KYSTES DES. OS

Paris reconnaîtront parfaitement d'après quelle pièce la ligure 69 a été dessinée : ils l'ont vue aux cabinets de la Faculté et au musée Dupuytren. C'est un spina ventosa de l'extrémité supérieure du tibia. Ici la coque osseuse a été vidée ; elle contenait, à l'état frais, un tissu fongueux interrompu par des lamelles osseuses. Il est rerparquable que la t0te du péroné est restée saine ; elle n'est que déjetée en dehors.

En général, le kyste osseux est unique ; mais alors il est traversé par des lames, des aiguilles osseuses. Quelquefois le même os contient plusieurs kystes bien distincts les uns des autres : ainsi j'ai vu entre les mains de M. Nélaton un fémur dont la partie supérieure était envahie par une énorme tumeur constituée par une infinité de kystes contenant tous une luatière plus liquide que de la gelée et rougeâtre. C'est pour un kyste de la partie supérieure du tibia qui avait un volume considérable que J.-L. Petit fit une opération très heureuse. La tumeur que renfermait ce kyste était grosse comme le poing. C'était, selon Petit, une masse charnue (1). La guérison, dans ce cas, le volume de la tumeur, sa consistance, me font penser qu'il s'agissait d'une tumeur comme celles que Dupuytren a extirpées, et qui sont surtout contenues dans le maxillaire inférieur.

Causes.. — Selon Dupuytren , les causes qui favorisent le développement des kijstes osseux sont en général fort obscures. On les a vus naître après un coup de poing, après l'extraction incomplète de dents cariées et après des maladies de leurs racines. Ce qui doit être noté avec soin, c'est que ces kystes, surtout ceux qui contiennent des masses fibreuses, apparaissent sur de jeunes sujets dans de bonnes conditions de santé. Cette circonstance et l'espèce de crépitation dont je vais parler peuvent, à elles seules, autoriser le praticien à porter un pronostic favorable.

(1) Traité de$ maladies des os, t. XVI, p. .389.

40/4 MALiVDIES DES OS,

Symiitômes et dingnostic. — De la gêne, de la douleur, voilà les premiers symptômes des kystes en question. Dupuytren dit que cette douleur est tantôt sourde, tantôt vive, rarement avec élancement. Boyer et les anciens, en parlant de la douleur du spina ventosa, disent qu'elle ressemble à celle que déterminerait une forte épine enfoncée dans les chairs.

Quoi qu'il en soit, le gonflement se produit ; il est dû, selon Dupuytren, à l'écartement des lames de l'os. Ces lames amincies cèdent à la pression comme des feuilles de parchemin sec ; elles reviennent immédiatement dès que la pression cesse ; de là un petit claquement, une espèce de crépitation caractéristique. Des explorations trop répétées peuvent faire disparaître ce signe, soit que l'élasticité des lames soit détruite, soit parce qu'elles sont trop enfoncées ou rompues.

Il serait très difficile au praticien de distinguer les diverses affections qui constituent ces kystes osseux ; ce qui est plus facile et plus important, c'est de ne pas les confondre avec les dégénérescences cancéreuses des os appelées ostéosarcomes . Voici le diagnostic différentiel établi par Dupuytren : h'ostéosarcoine s'annonce dès le début par une tumeur variqueuse, par l'altération simultanée des parties molles ou dures environnantes, par leur dégénérescence fongoïde et par de nombreuses inégalités. Dans les kystes osseux, au contraire, les parties environnantes ne participent pas à la maladie ; leur surface est lisse, égale, et leur accroissement tout à fait indolent. Les ostéosarcomes se développent avec rapidité ; l'accroissement de ces tumeurs est bien moins rapide. Les ostéosarcomes sont intérieurement traversés par des esquilles, par des fragments osseux ; ces fragments ne se rencontrent jamais dans les tumeurs de l'autre nature. On voit que Dupuytren ici restreint le nombre des kystes osseux, car il en est, comme je l'ai déjà dit, qui sont traversés par des lames osseuses et qui n'ont aucun rapport avec l'ostéosarcome, du moins dans leurs premières périodes.

