que d'un contre-coup. M. Malgaigne ayant constaté, comme tous les observateurs, que la cassure appelée transversale était le plus souvent, surtout aux membres et à la diaphyse, qu'elle était avec des inégalités , a fait une espèce particulière qu'il a appelée dentelée, et a poursuivi avec toute la sévérité de sa logique les auteurs qui ont admis des fractures en rave , prenant le mot dans toute sa rigueur, c'est-à-dire signifiant une cassure très nette, sans aspérités, comme enfin la cassure d'une rave jeune, ce que personne n'a admis: ce qui le prouve, c'est la figure 5 qui a été gravée bien avant les remarques de M. Malgaigne, et qui reproduit l'idée qu'on se fait généralement de la fracture transversale. Les fractures obliques (fig. 5, partie inférieure) présentent de gi'andes variétés sous le rapport de l'étendue de leur obliquité ; elles ont plus souvent lieu par contre-coup. 11 arrive quelquefois que la fracture est moitié transversale et moitié oblique : la figure 6 en offre un exemple remarquable ; la surface de la cassure est alors en partie perpendiculaire à l'axe de l'os, et en partie plus ou moins inclinée sur cet axe.

Les fractures longitudinales ne sont pas admises par tous les chirurgiens. Sanson les considère comme des fractures très obliques. Les fractures réellement longitudinales existent ordinairement en même temps qu'une fracture transversale ou oblique : alors, sur un point, l'os est cassé plus ou moins en rave, et un des fragments est fendu longitudinalemcnt; il a cduté jusqu'à l'articulation voisine. La figure 6 représente un fait plus complexe : ici la fracture longitudinale est tellement bien dessinée, qu'on pourrait l'attribuer à l'imagination de l'artiste; il n'en est rien, car celte fracture a été produite sur le cadavre par mon interne, M. Duclos. La jambe, séparée de la cuisse et encore re-

FlUCTORES £N GÉNÉUAL. 141

couverte des parties molles, a été saisie par l'extrémité inférieure , et I on s'en est servi comme d'une massue pour frapper contre une grosse pierre. La figure 7 représente les deux fragments en rapport, pour montrer toute la fracture longitudinale. La ligure 6 représente les deux fragments séparés, Fig 7.

a lin qu'on voie les trois fractures : une fortement oblique, et qui rencontre une fracture presque complètement transversale, puis la fracture longitudinale qui rencontre aussi presque à angle droit la transversale. Je dois dire que cette dernière fracture ne dépasse pas en profondeur la paroi interne du tibia; c'est donc une espèce de fracture incomplète. De pareilles fractures sont produites par des causes directes très violentes , telles que des coups de feu. C'est ainsi que J.-L. Petit, Boyer, Chélius, l j

ont compris les fractures longitudinales qui ne doivent être considérées que comme des éclats.

Unpiioft «les fragiueiits. — Déplacements. — Les fragments conservent leurs rapports naturels ou se déplacent. Ils conservent leurs rapports, si la cause fracturante n'a pas agi avec beaucoup de violence , si au voisinage de l'os fracturé il s'en trouve un ou plusieurs qui lui servent pour ainsi dire d'attelle , si les deux fragments sont engrenés par leurs extrémités de manière à se soutenir mutuellement. Les fragments conservent encore leurs rapports quand le membre fracturé . a des muscles et des ligaments qui s'insèrent aux deux portions de l'os cassé en même temps, quand les muscles qui passent sur la fracture sans s'insérer aux fragments sont dans un état d'antagonisme qui neutralise leur action.

Si ces circonstances n'existent pas, et c'est le plus ordinaire , il s'opère des déplacements. Voici les espèces admises et leurs causes.

1" Déplacement suivant la direction. — Les deux fragments forment un angle ordinairement saillant du côté des puissances musculaires les moins énergiques ; le membre semble se couder, ou bien il représente une courbe qui est l'exagération de la cour])ure normale de l'os: ainsi, dans les fractures du corps du fémur, la convexité antérieure de cet os est exagérée, parce que les muscles de la région postérieure de. la cuisse sont les plus nombreux , I(;s plus puis-

sants (voy. fig. 8) (1). Ce déplacement a lieu surtout dans les fractures transversales et comraiiiutives ; il se combine avec les autres modes de déplacement, et il est souvent produit par une mauvaise situation du membre : alors ou la partie inférieure de celui-ci n'est pas souteg nue à une hauteur suffisante, ou elle est

trop élevée , ou le lit est trop déprimé sous la fracture. Quand ce déplacement résulte de l'action musculaire, le sinus de l'angle répond ordinairement au côté du membre où se trouvent les muscles les plus forts (2). La saillie est, au contraire', du côté opposé, lequel est l'endroit naturellement convexe de l'os. Hippocrate, qui a admirablement compris ce mécanisme, dit: « Tous les os. quand ils sont naturellement bombés d'un côté, ont, s'ils viennent à se fracturer, de la tendance à se déplacer de ce côté, etc. (3).»

Quelquefois un seul des deux fragments subit le déplacement, parce qu'il est entraîné par les muscles auxquels il donne attache : tel est le déplacement du fragment supérieur dans la fracture du fémur au-dessous et près du petit trochanter ; tel est le renversement, en arrière, du fragment inférieur dans la fracture du même os au-dessus et près des condyles. Le déplacement selon la direction, le déplacement «?îp'u/fl«Ve, est le seul des fractures incomplètes iiitra-périostales ou fortement dentelées.

2" Déplacement suivant l'épaisseur. — Ce déplacement s'observe aussi principalement dans les fractures transversales. Les deux bouts de l'os tendent h se mettre à côté l'un de l'autre , mais les surfaces nouvelles se touchent encore par un point plus ou moins étendu ; si

(1) CeUe figure a été dessinée d'après une pièce magnifique qui m'a été confiée par mon savant collègue, le professeur Sédiilot : c'est le fémur que cet habile chirurgien a extrait avec succès. L'opéré était épuise depuis longtemps par une espèce de carie de la tête de l'os. On voit, en effet, sur celte figure, la tète da iémur comme flétrie, avec des crevasses par lesquelles on pénètre dans celte téle, où le tissu spongieux est très raréfié et très fragile. Je parlerai bientôt du cal difforme offert par celte même figure.

(2) Voyez le développement de cette loi dans un travail inséré dans les A nnalcs de chirurgie, 1844, par M. Ed. Lacroix.

(3) OEuvres complètes, trad. de Lillré. Paris, 1841, t. III, p. 448.

le déplacement suivant l'épaisseur est complet, le chevauchement s'y joint. Le déplacement suivant l'épaisseur résulte de l'action de la cause fracturante, du poids de la partie inférieure du membre. Dans certains cas, un seul des fragments est déplacé par l'action musculaire. La figure 8 représente un déplacement suivant l'épaisseur avec chevauchement, et ici les fragments se lient par deux jetées osseuses, entre lesquelles il y a un vide dans lequel passe un très petit stylet.

3" Déplacement suivant la longueur. — Le fragment le plus éloigné du tronc remonte vers l'autre, et le membre est raccourci, ce qui a principalement lieu dans les fractures obliques, et ne survient pour les transversales que quand le déplacement suivant l'épaisseur est complet. Le sens pour lequel ce chevauchement s'effectue varie suivant la direction de la fracture. Il est quelquefois le résultat d'une continuation de l'action fracturante , ou bien il est effectué par le poids du corps après la production de la fracture : le plus souvent il résulte de l'action musculaire, qui d'ailleurs l'entretient et le renouvelle quand il est produit par d'autres causes. La tendance à la production de ce déplacement est d'autant plus marquée, que les muscles qui s'insèrent au fragment inférieur ou à la section du membre articulée avec ce fragment sont plus tendus.

Il y a un second déplacement suivant la longueur, qui a lieu quand la cause , en même temps qu'elle casse un os, enfonce un fragment dans l'autre , de manière à donner lieu à une fracture par pénétration. Il sera surtout question de ce déplacement quand je traiterai des fractures du radius et du col du fémur ; mais , .dès à présent , je dois dire que J.-L. Petit avait déjà fixé son attention sur ce mode de déplacement : ainsi il avait noté que dans une fracture du fémur un des bouts était entré dans le canal médullaire de l'autre (l).

Il existe enfin un troisième déplacement selon la longueur, qui est opposé aux deux premiers; on l'observe quand deux fragments, au lieu de chevaucher, s'éloignent l'un de l'autre dans la direction de l'axe de l'os : c'est ce qui arrive aux fractures de l'olécrâne.

k" Déplacement suivant la circonférence. — C'est la rotation du fragment inférieur et de toute la partie du membre qui se trouve au-dessous de la fracture d'une extrémité inférieure. Ce déplacement est l'effet du poids du membre, de celui des couvertures, quelquefois aussi de l'action musculaire. La figure 6 (pag, 160) représente un déplacement tout il fait artificiel selon la circonférence , car c'est la rotation que j'ai imprimée à un li'agment qui montre une surface de la cassure obliqu(>, laquelle, sans cela, serait cachée par la partie antérieure et supérieure du tibia. Dans ces différents déplacements, c'est ordinairement le

(1) J.-L. l'élit, Trailé des maladies des os, t. II, édit. de Louis.

fragment inférieur qui se mobilise , qui change de rapport. D'ailleurs les déplacements se combinent souvent entre eux: ainsi, dans une fracture du corps du fémur, quatre espèces de déplacement peuvent exister ensemble; on les voit d'ailleurs figure 8.

En exposant le siège de l'espèce de fracture, les déplacements, j'ai déjà fait une espèce d'anatomie pathologique des os fracturés. Parlons maintenant des parties molles.

On conçoit que la fracture, même la plus simple, offrira quelques ruptures des parties qui entourent l'extrémité des fragments. En effet, le périoste est déchiré, pour peu qu'il se fasse de déplacement, et souvent, avec cette déchirure, il y a rupture de quelques fibres musculaires insérées sur la partie de l'os qui a subi la solution de continuité. Ces déchirures ou ruptures seront d'autant plus marquées que le déplacement sera plus étendu.

Si l'accident qui a causé la fracture a amené la mort par des lésions plus graves, l'autopsie faite quelques heures, vingt-quatre heures après, montre les bouts des fragments osseux entourés d'un sang coagulé plus ou moins abondant et quelquefois réuni en foyer, la portion de cavité médullaire qui répond au bout des fragments remplie de sang , le périoste décollé dans une étendue plus ou moins considérable , les muscles lacérés et infiltrés de sang quelquefois dans toute lem" épaisseur. Le sang épanché vient des muscles, des vaisseaux libres d'un certain calibre, des vaisseaux de la moelle du corps des os longs, du tissu spongieux des extrémités osseuses, et quelquefois même de l'artère principale lacérée par les fragments. Dans ce dernier cas, c'est un accident et un accident grave dont je parlerai plus tard. Si la fracture est de cause directe , il y aura nécessairement un certain degré de contusion des tissus intermédiaires à l'os et à la peau ; enfin les aspérités des fragments déchireront et irriteront inévitablement les parties molles avec lesquelles elles seront en contact et dans lesquelles elles tendront à s'enfoncer. Est-il nécessaire de dire que si les fragments conservent une direction vicieuse, leurs aspérités pourront déterminer une inflammation accompagnée de douleurs vives? La plupart de ces lésions des tissus environnant la fracture existent constamment et ne peuvent êt,re considérées comme des complications que dans les cas où elles ont assez d'intensité pour faire craindre l'inflammation suppurative ou la gangrène. Mais comme le foyer de la fracture est tout à fait à l'abri de l'air, on craint moins ces accidents.

lsé|>nratiou. Cal. — On décrit ordinairement, sous ce titre, la cicatrisation et ce que j'appellerai le tissu cicatriciel dos os. De nombreuses expériences ont été entreprises pour connaître la structure et la formation de ce tissu nouveau. Les anciens croyaient que la réunion des fractures s'opérait par l'exsudation d'un suc osseux suintant des

Il FRACTCRËS EN GÉNÉKAL. 1/|5

li. bouts (le l'os, lesquels étaient alors unis comme avec de la colle forle. i Ambroise Paré, qui reproduit leur opinion, parle de colle qui sert au \\ hois de gluten , de cambium. Haller et Dethléef furent conduits, par I| leurs expériences, à admettre ce suc gélatineux ; suivant eux, il suin- I' tait des bouts de l'os et de la moelle , s'épanchait autour de la fracli ture, s'organisait, passait par l'état cartilagineux, puis devenait osij seux. Aujourd'hui ce suc est appelé lymphe plastique ossifiable (1). ;l Duhamel expliqua autrement la formation du cal : d'après lui, le périoste rompu se réunissait , s'ossifiait autour de la fracture, y formait une virole osseuse, la membrane médullaire s'unissait à ce même périoste, et s'ossiiiail au point de contact. Bordenave assimila le cal à la réunion des parties molles, adopta, pour la consolidation osseuse, la théorie régnante sur la cicatrisation en général. J. Hunter fit jouer un rôle au sang extravasé entre les fragments et autour d'eux ; ce liquide se coagulait, s'organisait et devenait la base du cal. Camper décrivit un double cal dont un sous-périostal résultait de l'ossification d'une matière gélatiniforme, l'autre interne provenait d'une raréfaction du tissu osseux dont l'expansion était quelquefois assez considérable pour oblitérer le canal médullaire.

Toutes ces opinions (2) ont pour base l'observation et l'expérience, mais l'observation et l'expérience incomplètes. La vérité est dans toutes : aussi ne devra-t-on en exclure aucune ; il vaut mieux les concilier. Faites ce que les auteurs cités ont négligé de faire, suivez la formation du cal, dans toutes ses périodes et dans toutes les espèces de fractures, depuis la fracture la plus simple jusqu'à la plus compliquée ; faites la part de l'influence que peut avoir la physiologie du temps qui a vu naître ces opinions, et vous verrez que leur opposition mutuelle disparaîtra; vous vous convaincrez surtout que Haller, Duhamel, Camper et J. Hunter n'avaient vu ce travail que dans les deux ou trois premiers mois de sa durée, tandis que Bordenave paraît surtout avoir observé des cals complets. Les modernes, Dupuytren en tête, ont étudié ce travail dans ses principales phases, et ont admis qu'il se formait successivement deux cals.

1" Cal provisoire. — L'illustre chirurgien de l'Hôtel-Dieu nomma ainsi l'ossification en virole des tissus entourant la fracture dans les

(1) Cruveilhler , Analomîc falhologique (jénérale. Paris, 1849, t. I, p. 235.

(2) Je ne rapporte ici que les principales. Lisez le travail de Fritl. Mieschcr, intitulé Ue infîammalione ossium, clc. ( Bcrolini, 183G). L'auteur rapporte toutes les théories, toutes les expériences, et en ajoute de nouvelles. Voyez, surtout les beaux travaux de M. Flourcns sur la fornialion des os. Selon ce pliysioloeisic. le périoste fournil les matériaux et ori^anisc le tissu cicatriciel des os. {Théorie expérimentale de la formation des os. Paris, 1817, in-8, fig., cl Annales de chirurgie, t. HI, p. 257, 1, XII. p. 170.)

Iil6 MALADIES DES OS.

OS longs, puis l'ossification du tissu médullaire qui forme une virole intérieure plus ou moins épaisse et quelquefois une masse calcaire oblitérant complètement le canal osseux et s'enfonçant dans les deux fragments. Celte dernière partie du cal était comparée par Dupuytren à un clou. Le cal provisoire se forme en trente ou quarante jours. Les deux bouts d'os qui sont fixés par le cal provisoire dans des rapports invariables se soudent ensemble; cette réunion est lente à s'opérer, elle n'est pas parfaite avant le cinquième ou sixième mois. Quand les deux bouts de l'os se sont ainsi réunis, le cal provisoire, désormais inutile, est livré à l'absorption qui le fait disparaître. L'os a le plus souvent recouvré dans le lieu de la fracture son volume normal, et la continuité du canal médullaire est rétabli (ceci est contesté avec raison). Le cal provisoire a peu de solidité ; quand il est récent, il se laisse quelquefois déformer par le poids du corps ou l'action musculaire; il peut facilement se rompre dans une chute. Cette circonstance est favorable au redressement d'une courbure résultant d'un cal provisoire vicieux. Ce cal , comme je le dirai plus tard, peut devenir définitif : ainsi, il est très rare qu'autour d'une fracture on ne trouve aucune trace de virole , et il est encore plus rare que ce qu'on a appelé le bouchon disparaisse , comme le croyait Dupuytren. En effet , qu'on fasse une coupe perpendiculaire d'un os long fracturé depuis de très longues années, et l'on trouvera toujours une interruption du cal médullaire.

Certaines maladies peuvent détruire le cal provisoire : tel est un érysipèle affectant le membre fracturé (1). J'en ai observé un exemple à l'hôpital Necker (1837). Dupuytren attribuait à l'eau une action dissolvante bien prononcée sur le cal provisoire 5 aussi proscrivait- il l'usage des bains et des douches dans la convalescence des fractures. 11 faut attendre les faits confirmatifs de cette opinion.

2' Cal définitif. — Le cal définitif est plus résistant que les autres parties de l'os. Ce cal dépend surtout du développement ou d'une production de vaisseaux dans l'épaisseur même de l'os. Le cal provisoire, au contraire, est dû aux vaisseaux qui sont en dehors et en dedans'du canal osseux. On conçoit, en etiet, que la disposition vasculaire de la moelle et du périoste se prête plus promptement à un travail de réparation que les vaisseaux situés dans la trame osseuse elle-même ; on conçoit aussi que là où ces vaisseaux seront peu nombreux très petits, comme dans la substance compacte, là le cal déf nitif se formera très tardivement, et que dans les circonstances opposées il marchera rapidement : alors, si les fragments soiit maintenus dans de bons rapports, s'ils sont largement taillés dans une épaisseur con-

(1) Malgaigne, Lancette française, t. III, p 2

FRACTDRES EN GÉNÉRAL. 1^7

sidérable du tissu spongieux, il peut se faire que les vaisseaux contenus dans la substance osseuse même fassent tous les frais de la consolidation, et qu'il ne s'établisse point de virole aux dépens du périoste interne ou externe. Bientôt on verra une ligure qui représente une de ces consolidations que j'appelle immédiates. M. Velpeau dit avoir vu cela un grand nombre de fois à la suite des fractures du tibia, du péroné, du radius, du cubitus (1). 11 est des fractures du crâne qui se consolident ainsi, c'est-à-dire par l'os lui-même, sans le secours des parties environnantes. Très probablement ce sont ces cas de réunion immédiate qui ont été pris pour des faits relatifs à des cals provisoires qui auraient disparu, tandis qu'en réalité il n'auraitexisté ni virole externe, ni bouchon.

La doctrine de Dupuytren, relativement au cal, semble confirmée par les expériences de MM. Breschet et Villerraé. Une analyse succincte de ce travail trouve naturellement place ici. Ces auteurs ont divisé la marche du travail de la consolidation des fractures en cinq périodes.