Quanta la crépitation, qui est un symptôme pathognomonique des tumeurs en question, elle ressemble assez, dit Dupuytren, « à celleque j'ai fait remarquer dans les tumeurs divisées en deux parties, dont l'une inférieure et l'autre supérieure au ligament carpien-palmaire, avec cette différence que, dans ce dernier cas, la crépitation tient au choc qu'éprouvent l'une contre l'autre, en se déplaçant, les tumeurs supérieure et inférieure; tumeurs qui, pour le dire en passant, ne sont pas autre chose, selon nous, que des hydatidcs. A la crépitation, il faut encore ajouter la ponction explorative, qui est un des plus précieux moyens de l'art. Nous avons donc ici trois ordres de signes à l'aide desquels on peut distinguer les kystes osseux des ostéosarcomes. » ( Leçon f nrnlos.)

KYSTKS DES US. ^05

V'oici maintenant les conséquences pratiques déduites de cette distinction par Dupuytren : 1" l'ostéosarcome et les kystes osseux diffèrent essentiellement entre eux ; 2° l'ostéosarcome est la dégénérescence cancéreuse de l'os; le kyste osseux n'est que le développement de l'os, dù le plus souvent à la présence de corps fibreux semblables à ceux de la matrice ; 3° lorsqu'il n'y a pas de dégénérescence , on peut , par une incision , parvenir à la tumeur, l'enlever, et l'on n'a plus rien à craindre de la récidive. Il n'en est pas ainsi lorsqu'il s'agit d'un ostéosarcome : c'est en vain que l'on irait au centre du mal , que l'on extirperait même la tumeur, car l'on a affaire, dans ce cas, à une affection cancéreuse.

ITlarcIie.— La marche des kystes osseux est généralement lente: il en est cependant qui parviennent à un grand développement en quelques mois, tandis que d'autres restent stationiiaires des années entières. Au bout d'un temps plus ou moins long, selon Dupuytren, ils passent à la dégénérescence cancéreuse , surtout ceux dont les produits sont fibro-celluleux. Les matériaux des kystes repullulent avec une extrême facilité : on les a vus se reproduire deux ou trois fois , jusqu'à ce qu'ils fussent entièrement détruits , autre circonstance qui rapproche les kystes osseux des dégénérescences malignes, que je vais bientôt étudier.

Pronostic. — Le pronostic des kystes osseux , dit Dupuytren , ne présente point de gravité ; tous guérissent par l'opération. Ils peuvent repulluler , avons-nous dit , lorsque les matériaux de la sécrétion n'ont point été enlevés en entier; il suffit donc d'être informé de cette tendance à la récidive pour la prévenir et la combattre. Il n'en est plus amsi lorsque la substance fibreuse a subi la dégénérescence cancéreuse, et que les parties environnantes participent à cette altération ; la terminaison est alors fatale. On pourrait, dans quelques cas, redouter -une hémorrhagie; la ponction exploratrice fournit les moyens d'éviter cet accident, et d'y remédier lorsqu'il a lieu. Si la tumeur a déterminé une difformité considérable, l'opération le plus habilement pratiquée n empêchera pas qu'il reste des traces du mal ; mais ce léger inconvénient ne saurait être mis en balance avec les suites de la maladie abandonnée à elle-même.

Tpaitement. — La nature des kystes osseux étant reconnue, le meilleur moyen de les guérir consiste dans la destruction du mal. Voici eomment il faut agir : « On fait , dans le plus grand nombre des cas , une ponction exploratrice pour s'assurer de la nature des produits contenus dans le kyste ; puis l'on pratique une incision sur le trajet de la tumeur : il convient de faire cette incision à la face interne de la bouche pour les kystes osseux de la face. Parvenu au centre du mal , on doit I extirper, surtout lorsqu'il a donné lieu à des produits solides; dans ce cas, on s'est quelquefois bien trouvé du cautère actuel. C'est ainsi , par

exemple, que, dans la cinquième observation citée dans l'ouvrage de Dupuytren, le jeune homme ne lut guéri que par deux applications de fer rouge. Les effets du mal enlevés , on doit s'occuper de la cause, car les produits tendent presque toujours à repulluler. Dans ce but, on introduit des mèches de charpie dans la plaie, on y fait des injectionç émoUientes ou irritantes, selon les circonstahces. Ces moyens déterminent presque constamment une indammation des parois du kyste , et par suite la destruction delà membrane qui les tapisse; les parois reviennent alors sur elles-mêmes , et la guérison est complète au bout d'un temps plus ou moins long. Dans quelques cas on est obligé de pratiquer une contre-ouverture, et de placer un séton entre les deux plaies. » ( Leçons orales.)