\" période. — Elle comprend les huit ou dix premiers jours. Il se fait d'abord un épanchernent de sang autour de la fracture ; le tissu cellulaire, les faisceaux musculaires voisins et la moelle à l'endroit de leur division, acquièrent une densité anormale; le sang est résorbé, les tissus engorgés s'injectent, prennent de la consistance, deviennent lardacés, gélatiniformes en certains points ; les deux bouts de l'os fracturé sont ensevelis sous cette masse indurée,

2' période. — Celle-ci se prolonge jusqu'au vingtième ou vingtcinquième jour. Dans cette période, l'engorgement des tissus qui entourent la fracture, les muscles reviennent à leur état normal, les tendons reprennent leur liberté. Mais l'engorgement du tissu cellulaire persiste, la tumeur formée par le cal se concentre autour de la fracture et se distingue des organes environnants ; sa plus grande épaisseur est au niveau de la fracture ; elle s'amincit en haut et en bas, elle est donc fusiforme; elle est homogène, blanchâtre, ayant la consistance, l'aspect d'un fibro-cartilage et crie sous le scalpel. Sa couche la plus profonde , formée par le périoste , très adhérente au niveau de la fracture, présente les caractères du tissu fibreux. On y distingue des fibres longitudinales qui déjà passent à l'état cartilagineux ou osseux. "Vers les extrémités de la tumeur, le périoste, moins adhérent, reprend son aspect ordinaire. La membrane médullaire gonflée oblitère quelquefois complètement le canal ; au niveau de la fracture et au delà, la moelle n'existe plus dans ce point; le cylindre résultant de l'engorgement du tissu médullaire, confondu avec la substance gélatiniforme

(1) Traité d'analomie chirurgicale. Paris, 1847, t. f, p. 142.

j^^g MALADIES DES OS.

qui unit les fragments, passe rapiaement à l'état cartilagineux puis à l'état osseux. A la fin de cette période, le cal est encore tlexible, mais il n'y a plus de crépitation.

y période — Elle va du vingtième ou vingt-cmquieme au trentième quarantièmeou soixantième jour, suivant le siégede la fracture Vâoe et l'état de santé du sujet. Dans cette période, la tumeur du cal devient cartilagineuse, puis osseuse. Ce travail d'ossification se fait de l'extérieur à l'intérieur; le périoste épaissi redevient distmct, et ne présente plus de trace de division ; la substance qui sépare les deux fragments n'a pas encore changé d'état, les fragments ne sont nullement réunis, le cal est formé à l'extérieur par une vu-ole osseuse, et, dans le canal médullaire, par une autre virole ou par un bouchon osseux tout spongieux.

a' période — Du quarantième ou soixantième jour au cmqmeme ou sixième mois, la virole externe devient compacte, l'interne ou le bouchonse durcit, mais reste à l'état de tissu spongieux ; la substance qui sépare les deux fragments blanchit, se durcit, s'ossihe. A la fin de cette période, le cal définitif est formé.

50 période — Elle va du quatrième ou sixième mois, au huitième, dixième ou douzième. Dans cette dernière période, la virole et le bouchon osseux disparaissent; peu à peu le périoste et la moelle reviennent à l'état normal. , . , j ' n 4 M Cruveilhier a fait des expériences qui l'ont conduit a des résultats analogues, mais qui, selon lui, ne lui permettent pas d'admettre la participation de l'os lui-même dans la réparation ; elle aurait heu dans tous les cas par un tissu intermédiaire (1). . .a En examinant de près tout ce qui se passe dans ces différentes périodes, on est convaincu de ce que j'ai avancé, savoir : que les auteurs, avant nous, n'avaient vu qu'une partie de la question, parce ^'^ " avaient observé qu'une face du grand fait de la formation du ca • Ainsi tout contribue à sa formation , mais à des degrés différents : la lymphe exhalée , le sang extravasé , les tissus déchirés les bo"rg^||S^q^^^^^^ développent, l'os lui-même,mais en première ligne, « P^V°f constate surtout la participation des parties enyironi an 1 c^s , ^ viDDorts des fragments ne sont pas exacts : alors le cal piOM oiie devint définitif dans les points où les deux bouts de l'os ne son pas " il se forme au'x dépens des ^^^^^T"^ des ietées osseuses allant d'un fragmenta lautie. (Voylig. y. ues uneC e det même pièce qui a servi pour la figure précédente.) Ici '^T 1 na . un côté • il va de ce côté une substance nouvelle, un on voit 1 os par un coio , n : <

(1) Voyc. la thèse de ce professeur ol le premier volume du TraHé d^anatomic iHtlholfXjiqua générnle.

Fig. 10.

FRACTURES EN GENERAL. lZj9

cal qui est tout à t'ait distinct de l'os : il en est de même de l'autre côté.

Entre ces deux jetées est un vide par où j'ai fait passer un petit stylet. Ainsi la réparation n'est nullement fournie par l'os , elle est opérée par deux pièces latérales dont les parties voisines ont fait les frais. Cette figure montre très bien ce qui est os d'emprunt, le tissu cicatriciel , et le véritable os. Il n'y a donc pas eu ici de cal définitif provenant du tissu osseux. Enfin, si la fracture est compliquée d'une grande plaie avec dénudation des os et nécrose, il s'opère dans ceux-ci une exfoliation , et la guérison a lieu par le même mécanisme que dans les plaies des parties molles', c'est-à-dire par le moyen des bourgeons charnus. Mais, comme les autres parties, l'os peut lui-même fournir les matériaux de la réparation , laquelle peut, comme je l'ai dit, être immédiate. Ainsi, la figure 10 représente une fracture oblique de l'extrémité inférieure du radius dont la pièce a appartenu à M. Goyrand ; la cicatrice a été opérée dans le parenchyme même de l'os ; cette fracture n'est entourée d'aucune espèce de virole, de rien qui puisse faire supposer qu'un cal provisoire ait existé.

Cependant, pour la plupart des fractures, même pour celles dont les fragments sont dans de bons rapports, les tissus les plus voisins de l'os interviennent le plus souvent, apportent leurs matériaux pour l'œuvre de réparation ; et, comme la formation du cal est un fait particulier qui se rattache au fait général de la formation du système osseux, le périoste doit entrer le plus fréquemment dans la formation du cal , puisque c'est le périoste qui joue le plus grand rôle dans la constitution du squelette. On voit la part que prend le périoste dans la formation du cal quand il y a fracture sans déplacement; c'est surtout cette fracture qui peut être appelée intra-périostale. Ici la réparation peut s'effectuer sans intervention aucune des tissus environnants; le périoste d'abord et l'os ensuite se chargent de tout le travail réparateur. •

■ Ainsi, si l'on observe d'abord les fractures les ])lus simples, c'est-àdire celles qui sont avec le moins de déplacement, avec le moins de tissus compromis; si l'on va de la fracture incomplète, de la fracture intra-périostale jusqu'à la fracture avec déplacement extrême, comme la dernière figure en représente un exemple, on voit : 1° l'os contribuer a la réparation , 2" l'os et le périoste;, 3" les tissus environnants : tissu

0) a, fragment supérieur du fémur; b, fragmcnl inférieur.

150 lÙALADlES DBS OS.

cellulaire, tissu fibreux surtout, tissu musculaire, enfin l'os et quelquefois tout, excepté l'os. Au fond, la matière exhalée, sécrétée par les tissus qui entrent dans la formation du foyer de la fracture, cette matière qui sert de réparation est toujours le suc des anciens; c'est le même suc qui réunit les parties molles, et que toutes les parties peuvent produire; c'est la lymphe plastique qui, pour les parties molles, s'arrête à l'organisation fibreuse, et qui revêt ici l'organisation osseuse.

Circonstances favorables on défavorables à la formation d"iiM cal convenable. — Pour que les fractures se consolident régulièrement, il faut que les fragments se trouvent dans les conditions que voici : 1° Contact des fragments, ce qui manque dans la plupart des fractures de la rotule, de l'olécrâne, de l'apophyse coronoïde du cubitus, dans celles des condyles de l'humérus. Lamotte a vu, des fragments séparés par un espace considérable, et qui ont été réunis par un cal intermédiaire, comme le prouve la figure 9. 2» Vitalité suffisante des deux fragments. On attribue à l'insuffisance de la vie du fragment supérieur le défaut de consolidation des fractures intra-capsulaires du col du fémur avec rupture complète du périoste; mais là est une question qui n'est pas entièrement résolue. 3" Immobilité des fragments pendant la formation du cal provisoire. 4» Enfin, suivant A. Cooper, il faut que les deux fragments exercent l'un sur l'autre une pression suffisante, condition qui ne se rencontre pas dans les fractures intra-capsulaires du col du fémur.

Quand les fragments ne se trouvent pas dans les conditions qui viennent d'être indir(uées, la consolidation des fractures n'a pas heu, ou elle n'est ni régulière ni complète. Ce travail de la nature est aussi retardé et quelquefois tout à fait enrayé par certaines conditions générales de l'organisme. On a considéré comme telles les aff-ections syphilitiques, scorbutiques, cancéreuses, etc., l'état de grossesse, dans quelques cas. De nouvelles et bonnes observations ont besoin ^^nir confirmer ces données fournies par la théorie, ou du moins il iaudra qu'on établisse mieux dans quels cas et jusqu'à quel point ces états de l'organisme contrarient la production du cal. On reconnaîtra probablement plus tard que, quand le cancer n'a pas encore porte son action directe sur une portion du squelette, il n'a nulle influence sur la consolidation. La syphilis l'entrave rarement ; il en est autrement du .^orbut, dont l'inlluence est ordinairement bien marquée. La t ab lite des os, c'est-à-dire cet état qui les fait se br.er au -«'"d- f ort carie, la nécrose, sont des causes spéciales de non-conso ida t on que p.r.sonne ne peut contester. On voit des femmes enceintes chez lesquelles les fractures se consolident bien ; mais il n en es Pfs toujours ainsi. M. Goyrand a donné des soins, en 1839, a 1 hôpital d Aix, à une

femme de trente-deux ans qui se fractura le fémur gauclie au commencement du cinquième mois d'une grossesse; la fracture était simple et fut traitée convenablement ; la malade était, à part sa grossesse, dans les meilleures conditions. Cependant la consolidation n'a pas eu lieu ; il s'est formé une articulation contre nature, pour laquelle M. Goyrand n'a rien tenté encore , parce que, depuis son accident, cette femme a toujours été ou enceinte ou nourrice.

Hippocrate avait remarqué que le froid était peu favorable à la consolidation des fractures. Pendant l'hiver rigoureux de 1830, M. Goyrand a recueilli des faits qui s'accordent avec la remarque du père de la médecine.

Quand le sujet ou les fragments ne sont pas dans des conditions favorables à la consolidation, la réunion s'opère par l'intermédiaire d'un tissu fibreux ; l'organisation de la lymphe plastique ne va pas jusqu'à l'état osseux, elle n'est pas ossifiable, ou bien il se forme entre eux une articulation contre nature. Si les deux fragments sont écartés, il s'organise entre les surfaces de la fracture des liens fibreux disposés en faisceaux d'autant plus épais et plus résistants qu'ils sont plus courts ; les deux fragments unis par ces trousseaux fibreux conservent ensuite de la mobilité. Tel est le mécanisme de la réunion des fractures transversales de la rotule, de celle de l'olécrâne, de l'apophyse coronoïde du cubitus, descondyles de l'humérus et de certaines fractures du col du fémur; tel est, d'après M. Cruveilhier, le mécanisme de la réunion des fractures dont les deux bouts ont suppuré, comme cela arrive aux fractures exposées au contact de l'air, soit que le corps vulnérant ait divisé la peau, soit que cette solution de continuité ait été produite par les fragments osseux eux-mêmes. Les fonctions de la partie qui est le siège de la fracture sont d'autant moins gênées que la substance fibreuse intermédiaire aux deux fragments a moins d'étendue en longueur. Quand les fragments d'une fracture qui ne se consolide pas sont en contact, il se forme entre eux une fausse articulation qui prend tantôt l'organisation d'une diarthrose, tantôt celle d'une amphiarthrose. Dans le premier cas, l'un des fragments, ordinairement leplusmobile, est creuséd'une cavité; l'autre s'arrondit; l'un et l'autre se couvrent d'une couche compacte, éburnée, qui peut s'user, ou les fragments s'encroûtent d'un cartilage mince et incomplet; des lames fibreuses représentent une capsule irrégulière et incomplète aussi. Une humeur simule la synovie; elle lubrifie une surface ayant l'apparence d'une synoviale. Pour le dire en passant, l'imagination des anatomopalhologistes n'a pas été complètement étrangère à la description qu'ils ont donnée de ces fausses articulations. Ce ne serait pas la ])remière fois que l'esprit suppléerait à la nature, surtout quand il s'agit d'aberrations. Dans le second cas, les deux fragments s'arrondissent, se

couvrent d'un périoste épais, et s'unissent par des faisceaux fibreux multipliés qui vont directement d'un fragment à l'autre: il n y a pas de cavité articulaire. Boycr n'avait observé que cette dernière espèce de fausse articulation et ne croyait guère à la fausse articulation diarthrodiale- mais Brescliet et Yillermé, dans leurs expériences sur les animaux 'vivants, auraient obtenu des résultats contraires a l'opinion de Boyer : sur neuf articulations contre nature , ils auraient vu six diarthroses et trois ampliiarthroses.

Cause» et mécanisme. — Les causes des fractures sont prédisposantes ou efficientes. Les premières sont locales ou générales. Les causes prédisposantes locales sont : la situation superficielle des os leurs fonctions qui les obligent à soutenir des efforts , a supporter des poids considérables. La première de ces circonstances prédispose un os aux fractures directes; la seconde, aux fractures par contre-coup, lesquelles sont les plus fréquentes de toutes , et l'on remarquera qu'elles arrivent presque toujours a la suite de chutes : ainsi la jambe et l'avant-bras se cassent le plus ordmairement, parce qu'on tombe sur les pieds ou les mains, et ce sont le tibia ;t le radius qui se fracturent le plus souvent, le tib.a surtout. On peut encore considérer comme causes prédisposantes locales la paralysie qui entraîne l'atrophie de tous les tissus, un anevrisme qui

agit en usant les os. . , . -u „

Parmi les causes prédisposantes générales on cte 1" '«■«'"'^^J' fl" entraîne l'atropine de la substance compacte des os , la '«^'■°' du tlsu osseux . et par conséquent sa triabil.té. A y^^f ^-^ fractures sont encore fréquentes, parce qu a cet "i^^l'^'^^,^ '™ à des travaux qui l'exposent aux fractures; ce qu. le F»"^''; que la femme, à la même période de la .te, "'"fflf nombre de fractures, parce qu'elle est moms expose^ aux u es^de terminantes que l'Homme. Ainsi il ne faut P»-;/^Pl'«™^ par la structure des os la différence dans '^''f ''«i'^- ' ''^^^^^^^^^^^^^^ ies deux sexes. Ce sont surtout les causes tout a fa.t e"eu. qu. L le nombre des fractures : ainsi les enfants, en gen al o.,t «u de fractures, et ceux qui en offrent le plus sont oe" ^e d "X qu «e ans car la marche non encore assurée a cet âge p.odu.t Ols cl.uies

?;:;u:,ues; de vingt-cinq . 'l"»;»"';^^;:;-^ dTlC"-des métiers, le plein exc.-c,ce des to;-«= ; ' Zm. d'occasion de ci,K| à quatre-vi.,gts. moms d »'l fjj^'^^f „,„é,„ent moins

; "Te à d e aÛaÙd c squelette . ésiste le moi,.s, il 5 a .noins do

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„o ^Unc çnrit b enlôt efficientes, elles cm neu uieu causes extérieures, elles soni uiwiiwi,

KUACTURES KN GÉNÉRAL. 153

plus facilement qu'aux autres âges; car cliez eux, surtout chez les femmes, la dégradation osseuse est très prononcée (1). Ici c'est le cas de noter l'influence des diatlièses syphilitiques , scorbutiques, cancéreuses, racliitiques, arthritiques, diatlièses qui sont considérées comme augmentant la friabilité des os, et cependant parmi elles il en est qui les rendent plus flexibles !

Sarazin parle d'un vieux goutteux qui se fractura l'humérus en mettant un gant. Mais, en analysant avec soin l'observation qui est rapportée par Fabrice de Hilden, on voit qu'il y avait carie de l'os. De nouvelles observations devront être faites pour donner une valeur scientifique à quelques unes de ces causes dites prédisposantes. Ce qu'il y a de constant , c'est que certains cancéreux ont des os qui résistent énergiquement à des chocs considérables, et qui, une fois fracturés , se consoUdent très bien et très vite , tandis qu'il en est d'autres qui ont une grande partie de squelette très friable. La cause qui réellement constitue la friabilité osseuse doit être voisine de celle qui produit le rachitisme , lequel, à l'âge adulte et surtout chez les vieillards, n'arrive pas jusqu'à la période de réparation et reste à l'état de consomption osseuse , espèce de caducité prématurée des os. Quant aux saisons, il est évident que l'hiver étant plus favorable pour les chutes, on doit rencontrer plus de fractures occasionnées par cet accident ; aussi les fractures des vieillards , et surtout les fractures des vieilles femmes, sont-elles plus fréquentes en hiver. Mais cette saison n'étant pas celle des grands travaux, ceux de maçonnerie, par exemple, on trouve que l'hiver pour l'adulte est moins fécond en fi-actures que l'été. Pour l'enfant, il en est de même : comme en hiver, ils sont surveillés chez eux, et qu'ils ne vagabondent pas dans les campagnes et les jardins , on ne les voit pas avec autant de fractures qu'en été.

Les causes efficientes sont internes ou externes ; il n'y a qu'une cause efficiente interne, c'est-à-dire appartenant à l'organisme, c'est l'action musculaire. Cette cause est rarement suffisante , et , quand elle produit une fracture, on peut soupçonner l'intervention d'une autre influence qui agissait de longue main : ainsi M. Goyrand a vu un honnne se fracturer le bras droit à sa partie moyenne en soulevant un cabas de raisins; cet homme, quoiqu'il n'eût jamais été atteint de syphilis, était tourmenté depuis longtemps par des douleurs profondes dans tous les membres. Sa fracture se consolida ; mais des abcès multipliés se formèrent au bras après la consolidation, et le malade se mourait, épuisé par la suppuration. Le bras fut amputé dans l'arlicle avec un succès complet. A l'autopsie du membre, on trouva plusieurs

(1) Voyez Malgaignc, Eludes statistiques sur les fractures et les luxations, dans les Annales d'hycfiène, t. XXIf, p. 241.

points de nécrose dans la diaphyse de l'os , un ramollissement très prononcé avec raréfaction du tissu spongieux de l'extrémité supérieure. Le même chirurgien a vu un homme vigoureux se fracturer le col chirurgical de l'humérus droit en lançant une boule. La consolidation eut lieu encore; mais, après la formation du cal , il survint un ostéosarcome de la partie supérieure de l'humérus auquel le malade succomba. Cependant on a vu la contraction musculaire déterminer des fractures de la rotule , de l'olécrâne , du calcanéum , chez des sujets parfaitement sains.

Une cause efficiente qui tient le milieu entre celle que je viens d'examiner et les causes efficientes externes que je vais étudier, est celle qui produit les fractures pendant la vie intra-utérine : ainsi je représenterai plus tard le squelette d'un fœtus d'après une gravure de Chaussier qui a disséqué le sujet. Ce squelette présente une hifniité de fractures ( il y en avait 1131 ) qui ont été produites pendant la vie intra-utérine. Ici on pourrait accuser les contractions de la matrice , car des coups sur le ventre de la mère pendant la grossesse ou des violences de la part de l'accoucheur ne peuvent donner la raison d'un si grand nombre de fractures.

Les causes efficientes externes déterrahient la fracture en agissant directement ou indirectement. Les causes directes sont un coup violent la chute d'un corps lourd ou celle du malade sur un autre corps . dur et très résistant , le passage d'une roue de voiture sur la partie, les projectiles. Plus le corps vulnérant a de poids et plus son action se rapproche de la perpendiculaire par rapport à l'axe de los, plus la fracture directe est facile. Si le corps est lancé avec une grande force, comme le sont les projectiles, non seulement on a un effet direct, une fracture sur le lieu même qui a été atteint , mais des effets plus ou moins éloignés des éclats , des fêlures , des commotions.

La fracture indirecte (par contre-coup) s'effectue a une plus ou moins grande distance du point qui a supporté le choc. Une puissance est à l'extrémité d'un os long , une seconde puissance a 1 autre extiemité , elles tendent toutes deux à donner une autre forme a 1 os, qm, ne pouvant plier, se casse. Ce sont les chutes qui produ.sen les Iractures les plus fréquentes. Nous tombons sur les pieds, sur le genou. ZI coude , suri hanche , sur l'épaule et nous bnsœ.s o^^^^^^ nairement la jambe , la cuisse, le bras, la clavicule , le col du temu. , et cela sur des points qui n'ont pas touche le sol. , , ,

Les fractures'directes sont ordinairement -compagnees de plus contusions que celles par contre-coup ; car, avan. d a r iv a l os , k cause passe, pour ainsi dire, par les parties molles et leui lait subu

diverses ruptures. , . , r„„^H,voc

S'il y a quelquefois de l'obscurité sur le mécanisme des liactmes

FRACTCRES EN GÉNÉRAL. 155

pendant la vie extra -utérine, c'est bien autre chose quand il s'agit de la vie intra-utérine. Ici on invoque les coups portés et les chutes sur l'utérus : ains'i Devergie parle d'une fracture de clavicule sur un fœtus par le choc, sur le ventre de la mère, de l'angle d'une table (1). On a admis aussi la contraction musculaire de l'enfant, les fausses positions d'un membre d'un fœtus qui est avec un autre fœtus dans le sein maternel : ainsi il y a un fait qui appartient à Strambio, qui semble prouver qu'une fracture du fémur d'un jumeau se serait aussi produite (2). Mais dans le plus grand nombre des cas, il y a la maladie appelée fragilité des os.

Sym|itoiiies et diagnostic. — Les signes des fractures sont dits rationnels ou sensibles.

1° Sigiies rationnels. — Ce sont : 1° la douleur : elle résulte de l'irritation des parties molles; elle est augmentée par la pression et les mouvements imprimés à la partie ; 1° un engourdissement qui est l'effet de la contusion , de la commotion, et qui varie en intensité, en étendue, suivant la violence de la cause qui a produit la fracture; 3° l'impossibilité ou la difficulté des mouvements. On conçoit que ce signe doit manquer dans bien des cas. D'ailleurs les signes dits rationnels sont toujours équivoques.

2° Signes sensibles. — Ce sont : 1 ° un craquement perçu par le malade, et qui se passe dans l'endroit de la fracture au moment de l'accident; 2" les changements survenus dans la conformation du membre; 3" la mobilité des fragments ; ^i" la crépitation ; 5° on ajoutera la contusion, l'ecchymose. Le premier de ces signes est toujours douteux. Les changements survenus dans, la conformation du membre sont: le raccourcissement, les courbures anormales, lesquelles sont souvent l'exagération des courbures naturelles, comme Hippocrate l'avait déjà noté ; l'écartement des fragments et les inégalités qui résultent de leur déplacement. Pour bien apprécier ces signes, on doit s'informer si, avant l'accident, la conformation était régulière; on compare ensuite le membre affecté au membre sain. Pour la fracture du membre inférieur, le malade est couché en supination sur un plan bien égal ; on a soin de situer le bassin de manière que les deux épines iliaques soient à la mênrie hauteur. On étend les deux membres parallèlement; en comparant les rotules et les malléoles, on apprécie le plus léger raccourcissement. Un coup d'œil exercé fait apprécier les courbures anormales. C'est par la vue et le toucher qu'on reconnaît les inégalités et l'écartement des fragments. Leur mobilité est souvent très peu marquée, surtout quand l'os fracturé est souteim par des os sains qui lui sont

(1) Revue médicale, t. II.

(2) Dictionnaire de Fabre. — Archives de médecine, t. XVI, p. 444.

156 MALADIES DBS OS.

parallèles, quand les fragments se touchent par de larges surfaces , et quand il y ii pénétrât ion.

La crépitation résulte de la collision des deux fragments ; c'est un craquement sec, rude , net , qui nous est transmis d'une manière distincte par l'oreille, et qui quelquefois ne l'est que par la main : alors on palpe pour ainsi dire la crépitation, et l'on ne l'entend pas. Quand les fragments sont très mobiles, la crépitation est bien distincte : cependant ils peuvent être séparés par des parties molles qui empêchent leur collision ; alors il n'y a pas de crépitation. Ce signe est obscur ou même impossible à apprécier dans les fractures dont les fragments se tiennent encore par des dentelures, dans les fractures chez les rachiliques, fractures intra-périostales avec un périoste épaissi, imbibé d'un suc que j'appellerai rachitique. Pour produire la crépitation dans les autres cas, il suffit quelquefois d'imprimer d'une main les mouvements à la partie inférieure du membre, pendant qu'avec l'autre main on le soutient par le point qui est le siège de la fracture. On détermine mieux ce phénomène en saisissant de chaque main un des fragments auxquels on imprime des mouvements en sens inverse; d'autres fois on constate la crépitation en appliquant la main sur l'endroit de la fracture, tandis qu'un aide imprime à un fragment les mouvements indiqués par le chirurgien. Dans certains cas de crépitation obscure ou nulle , Lisfranc croit pouvoir la reconnaître par l'auscultation (1), en apphquant le stéthoscope, soit sur le siège même de la fracture, soit sur un point du squelette plus ou moms distant de celui qu'occupe la lésion. Mais dans les cas ou les fragments sont mobiles et où il est possible de les frotter l'un contre 1 autre, la crépitation est toujours facilement perçue par les moyens ordinaires d'exploration, et si ces frottements ne sont pas possibles, l'auscultation n'apprendra rien. ,

Quant à la contusion, à l'ecchymose, ce sont les signes sensibles le:> plus infidèles, car ils peuvent être absents ou exister plus ou moms

lohi de la fracture. . j i j-

La réunion de tous les signes que je viens de décrire rendra le d.aonostic de la fracture facile. Qu'on suppose, au contraire, une fracture sans déplacement dont les fragments seront peu mobiles la crépitation sera souvent nulle et le diagnostic pourra être d.tficle a établir . c'est ce qui a lieu quand, dans un membre à deux os, un seul est frac-

uré; c'est ce qui a'iieu à la main, et surtout au pied. C'est alors que la doidcur peut avoir une grande importance dans e diagnostic : en effet, ;rpressant sur le carpe, sur le métacarpe, si l'on détermine sur un

point une douleur bien vive, insupportable, on peut supposer la tiac-

(1) mémoire sur de nouvelles appUcations du stéthoscope. Paris, 1823.

luve si d'autres circonstances la font soupçonner. Les diflicultês augmenteront encore s'il est survenu du gonflement ou si les parties molles ont une épaisseur considérable. Dans les cas douteux, le chirurgien agira comme si l'existence de la fracture était constatée, mais en faisant connaître ses doutes aux parents du malade.

Pronostic— Avant les assurances de l'observation , on eût diflicilenient cru que la solution de continuité d'un organe ordinairement si profond pût être une lésion quelquefois si peu compromettante pour la vie. Cette innocuité des fractures vient surtout de ce que leur foyer étant à l'abri de l'air, elles se trouvent dans les conditions des solutions de continuité que J. Hunter appelait non exposées. Cependant le pronostic de la fracture la plus simple doit être porté avec réserve ; car il y a suspension de la plupart des fonctions de la partie malade, et cela pendant un temps plus ou moins long. Il est un grand nombre de circonstances qui rendent le pronostic plus grave. Une fracture ayant son siège au membre inférieur est plus grave que celle d'un membre thoracique, parce que : 1° les parties molles irritées, dans la première, ont plus de volume que dans la dernière , d'où une réaction plus forte ; 2° les fractures du membre inférieur sont plus difficiles à contenir, et plus souvent suivies de difformités que celles du membre supérieur; 3" enfin les fractures du membre inférieur nécessitent, en général, un long séjour au lit, pendant lequel la santé du sujet peut s'altérer ; tandis qu'une fracture de l'extrémité thoracique laisse au malade la liberté de se lever et de faire de l'exercice pendant toute la durée du traitement. Je dois dire dès à présent qu'il sera question de la méthode de traitement qui place lejïiembre inférieur h peu près dans les mêmes conditions que le supérieur.

Une fracture affectant un seul os d'un membre qui en a deux est moins grave que celle qui comprend l'un et l'autre, ou que la fracture d'un membre à un seul os, parce que la première, d'ordinaire'sans déplacement, est facilement contenue, tandis que les autres exigent l'emploi de moyens plus compliqués dont l'action n'est pas toujours sûre. La fracture qui a son siège au voisinage d'une articulation est plus grave que celle d'un os à sa partie moyenne , car elle entrahie souvent une roideur de cette articulation, roideur qui persiste plus ou moins longtemps, et qui va quelquefois môme jusqu'à l'ankylose. On verra, ({uand il sera question des fractures des extrémités inférieures du péroné et du radius, qu'il s'opère, dans leur articulation

respective, des changements de rapports qui constituent une vraie

coini)lication.

Une fracture transversale est plus facile à contenir qu'une fracture oblique; elle est par conséquent moins grave, en supposant, d'ailleurs, toutes les autres circonstances égales. Il est inutile de répéter qirmic

fracture composée est plus grave qu'une fracture simple , et d'ajouter qu'une fracture comminulive est encore plus grave. Une fracture compliquée d'uïie forte contusion, d'une plaie, d'une lésion d'artère, d'une luxation, est naturellement beaucoup plus grave qu'une fracture simple ; je reviendrai sur ce sujet. Les fractures du tronc et de la tête puisent leurs dangers dans les lésions des organes importants dont elles sont ordinairement accompagnées. Exemptes de ces complications , elles deviennent moins graves que la plupart des fractures des membres.

La jeunesse, le bon état de santé du sujet, sont des circonstances très favorables. On dit que, chez les vieillards, le cal est plus lent à se former, ce qu'il ne faut pas trop généraliser; mais il est constant qu'à cet âge, l'engorgement et la roideur que laisse la fracture persistent bien plus longtemps. Enfin, le seul changement d'habitudes et de position que nécessite une fracture des membres inférieurs peut devenir une cause de mort. Il a déjà été question des diathèses et de la grossesse; j'insiste pour dire que ce n'est pas dans tous les cas qu'elles retardent ou empêchent la formation du cal; mais on ne peut disconvenir qu'en général elles compromettent la vie du blessé. Enfin les af- 'fections qui s'aggravent par un séjour prolongé au lit, telles que le catarrhe chronique, la disposition aux congestions cérébrales, sont des complications fâcheuses et souvent mortelles, surtout quand la fracture est aux membres inférieurs.

Traitement. — 1° Premiers soins. — Presque toujours, à l'arrivée du chirurgien, le blessé est déjà couché; souvent son transport a été mal opéré ; de là une irritation vive des parties molles qui entourent les fragments. Si le chirurgien peut présider aux premiers soms, voici comment il devra les diriger. Je suppose une fracture d'un membre abdominal. Pendant que les aides relèveront le malade, le chirurgien, placé du côté de la fracture , saisira le membre sur le point fracture , et dirigera les mouvements des aides. L'appareil le plus usité et le plus convenable pour le transport est le brancard : c'est une espèce de lit étroit dont le fond est une toile forte tendue et sur laquelle on place un matelas. La-meilleure position à donner au membre, pendant le transport du blessé, est celle qui met tous les muscles dans mat le plus complet de relâchement , c'est-à-dire lademi-flexion. On emploiera pour cela des oreillers , qu'on disposera en un plan horizon- Uûp lus éL que le reste du lit , ou en double plan incline se on que facture aura son siège à la jambe ou à la cu.sse. Avant de placer le m-lade sur le lit, il faudra le déshabiller avec tous les ménagements possibles- on coupera les bottes et souvent aussi les vêtements. * ^ S - La disposition du lit, peu importante pour les iractures du membre supérieur , l'est beaucoup pour celles des extrémités abdo-

minales. Un lit à fracture ne doit pas avoir plus d'un mètre de largeur; il doit être sans dossier et bien horizontal ; pour cela, des planches seront placées sous le premier matelas; les matelas de crin sont préférables à ceux de laine. Une corde fixée au plafond ou au ciel de lit, visà-vis de la poitrine du malade, lui servira pour se soulever. Le membre sera couché sur un plan horizontal ou sur un plan doublement ou simplement incliné, suivant la partie fracturée et la méthode de traitement adoptée. Ce lit du membre sera composé avec des substances assez molles pour s'accommoder à la forme de la partie , et assez résistantes pour ne pas s'affinsser trop facilement. On se sert pour cela de paillassons garnis de balle d'avoine. On emploiera , dans certains cas , une gouttière matelassée, comme on en prépare maintenant pour toutes les maladies des membres qui doivent avoir une longue durée. Quand on veut disposer le lit du membre en double plan incliné, il est, je crois , plus convenable d'employer une espèce de pupitre formé de deux planches qui peuvent être creusées en gouttière, et articulées par une charnière qui permet de donner à l'angle qui réunit les deux plans le degré d'ouverture qu'on désire. Ce support est ensuite matelassé, pour adoucir les pressions que le membre a à supporter de la part du pupitre. Ces appareils sont usités en Allemagne et en Angleterre ; je m'en suis servi avec beaucoup d'avantage.

3° Indications. — Trois indications se présentent dans le traitement d'une fracture simple : 1° réduire la fracture; 2° maintenir la réduction ; 3° prévenir les accidents.

Pour les fractures du tronc et de la tète, la réduction est presque nulle ; souvent même on n'a pas à s'en occuper. Tout ce qui va être dit s'applique donc aux fractures des extrémités.

En faisant connaître les différentes causes de déplacement, il a été question de l'action musculaire : c'est d'elle que naissent presque toutes les difficultés de la réduction. Le moyen le plus sûr de lever ces dil'iicultés sera donc de soustraire les fragments à cette action. Dans ce but, Dupujtren détournait l'attention des malades par des questions pressantes, des interpellations vives, quelquefois offensantes et toujours imprévues, qu'il leur adressait au moment de la manœuvre. Mais un moyen plus efficace de soustraire les fragments à cette cause de déplacement est de mettre le membre fracturé dans le relâchement ; on atteint ce but (in (;mployant la demi-flexion. L'utilité de cette position avait été indi(|uée par Hippocrale , Fabrice d'Aquapendente , J -L. Petit; cependant Hippocrate et Petit n'en faisaient l'application (ju'aux fractures des membres supérieurs. Fabrice a parlé de cette i)osition d'une manière générale sans en indiquer les applications; voici connnent s'exprime ce chirurgien : « En la situation » comme aussi en l'extension et bandage, il faut avoir égard à la plus

IbU fl.,vu»^.x.o ^-

„ commode DguvaUon du membre or, de celte sorte est la r.gurc „ movenne en laquelle i.ous avons accoutume de lemr nos membres nuamrrus demeurons sans rien faire, comme la figure angulau. , Tcoude la droite au carpe, etc., à savoir, cette f.gure qu, >eut le r^ita, e,nre les mouvemenis extrêmes de chaque membre .. ,. Certc on ne peut mcconnaitre dans cette pln-ase l'idée d'une appbca- «0 générale du principe de la demi-flexion, ou //ex»n ,ymj^m, au Uement deslr'aetures; mais c'est à Pot. ^"•«m-'-^' — d'avoir fécondé celle idée, d'en avoir compris loule 1 importance, enf n d'en avoir fait une pratique. Pott a été depuis longtemps mil" 'en Angleterre; en France, c'est Dupuytren qui 1 a le mieux cômm' s Cependant, aujourd'bui encore, bien que personne ne conte e .iustesse du principe sur lequel est fondée la méthode de la demi flexion, l'extension compte parmi nous au moins autant de partons ferk remarquer ici que la demi-flexion, qui en gêner 1 es n lus éommode pour le malade, est quelquefois non seulement tre pinMe m" is encore très douloureuse, au point qu'on ne calnie le Mes é ôu'eu étendant le membre. J'ai observé aussi que parlademiton on 'obtenait pas d'aussi beaux résultats que par 1 extension, dire aue les difformités étaient plus fréquentes et plus sail-

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L la thérapeutique des f ^ ^,Xn. Ici encore, si l'on

circonstances qui peuvent taire je préfère dire :

voulait arriver à l'absolu, - ^-^"^^^'I^P^où une frlcture simple le chirurgien peut f\''^'^'2d\l n'y a aucun gonllemcnt, et que Vient d'avoir lieu ; alors, quand U n y ^^^^ U réduction esU^c e, nu^^^^^^^^^ 1 , .e-

vent on est appelé quand déjà la tuméfaction existe : ici on tentera la réduction, et si elle ne nécessite pas de grands efforts et de longues manœuvres, on pourra encore appliquer l'appareil immédiatement ; car rien ne fait plus tôt disparaître le gonflement particulier des membres fracturés , que les bons rapports des fragments et un certain degré de compression. Mais si, au lieu de ce gonflement p.âteux déterminé par les fractures, on constate déjà un gonflement réellement inflammatoire, il faut de toute nécessité remettre l'application de l'appareil à l'époque où l'inflammation se sera dissipée. Il est des cas où avec l'inflammation , et même sans inflammation , existe un état spasmodique des muscles qui place ceux-ci en lutte opiniâtre contre les moyens de réduction ; il vaut mieux alors ajourner cette opération (1).

2" Réduction. — J'arrive à la manœuvre de la réduction des IVactures. Un ou plusieurs aides tirent sur le fragment inférieur, tandis qu'un autre aide, placé vers la partie supérieure du membre, résiste à ces tractions et immobilise la partie supérieure du membre ainsi que le tronc. Placé en dehors du membre fracturé, le chirurgien dirige la manœuvre : quand les deux bouts de l'os ont été amenés au même niveau , ou même quand l'inférieur a été entraîné un peu au-dessous du supérieur, surtout dans les fractures dentelées, le praticien agit sur les deux fragments de manière à les placer bout à bout. Ces trois parties de la manœuvre ont reçu le noms à' extension, de centime-extension et de cooptation. Les trois temps ne sont pas toujours tous nécessaires : ainsi la réduction des fractures de la rotule , de l'olécrâne , de l'os maxillaire inférieur, ne ressemble en rien à la manœuvre que je viens de décrire.