Il a déjà été dit que les kystes osseux peuvent dégénérer, c'est-àdire que les matières qu'ils contiennent, par exemple les corps fibreux, peuvent devenir cancéreux. C'est surtout aux gros os des membres qu'on observe cette dégénérescence ; ce dernier état du kyste constitue la seconde espèce de spina ventosa décrite par Boyer. D'ailleurs je vais donner la description de ces deux espèces d'après le chirurgien de la Charité. On aura ainsi l'histoire des kystes osseux, envisagée sous deux points de vue par deux chirurgiens contemporains. Si l'on ajoute le mémoire de Gooper sur les exostoses, on pourra se faire une idée assez juste de ce qu'on a appelé spbm ventosa. Je ferai remarquer que dans la première espèce de Boyer , il s'agit souvent de tubercules des os de la main , et je répète que dans la deuxième il est question de kvstes osseux parvenus à leur dernier terme, c'est-à-dn-e dégénérés. On conçoit alors que le traitement de Boyer dût être nul ou seulement palliatif, ou qu'il consistât en l'ablation de los qm était le siège du spina bifida. Dupuytren ayant observé ces kystes à leur origine ou au moins avant leur dégénérescence , et de plus dans les os pour ainsi dire découverts, le chirurgien de l'Hôtel-Dieu a pu concevoir et réaliser l'espérance de vider ces kystes et d'eflFacer leur cavité. Voici d'ailleurs la description de Boyer :

« L'observation démontre qu'il existe deux espèces bien distinctes (]e spina ventosa : l'une, familière aux enfants jusqu'à l'âge de puberté, affecte les os du métacarpe, ceux du métatarse et les phalanges, dépend évidemment du vice scrofuleux , s'annonce, se développe et subsiste longtemps sans douleur , ou n'est accompagnée que de douleurs médiocres, et se termine fréquemment par la nécrose d'une nartie de l'os affecté. Les seuls symptômes (lue cette première espèce présente sont un gonflement dur et lusiforme de presque tout 1 os mande, sans altération sensible des parties molles environnantes, précédé de douleurs sourdes et quelquefois même mdolen . Les mouvemenlsde la partie affectée se conservent longtemps, et.lsn eprouven

KYSTES DES OS. Zj07

quelque gêne que lorsque la tuméfaction de l'os est devenue suffisante pour détourner notablement les tendons de leur direction naturelle , ou pour déformer les surfaces articulaires, ce qui arrive rarement. Les progrès de la maladie et la distension à laquelle les parties tnolles sont exposées amènent leur ulcération, laquelle correspond toujours à quelque ouverture du cylindre osseux tuméfié, et permet d'introduire une sonde dans la cavité que l'os renferme. L'ouverture extérieure devient fistuleuse, et laisse suinter longtemps une quantité médiocre de matière purulente, séreuse, mal élaborée; cependant la partie reste indolente , la constitution du sujet ne s'altère pas , et s'il parvient ainsi h l'époque de la vie où la nature fait ordinairement des efforts salutaires contre le vice scrofuleux , cette espèce de spina ventosa peut guérir par la nécrose d'une partie de l'os altéré : alors le séquestre se sépare, le reste des parties osseuses s'affaisse, la résolution s'opère, et la maladie se termine par une cicatrice enfoncée , adhérente et difforme. »

C'est évidemment ici une affection tuberculeuse des phalanges.

« La seconde espèce , heureusement plus rare , mais beaucoup plus grave, affecle plus fréquemment les sujets adultes , et se développe le plus souvent près des extrémités des os longs et cylindriques des membres : l'humérus, les deux os de l'avant-bras , mais surtout le fémur et le tibia en sont le siège ordinaire. Elle est souvent précédée par des douleurs aiguës , persévérantes , que les malades comparent à l'action d'une épine ou de tout autre instrument aigu , qu'ils rapportent à la partie la plus profonde du membre, et qui subsistent longtemps avant qu'il se manifeste aucune tuméfaction. Quelquefois cependant la tumeur paraît, se développe peu à peu , et parvient même à un volume très considérable, sans qu'il paraisse de douleurs, ou du moins que de très obscures. Dans tous les cas, lorsque la tumeur paraît, elle occupe toute la circonférence de l'os; sa dureté et son incompressibilité ne permettent pas de méconnaître sa nature osseuse, mais elle est inégale, et la compression n'y excite point de douleur.