Les mains des aides et du chirurgien suffiront presque toujours pour la réduction des fractures. Les puissances extensives et contre-extensives ne seront point appliquées vis-à-vis du foyer de la fracture, car le membre serait saisi par une partie souvent trop épaisse pour être embrassée par les mains, et les aides ne pourraient pas déployer une force suffisante. D'ailleurs les pressions exercées sur les muscles les agaceraient et provoqueraient des contractions qui rendraient la réduction plus difficile. On appliquera donc la contre-extension sur la section du membre ou une région qui est au-dessus de la fracture, et l'extension sur celle qui est au-dessous. S'agit-il d'une fracture de l'humérus, la puissance contre-extensive est appliquée sur l'épaule et la partie supérieure de la poitrine pour immobiliser ces parties, l'avantbras est fléchi à l'angle droit sur le bras, et c'est sur la partie supérieure de cette fraction du membre, au-dessous du pli du coude, que

(^) ^oyez, la Thèse de concours de M. Malgaignc.

s'applique l'extension. Si l'on a à réduire une fracture de l'avant-bras, le coude est placé au môme degré de flexion ; la contre-extension est appliquée sur le bras au-dessus du coude, et l'extension sur la mani. Pour une fracture de la cuisse, la contre- ex tension s'applique sur le bassin et l'aide chargé de l'extension place une main ou l'avant-bras dans le creux poplité, saisissant de l'autre main la partie inférieure de la jambe, la fléchit à angle droit, et exerce l'extension avec la mam ou l'avant-bras placé sous le jarret. Je place ici la figure 11, qui représentera la manœuvre de la réduction telle qu'on la faisait dans les temps antiques. Les trois actions sont ici bien marquées; seule-

Fig. 11.

ment la contre-extension s'opère trop lom (1 . Les anciens d a Ueui lissaient ahisi, et pour la fracture de la jambe et pour la luxation du S La figure 12 représente l'application de la contre-extens.on sur Tpott lien plus voisin de la lésion et de l'extension. En supposant

Fig. 12.

iei ,es mains du f""^^^^Z::- .^èT— -

,..iae duquel ,,„ a|Jc exerce ' « ; J "«J; f,, „„3,^,„„. 1 contre-exlcnsion ; Jb-li, mains uu i.»»" &

les Grecs savaient déjà parfaitement. Ici, au lieu du moyeu, il y a une poutre sous le lit; chaque extrémité de cette poutre fournit un point d'appui à un fort bâton, dont le bout supérieur tend à s'éloigner du lit, et est porté vers les aides, dont on voit les mains (1).

On ne peut pas trop déterminer le degré de force qu'il convient de donner à l'extension ; elle devra être proportionnée à la résistance qu'opposent les muscles , laquelle est beaucoup plus facile à surmonter quand le membre est en demi-flexion. L'extension doit être faite par degrés, d'abord dans la direction du fragment déplacé , puis dans celle de l'axe du membre.

La coaptation est l'action par laquelle le chirurgien replace les fragments bout à bout dans leurs rapports naturels. Cette manœuvre n'est pas toujours nécessaire , car, dans bien des cas , une extension bien faite suffit pour remettre les fragments dans des rapports convenables. La coaptation s'opère par les mains du chirurgien. M. Malgaigne a proposé, dans certains cas de fractures des côtes , d'enfoncer le ténaculum dans les chairs , pour agir directement sur les fragnnents et les mettre en rapport.

La réduction opérée, il faut la maintenir; on y parvient par le repos , la situation et les appareils. Une immobilité de tout le corps serait favorable à la guérison de toute es[)èce de fracture; mais, continuée pendant toute la durée du traitement d'une pareille lésion, elle a de graves inconvénients et entraîne quelquefois des dangers : aussi n'y a-t-on recours que dans les fractures de la colonne vertébrale et des membres inférieurs , et dans ces derniers temps on a cherché à s'en dispenser pour ces dernières fractures.

Le repos complet du membre fracturé est indispensable. Pour les fractures qui nécessitent le séjour au lit, le malade doit être, en général, couché horizontalement et en supination. Pott couchait ses malades sur le côté de la lésion , dans les fractures du membre inférieur ; en traitant des fractures, en particulier, j'indiquerai quelques cas dans lesquels cette dernière position doit être préférée. Les mêmes raisons qui ont fait adopter la demi-flexion, dans la réduction, l'ont fait considérer comme avantageuse pendant la durée du traitement, (^ette position a surtout pour effet de réduire à l'impuissance les muscles qui pourraient reproduire le déplacement. Plusieurs élèves deDupuytren, M. Goyrand entre autres, lui accordent une grande supériorité sur l'extension : j'ai déjà fait entendre qu'il ne fiillait pas être absolu.

3° Appareils à (raclures. — Tous doivent avoir pour but de maintenir la réduction , et, pour ainsi dire, de la continuer. La première

(1) Hippocrate, OEuvres, 1. 111, p, 403, 408, édit. de Liltré.

idée a dû être celle d'établir extérieurement au membre le squelette qui faisait défaut intérieurement. De là : 1" les boîtes ; 2° les cun-asses, qui sont des squelettes extérieurs complets, comme pour les ecrevisses; 3° puis des demi-cuirasses, des gouttières; ii" des attelles, un •rriliage. Peu à peu on a diminué le nombre des attelles : de quatre on en est venu à deux, mais deux principales ; car, avec ces deux grandes ou médiates , même à notre époque, on en ajoute de plus courtes qui entourent presque tout le membre, altelles immédiates. Enfin, les appareils inamovibles d'aujourd'hui ne sont que les cuirasses d'autrefois, et la boîte de M. Baudens n'est autre que la boîte des Grecs. Mais les demi-cuirasses, les hamacs, les attelles latérales, tout se réduit à une gouttière , de sorte qu'en résumé il y a des gouttières ou des cuirasses, et celles-ci, au lieu d'être en métal, en bois, sont aujourd'hui en linges ou papiers solidifiés.

Bandages. - Les bandages employés dans le traitement des fractures sont le bandage roulé, celui à dix-huit chefs, celui de Scultet, celui de Pott, celui qu'on emploie à l'HÔtel-Dieu de Pans ; ces deux derniers ne sont que des modifications des bandages à dix-hmt chels

et de Scultet. , n r -f

Le bandage roulé a déjà été décrit dans les Prolégomènes. Il se tait avec une bande très longue, large de trois travers de doigt, que 1 on applique sur le membre fracturé, en faisant des doloires ascendantes qui se recouvrent mutuellement dans les deux tiers de leur largeur et qui enveloppent le membre, depuis son extrémité inférieure jusqu a la partie supérieure de l'os fracturé.

Le bandage à dix-huit chefs est ainsi compose : on applique 1 une

sur l'autre trois com- Fig- 13. presses dont la largeur

égale la longueur de la section du membre qui est le siège de la fracture ; ces compresses sont assez lougues pour faire au moins une fois et demie le tour du membre. On fend les deux extrémités de chaque compresse en trois lanières jusque vers leur

nartie movemie; on a ainsi dix-huit chefs (fig. 13).

Le bandage de Scultet se compose de bandelettes larges de trois travers de doigt, assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre ; elles sont placées transversalement, imbriquées de bas en

haut, de manière à se recouvrir les unes les autres dans les deux tiers de leur largeur (fig. I/4).

La bandelette supérieure, celle qui répond cà la racine du membre, ostplacéela première sur le drap porte-attelles; la seconde la recouvre aux deux tiers ; la troisième recouvre de même la seconde, et ainsi de suite pour les autres. La dernière répond à l'extrémité inférieure du membre. Ces bandelettes sont appliquées Fig. d4.

de bas en haut , autour r--— du membre. La supé- r-~z neuve est serrée la dernière. Au-dessus de ces bandelettes , on place des compresses longuettes dans le même ordre. Ce sont , pour ainsi dire , de larges bandelettes qui servent de doublure aux premières.

Le bandage qu'on employait du temps de Dupuytren et de Sanson, à l'Hôtel-Dieu de Paris, est formé de bandelettes imbriquées comme celles du bandage de Scultet et cousues ensemble à leur partie moyenne, comme l'indique la figure ih.

Fanons. — Les fanons sont des cylindres formés d'une mince tige d'osier entourée de longues pailles , ou ^^mt^^ seulement composés de ces pailles fixées par une ficelle, comme on le voit figure 15. Très employés autrefois, surtout par Larrey, dans les fractures des membres inférieurs , ils ne le sont presque plus aujourd'hui ; ils ont été remplacés par les attelles.

Faux fanons. — On nomme faux fanon un drap qu'on plie de manière à lui laisser une largeur un peu plus considérable (jue la longueur des fanons, et dont on roule les deux extrémités jusque sur les côtés de l'appareil. Cette pièce, très employée autrefois dans les fractures de la jambe, servait à contenir l'appareil et à soulever un peu le membre ( fig. 16). Le faux fanon est roulé. Quand cette pièce d'appareil est bien faite, elle forme une

Fig. 16.

gouttière improvisée qui coutient bien le membre, déjà entouré de la partie la plus immédiate de l'appareil. , , j

Attelles -Les attelles sont des pièces très importantes de 1 appareil des fractures; on les fait en bois, en fer-blanc ou en carton. Ces dernières conviennent surtout aux enfants et pour 1 app .cation de l'appareil inamovible qui sera décrit plus tard. Les attelles seront assez résistantes pour ne pas être déformées sous l'action des liens ou des bandes; elles diffèrent selon qu'elles sont destinées aux membres supérieurs ou inférieurs. Les premières doivent être mmces; elles peuvent être creusées en gouttières du côlé du membre^Les second^ doivent avoir assez de largeur pour préserver le membre de 1 action des liens ; elles doivent être plus longues que l'os fracturé, porter plus sur les articulations situées au-dessus et au-dessous de la fracture que sur la fracture; elles n'agiront que par l'intermédiaire des remplissages Si l'on tient le membre étendu dans une fracture du fémur, tout le membre est enveloppé dans l'appareil; il faut, dans ce cas que les attelles s'étendent de la crête iliaque et de la tuberosite sciatique au delà du pied. Les grandes attelles des membres inférieurs sont ordi. nairement plates : cependant Pott les voulait creusées en goutt.ere. Le nombre des attelles varie suivant le membre fracture ; il laut éviter d'appliquer ces pièces d'appareil sur le trajet des grands vaisseaux. Les grandes attelles ont été substituées aux fanons par presque tous les chirurgiens. Ces pièces d'appareil sont très pro- Fis- 17. près à prévenir les différents déplacements, quand ^ — surtout elles sont aidées dans leur action par une M position du membre qui relâche les muscles. Leur forme plate et leur largeur font qu'elles ne sont pas sujettes, comme les fanons, à glisser sur la sui-face du membre ; il y en a de simples et de pleines dans toute leur étendue, comme la ligure 17 ; d autres ont une échancrure en demi-lune à leur extrémité ou aux deux, et de plus une ou deux mortaises, comme on le voit à la figure 18. Cette dernière attelle est ordmairement appliquée au côlé externe du membre intérieur , pour exercer l'extension permanente d apies a méthode de Desault. A moins que les attelles iie soient en carton, on ne les applique pas immedia em nt sur le membre entouré du bandage, mais on les Xa e par des pièces d'appareil nommées rem;./. s- sepaie p v membre supérieur, des com-

r^i^rs toCsu^^^^ et auxquelles on donne

presses p le s 1^"^^"^^^^°^^^ indications à remplir, tantôt uni

suivant la forme du memure ei „,j„Ap. nnnr le membr

épaisseur uniforme, tantôt une disposition graduée, pour le memDr

inférieur, ce sont de longs sachets de balle d'avoine, auxquels on donne facilement une forme qui s'accommode à celle de l'espace qui reste entre l'attelle et la surface du membre (lig. 19). Peutêtre a-t-on trop négligé les attelles immédiates, môme pour ^ig. 19. les membres inférieurs.

Coussins. — Les coussins épais qui servent d'intermédiaire contiennent mal les fragments. Bien que je considère comme très efficace, soit pour réduire, soit pour maintenir les fragments, l'action des moyens qui agissent loin du foyer de la fracture, cependant il est des cas où une action presque immédiate peut agir comme une coaptation continue, et alors on est plus sùr d'avoir une bonne conformation. Hippocrate conseille déjà de donner plus d'épaisseur à la partie de l'attelle qui correspond au fragment osseux qui fait saillie (1). Les vétérinaires suivent ces principes avec le plus grand succès. Les petites attelles, celles du membre supérieur, sont fixées au moyen de bandes ou de bandelettes; les grandes attelles de l'extrémité inférieure se fixent au moyen de rubans de fil larges de 2 centimètres et d'une longueur proportionnée à l'épaisseur du membre entouré de l'appareil ; on se sert aussi de courroies , qui ne sont pas exposées , comme les rubans de fil, à se relâcher; une personne étrangère à la chirurgie peut, au besoin, les serrer ou les relâcher. On voit par ce que j'ai dit dans ma première édition des avantages de l'action presque immédiate sur les fragments, que je n'étais pas éloigné de l'action tout à fait ànu que M. Malgaigne veut exercer sur les os par une vis de pression ; ce qui est, je crois, une exagération.

Telles sont les pièces d'appared les plus usitées : voyons comment elles doivent être appliquées.

li° Application de Cappareil ordinaire. — Je suppose une fracture du bras. Deux ou trois compresses imbibées d'une liqueur résolutive sont d'abord appliquées autour de la fracture. Les premiers jets de la bande doivent comprimer la main , on remonte ensuite le long de l'avant-bras, en décrivant une spirale dont chaque jet recouvre les deux tiers du tour précédent ; arrivé au coude, on met cette articulation en (Icmi-flcxiori ; on fait au-dessus et au-dessous deux ou trois tours en huit de chiffre, puis on continue à remonter sur le bras. Arrivé à la fracture, on fait sur celle-ci trois ou quatre tours horizontaux, puis on continue de remonter jusqu'à la partie supériéure du membre; on aj)plique ensuite les attelles matelassées, et on les fixe par des doloires de la même bande qui descend jusqu'à l'extrémité

(i: T. III, p. 8415, trad. LiUré.

inférieure de ces attelles ; enfin on épuise cette bande en doloires ascendantes.

Les appareils des fractures des extrémités inférieures s'appliquent de la manière et dans l'ordre que voici :

1° Une alèze sur l'oreiller qui doit supporter le membre; 2° lacs placés transversalement sur l'alèze ; 3° drap porte-attelles ; sur celui-ci, les bandelettes, qui doivent être perpendiculaires à l'axe du membre. Au-dessus de ces bandelettes on peut placer les compresses longuettes dont j'ai déjà parlé, lesquelles sont utiles surtout dans les fractures compliquées, parce qu'elles empêchent la souillure des bandelettes et qu'elles peuvent facilement être renouvelées. Le membre est soulevé ; on place sous lui l'oreiller recouvert de l'appareil. Le chirurgien est du côté du membre fracturé ; le premier aide se tient en face de lui ; un second saisit l'extrémité du membre, qu'un autre embrasse à sa racine: ces deux derniers aides maintiennent l'extension et la contre- extension. Deux ou trois compresses doublées bien étendues et imbibées d'une liqueur résolutive sont appliquées immédiatement sur le membre. Si un des fragments a de la tendance à faire saillie en avant, il est quelquefois nécessaire d'appliquer sur lui des compresses graduées et une ou plusieurs petites attelles semblables a celles du membre supérieur [attelles immédiates de Dupuytren). Les compresses et les attelles immédiates sont fixées par le bandage.

Pour l'application du bandage à chefs séparés, le premier aide saisit et tend le chef qui correspond à celui que tient le chirurgien. Celui-ci applique le chef qu'il a saisi : 1° sur la face externe, 2° sur le devant 3° sur le côté interne du membre, et l'engage sous sa tace postérieure. Il applique ensuite de la même manière en sens inverse, c'est-à-dire de dedans en dehors, le chef qui était tendu par 1 aide, bi l'on se sert du bandage à dix-huit chefs, on applique d'abord les chels moyens, puis les supérieurs, ensuite les inférieurs de la pièce la plus concentrique ; on suit le même ordre dans l'application f Jf^^);'^^ des deux autres pièces. Pour le bandage de Scultet et celui de l Hotel- Dieu, on commence par les bandelettes inférieures et on les serre toutes successivement de bas en haut. , , i

Le bandage appliqué, on roule les attelles latérales dans les bords du drap fanon, de telle manière que, ce drap étant tendu, el es la.sse"u sur les côtés du membre un espace qui sera occupe par le pailso • on donne plus d'épaisseur à ce remplissage dans les points ou membre présente des dépressions. On étend ensu. e sur la partie antTr eure du membre un troisième coussin au-dessus duquel ou place, i n le^uge nécessaire, une troisième attelle. Pendant que 1 aide presse 'une vei^ l'autre les deux attelles latérales, le clnrurgien serre d abord !ercs m:yen ;u!s le supérieur, enfin l'inférieur. La constriction des

FRACTUUES EN GÉNÉRAL. 169

lacs doit être assez forte pour fixer solidement l'appareil, sans toutefois occasionner de vives douleurs. Enfin on roule l'alèze ou le drap le plus profond, de manière à former le faux fanon, c'est-à-dire une espèce de gouttière qui contienne l'appareil tel que je viens de le décrire, (fig. 16.)

Tels sont les appareils généralement usités. Il est évident que toutes les pièces qui les composent n'ont pas le môme degré d'utilité : ainsi les différents bandages ne peuvent rien pour la contention des fractures; leur utilité se borne à tenir en place les topiques, à prévenir l'infiltration et engourdir les muscles. Le bandage roulé a le grave inconvénient de ne pouvoir être renouvelé sans que le membre soit soulevé. Le bandage de Scultet peut être renouvelé partiellement; ce qui , pour les fractures compliquées , est un avantage incontestable. Les attelles sont évidemment les pièces essentielles des appareils à fractures.

Les appareils dont je viens de faire une description générale fournissent de très beaux résultats; mais ils ont quelques inconvénients que les partisans des nouveaux appareils n'ont pas manqué de faire ressortir. Ainsi , la compression que le membre supporte pendant toute la durée du traitement lui fait éprouver un amaigrissement considérable, avec faiblesse des muscles. La fracture, cachée aux yeux du chirurgien, peut subir des déplacements sans que celui-ci s'en doute. Si l'on a affaire à une fractm^e compliquée qui nécessite des pansements fréquents , on ne les fera pas toujours sans que quelque mouvement soit imprimé aux fragments par les aides chargés de l'extension et de la contre-extension, pendant la durée, quelquefois un peu longue, du pansement. Enfin , dans les fractures du membre inférieur, le malade reste pendant toute la durée du traitement dans la môme position , couché sur les mêmes parties. La position horizontale , si longtemps maintenue, aura de graves inconvénients chez bien des sujets.