» Quelquefois, parvenue à un volume qui double ou qui triple le volume naturel de l'os, la tumeur cesse de faire des progrès, hecaUse plus de douleurs, ne gêne point les mouvements du membre, reste stationtiaire , et subsiste ainsi toute la vie sans altérer les parties molles, qui s'accoutument peu à peu à la distension ({u'elles ont subie. Mais il est bien plus ordinaire qu'elle continue à croître , et qu'elle parvienne lentement à un volume énorme, en conservant ses inégalités ou en en acquérant de nouvelles. La plupart des éminences , des monstruosités qui se remarquent sur la surface de la tumeur, sont formées par l'os lui-même, et présentent toute la consistance du tissu osseux; mais quelques unes de ces saillies n'offrent pas la même dureté: otl y dis-

/l08 MALADIKS DIÎS OS.

tingue, par lo toucher , une sensation qui n'est comparable ni à la rénitenceque fait éprouver la collection d'un liquide renfermé dans uTie cavité dont les parois sont élastiques, ni à la souplesse que l'on remarque dans les tumeurs formées par le développement fongueux, des parties molles ; cette sensation équivoque laisse dans le doute si les points où on la remarque sont moins solides que ceux des saillies vraiment osseuses. Cependant, dans ces mêmes points, la peau s'enflamme; il survient des ulcérations qui donnent issue à une quantité médiocre de matière purulente et iclioreuse de mauvaise nature. La tumeur, loin de s'affaisser , s'accroît de nouveau ; les ulcérations deviennent fistuleuses : elles répondent toujours à quelque ouverture des parois du cylindre osseux développé. Une sonde pénètre facilement dans l'intérieur de la tumeur, tantôt en traversant une substance spongieuse et comme lardacée , tantôt sans éprouver aucune résistance et en s'égarant , pour ainsi dire , dans une cavité irrégulière et plus ou moins ample. Parvenue à ce degré, la maladie locale exerce une influence funeste sur la constitution du sujet : les bords des ouvertures fistuleuses se dépriment et se renversent vers l'intérieur de la tumeur ; il en découle une matière tous les jours plus copieuse et plus fétide. La fièvre, qui survient ordinairement à l'époque où les ulcérations s'établissent, mais qui est encore passagère et irrégulière, devient alors continue et prend le caractère de la fièvre hectique; les douleurs deviennent continuelles et quelquefois intolérables, le sommeil et l'appétit se dérangent et se perdent, la consomption se prononce , et le malade succombe à l'épuisement et à la colliquation. Il est évident que le spina bifida des adultes et celui des enfants sont deux aff"ections différentes : la première appartient entièrement à la dégénérescence que je vais décrire , tandis que la seconde se lie à une foule d'affections différentes. »

Anévrismes des os.

On a appelé ainsi , dans les derniers temps , une cavité creusée dans un os, cavité remplie de sang liquide ou coagulé, et dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels. Cette tumeur diffère de celles que j'ai décrites à la section des maladies du système artériel, en ce que celles-ci ne communiquent qu'avec un seul tronc artériel, tandis qu'ici il y a plusieurs artères qui versent du sang dans le sac. L'anévrisme de l'os diff"ère aussi des tumeurs érectiles auxquelles il a été comparé, en ce que, au lieu d'un tissu analogue au tissu caverneux qui constitue la tumeur érectile, il n'y a ici qu'une cavité, un sac enfin, dont j'ai déjà dit le contenu. Ces diffévences , que jo viens

ANÉVIUSMES DES OS. /l09

d'établir d'après des travaux tout modernes, doivent déjà donner une idée de l'anévrisme osseux , qui a aussi été appelé tumeur érectile, tumeur fongueuse sanguine, tumeur pulsatile.