5" Suppression des attelles et des bandelettes. — Quelques uns de ces inconvénients ont fait adopter à M. Jobert une méthode que je vais exposer; ce sont aussi ces inconvénients qui ont donné l'idée de l'hyponarthécie pour les fractures de la cuisse et de la jambe. Quoi que soit, du reste, le siège de la fracture, la méthode employée par M. Jobert éprouve peu de variations. Pour les fractures du membre inférieur, le malade est couché dans une position parl'aitement horizontale; un long coussin rempli de balle d'avoine, s'étcndant do l'ischion au pied, creusé à sa partie médiane en gouttière, est placé sous le membre fracturé, et de telle façon que celui-ci le remplisse exactement. Un lien, une alèze, un drap, par exemple, plié en cravate , placé dans l'aine du côté opposé , et lixé à la tôtc du lit , est destiné à opérer la contre-extension. Cela fait, on entoure la malléole,

suffisamment protégée, avec une bande destinée a embrasser par un 8 de chiffre, le eou-dc-pied, et, par ses deux extrémités, a être a tachée aux pieds du Ut. Lorsque ces préparatifs sont faits , on procède a la réduction, qui, une lois effectuée, est maintenue par 1 extension déterminée par la bande fixée solidement aux pieds du ht. Ahn d empêcher les mouvements de latéralité que le membre, place sur le coussin pourrait éprouver, on jette transversalement deux alezes; lune est affectée à la cuisse, l'autre à la jambe : ces alezes, suifisamment serrées , sont fixées sur les parties latérales du lit. La longueur du coussin diffère seulement , selon que la cuisse ou la jambe est tracturee.

Dans les fractures du bras, le traitement est le même; mais alors un lien passe sous l'aisselle pour être fixé à la tête du ht; un autre lien est attaché au coude à l'aide d'un bandage semblable a celui que l'on applique après la saignée , sur les côtés duquel on fixe deux chefs de bande que l'on attache au bord du lit. Le bras, comme dans les fractures précédentes , est placé sur un coussm .

M Jobert, pour les fractures de cuisse ou de jambe, remplace la bande chargée de l'extension par une espèce d'étrier en cuir fixe autour du pied, et sur les côtés duquel sont cousues deux courroies qu servent à exécuter la contre-extension; pour les fractures du b as e coude est embrassé par une espèce de bracelet en cun- fixe , lace a sa partie interne , et muni sur ses côtés de courroies destinées a lemplii a même indiciuion que les bandes que nous avons -d'queesp ushaut D'après ce que j'ai déjà dit, on prévoit les -^^^^'^^^ m Jobert militent en faveur de cette méthode. Ce sont . 1 de laisser l^^^es parties malades sous la vue ^^^^^^ permettre, par conséquent, de suivre les phases de «^^^^^^ faire un traitement en rapport avec les phénomènes P^^^^^/^^ venir; 2" de ne point gêner la circulation et par "^^^^ ^ point nuire à l'afflux des fluides destinés -'^^^''''T^^^;, : plus , de ne point causer ces atrophies musculan-es que ^^^^T^^^;

deja uianib. ji. pcu^o 4 vAnarat on p us ou monis avoir son .UilUé. Mais, pou,- » ^ ^^^^'^^i^i k laive av,v

coraplèle des ibrnies , ,e doute qu ^ » ^ P

suocè. 11 doit laissey plus ^ "î-' 's '^p„,„usi, ma co„-

n-cst p»s asse. ^''f f^n d^lâ" euxièmc édiLn do ce livre con, naissance depuis la publication de a 1 fu-menl les ci-aintes que j'avais d abord mamlesloes.

(l) Abeille médicale^ 6 juin 1845.

6° Hyponarthécie. — Imaginée en 1812 par Sauter, cette méthode fut bientôt adoptée par M. Mayor, de Lausanne, qui lui a donné ce nom grec médiocrement euphonique. On se dispense aussi des attelles latérales et antérieures et du bandage. L'appareil consiste en une planchette garnie d'un coussinet et sur laquelle le membre est fixé par de simples cravates. Avec ces liens on donne aux fragments une direction conve-

Fig. 20.

nable, et l'on opère, s'il le faut, l'extension et la contre-extension. La planchette doit avoir 6 ou 8 centimètres de longueur de plus que la section du membre fracturé, et 20 ou 22 centimètres de largeur. Le coussin a des dimensions à peu près égales à celles de la planchette ; il est rembourré déballe d'avoine de 10 ou 12 centimètres d'épaisseur, afin qu'or} puisse y creuser la place du tiers postérieur du membre. Le plus souvent il suffira de fixer le membre sur l'appareil au moyen d'une large cravate ([ui embrassera le membre et la planchette à leur partie moyeinie. On voit cette cravate , lig. 20 , appliquée sur le plein de la jambe. S'il y a un déplacement qui ne disparaisse pas par l'effet de la position et de la cravate contentive, on exerce une extension sur le pied au moyen d'une autre cravate dont la partie moyenne est appliquée au-dessus du talon, et dont les deux chefs, croisés sur le cou-depied et assemblés à la face plantaire, viennent se fixer à la partie intérieure de la planchette (lig. 20). La contre-extension est assurée au moyen d'une autre cravate qui fixe la partie supérieure du membre sur la planchette. Enfin, s'il existait une courbure latérale à l'endroit

de la fracture, on y remédierait au moyen d'une troisième cravata qu'on ferait agir perpendiculairement sur le point saillant. Les extrémités des cravates sont fixées à la planchette au moyen de chevilles, d'anneaux, de trous ou d'échancrures.

L'hyponarthécie est simple ou mobilisée par la suspension. La figure précédente représente l'hyponarthécie mobilisée. Les moyens suspensifs qu'emploie Mayor consistent en deux cordes dont l'une, passant dans des trous pratiqués à deux angles ou aux quatre angles de la planchette, forme une ou deux anses transversales ou collatérales, auxquelles vient aboutir verticalement la corde destinée à la suspension. Celle-ci est fixée au plafond ou au ciel de lit. Au moyen de ces cordes, on élève le membre au-dessus du plan du lit ; il peut alors se balancer, se mouvoir horizontalement, sans que ces mouvements de totalité dérangent en rien les rapports des fragments. Pour abriter en hiver le membre fracturé, on se sert de petites couvertures de duvet ou de flanelle indépendantes de celles du lit(l).

Suivant Mayor, cette méthode , d'une application facile , permet au chirurgien de faire la réduction d'une fracture sans aide; la cravate supérieure remplace l'aide chargé de la contre-extension ; l'extension et la coaptation sont faites successivement et assurées au moyen des cravates inférieure et moyenne, qui doivent être appliquées l'une et l'autre par le chirurgien. Quand on traite les fractures suivant cette méthode, le membre reste à découvert ; si l'on a afiaire à une fracture compliquée, on n'est nullement obligé de déranger l'appareil pour procéder aux pansements. Les fractures traitées ainsi ne seraient pas suivies d'un œdème aussi considérable que celles qui l'ont été par l'appareil ordinaire dans lequel le membre est longtemps soumis à une forte compression. Si l'on suspend l'appareil, le malade peut, pendant le traitement, exécuter des mouvements nombreux, changer de place dans son lit. Dans ces derniers temps même , Mayor a fait construire des fauteuils à roulettes surmontés d'un cou-de-cygne auquel il accroche la corde servant à la suspension : dès les premiers jours, les malades quittent leur lit et passent une partie de leur temps sur leur fauteuil roulant , circonstance qui donne à cet appareil un grand avantage pour les sujets atteints de catarrhe chronique ou prédisposés aux congestions cérébrales.

Parmi les avantages attribués à l'hyponarthécie, il en est d mcontestables, et je ne doute pas que les moyens contentifs appartenant a cette méthode ne soient suffisants dans quelques cas, mais non dans tous. Ici encore apparaît une préoccupation louable, celle de la conservation des viscères; pour cela, on évite une immobilité longtemps prolongée : c'est l'état général qui est surtout considéré, et avec beaucoup (1) Mayor, Nouveau sysfeme de déUsation chirurgicale.

(le raison. Mais rarement on obtiendra, par cette méthode, des résultats aussi complets, aussi beaux que par les premiers appareils que j'ai décrits. Il est vrai que ceux-ci exigent des soins minutieux et longtemps continués; il est vrai qu'il faut un personnel exercé pour que, dans le pansement des fractures compliquées, tout se passe bien ; mais ici les difficultés ne peuvent servir d'argument, car quand on vise à la perfection, on suppose que les moyens d'y parvenir existent. Ainsi, si le sujet est d'âge et de constitution à pouvoir permettre l'application des appareils ordinaires, ils devront être préférés ; dans lés cas exceptionnels, on se servira des autres méthodes. D'ailleurs je reviendrai sur ce point de thérapeutique chirurgicale en traitant des fractures en particulier.

Quelle que soit la méthode adoptée, on emploie différents moyens pour prévenir l'inflammation et pour hâter la disparition du gonflement qui accompagne ordinairement la fracture. Les anciens faisaient usage de divers emplâtres; on y a renoncé avec raison. On n'emploie maintenant que des liqueurs résolutives, qui ont le double avantage de modifier la vitalité de la partie et de rendre plus exacte l'application de l'appareil dans le traitement ordinaire. Les liqueurs résolutives le plus souvent employées sont, l'eau froide, l'eau salée, l'eau blanche et l'eau-de-vie camphrée. Les linges qui ont été imbibés d'eau blanche deviennent durs et imperméables en se séchant ; quand on découvre le membre , on trouve les différentes pièces du bandage roides et inflexibles; on a beaucoup de peine à les humecter pour une nouvelle application. Si l'on emploie l'eau salée, il se forme dans l'appareil des cristallisations qui le durcissent et le rendent irritant. L'eaude-vie camphrée est fort excitante et pourrait, dans les premiers temps, favoriser l'inflammation : aussi Sanson préférait-il, avec raison, à ces différents liquides résolutifs, l'eau froide, pure d'abord, que l'on aiguisait, après les huit ou dix premiers jours, avec de l'eau-de-vie camphrée.

Après le pansement de la fracture, la tâche du chirurgien n'est pas achevée; il doit surveiller avec soin le membre et l'état général. Pour prévenir les accidents inflammatoires, on sera souvent obligé de pratiquer la phlébotomie ; le malade devra garder la diète les premiers jours. Avant la fin de la première semaine, on pourra ordinairement iiccorder quelques aliments; mais on n'arrivera que par degrés à un régime plus substantiel. L'immobilité longtemps prolongée oblige à luie réduction dans la quantité d'aliments que le sujet prenait avant la raclure. S'il survient du gonflement et de la douleur, on insistera sur le traitement antiphlogistique. L'état des viscères devra être surveillé pendant toute la durée du traitement.

Souvent la douleur du talon tourmente les sujets qui ont des frac-

tures aux membres inférieurs ; c'est surtout quand le membre est dans l'extension. On calmera cette douleur en déprimant la partie du ht qui correspond au talon. Chez les sujets endurants, les effets de la compression du talon vont quelquefois jusqu'à produire une escarre a la peau Pour prévenir cet accident et pour traiter la blessure qui en résulte on devra, quand il y aura possibilité, placer le membre sur le côté comme faisait Pott. Le membre inférieur fracturé est quelquefois 'pris de tressaillements qui déplacent les fragments et nécessitent une nouvelle réduction.

Si l'appareil est appliqué tout de suite après l'accident, on le lève ordinairement le lendemain pour constater l'état du membre. Tant qu il Y a du gontlement et de la douleur, le membre doit être fréquemment examiné Plus tard, il suflit de découvrir la fracture tous les huit jours ; mais on devra visiter souvent l'appareil et resserrer les liens qui se relâchent. D'ailleurs, plus tard, je reproduirai les préceptes d Hippocrate relativement a ce pohit de pratique. C'est dans les soins , les ménagements qu'on apporte à ces visites faites à l'appared que.reside surtout le secret d'arriver à un rétablissement complet des formes.

V Appareils inamovibles. - L'idée des appareils plus ou moins permanents ou inamovibles se trouve dans l'antiquité. On a de tous les temps cherché des moules, des boîtes, des cuirasses capables d immobiliser pour longtemps les fragments d'un os cassé; comme je l'ii déià dit on a voulu remplacer momentanément le squelette irae- • u^Issé par un squelette extérieur. On voit les Grecs, les Egyptiens, s Arabes les Maures, les Espagnols à la recherche de ces naoyen et les expérimentant sans cesse. Ces tentatives sont encore faites par Leir qu "'eut, à la vérité, aucun succès à l'Académie de clnrur- Ïe On d^^lissa p^ur un temps cette idée, qui fut ensmte reprise par Larrey E^n les travaux de MM. Seutin et ^elpeau semblen avo.r fait accepter définitivement ce mode de ^—\'^J^^'Z.- Pour les fractures des extrémités inférieures , Lan-ey p I ça.t e mem bre dans l'extension, employait le bandage a ^^--'^^l^^'^^l de fanons (voyez lig. 15, page 165 ), et non d at tel es P^-^ ^u^^^ T.rpmiers flexibles et élastiques, s'accommodent aux changements a uTpToAe au volume du membre le gonflement qui survient les prequ appor e au V i^niédiatement le membre de com-

miers jours. Lariey enioui ^j j^ie composé de blancs

presses épaisses et nombreuses ^"^^ibe^s d un j.^^^^^^^^^ P ^^^^^^^ d'œufs, d'alcool camphre e de ^^-^^^ ? ,,,,,, Il arrosait de ce liquide tout 1«PP«'«>'\^^ .^i, était lourd,

autour du membre J^^^^ ^^^^^^^^ les mou-

compliqu et ne P--^ ^^^^^^^^^ '^^^.^.^ „,,,,,,^était immobilisé. 'Tt^rr:l^ZL,. solidifiant de Larrey par la colle

FRACTDRES EN GÉNÉRAL. 175

d'amidon fraîchement préparée , à laquelle il donne la consistance d'une bouillie épaisse. L'appareil du chirurgien belge se compose : 1° de bandelettes imbriquées, comme pour lebandage de Scultet, mais formant trois ou quatre couches superposées; 2° d'attelles de carton, droites ou coudées, préalablement ramollies dans l'eau tiède; 3° de remplissages faits avec du linge usé, de la ouate ou de l'étoupe. On applique sur le membre une première couche de bandelettes sèches ou de doloires d'un bandage roulé, puis une seconde, sur laquelle on étend une couche de colle avec un gros pinceau ou avec la main ; on remplit ensuite avec du linge usé ou de la ouate le creux que présente la surface du membre; on matelasse les saillies osseuses, et par-dessus on place les attelles de carton, que l'on fixe avec une seconde, puis une troisième couche de bandelettes ou de tours de bandes amidonnées. Si la fracture est compliquée de plaie, on laisse celle-ci à découvert par une solution de continuité pratiquée à l'appareil, ou en évitant la plaie dans l'application des bandelettes ou des bandes. Pendant les trente-six ou quarante-huit heures nécessaires au dessèchement de l'appareil , M. Seutin employait, comme appareil contentif provisoire, un ancien appareil qui avait été enlevé d'un membre précédemment fracturé, après avoir été divisé par une simple incision longitudinale, U7i ancien moule de fracture, comme dit M. Seutin ; ou bien ce sont de fortes attelles de carton sec et dur que ce chirurgien appelle attelles de précaution. Le bandage doit contenir toujours l'articulation qui est au-dessus de la fracture. L'appareil de ce chirurgien a autant de solidité que celui de Larrey, et il est très léger, ce qui permet au malade certains mouvements du corps. Ainsi ce bandage comprime circulairement le membre, contient les fragments (pii sont immobilisés, tandis que le tronc peut èlre mobilisé. Du deuxième au quatrième jour , M. Seutin fend longitudinalement l'appareil et écarte les bords de la fente pour examiner le membre (1). Il se sert pour cela de très forts ciseaux ou de cisailles. Si tout est bien, on resserre l'appareil avec une bande amidonnée ; si le membre se trouve trop serré, on laisse les bords de la fente écartés sous la nouvelle bande; si pendant la durée du traitement l'appareil devient trop large par suite du dégorgement du membre, on retranche à l'appareil une lanière longitudinale, et l'on rapproche les bords de la fente avec une bande amidonnée. Si l'appareil exerce sur quelque point du membre une compression douloureuse, on le ramollit dans ce point avec de l'eau. Quand l'appareil est solide, M. Seutin permeta ses malades atteints de fractures d u membre abdominal de se lever et de marcher avec des béquilles, en soutenant toutefois leur pied avec

(i) M. Spulin appelle sa mélliodc nmouo-mamoixi/c cl tient beaucoup à ccUe 'lenotninalion qui a paru illogique, car être immobile et mobile en niômc lemps, cela est assez contradictoire.

un srand élrier passé autour du cou. C'est là le plus grand avantage de la méthode, et on l'appréciera si l'on se rappelle les dangers qu entraîne,

l'ig. 21.

Fig. 22.

chez certains sujets, la position horizontale prolongée pendant le temps nécessaire à la consolidation d'une fracture. On voit, par ce que je viens de dire, et surtout dans l'ouvrage (1) de M. Seutin, ses préoccupations : elles portent sur les accidents qui peuvent éclater dans cette cuirasse et sur les difformités qui surviendraient si on laissait trop d'espace entre le membre et l'appareil.

Voici d'adleurs des figures em-

pru^s au dernier travail de M. Seutin, et qui représentent l'appareil amovo-inamovible pour une fracture complète de la jambe. La figure il représente les trois attelles de précau- Fig. 23.

tion : a, attelle postérieure échancrée au talon; b, c, attelles latérales, interne et externe, plus larges supérieurement, se rétrécissant à leur partie inférieure ; puis elles s'élargissent de nouveau , se coudent pour s'adapter à la forme du pied; l'excédant se replie sous la plante du pied et sert de semelle (fig. 22). La figure 23 représente l'appareil complet, moins cependant une dernière couche de bande pour contenir le tout ; elle a été enlevée pour laisser voir la fenêtre tracée a , destinée au pansement d'une plaie qui complique la fracture. On voit sur le bord antérieur de l'attelle externe une gouttière, et au fond un petit ruban qui est le compr essimètr e àonl]^\ parle, lequel sert aussi à diriger l'incision qui

(1) Traité de la méthode amovo-inamovible, dans les Mémoires de VAcadémû ^ de médecine beUjc, \" fnsc, t. II.

FUACTURES EN GÉNÉRAL. 177

ouvre l'appareil en deux valves. On voit (fig. 2k) une valve de l'appareil abattue et une partie de la jambe découverte. La figure 25 montre l'appareil incisé, une fenêtre a ouverte pour le pansement de la plaie, et des courroies qui assurent l'immobilité en tenant les valves rapprochées et fixent les attelles de carton.

Fig. 24.

Fig. 23.

M. Velpeau (1) a remplacé l'amidon par la dextrine et se sert surtout du bandage roulé. Ce chirurgien prépare son mélange solidifiant avec 100 parties de dextrine, 60 d'eau-de vie camphrée et Z|0 parties d'eau chaude; il commence par pétrir la dextrine avec l'eau-de-vie il ajoute ensuite l'eau chaude et agite le mélange. En deux minutes, la solution est parfaite. M. Velpeau applique d'abord sur le membre un bandage roulé sec, efface les inégalités du membre en remplissant les creux avec des compresses, applique par-dessus de lias en haut une bande dextrinée, et termine en appliquant sur l'ap- |>areil avec la main promenée de haut en bas un enduit de solution de 'lexlriiie. M. Velpeau emploie quelquefois les attelles de carton, et iippliqueassez ordinairement par-dessus l'appareil dextriné des attelles <le bois, qu'il (irilève quand le bandage est sec.