Depuis Pearson (1790) , l'attention a été fixée sur cette lésion profonde du système osseux. Scarpa (1792), Brescliet, M. Lallemand (1826), plus récemment MM. Roux , Velpeau , Joseph Bell, Hausdysipe, etc., ont recueilli des faits, émis des idées sur ces tumeurs. Mais il n'est pas certain que tous ces chirurgiens aient observé de véritables anévrismes des os. Parmi les tumeurs qu'ils ont décrites , sont probablement des encéphaloïdes, des kystes sanguins, car la maladie en question est très rare, selon la remarque de M. Nélaton, qui l'a le mieux étudiée.

Causes. — Ce sont de jeunes sujels ou des adultes qui ont presque toujours offert cette tumeur des os. Elle a souvent succédé à des violences, à des contusions de la partie où s'est développée la tumeur, à une entorse de l'articulation voisine du point affecté. Mais est-il certain que ces causes aient eu quelque influence sur la production de cette tumeur? 11 est plus probable que souvent l'altération de l'os existait déjà à l'état latent , et qu'un effort , un mouvement brusque , ayant déterminé les premières douleurs, on a cru alors à l'influence de ces dernières causes.

SyMiptômes Dans certains cas, l'apparition de la tumeur a

été précédée de douleurs, d'abord vagues, passagères, devenues bientôt fixes et permanentes. Plus fréquemment , la maladie a débuté d'une manière brusque. Le sujet a éprouvé tout à coup une douleur extrêmement vive, avec sensation de craquement dans le voisinage d'une articulation ; cette douleur a persisté pendant deux ou trois mois , après lesquels on a pu constater l'existence d'une tumeur. D'abord peu saillante, elle peut facilement passer inaperçue; mais bientôt elle s'accroît et présente alors les caractères que voici : Relief peu considérable; la peau correspondante a sa coloration normale mais au bout d'un certain temps , elle prend une teinte rosée ou violacée et laisse apercevoir, par transparence, des veines nombreuses. La basé de la tumeur se fond dans les parties molles environnantes, d'où la difficulté d'en bien apprécier les limites; cependant, par une palpation bien faite, on constate qu'elle se perd dans l'os sous-jacent; par le même moyen d'exploration, on reconnaît que la partie tuméfiée présente une consistance variable dans ses différents points ; molle et fluctuante dans certains endroits, elle est résistante dans d'autres, souvent, par la pression sur les points les plus résistants, on a la sensation que donne le froissement d'un parchemin sec, ce qui est dû

affaissement de la coque osseuse qui cède sous les doigts pour se relever ensuite, comme cela arrive à certains kystes dont j'ai déjà parle.

/rlO MALADIES DES OS.

Le symptôme le plus caractéristique de ces tumeurs consiste en des battements isochrones aux pulsations artérielles, et qui ne consistent pas en un simple soulèvement ; il y a là , comme dans les anévrismes proprement dits , un mouvement d'expansion. Suivant Breschet, le battement observé dans toutes ces tumeurs résulte « de mouvements synchroniques de dilatation et de resserrement de toutes les petites artères qui se i^endent dans la partie malade de la substance osseuse. De tous ces mouvements partiels , mais simultanés , résulte un mouvement d'ensemble : c'est ce que nous avons plusieurs fois observé sur des tumeurs érectiles des lèvres, du globe oculaire , de la conque de l'oreille , etc. » On voit que Breschet considère cette lésion comme une variété de la tumeur érectile, ce qui n'est pas admis par M. Nélaton. Ce chirurgien pense « que les battements que présentent ces tumeurs parvenues à leur entier développement doivent être attribués à l'abord d'un flot de sang dans le sac anévrismal pendant chaque mouvement de systole du cœur, explication qui semble justifiée par les détails d'anatomie pathologique qui seront exposés plus tard. Ces battements s'arrêtent aussitôt que l'on comprime l'artère principale du membre, et reparaissent dès que l'on cesse d'exercer la compression. Pendant que l'on interrompt le cours du sang dans le membre et dans la tumeur anévrismale, celle-ci devient plus molle , elle s'affaisse, et l'on peut facilement alors y reconnaître la fluctuation , qui est difficile à percevoir quand les battements se font sentir. Une pression lente, mais soutenue, réduit la tumeur, et l'on parvient à déprimer assez profondément la peau qui la recouvre, et à reconnaître que l'os sous-jacent présente une excavation plus ou moins profonde, suivant le volume ou l'ancienneté de la tumeur. Malgré l'existence des battements dont nous venons de parler, l'oreille ne perçoit aucun bruit de souffle (1).»

Comme ces tumeurs se développent dans le voisinage d'une articulation , elles en gênent les mouvements ; l'extension complète devient impossible , ce qui est attribué, soit à la traction douloureuse que les ligaments exercent sur la portion d'os altérée qui leur fournit un point d'insertion , ou à la tension des muscles qui passent sur la tumeur et qui la compriment. Toujours est-il que les malades se plaignent d'une douleur vive et continue que la pression augmente ; il y a quelquefois des élancements passagers.

M. Nélaton parle d'un malade qui ressentait une douleur continue qu'il compare à celle que pourrait produire une pression très forte exercée a l'aide d'un corps dur sur l'articulation du genou.

Le mal fait des progrès, mais en général d'une manière lente. Il est des malades qui ont porté leur tumeur pendant quelques années

(1) Éléments de pathologie chirurgicale, t. II.

ANÉVRISMES DES OS. /jH

sans qu'elle ait pris un volume très considérable. Pearson parle d'une de ces tumeurs qui rétrograda pendant quelques mois pour se développer de nouveau avec plus d'activité. Il n'existe aucun exemple de rupture de cette espèce d'anévrisme, comme cela arrive aux anévrisraes artériels proprement dits. Il est question dans les auteurs d'ulcérations, d'hémorrhagies observées dans les dernières périodes ; mais on se demandera si c'étaient bien alors des anévrismes osseux qui ont été observés, ou bien des tumeurs encéphaloïdes avec pulsations, comme je l'établirai plus tard et comme je l'ai déjà indiqué en parlant des maladies des artères.

l)i»$:nos«ic. — L'anévrisme des os peut être confondu avec : 1» un anévrisme proprement dit, celui des parties molles ; 2" un cancer des os à pulsations, l'encéphaloïde ; 3" une tumeur enkystée développée dans le tissu osseux.

La ressemblance de l'anévrisme osseux avec ceux des parties molle* est telle, que ces deux espèces de tumeurs o.nt dû être plusieurs fois confondues, et cela inévitablement, avant les notions que nous possédons aujourd'hui. Ainsi Pearson, Scarpa, M. Lallemand , ont cru, pendant le vivant, à l'existence d'anévrisraes ayant pour point d'origine les artères articulaires du genou , ou l'artère tibiale antérieure, quand l'autopsie vint leur prouver qu'ils avaient affaire à des anévrismes des os. Pour distinguer ces deux formes de l'anévrisme , on aura égard aux caractères suivants: L'anévrisme osseux fait, pour ainsi dire, corps avec un os ; il y a à la surface de la tumeur, ou du moins vers sa base, une lamelle osseuse qui donne, à la main qui la presse, une sensation de crépitation ; après la réduction de la tumeur, on constate que l os qui la supporte a éprouvé une perte de substance. Les anévrismes proprement dits, ceux qui ne sont pas dans les os, sont ordinairement mobiles, ou taiblemeiit unis aux os voisins, de sorte qu'il est permis de leur faire éprouver une sorte de déplacement; l'oreille d'ailleurs constate un bruit de souftle qui n'existe pas dans l'anévrisme osscu>{

Il y a plus de difficultés lorsqu'il s'agit de distinguer un anévrisme osseux d'une tumeur cancéreuse des os avec pulsations, car elles ont entre elles une foule de signes communs. Toutes deux'sont intimement unies à un os sous-Jacent ; l'une et l'autre peuvent faire éprouver à l'os une perte de substance; dans les deux cas une lamelle osseuse pourra donner lieu à une crépitation ; toutes deux enfin pié- «entent un battement expansif et de la fluctuation. L'existence ou la non-existence de la douleur lancinante ne lèvent pas les difficultés ; car cette douleur, considérée naguère comme un signe presquo patliognonoionique des affections cancéreuses, manque souvent dans celle-ci , et se fait remarquer parfois dans des tumeurs nullement malignes. Selon M- Nelaton, les signes qui pourront aider à résoudra ce problème difli-

lx\2 M.U-ADIliS DES US.

cile sont les suivants : 1" L'anévrisme osseux (celui qui est exempt de toute complication) disparaît complètement, ou du moins presque complètement, par une pression continue, tandis qu'une tumeur encéphaloïde s'affaisse bien un peu sous la pression, par le tait de l'expulsion du sang que contiennent les vaisseaux nombreux qui la parcourent , mais il reste toujours une masse de tissu cancéreux qui ne peut disparaître; 2" les tumeurs cancéreuses des os qui présentent des battements font ordinairement entendre un bruit de souffle : or ce souffle n'a pas encore été constaté sur les anévrismes osseux.