Le professeur de la Charité applique son appareil le jour même de

^1) Annale* de l„ chirurgie, f. I, p. « . t. X, p. 289.

I^g MALADIES DES OS.

l'accident Le sonllemeut, l'inllammation, ne sont pas, pour lui, des

.ont 7 dicalfons • la compression, ditM. Velpeau, Hâtera la resolu-

TT^t^^-^ de la même manière les fractures commmu-

ves t fractures coxnpUquées de plaie. Dans ce dern.er cas, d la.sse

ariièces de l'appareil un écartement dans le pomt correspondant a

a plaie 'est la fenêtre. M. Velpeau ne coupe pas son appared, après

a d s ccation, comme M. Seutin ; il le laisse sans y toucher, jusqu a ce

nue la fracture soit consolidée. Si cependant surviennent des accident

Taix ™^^^^ si, après la disparition du gonflement, l'apparedest

rn lâcl e il le ramollit en l'humectant, l'enlève, et en applique mi trop lâche l e la ^^^^^ ^^^^^^^ ^^^^^

— olid1;;::t!^M'tX app^que des bandelettes d'abord sèches nii'ilcoUe qu'il glace après leur application.

M L urie" emploie, au lieu de linge, un gros papier gris coupé \. fi mL iî comDOse avec ses bandelettes trois bandages de S^i^^f t s^. e^oTe'ï'^ Ces trois couches de bande-

fete imbibées d'amidon, sont appliquées successivement sur le lettes immoees de la jambe , ou dispose quel-

membre, f ' f |ei„ sous la plante du pied , les deux

Es c^o" ur cot« <l-autres baLelettes sont appliquées l ld iusQuevers la racine des orteils. Le membre se trouve :i n';ir^une forte botte de carton que l'amidon rend résistante

îe1o=:t7e: disS;rd le len/L arriére et en enlève une lan-

avantages sont des inconvénients '^^s et même ^^^^^^^ g ^ fragments se déplacent sans qu on s en d„ui e, ^^^^J^^^^^ soit durci , le cal sera d.tiorme. M. ; ; . ,^ .

sesphacéler sous ''«PP»-' " est vrai' q'e l'incision médecin de campagne. Le ™° d„ deuxième

,„„gitudina,eque M. eutin pi^^^^^^

TraîleTrférsed^:^^^^^^^^^^^^^

FRACTURES lîN GÉNÉRAL. 179

accidents sont arrivés à d'autres malades pansés par des mains beaucoup plus habiles. Quand j'applique cet appareil immédiatement après l'accident, je surveille avec la plus grande sollicitude le blessé pour voir naître les accidents, s'il en vient, afin d'y remédier. Mais au douzième ou quinzième jour de l'application d'un appareil ordinaire, alors que les rapports des deux fragments sont assurés et que le gonflement s'est dissipé, on peut, sans crainte, appliquer l'appareil dextriné, car il permet encore au malade atteint d'une fracture de la jambe ou de la moitié inférieure du fémur de marcher dès le dix-huitième jour de l'accident. Cependant, même à cette époque, si j'ai à traiter un sujet jeune et pouvant bien supporter la position horizontale, je préfère un appareil qui me permet de surveiller la fracture, de la découvrir assez souvent pour remédier, à mesure, au moindre dérangement. On ne saurait croire tout ce qu'on peut obtenir de redressement, même à cette période du cal, et cela par des compresses graduées, des attelles immédiates et très scrupuleusement surveillées. Je viens de lire en entier le travail important, le Traité de M. Seutin que j'ai déjà cité. Comme je l'ai déjà dit, l'auteur se montre très préoccupé des accidents, des difformités, des ankyloses qui pourraient être imputés à l'appareil amidonné. Pour les voir venir, il veut qu'on laisse la pulpe des doigts, des orteils, à découvert; leur coloration, leur tuméfaction, indiquent alors ce qui se passe dans les parties couvertes. M. Seutin recommande encore de placer immédiatement sur la peau , et avant , la première couche de bande , un ruban de fil dans une direction longitudinale ; les deux extrémités de ce ruban dépassent le bandage de quelqùes doigts : c'est là le compressimètre que j'ai déjà i^eprésenté. Ce ruban , par les mouvements qu'on lui imprime, peut indiquer les rapports du bandage avec le membre, avertir si celui-ci est plus ou moins libre, plus ou moins comprimé, .l'ai déjà dit que le chirurgien belge ouvrait de très bonne heure son appareil pour inspecter le membre, et cette ouverture peut consister en une simple incision de la cuirasse; on peut en enlever un segment soit dans le sens longitudinal , soit dans un sens opposé, selon qu'on veut réappliquer l'appareil , pour le serrer contre le membre parce qu'il s'en était éloigné , soit qu'on veuille faire un pansement à une plaie. Pour pratiquer la simple incision , surtout pour enlever des portions d'appareil, dans les cas où il est trop large, pour imprimer des mouvements aux articulations dont on craint l'ankylose, il faut nécessairement des précautions et des aides très intelligents. Sans cela, on imprimerait des secousses aux membres, lesquelles reproduiraient le déplacement.

Somme toute, la lecture du Traité de M. Seutin n'a rien détruit dans mon esprit de ce qu'il y avait de favorable au bandage de Scultet, et je croirai toujours qu'un membre ainsi enveloppé et

jgQ MALADIES DES OS.

conunu da„s UM gc^tiire sera toujours P»"^^^^!^;" les .meilleures conditions pour être veparc f ™ J ,

v«- •. \-mQi iinur la per ecUon des résultats, avant toui le imu 1 t,m t ™"s q; a^.d la position horizontale met en danger

l'u 0 "anÏÏ,«, Appareil dext.l,é ou amidonné offre u„ véritable -l e permet au malade de quitter le lit. de mouvoir le corps mouvoir les fragments de la fracture. Mais ic. encore, avec U- ^dà» dè scultet et une gouttière bien laite, on armerait a un re ultt iTog e on pourrait lire marcV.er le malade avec des bequd e.

M Mavor avant h traiter d'une fracture de la jambe une fol e foi t indôc le cbez quelle Vlivponartbécie n'était point applicable, fit usage d un autr appareil inamovible qui lui réussit très bien. Apres avoir i èuîe a .iambe décompresses épaisses qui la rendaient cslmdnqn "cW u gi n de Lausanne fit souder sur le membre deu. moitiés d un , blanc en forme de forte boite. Il laissa cet appareil en

Xc Idanfs K semaines, durant lesquelles la folle ne ee^a de maîclier Laguérison, ditM. Mayov, a été parfaite et exempte dedif-

""rnnt M'hôpital de la Charité de Berlin, on emploie un autre appa-

ril^S^ilt^^rLe^ur couler lep,.^^^^^^^^^ * avo r un appared composé de plusieurs pièces, qui pe m t d ur

i:;™ uX'é de «exion qu'on ^^^X^^:]^^ ser dessous avec précaution une plane e J^^» ^ que le membre de plusieurs poue s^ on "es wu e P ™ "»>■''. gueur que la première, sur l^"^"» " ^e distance plus

relevées dans la direction de 1 axe du m» ; ';' j„„„er au

ou moins considérable, suivant "=pa.sseur qu on veu de

Iule. Un aide les maintient dans -"^J^^^^^^^^^^ 0,1 les fixe par des chevilles qui s «"8 B^n^^f ""'^^^^^^^ b,,rtes par du ae support. Les extrémités du canal » " ' f-^^»" ^^^^^ ,„„„t,.e'. Penlinge humide appliqué d™»»'^'' ^«l' ^-^^^^h" itwec une spatule, dant ce temps, un aide f^l»!^ P'*'^,,'^? Si d'un sirop épais, quand il a atteint un degré ^^'^^X^s l'appareil pour en dit M. Delacroix, on le veise ? . ju membre, ou plulot faire un bain qui s'élève -™; -/,;';P»f ^ solidification en masse jusqu'à la ligne » 1^^,,^™^ .'riiieipale pièce du moule 1,

ne se fait pas longtemps end e

gouttière, r "; ath,ui des points de repère, «M,e

plans et riigulievs; puis ou y F m

l'IUCiUllES liN GÉNÉRAL. 181

creux destinés à lixer l'emboîteraeiit des pièces supérieures à raidc do cônes pleins qui viendront s'y mouler ; on enduit ensuite les bords de lu gouttière d'un mélange d'huile et de cérat; des fds assez forts sont collés en travers sur les sinuosités du membre et du moule, indiquant ainsi la trace des sections que l'on doit pratiquer au moule supérieur, et relevés contre les planchettes latérales. On coule ensuite de nouveau plâtre sur la totalité du membre, et avant le durcissement complet de la masse, on soulève chaque fil en rapprochant ses deux extrémités. On tranche ainsi le plâtre encore mou, et, avec cette section correspondante à chaque fil, on obtient un moule supérieur composé d'autant de pièces que le cas particulier l'exige. Il est évident qu'on peut apporter à cet appareil toutes les modifications que réclament les fractures compliquées , de manière h laisser la lésion des parties molles à découvert. Si le siège de cette lésion est en haut, on le laisse dans l'intervalle des deux pièces ; s'il est placé latéralement, on échancrela gouttière; s'il est en dessous, on y pratique une ouverture; on donne ainsi aux parties malades tous les soins que leur état exige...

Le carton-pâle a aussi été employé pour confectionner l'appareil moulé; il est beaucoup plus léger que le plâtre ; mais il est bien moins résistant, et ne peut convenir que pour les fractures que l'on maintient avec peu de force, ou pour celles qui réclament une plus grande légèreté dans l'appareil , celles des membres supérieurs, par exemple (1). Les appareils moulés ne sont presque pas employés en France.

Ici est encore une moyenne que le chirurgien habile sait saisir, et qui embarrasse souvent autant le jeune praticien que la question que j'ai agitée déjà relativement à l'époque oii il faut réduire et appliquer l'appareil. Il s'agit maintenant de savoir à quelle époque on permettra au malade de se servir de son membre. Comme on le pense bien, de grandes différences seront indiquées par l'âge du malade et le membre fracturé : ainsi, M. P. Guersant, mon collègue, m'a dit n'avoir laissé l'appareil, tantôt que douze jours seulement, tantôt que quinze jours, tantôt dix-huit jours, chez les enfants, tandis que chez l'adulte on le laisse au moins un mois sur les membres supérieurs, et l'on ne permet l'usage entier du membre inférieur que soixante dix à quatrevingts jours après. Je reviendrai sur la levée définitive de l'appareil. Les circonstances que je vais faire connaître sous le nom de complications apportent des changements dans la thérapeutique.

€oiii|iiicatton8. — Elles sont nombreuses : brisure des os en éclats (fracture comminutive), tendance continuelle au déplacement, lorte contusion, plaie, lésion d'un grand vaisseau, luxation, excoriations, ulcérations, gangrène des tissus (pii recouvrent le sacrum. Viennent ensuite les affections viscérales et les étals morbides généraux,

(1) Emile Delacroix, Thèses de la Facullé de Paris, 1837, n° 2b.

182 MALADIES DBS OS.

catarrhe, congestions cérébrales, vices syphilitique, scorbutique, cancéreux, enfin toutes les maladies locales ou générales qui peuvent affecter le sujet qui a une fracture.

1° Écrasement. — Les fractures comminutives sont ordinairement produites par une cause directe; quelquefois, cependant, elles ont lieu par contre-coup : telles sont certaines fractures de l'extrémité inférieure du radius (Dupuytren), du col du fémur dans l'intérieur de la capsule (Cooper). Quand l'os atteint d'une fracture comminutiye n'est pas enveloppé d'une grande épaisseur de parties molles et qu'il peut être embrassé par les doigts, cette complication se reconnaît facilement : une pression exercée sur le foyer de la fracture détermine une crépitation que l'on compare au bruit d'un sac de noix. Si la fracture comminutive est le résultat d'un contre-coup , les parties molles qui l'entourent ne présentent pas de graves altérations; les fragments conservent leur union avec ces parties et jouissent d'un degj-é de vie suffisant pour se réunir entre eux ; alors cette complication ajoute moins à la gravité de la fracture et ne présente pas toujours d'indication spéciale. Mais si l'écrasement de l'os a été produit par une cause directe, il est toujours compliqué d'une forte contusion des parties molles qui, même en l'absence de l'entamure de la peau, et quoique souscutanée, peut aller jusqu'à une désorganisation complète et nécessiter l'amputation immédiate : tel est l'effet qui est quelquefois produit par des boulets qui ont perdu une partie de leur force d'impulsion. Souvent aussi la cause qui détermine l'écrasement de l'os fait une plaie plus ou moins grave. Je reviendrai sur ces diverses circonstances en traitant de la contusion et des plaies considérées comme complications des fractures.

T Tendance conlinuelle au déplacement. - Cet accident s observe surtout dans les fractures du membre inférieur, bien plus souvent dans celles de la cuisse que dans celles de la jambe. Le déplacement qui a le plus de tendance à se reproduire est celui suivant la longueur de l'os; il résulte, ainsi que l'ai dit, de la contraction ou de la rétraction des muscles. On y remédie en faisant cesser ces états des muscles par des moyens indirects ou médicaux, par la position , ou en opposant à ces agents une résistance cipable dannilnler leur action. On donnera au membre une position qm mette les muscles dans le relâchement; on emploiera donc la demi-fiexion. Ce moyen est plus doux et préférable; quand il est insufhsant on y St la saignée et l'opium. J'ai déjà parlé de cette position; j y reii nd ai on traitant de's fractures en particulier. Si la demi-flexion ne su fit pas, on combat la tendance au déplacement par l extension conUml ; i; membre alors peut être ph.cé dans extension ou dans la demi-flexion. A la première méthode se rattachent des pro-

KUACTUKES EN GÉNÉRAL. 183

cédés nombreux; parmi ceux qui l'ont adoptée, ((uelques uns n'ont lait que l'extension et n'ont employé aucun moyen pour empêcher (jue le tronc ne cédât à l'action des puissances extensives. Tels sont les procédés décrits et blâmés par Hippocrate, qui consistaient à lier le pied à une barre transversale fixée au pied du lit; tel est celui dans lequel l'extension continue se faisait au moyen d'un poids en plomb fixé au pied au moyen d'un lien qui était réfléchi par une poulie , procédé que M. Antony vient de donner comme nouveau (1) , (pioiqueGuy de Chauliac l'ait reproduit. De tous les temps, d'ailleurs, on a reconnu que l'extension ne pouvait avoir aucune efficacité si l'on négligeait la contre-extension. Ainsi Hippocrate indiquait-il déjà l'apl^areil qu'on voit ici (fig. 26). C'est un bourrelet entourant le dessous

Fig. 26.

du genou , un autre est au-dessus des malléoles ; ces deux cercles sont munis de chaque côté de deux godets qui reçoivent deux bâtons de bois de cornouiller. Ces bâtons seront fléchis au moment où on les placera dans leurs godets respectifs; en revenant sur eux-mêmes pour prendre leur rectitude, ils repousseront en haut et en bas les cercles, les écarteront donc et empêcheront ainsi le raccourcissement du membre. Hippocrate indiquait ce procédé pour les fractures de la jambe. Il n'y a pas ici à critiquer cet appareil ; je l'ai fait représenter seulement pour marquer le point de départ d'une méthode qui compte toujours des partisans (2). J.-L. Petit fixa le lacs extensif au pied, et fit la contre-extension au moyen d'un autre lacs qui, portant par son plein sur la tubérosité sciatique du côté de la fracture, se fixait au chevet du lit. Desault crut mieux faire en fixant les liens contreextensifs à un bandage de corps attaché au-dessous des aisselles; mais la gêne qu'en éprouvait la poitrine devait avoir autant d'inconvénients que la compression de la tubérosité sciatique.

Plus tard, Vermandois et Desault lui-même, reconnaissant les graves inconvénients et l'inefficacité deces diff'érents appareils, en imaginèrent d'autres qui opéraient l'extension et la contre-extension par les mômes

(1) Southern médical and surgicalJournal, analysé par la Gazelle médicale du 14 mai 1837.

(2) OEuvres d'JJippocrate, Irad. de Liltré, I. IH, p. 366.

pièces. Ces pièces étaient, pour l'appareil de Dcsault, une seule longue attelle, que j'ai déjà représentée, page 166; elle était placée au côté externe du membre, et son extrémité supérieure était reçue dans un godet fixé à une ceinture; la contre-extension s'opérait sur ce point ; à l'extrémité inférieure de l'attelle étaient les liens extensils. L'appareil de Vermandois se composait de deux attelles latérales, dont l'externe était assez large pour soutenir le pied et prévenir son inclinaison en dehors ; en haut , elle dépassait la crête iliaque ; l'interne allait du pied jusqu'cà la tubérosité sciatique. Les extrémités supérieures de ces attelles étaient reçues chacune dans un godet ; les extrémités opposées dépassaient de quelques pouces la plante du pied. Les liens extensifs se fixaient à l'extrémité inférieure des deux attelles. Plus tard, Vermandois n'exerça la contre -extension que par l'attelle externe, au moyen d'une bande dont la partie moyenne était appliquée sur la tubérosité sciatique , et les deux chefs , ramenés obliquement en dehors et en haut , l'un en avant , l'autre en arrière , venaient se fixer à l'extrémité supérieure de l'attelle externe au moyen d'un crochet terminant cette attelle.

L'extension permanente exercée de cette manière a bien plus d'efficacité que celle qu'on pratiquait avec les autres appareils. L'attelle de Desault a des défauts que ne présente pas l'appareil un peu plus compliqué de Vermandois : avec la première, l'extension ne s'opère pas suivant la direction du membre , mais obliquement en dehors, ce qui la rend moins puissante ; il n'y a d'ailleurs dans cet appareil aucune puissance qui s'oppose à la rotation du membre en dehors. Boyer, adoptant les principes sur lesquels étaient établis les procédés de Desault et de Vermandois , fit construire une attelle à extension assez compliquée : l'extrémité supérieure de celle attelle se fixe , pour la contre-extension , à un sous-cuisse en chamois bien rembourré ; pour l'extension , le pied est attaché à une semelle en fer qu'on fait remonter ou descendre à volonté le long de la face interne de l'attelle au moyen d'une vis sans fin. Suivant Boyer, voici les conditions nécessaires à la réussite de l'extension dite permanente : 1° fan-e cesser l'irritation causée par la fracture; 2» disposer l'appareil de manière que les liens extensifs et contre-extensifs ne compriment pas les muscles qui passent sur la fracture et que l'extension doit allonger; 3" répartir les puissances cxtcnsives et contre-extcnsives sur les surfaces les plus larges possible; 4» exercer l'extension dans la direction de l'axe de l'os fracturé; 5" l'exercer d'une manière lente, graduée, et presque insensible; 6» enfin garnir les parties sur lesquelles portent les puissances extensives et conlre-extensives de man.crc à rendre aussi égale que possible la compression qu elles exercent. Malgré toutes ces précautions, l'extension permanente exercée da-

près cotte niétljode est pour bien des malades une vraie torture. Chez les personnes douées d'une vive irritabilité, les muscles allongés se rétractent sans cesse; alors les points sur lesquels portent les moyens extensils et contre-extensifs deviennent douloureux , s'excorient , s'ulcèrent, se gangrènent, et l'on est obligé de renoncer à l'extension.