D'après ce quia été dit, il est facile de comprendre l'impossibilité de reconnaître la combinaison des deux affections, c'est-à-dire de l'anévrisme osseux et du cancer; mais, heureusement, cette imperfection de l'art est sans importance pour la pratique, car l'existence d'une dégénérescence cancéreuse fournit à elle seule toutes les indications thérapeutiques.

Les tumeurs enkystées ne pourraient être confondues avec un anévrisme osseux que quand celui-ci est encore enveloppé d'une coque assez ferme pour empêcher de percevoir les pulsations; mais cette difficulté ne s'est pas encore présentée ; d'ailleurs le développement ultérieur du sac anévrismal ne tarderait pas à dissiper les doutes.

Pronostic. — L'anévrisme des os est une maladie grave; car si ses progrès ne sont pas enrayés, il détruit le tissu osseux et rend bientôt impropre à tout service le membre qu'il a envahi ; d'un autre côté, la guérison ne peut être obtenue que par une opération, laquelle présente toujours beaucoup de danger. Ajoutez les récidives, même après l'ablation complète de la tumeur. Il est bien entendu que sa gravité sera d'ailleurs proportionnée au siège de la tumeur ; plus elle sera rappro chée du tronc, plus la destruction éprouvée par l'os sera considérable, plus grand sera le danger.

Anatoiiiie et pliysiologie patliologîiiues. — Ces tumeurs des os ont constamment pour point d'origine le tissu spongieux, et on les observe habituellement aux extrémités renflées des os longs ; de tous les points du squelette, l'extrémité supérieure du tibia est celui qui en offre le plus. Ces tumeurs ont été observées aussi sur quelques uns des os plats. Une malade de M. Roux en présentait une qui s'était développée aux dépens du diploé de l'os pariétal gauche.

Quand la tumeur a un développement considérable, l'os présente une excavation plus ou moins grande due par une perte do substance qui a réduit l'extrémité articulaire en une coque irrégulière, anfractueuse, dont les parois, largement perforées dans certains points, seulement amincies dans d'autres, sont formées par le tissu spongieux abreuvé de sang. La coque, avant sa perforation complète, se montre sous la forme d'une lamelle flexible qui cède facilement sous le doigt qui la presse oL

ANÉVaiSMES DES OS. ^13

se relève immédiatement. Cette coque, en partie détruite, est remplacée par le périoste, qui est alors très épaissi avec commencement de transformation fibro-cartilagineuse. Scarpa a vu la destruction du tissu osseux portée à un point tel, que la continuité du tibia se trouvait interrompue, l'extrémité articulaire était complètement séparée de la diaphyse, à laquelle elle ne tenait plus que par le périoste étendu de l'une à l'autre, de manière à former le corps du sac anévrismal, dont les extrémités supérieure et inférieure étaient constituées par le tissu osseux. En dedans, le sac était inégal, irrégulier, comme la face externe du placenta ; il contenait des masses de caillots fibrineux , stratifiés, comme des anévrismes anciens. A l'extérieur de ces espèces de sac on remarque quelquefois des vaisseaux artériels d'un calibre beaucoup plus grand que celui dos vaisseaux ordinaires du tissu cellulaire et du périoste.

Mais, dans tous les cas, les troncs des vaisseaux étaient complètement exempts d'altération : ils ont été injectés, disséqués, et n'ont offert aucune solution de continuité ; mais les vaisseaux qui pénètrent dans la substance spongieuse des os, sont dilatés, et plusieurs d'entre eux viennent s'ouvrir dans l'intérieur du foyer sanguin. Scarpa, ayant nettoyé exactement l'intérieur du sac, vit une quantité prodigieuse d'orifices artériels, par lesquels la cire injectée dans l'artère poplitée, immédiatement après l'amputation, s'était épanchée dans celte cavité! Même lorsqu'elle n'était séparée du foyer sanguin que par un feuillet cartilagineux, l'articulation voisine de l'anévrisme a été trouvée dans une intégrité parfaite.