Le caoutchouc vulcanisé, dont il a déjà été question, surtout dans le premier volume , en parlant des bandes, cette substance a été proposée pour faciliter l'extension permanente. Ainsi, soit une fracture de cuisse : une sorte de sac circulaire embrasse le cou-de-pied ; il est découpé de telle manière que lorsqu'après son application on l'insuffle, il se trouve transformé en un coussin exactement moulé sur le membre , car il le touche par tous les points de sa surface ; il n'exerce sur aucun d'eux de pression trop forte pouvant devenir dangereuse. Le caoutchouc ainsi distendu par l'insufflation offre une surface lisse et polie qui rappelle le toucher moelleux du velours. Il faut appliquer sous cette espèce d'étrier une bande de caoutchouc qui a le double avantage d'empêcher le gonflement du pied , et de donner lieu à la pression médiate de l'étrier. La traction s'opère en fixant au pied du lit deux longs prolongements de ce même sac, qui seront remplis également d'air. Ces cordes résistantes, quoique flexibles et surtout éminemment rétractibles, peuvent être nouées partout où l'on voudra opérer une réflexion sur des poulies de renvoi ; elles s'allongeront autant qu'il sera nécessaire sans rien perdre de leur propriété de revenir sur ellesmêmes, ce qui assure à la traction une continuité et une exactitude parfaites. Cette force soutenue, toujours agissante, toujours la même, a assez de puissance pour lasser les muscles les plus rebelles. Si l'on désire relâcher la traction , sans déplacer le malade , sans dénouer aucun lien , il suffit d'ouvrir le robinet et de laisser échapper une certaine quantité d'air. L'extension diminue immédiatement du degré voulu , et il n'est pas moins aisé de lui rendre ensuite, s'il le faut, son énergie primitive. '

En parlant des bandes en caoutchouc, j'ai déjà manifesté des craintes sur l'action incessante, énergique de ces liens sur nos tissus. Je crains que le fracturé supporte difficilement cet étrier, quoique doux au toucher et très lisse : si on le prive trop d'air, il n'aura aucune utilité; si on l'insuffle suffisamment pour que ce soit un véritable lien, il deviendra douloureux. Chose remarquable et bien triste en môme temps, SI nous employons des liens qui cèdent, leur action cesse bientôt suffisante ; si nous avons recours à des liens qui ne cèdent pas, qui résistent, ils deviennent douloureux, insupportables!

Quand on place en demi-flexion le membre dont on soumet une ii-action à l'extension permanente, les nuisclcs qui contribuent le plus à produire et à entretenir le déplacement auquel on veut remédier sont

dans un état de relâchement qui diminue de beaucoup l'énergie de leur résistance, et l'on atteint le but par des moyens bien plus doux. L'appareil hypon'arthécique de la jambe agit de cette manière : employé avec les cravates extensives et contre-extensives , il forme un moyen d'extension continue simple. (Voyez la figure qui représente ce bandage, page 171.) Pour les fractures de la cuisse, l'extension permanente s'opère suivant cette méthode , au moyen d'un double plan incliné : on donne au plan ascendant sur lequel repose la cuisse un peu plus de longueur que le plan formé par la face postérieure de la cuisse et l'extrémité inférieure de la fesse ; de cette manière, le pied et la jambe, fixés solidement sur le plan descendant, résistent au poids du bassin qui tend à allonger la cuisse. Ici l'extension porte sur le fragment supérieur, la contre-extension sur le fragment inférieur.

La position et l'extension permanente suffisent ordinairement pour remédier au chevauchement des fragments; cependant il y a des cas dans lesquels ces moyens sont insuffisants. Pour ces cas , M. Menier a proposé la section sous-cutanée des muscles qui opèrent le déplacement. Ce chirurgien a coupé le tendon d'Achille dans un cas de fracture très compliquée de la jambe, et il paraît que cette opération a eu le résultat qu'il en attendait (1). L'exemple de M. Ménier a ete suivi par M. Laugier et par M. le professeur A. Bérard. Mais la tenotomie , appliquée dans ces circonstances, à Paris, a été suivie ou a comcide avec des symptômes inflammatoires graves, des fusées purulentes, etc. Avant cette opération peut-être avait-on fait des ettorls de réduction qui ont compromis la ténotomie.

30 Contusion. - Si la contusion est légère , elle ne donne lieu qu a un gonflement peu considérable et à la formation de phlyctenes remplies d'une sérosité citrine ou brune. Une contusion extrême produit le sphacèle. Entre ces deux degrés, il y en a une foule d nite mediaires. La contusion profonde peut déterminer le P^egmon 1 tij pèle phlegmoneux. Si la contusion est forte, mais peu f "^ue, e e frappe de mort la peau , le tissu cellulaire sous-jacent, et, a la chute des escarres , les os pourront être dénudés ; de là , pénétration de au dans le foyer de la fracture, laquelle sera alors compliquée de plaie. Je reviendrai sur cet accident. Ainsi, une for.e contusion aggrave beaucoup une fracture. La contusion extrême, le broiement des chairs, a c ém ement de l'os, peut exister sans solution de contmuite a la peau : ce cas^^es te l'amputation sur-le-champ. Si l'accident est moins grave , on cheic m à prévenir une inflammation trop vive des parues con- ?1 D n ce but, on réduira immédiatement la fracture, dont es tuses. uans ce u , phlyclènes sans emporter

aspérités irritent les tissus, un uu*i / , r...^,v...,.ii .^>;t

l'ipiderme, on les couvre d'un linge enduit de cerat, lappaïuU.t

(1) Gazelle médicale, 1841, p. 812.

arrosé d'eau froide ou d'eau de Goulard. L'application longtemps continuée de la glace peut avoir ici de bons résultats.

Le traitement général doit être antiphlogistique et d'une énergie proportionnée à la gravité de l'accident. Si une inflammation vive survient, on insiste sur ce traitement; il peut être nécessaire d'appliquer des sangsues; le membre sera couvert de cataplasmes émoUients, quand on aura suffisamment agi [)ar les réfrigérants. Ici les partisans de riiyponarthécie font valoir ses avantages. Le membre étant à découvert , le chirurgien peut l'examiner aussi souvent qu'il le désire , et renouveler, quand il le juge à propos, les topiques, sans crainte de déranger les rapports des fragments.

Si l'on est appelé, quand déjà le membre est tuméfié, enflammé, on doit encore, ordinairement, réduire immédiatement la fracture au lieu d'attendre que l'inflammation se soit dissipée; car en réduisant on enlève, comme le disait Dupuytren , une cause puissante d'inflammation. Tous les praticiens ne sont pas cependant de l'avis de Dupuytren ; j'ai même déjà conseillé le contraire, mais dans les cas où les efforts nécessaires pour la réduction sont de nature à augmenter de beaucoup l'inflammation qui entoure le foyer de la fracture ; car il est des cas où cette réduction , très difficile, nécessite des efforts considérables et imprudents pour y parvenir. Il vaut mieux , dans ces cas exceptionnels , ajourner la réduction et combattre , en attendant , la tuméfaction. J'ai déjà dit que quand la réduction est facile, il faut l'opérer immédiatement : seulement , ici on n'appliquera pas d'appareil définitif, le contentif safùra.

S'il se forme des abcès, on donne issue au pus par des incisions convenables qu'il vaut toujours mieux multiplier que de leur donner une trop grande étendue.

Il" Plaies. — Les plaies qui compliquent les fractures sont produites tantôt par la cause fracturante , tantôt par l'extrémité du fragment supérieur; d'autres fois elles résultent de la chute d'escarres plus ou moins larges et profondes. Une plaie qui ne pénètre pas dans le foyer de la fracture ajoute peu à la gravité de la lésion de l'os ; si elle y pénètre, le cas esl beaucoup plus grave. Cependant, même alors, si la plaie est peu étendue et peu contusc, elle guérit quelquefois très bien, et reste sans influence sur la fracture ; si , au contraire, elle est vaste et très contusc , elle l'aggrave singulièrement. Il est très ordinaire de voir, dans ces circonstances, les fragments baignés par le pus s'exfolier. La cfmsoiidatioM de pareilles fractiu-cs est le plus souvent très lente à s ettccluer : en cdél, la circonstance d'une plaie pénétrante^ c'est-à-dire qui va jusqu'au foyer de la fracture, place tout de suite cette lésion dans une tout autre catégorie. Si l'accident est dû à un coup de feu , il s(! passe des phénomènes particuliers, à cause de l'ébranlement, du

décollement du périoste et de la membrane médullaire: toute fracture d'un os long par arme à feu, à moins qu'elle n'ait été produite par une pression latérale du projectile qui a frappé obliquement une des extrémités du petit diamètre de cet os, est suivie de la nécrose des extrémités des fragments , même dans les points qui n'ont pas été touchés. De là une suppuration de longue durée, des phlegmons, des abcès, des fistules, des érysipèles consécutifs, tant que les séquestres ne sont pas détachés et éliminés, enfin une consolidation par un mode tout particulier.

Si la fracture compliquée de plaie est comminutive et avec attrition complète des parties molles , la gangrène étant inévitable , il faut amputer. L'amputation est encore indiquée dans des cas moins gi-aves que l'expérience apprend à distinguer; on doit y avoir recours quand elle diminue évidemment et de beaucoup les dangers que le malade court.

Quand l'amputation est reconnue nécessaire, faut-il la pratiquer sur-le-champ , ou doit-on la remettre à une époque plus ou moins éloignée de l'accident? Cette question, agitée au sein de l'ancienne Académie de chirurgie, avait été résolue d'une manière différente par Faure et Boucher : le premier voulait qu'on la différât , le second s'était prononcé pour l'amputation immédiate ; tous les deux élayaient leur opinion de raisonnements et de faits. Malgré cette dissidençe apparente , ces deux chirurgiens étaient à peu près d'accord au fond ; car Boucher voulait qu'on tentât la conservation du membre dans les cas où le désordre n'était pas tel qu'on ne dût espérer d'arriver à ce résultat , et Faure admettait l'amputation immédiate dans les six cas suivants : 1" si un membre était tronqué ; 2" si une grande articulation était fracassée ; 3" si un membre était presque détruit , les os brisés en éclats, les parties molles largement emportées; si les os étaient moulus dans une grande étendue , les chairs très confuses , les tendons et les aponévroses déchirés; 5° s'il existait une fracture d'articulation avec lésion des ligaments ; 6» enfin si un tronc artériel était ouvert. Cette dernière circonstance ne constitue plus aujourd'hui un cas d'amputation ; et, comme nous le dirons phis tard , toutes les circonstances à peu près où l'amputation est indiquée sont comprises dans les cinq premières catégories. , , r .

Cependant l'expérience a prouvé que, quand la fracture était produite par un coup de feu, il ne fallait plus une réunion de circonstances aussi graves pour établir l'indication de l'amputation La plupart des opérations pratiquées lors des événements de juillet 1830 et d'avril 1832 ont confirmé ce principe, qui s'appuyait deja sur les observations nombreuses faites pendant les longues guerres de la république et de l'empire. Ainsi la question agitée entre laure et

Louclier semble s'avancer vers une solution complète. Il est généralement reconnu que l'amputation immédiate donne beaucoup plus de succès que l'amputation secondaire. Cependant ne négligeons rien pour observer encore, car le dernier mot n'est pas encore prononcé. Le système de conservation est surtout applicable en chirurgie ; si donc on croit pouvoir tenter la conservation du membre, il faut réduire la fracture. Ici encore il importe que la réduction soit faite immédiatement. Cette opération présente quelquefois des difficultés : si le bout supérieur sort à travers une déchirure de la peau, il est souvent étranglé par la plaie ; il peut être alors nécessaire de débrider avant de réduire. Si la réduction ne peut être convenablement opérée et que le fragment supérieur soit dénudé et taillé en long bec de flûte, on devra en réséquer le bout et réduire ensuite. Le bout d'os exposé à l'air s'exfolie; des bourgeons charnus se développent à sa surface, et il devient la base d'une cicatrice difforme.

Si la contusion est forte, avec des esquilles détachées et beaucoup de tissus fibreux dans le foyer de la fracture, on imitera A. Paré, qui débridait largement et faisait l'extraction des esquilles.

La fracture réduite, on couvre la plaie d'un topique doux, tel qu'un plumasseau enduit de cérat. A. Cooper appliquait de la charpie imbibée de sang du malade. Si la plaie est allongée, on pourra quelquefois en rapprocher les bords avéc des bandelettes agglutinatives. On fait ordinairement des pansements dont la fréquence varie suivant l'état du membre. S'il survient du gonflement, on applique des cataplasmes émollients. Il sera souvent nécessaire de faciliter l'écoulement du pus par l'élargissement des ouvertures existantes ou par des contreouvertures. Des aides disposés comme pour la réduction exerceront l'extension et la contre-extension pendant la durée de chaque pansement.

Après les débridements nécessaires, Larrey couvrait la plaie d'un linge fenêtré enduit de styrax, sur lequel il mettait de la charpie ; il enveloppait ensuite le membre de son appareil inamovible . comme pour les fractures simples. Le pus fourni par la plaie occupe le vide que le retour du membre à son volume normal laisse sous l'appareil, et après la guérison, quand on découvre le membre, on ti-ouve ce liquide très consistant et exhalant une odeur nauséabonde. Suivant Larrey, ce traitement diminue le danger des complications, et réussit dans des fractures même très compliquées. M. Roche (1) a vu les chirurgiens espagnols en obtenir de beaux succès dans des fractures compliquées produites par des coups de feu. Dupuytren, pour certains cas de fractures compliquées d'une petite plaie, s'était très bien trouvé

(1) BulleUn de l'Académie de médmm , t. Il, p. 80».

du pansement par occlusion, qui consistait à fermer la plaie avec deux ou trois emplâtres agglutinatits qu'il appliquait les uns sur les autres et qu'il laissaiteu place jusqu'à la guérison ; il traitait ensuite la fracture comme si elle eût été simple. M. Chassaignac a, comme je l'ai déjà dit, renouvelé (18^5) ce moyen, et lui a conservé son nom.

Si l'on n'adopte pas la méthode espagnole, l'hyponartliécie se présente avec les avantages déjà indiqués. C'est ici le cas de faire mention de l'application de l'eau à une température basse, dont M. .losse (d'Amiens) est très partisan. Elle est appliquée sous forme d'irrigation ou à'arrosion, ou bien ce sont des fragments de glace contenus dans une vessie qu'on place sur la fracture (1). Dans les Prolégomènes, 1. 1, p. lOii, on trouvera les détails nécessaires pour l'application de ce moyen. Il est bon de savoir qu'il a besoin d'être continué au moins pendant dix jours pour qu'on puisse compter sur ses effets ; on en a quelquefois prolongé l'usage plus d'un mois ; il doit être surveillé, car un moment d'interruption pourrait compromettre les résultats. On peut déjà savoir que quelques malades supportent difficilement les irrigations; chez eux, elles augmentent de beaucoup les douleurs. Dupuytren a avancé, dans son Traité des plaies d'armes de guerre, qu'elles déterminent quelquefois des phlegmasies viscérales. L'hiver surtout, les malades supportent difficilement ce moyen. Cependant on peut dire que les contre-indications sont très exceptionnelles.

Le traitement général doit être d'abord antiphlogistique ; cependant on devra se garder de le pousser trop loin chez les vieillards. Il faut en venir bientôt aux analeptiques et finir par permettre quelques toniques • on y arrivera plus tôt s'il existe une suppuration abondante.

Dans'les cas graves, quand la guérison n'a lieu qu'après une longue suppuration et une exfoliation des fragments, le traitement le mieux dirigé ne met pas toujours à l'abri de toute difformité. Le praticien doit connaître cette circonstance pour en donner avis a ceux qui entourent le malade. Sans cette précaution, il pourrait bien être accusé de n'avoir pas su prévenir un événement semblable. Quelquefois le désordre est plus grave qu'on ne l'avait pense et maigre le traitement le plus convenable, la gangrène survient. Si elle n affecte que la peau , elle a déjà de la gravité en ce qu'elle peut dénuder les frlments; mais si elle s'empare de toute l'épaisseur du membre, le cas est bien autrement fâcheux ; l'amputation devient alors mdispenle nd doit-on la pratiquer ? Autrefois on ne s'y décidait que m nd la gangrène était bornée : c'est l'opinion de Pott. Boyer n ad- Tt dt 1 amputation avant cette époque que dans les cas où la gan- ^nr«ait des parties au delà desquelles on ne pourrait plus (1) Il est bon de noter que ceci était dans la première édition, car depuis on a de nouveau inventé ce moyen.

aniputoi'. Suivant ces chirurgiens, quand on amputait avant que la niortilication lut limitée, la gangrène attaquait ordinairement le moignon. Le conseil de Boyer est au fond le plus sage. Je reviendrai d'ailleurs sur cette question.

Quelquefois la suppuration est excessive; alors les fragments se dénudent , et souvent on voit survenir des symptômes de résorption du pus, une fièvre lente, etc. La maladie marche ainsi vers une terminaison funeste. Ici encore, si le désordre est grand , l'amputation peut seule sauver le malade. On doit la pratiquer avant que la constitution ait subi une altération trop profonde. Mais malheureusement cette altération existe presque toujours quand survient l'indication de l'amputation secondaire !

5° Lésion d'vn grand vaisseau. — Une fracture peut être compliquée de la lésion d'un grand vaisseau artériel ou veineux, et cela avec ou sans solution de continuité aux téguments. Dans le premier cas, le sang s'infdtre dans le membre et constitue un anévrismc faux primitif ou diffus, si le vaisseau lésé est une artère. Il a été question de cette espèce d'hémorrhagie interne dans le premier volume, page 620 et suiv.

Un fait d'anatomie pathologique important, dit M. Cruveilhier, est celui-ci : «Le déchirement d'une artère dé moyen et même de petit calibre peut donner lieu à un foyer sanguin tellement considérable, qu'on croirait au premier abord avoir affaire à un anévrisme faux primitif produit par la déchirure de l'artère principale du membre ; d'où je conclus qu'il y a deux espèces d'anévrismes faux primitifs, suite de contusions et de fractures : 1» des anévrismes faux primitifs qui proviennent d'artères de moyen et de petit calibre ; 2° des anévrismes faux primitifs qui résultent de la lésion de l'artère principale du membre. J'ai même senti des pulsations dans des membres fracturés et considérablement tuméliés. Cependant la résorption s'est effectuée, et la guérison a eu lieu comme dans les cas de fractures simples » (1). Enfin, dans certaines fractures, les nerfs peuvent être lacérés, piqués par des esquilles ou par le contact des extrémités irrégulières des fragments. Celte complication explique les douleurs vives que les malades accusent quelquefois dans le trajet des cordons nerveux.

La lésion d'une veine est bien moins dangereuse; ordinairement elle n'a pas de suites fâcheuses quand il ne survient pas de phlébite ; le sang infiltré dans ce cas est peu à peu résorbé. Le traitement consiste dans l'application de topiques résolutifs. Si, au contraire, c'est une "rlèn; (jui a été ouverte, le cas est grave. On sait qu'avant les connaissances récentes sur la circulation artérielle, on regardait la lésion de la principale artère d'un membre fracturé comme un cas d'amputa-

(1) Traité d'anatomie pathotoyique. Taris, 1849, t. I.

lion ; mais il n'en esl plus ainsi. En parlant des maladies des artères , j'ai traité la question de savoir s'il iaut lier l'artère sur le lieu même de la lésion ou sur un point où les parties sont saines (tome I).

6" Luxations. — Si une luxation affecte une articulation ginglymoïdale, la réduction est quelquefois facile ; on doit y procéder surle-champ. Si, au contraire, l'articulation luxée est orbiculaire, elle est alors située au-dessus de la fracture ; la réduction ne pourra être tentée que quand le cal aura acquis assez de solidité pour résister aux tractions nécessaires pour dégager la tête do l'os, et sera par conséquent le plus souvent impossible.

7° Emphysème. — Les fractures graves avec ou sans plaie extérieure sont quelquefois accompagnées d'un emphysème qui envahit toute la circonférence du membre au niveau de la fracture. 11 se propage en suivant les vaisseaux superficiels et profonds , et gagne la partie la plus élevée du membre, et quelquefois le tronc. Le développement de cet emphysème peut être indépendant de toute solution de continuité de la peau, preuve évidente que dans le cas de fracture, avec plaie extérieure, l'emphysème n'est nullement le résultat obligé de la pénétration de l'air au sein des parties molles. C'est un état gangréneux, une prompte mortificatiou de certains tissus du membre qui est le point de départ de l'infiltration gazeuse, laquelle ne peut avoir lieu que lorsque des adhérences pseudo-membraneuses n'ont pas eu le temps de s'accomplir, et par conséquent de limiter le travail inflammatoire. Cette infiltration gazeuse s'explique par la perméabilité du tissu cellulaire.

S'' Excoriations, ulcérations et escarres sur le sacrum. — Cel accident ne s'observe guère que chez les personnes avancées en âge et chargées d'embonpoint ou chez celles qui ont peu d'énergie vitale; les sujets qui y sont prédisposés ont souvent peu de sensibilité; quelquefois ils ne se plaignent de la partie affectée que quand la gangrène s'est beaucoup étendue en largeur et en profondeur. Cet accident est grave ; il peut faire périr un malade dont la fracture est en voie de guérison. On ne saurait surveiller trop attentivement, sous ce rapport, un sujet retenu au lit par une fracture. Les soins du chirurgien doivent tendre a prévenir cet accident, et dès qu'il se déclare, on doit tout faire pour en arrêter les progrès. Le seul moyen d'arriver à ce résultat est de ne pas assujettir le malade à la position dans laquelle le sacrum supporte le poids du corps, ou à la lui faire quitter quand l'accident se déclare : ainsi si l'on a affaire à une fracture intra-capsulaire du col du lemur chez un vieillard, fracture dont la consolidation n'est presque pas possible, surtout à cet âge, on fera quitter le lit au malade des que 1 inflammation sera dissipée, c'est-à-dire vers le quinzic^me jour L hyponarthécie, qui permet au malade de se mouvoir dans le ht, expose bien moins à cet accident que les appareils ordinaires.

l'IUCTUREs E:\ CiJ£.NERAI.. 193

L'appareil aiuidonné ou dextriné présente, sous ce rapport, des avantages plus grands encore, puisqu'il permet au malade de se lever et de marcher. Quand on n'a pas cru devoir employer ces appareils en commençant le traitement , on pourra y avoir recours quand l'accident se déclarera. Si l'on ne voulait pas employer l'iiyponarthécie suspendue, ou l'appareil amidonné, on devrait , quand on s'apercevra que la peau qui recouvre le sacrum est menacée, imiter Polt qui plaçait le malade sur le côté. Ce changement de position prévient ou arrête plus sûrement la gangrène que les différents coussins et bourrelets qu'on emploie dans le but de soustraire le point affecté à la pression qui menace sa vie.

9° Catarrhe et prédisposition aux congestions cérébrales. — La position horizontale longtemps soutenue est très dangereuse pour lês sujets catarrheux ou disposés aux congestions cérébrales. Si l'on traite les fracturés avec cette complication comme ceux qui en sont exempts, souvent ils succomberont avant la fin de la consolidation. Dans ces cas, on fera disparaître les dangers de la complication par l'hyponarthécie et le fauteuil de M. Mayor, et mieux encore par l'appareil amidonné.

10" Diathèses. Autres maladies. — ^n^m , si le sujet atteint d'une fracture est scorbutique, scrofuleux, affecté de syphilis ou d'une autre maladie générale, on devra traiter, en même temps que la fracture, l'affection qui la complique.

Durée du traitement. — Kxaiiteii «le l'état de la fracture. —J'ai déjà dit que la durée du traitement varie suivant l'âge du sujet, le membre fracturé; il faut ajouter l'état de simplicité ou de complication de la fracture. La croyance généralement répandue que quarante jours sont toujours nécessaires et toujours suffisants pour le traitement d'une fracture est un de ces préjugés qui méritent à peine d'être réfutés. Quand le membre est resté dans l'appareil pendant le temps nécessaire à la consolidation ( temps qui varie de vingt-cinq à quarante-cinq jours pour les fractures simples du membre supérieur des adultes, de quarante à soixante-dix jours pour le membre inférieur, temps bien plus long encore s'il s'agit d'une fracture compliquée) . lé chirurgien examine la fracture. Si le membre élevé, sans que son extrémité inférieure soit soutenue, ne fléchit pas à l'endroit où il était brisé, si le cal résiste bien à des efforts tendant à courber le membre, l'appareil n'est plus nécessaire. Mais ce degré de solidité n'est point encore suffisant pour que le poids du corps puisse être supporté; si.donc la fracture a son siège au membi-e inférieur, le malade devra encore garuer le ht pendant dix ou quinze jours au moins. Quand il commencera a se lever, il ne fera pas encore porter le membre fracturé et n'en reprendra que peu à peu l'usage ; il lui faudra d'abord un appui. On

remplacera l'appareil par an bandage roulé. Ce bandage prévient l'œdème, qui deviendrait quelquefois considérable sans cette compression Le malade ne marchéra d'abord que sur un sol uni; il n ira sur le pavé, ne descendra ou montera un escalier que quand la progression sur un terrain égal sera devenue facile.

Pendant le traitement d'une fracture, les articulations voisines, surtout celles qui sont au-dessous de la fracture , contractent une roideur nui est quelquefois lente à se dissiper. Cet accident aura peu de gravité et peu de durée , si , dès qu'on lève l'appareil , on imprime aux articulations des mouvements aussi étendus que possible. Il ne faudra avoir recours aux bains et aux douches que quand le cal aura acquis une grande solidité , car j'ai dit que Dupuylren avait reconnu que le cal récent pouvait être ramolli et détruit par ces moyens.

Si à l'époque ordinaire de la consolidation le cal est mcoraplet , on remettra l'appareil. On a vu une consolidation de la cuisse se faire attendre quatorze mois. M. Marjolin parle de dix-huit mois après lesquels la consolidation eut lieu. Certaines circonstances déjà mentionnées peuvent retarder la formation du cal et rendre nécessaire pour l'accomplissement de cette opération de la nature , un temps double ou triple de celui qui suffit ordinairement. L'interposition d un faisceau musculaire entre les fragments peut empêcher la consolidation : ainsi M. Monod a parlé, à la Société de chirurgie (29 juillet 18Û9), d une fracture de l'extrémité inférieure du fémur avec issue d un fragment. On la réduisit , mais non complètement; après bien des essais on ne parvenait pas à consolider. Un jour, en explorant le membre, il devint tout d'un coup mobile, il s'allongea plus que jamais ; on appliqua un appareil inamovible , et l'on guérit quatorze mois après la tVacture. Ici on peut supposer l'interposition, «ntve es tragm^^^^^^^ d'un faisceau musculaire qui se dégagea ou se rompit. D autres circonstances rendent la consolidation impossible ; quand elles existent, il se forme une fausse articulation. Quelquefois , la consohdalion s etant opérée, le cal s'est déformé , parce que le malade s est appiiy^é trop tôt sur son membre. La difformité du cal est aussi parfois 1 effet de 'indocilité du malade ou de l'inhabileté du chirurgien.

Je ne puis mieux terminer ce paragraphe que par un extrait des livres d'HioDocrate qui sont remarquables quant à la théorie et a la pratique de! tVa ti Ainsi la fracture avec plaie, d'après Hippocrate, doit être traitée comme une fracture simple , il blâme ceux qui voulaient deja nV-^ inuer une fenêtre sur le point du bandage correspondant a la plaie. Su copoint ne serait pas comprimé comme les autres parties du

mmbrece^^^^^

urfrlïre' impie (1). Hippocrate blâme ceux qui cherchaient a re- (1) OEuvrés complètes, édit. LiUré, t. HT, p. 341.

REDRESSEMENT DES CALS Vrr.lEUX. 195

duire les fractures simples ou compliquées le troisième ou le quatrième jour; il préfère ceux qui réduisaient au huitième, quand, selon lui, la congestion est tombée , mais il adopte le pansement régulier fait tout d'abord (1). Le temps de l'inllammalion passé, Hippocrate revisait l'appareil ; cet appareil était un bandage compressif peu serré d'abord, qu'on serrait peu à peu. Si, après le temps de l'inflammation passé, la coaplation était exacte, il mettait les attelles qu'il laissait tout le temps nécessaire à la consolidation. Mais pour peu qu'il y eût doute sur la régularité de la coaptation , il fallait renouveler l'appareil vers le milieu du temps qu'il faut laisser les attelles en place. Ainsi, pour l'avanlbras, attelles mises le septième jour, visiter la fracture le dix-septième ou dix-neuvième jour ; pour le bras, attelles placées le septième jour, visiter le vingt-troisième ou vingt-quatrième jour ; pour la cuisse, revoir la fracture le vingt-septième ou le trentième jour. Or le cal, à ces époques, est déjà formé, mais il est malléable, on peut corriger des difformités. Je crois, pour ma part, que ce précepte a la plus grande importance; j'en ai fait une application heureuse dans un traitement de fracture de la jambe (jue j'ai eu à traiter avec mon confrère le docteur Ghailly-Honoré.- Voici quelles seront les ressources du chirurgien dans des cas de cal difforme ou d'articulation contre nature.

Opérations motivée» par les cals vicieux et par les articulations

contre nature.

A. Cals vicieux. — Uetlrej^seiiicut. — Dupuytren fut conduit par ses idées sur la consolidation des fractures à tenter le redressement du cal provisoire, et il disait avoir réussi. On ne doit pas chercher à redonner tout de suite au membre sa conformation normale. Si l'on a à remédier à un déplacement suivant la direction , on se servira d'un appareil tendant à repousser vers l'axe du membre la convexité de la courbure, tandis qu'il agira en sens opposé sur les extrémités de l'os ; l'appareil sera resserré chaque jour. Si l'on veut remédier à un raccourcissement , on y parviendra par des extensions ménagées qu'on répétera chaque jour, jusqu'à ce qu'on ait atteint le but qu'on se propose. Dans ce dernier cas . les appareils à extension permanente seront très utiles.

Uiiptiire flu cal. — S'il s'agit d'un cal définitif ou déjà trop dur pour céder à ces moyens, le malade n'est pas pour cela irrévocablement condamné à garder la difformité. Un chirurgien allemand, M. OEsterlen (2), a inventé une machine au moyen de laquelle on peut l'ompre le cal en ne produisant que très peu de désordre. Le méca-

(1) Loc. cit., l. III , p. 342.

(2) Sur la rupture du cal, irad. par .T.-C, Maiirer. Slratboiirg , 1828.

-19() MA.LAUIKS DKS (»S.

iiisme est simple : il consiste à faire agir la cause fracturante sur lo cal pendant que le membre est suspendu. L'appareil de M. OEsterlen est composé d'une forte traverse des extrémités de laquelle partent deux tiges métalliques terminées chacune par une pelote concave ou se fixent des courroies supportant deux autres pelotes concaves en sens inverse. Au moyen de ces pelotes et de ces courroies , le membre est embrassé et suspendu par deux points entre lesquels se trouve le cal Du centre de la traverse descend une tige terminée par une pelote qui vient répondre au cal et sur lequel on la fait agir vigoureusement au moyen d'une manivelle qui abaisse cette tige avec force. M. OEsterlen a prouvé par un grand nombre de faits que la fracture qu'il produit par ce moyen est exempte de complication. Sanson (1) fait remarquer que cette rupture ne peut fournir des résultats avantageux que dans les cas où un cal anguleux réunit des fragments déplaces suivant la direction; dans ces cas, en effet, on n'a qu'à redonner au membre sa direction normale. Mais si l'on a affaire à un membre raccourci par suite du chevauchement des fragments, ou les deux iragiBcnts seront désunis, ou ils seront tous les deux rompus à la même hauteur • dans le premier cas, les muscles raccourcis se prêteront ditficilement à l'allongement qui serait nécessaire pour replacer les fragments bout à bout, et d'ailleurs, si l'on arrivait à cette coaptation, les deux bouts des fragments , étant cicatrisés , ne pourraient se réunir ; dans le second cas, les tractions qui allongeraient le membre ne leraient qu'écarter les fragments. •

Sectio.. d» c»l. - Pour un cal anguleux situe au-dessus de la partie moyenne du fémur, M. Wasser Fuhr sépara les fragments au moven de la scie; il survint des accidents fort graves; cependant e malade guérit. Mais cette opération produit une solution de continuité rmpliquée puisqu'elle est mise en contact avec l'air tandis que c* résulte d'e la rupture du cal par la machine d'OEsterlen est simole et bien moins dangereuse. , ,,. • ^ i>

ZLlctio» - On a tenté d'enlever une portion de 1 épaisseur de l'os par la scie seule ou avec fracture. Dans le premier cas, par deux ra tfde scie obliquement dirigés, on circonscrit un coin osseux qu on n'è e et l'on ramène à leur direction normale les c eux iragmeuts ; , second cas une portion du cal est sciée et l autre est fracdans le secoua uu^ ^ .. ^«U px-nhér-înt s tentés

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^étuii. — 1° Procédé de M. Weinhold. — Dans un cas (Je fractun; (lu fémur consolidée depuis trois mois avec raccourcissement de U\ millimètres et un cal énorme, M. Weinhold imagina de monter, sur un vilbrequin, une aiguille (]u'd a nommée m\Q aiguille-trépan. 11 perça les parties molles à 3 centimètres environ en dehors de l'artère fémorale; arrivé sur le cal, il lit pénétrer l'aiguille en lui communi- ([uant un mouvement de rotation ménagé. Quand le cal fut traversé, la pointe de l'instrument fut poussée à travers les chairs et traversa complètement lé membre ; on passa alors le séton , il ne s'écoula pas plus de 30 grammes de sang. Vers la septième semaine, le cal cominença à céder : on mit un appareil à extension, et bientôt le membre s'allongea tellement qu'il ne resta que de 4 millimètres plus court que l'autre (1).

B. Articulations contre nature. — Quand, par une des causes ((ue j'ai fait connaître, la fracture ne se consolide pas, il se forme une articulation contre nature, infirmité qui est i-econnue à la mobilité des fragments: on conçoit facilement les inconvénients qu'elle entraine; elle est bien moins fâcheuse quand elle affecte un membre supérieur que quand elle a son siège à une extrémité abdominale. Dans ce dernier cas, eu effet, la progression est impossible, tandis qu'un membre supérieur peut encore être utile. En faisant connaître les conditions qui sont nécessaires à la consolidation des fractures , les différentes dia thèses qui influencent cette consolidation, j'ai indiqué le traitement préservatif des articulations contre nature (2) ; quant au traitement curatif, il consiste en procédés chirurgicaux plus ou moins graves que je vais décrire. Le but de ces procédés est de remettre les fragments dans des conditions analogues à celles d'une fracture récente ou d'v déterminer le travail inflammatoire qui amène la formation du cal.

(1) Voyez la thèse de mon collègue M, Laugier, concours de 1841. — Malgaignc. Traité des fractures et des luxations. Paris, 1847, t. I, p. 113.

(2) Des recherches rccenles enlreprises par M. A. Bérard et poursuivies par AI. Guerctin, prouvent qu'il y a un rapport entre la direction du conduit nourricier des os longs et l'époque où les apophyses se soudent à la diaphyse. Par exemple, au membre supérieur, si l'on suit l'évolution de l'humérus, on trouve que c'est à son extrémité inférieure que la soudure a plutôt lieu, parce que le conduit nourricier de l'humérus se dirige de liaut en bas. Aux os de l'avantbras, l'arlère nourricière de l'humérus allant de bas en haut, la soudure a plutôt lieu au coude ([u'au poignet. Aux membres inférieurs, c'est le conlraire. les épiphyses qui composent le genou sont les dernières soudées, parce qu'au fémur le conduit nourricier .se dirige en haul, et, pour les os de la jambe, il se dirige en bas. Il parait donc que les épiphyscs qui se trouvent sur le point vers lequel se «Tige l'artère nourricière, recevant plus directement le sang artériel, achèvent plus tôt leur évolution.

Ces doiuiées ne seront pas perdues i)our la pallujlogic ; elles devaient être apl'Iiquéc?* aux maladies des os. Des recherches ont clé entreprises dans ce sens par

MALADIES UKS OS.

— Ou a cru pouvoir atteindi-e ce but eu IVottaiit

. udemeut les deux fragmeuts Tuu coulre l'autre. Ce procède, décrit par Celse, a été mis en pratique par beaucoup de clururg.ens ; il a réussi, eucore, il y a quelques anuées, à MM. Isaac Pansh et Wdl Ashmead dans un cas de fracture non consolidée de 1 humérus (1).

I Hun ter pensait qu'on pourrait obtenir le résultat désire en taisant marcher le malade sur son membre entouré d'attelles. On voit déjà ici

M. Gueretin ; elles sont consignées dans la Presse médicale qui a cessé de parai.re, ce qu m'oblige à consigner ici un tableau auque j'aurais pu ren>oyer On ve ra aussi un rapport entre les fractures non consoUd es et la di- ecUon de artères nourricières. Ici les non-consolidations '['^^l^^ Zll

points opposés à la direction de l'artère nourr.c.ere : ainsi, on va voir, dans le 2 tableau, 9 cas de non-consolida.ions de fractures de l'humérus au-dessus du trou nourAcier, et 4 au-dessous. Pour mieux apprécier - données d an^^^^^^^^^^^^

et de pathologie je vais f^ire P^f^l^^^^S: — tures non consolidées par celui qui indique le siège uu

1» Siège du conduit nourricier.

ESPÈCE d'os.

Humérus.

Cubitus.

Uadius.

Fémur.

Tibia.

Péroné.