Les détails que je viens de faire connaître prouvent, comme je l'ai dit en commençant, que ces tumeurs diffèrent du tissu caverneux qui forme la masse des tumeurs érectiles, car on ne trouve dans les anévrismes osseux qu'une cavité remplie de sang liquide ou coagulé, dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels ; en un mot, il y a dans ce cas un véritable sac anévrismal, comparable à ceux que l'on rencontre dans les parties molles : mais comme je l'ai dit encore, avec cette différence qu'ici le sang est versé dans le sac par un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux artériels, tandis que les véritables anévrismes ne communiquent qu'avec un seul tronc vasculaire.

Voilà l'anévrisme osseux parvenu à son entier développement; mais quelles sont les phases par lesquelles il a passé pour arriver £i cet état. Cette question est difficile à résoudre dans l'état actuel de la science, car on manque d'observations anatomiques relatives à la première période de cette affection. On ne connaît que les deux faits publiés par Scarpa dans son mémoire sur l'anévrisme par anastomose (i) qui puis-

(i) Annali tiniversali di med. , juin 1830, traduit dans le» Arc't'ves générales demédecine, |. XXIII, p. m, rt t. XXIV, p. 101.

s.cnl jeter quelque jour sur ce que l'on pourrait appeler la lésion élémentaire du tissu osseux. Après les avoir analysés, M. Nélaton, à qui j'ai déjà beaucoup emprunté, s'exprime ainsi :

a Les deux faits que nous venons de reproduire en analyse semblent donc nous autoriser à conclure que les vastes poches anévrisraales que nous avons décrites d'après Pearson , Scarpa , Breschet , sont précédées par la formation d'un tissu érectile; qu'à une certaine époque, il se fait une rupture vasculaire dans ce tissu , comme le pense Scarpa ; que le sang s'épanche hors des vaisseaux , refoule les parties molles , et se conduit ultérieurement comme dans les anévrismes proprement dits. Mais pour que cette conclusion fût complètement motivée, il faudrait qu'il nous fût démontré que les deux faits sur lesquels elle s'appuie sont bien des exemples de l'anévrisme osseux à sa première période. Or c'est là précisément un point sur lequel il est permis d'élever quelque doute. En effet, bien que les sept tumeurs observées dans le premier cas aient paru à des époques différentes, on ne peut point suivre sur elles ce travail pathologique, dont le dernier terme est la formation d'une poche anévrismale ; il est dit , au contraire , que toutes étaient formées par le même tissu. En outre, il n'est lait mention , ni dans la description anatoraique , ni dans les symptômes, de cette coque osseuse , que l'on a rencontrée dans presque tous les cas. Ajoutons que Scarpa déclare que, d'après sa propre expérience, ce sont les os du crâne qui présentent le plus souvent ces tumeurs. Or nous avons vu que ce ne sont point ces os sur lesquels ou rencontre le plus souvent les anévrismes osseux. N'aurait-il pas confondu avec eux des tumeurs cancéreuses pulsatives qui prennent naissance dans le tissu spongieux des os et dans le diploé. Cette supposition est d'autant plus probable que l'auteur cite comme un exemple danevrisme osseux la tumeur fongueuse du crâne , sur laquelle Yallher lit une incision qui fut suivie d'une hémorrhagie foudroyante. Or, dans ce cas , comme dans toutes les tumeurs dites fongueuses de la duremère ou du crâne, la masse morbide était constituée par du tissu enccphaloïde. Cependant Scarpa, qui avait déjà étudié et décrit précédemment un véritable anévrisme osseux , n'hésite pas à rapporter les deux derniers faits qu'il cite à la même affection , et d'autre part il aflirine que le tissu qui formait la tumeur dans ces deux cas n'ofîraii aucune analogie avec le cancer mou ou fongus médullaire. Tout U monde conviendra que le témoignage d'un homme habitué, comnu l'était Scarpa aux recherches d'anatomie pathologique, et qui d» nlus avait fait m.e étude approfondie des maladies des os et du cancer doit être d'un grand poids dans cette question ; nous ne croyon: cependant devoir accepter son opinion qu'avec certaines reserves Sa théorie nous paraît probable; mais nous ne saunons 1 accepte