MALADIES DE LA CONTIGUÏTÉ DES OS. — MALADIES DES ARTICULATIONS

ARTICLE ï".

Anomalies et difFormités des articulations.

L'état de la science m'oblige à quelques généralités sur les Ivmdons congénitales. Je les place ici plutôt que dans le cinquième volume , parce que, quoique se rapportant surtout aux difformités des membres, elles s'étendent aussi à celles du tronc , car on a observé de ces lésions de contiguïté partout où il y a des articulations; il était donc permis d'en traiter en tête du chapitre sur les articulations. Je répète que ce ne seront ici que des généralités ; les applications auront principalement lieu dans le volume indiqué , et quand il s'agira des luxations congénitales de la cuisse, h la section des maladies des membres.

(1) Voyez OEuvres chirurgicales de A. Cooper , Iraduilcs par MM. Chassai- ;',nac cl Richclot. Paris, 1837, p. 809.

ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DES ARTICULATIONS, Zt29

Je prouverai , en parlant des luxations congénitales de l'épaule et de la hanche, qu'Hippocrate les connaissait, et qu'il savait déjà les distinguer de celles que nous appelons aujourd'hui spontanées ou symptomatiques , lesquelles survenaient, selon lui, à la suite de suppurations abondantes. A. Paré, sans paraître se douter des acquisitions de la science cà son époque , signale cette espèce de lésion de contiguïté. Verduc, plus tard, va jusqu'à dire que les tentatives de réduction, quand il s'agissait d'un pareil dérangement, ne servaient qu'à déceler l'ignorance du chirurgien qui les entreprenait. Dans le chapitre des Anomalies et difformités de la hanche, on verra , en 1820 Palletta (1), en 1826 Dupuytren, faire des efforts pour établir les conditions anatomiques de la luxation de la cuisse, son diagnostic et son pronostic, et, de nos jours, MM. Humbert, Pravaz et d'autres chercher à lever les difficultés de la réduction , tendant sans cesse aux conclusions pratiques, parler de cures, même de cures radicales.

Mais une étude d'ensemble sur les luxations congénitales n'avait pas encore été entreprise , quoiqu'on sût depuis longtemps qu'elles pouvaient atteindre plusieurs articulations. Cette tentative est dued'abord àM. Jules Guérin, quia dressé un tableau rempli de luxations congénitales de toutes les jointures. On y voit figurer celles de la tête , du tronc , des membres. Ce tableau , vu au jour des idées étiologiques de ce médecin, montre la filiation qui existe entre la luxation de la hanche et le pied bot, qui n'est alors qu'une luxation congénitale du pied. Les travaux de M. Guérin furent reproduits dans une thèse de concours de M. Sanson jeune. M. Cruveilhier, qui, déjà dans son grand ouvrage, ùWnatomie pathologique, avait fait représenter diverses luxations congénitales, a voulu, dans le livre qu'il vient de publier (2), s'élever à une généralisation que M. Nélaton avait déjà tentée. Je vais, profitant des recherches que je viens de signaler et de celles que j'avais déjà entreprises dans ma dernière édition, exposer succinctement l'état de la science sur un sujet qui doit être enseigné aux jeunes praticiens.

Comme pour la plupart des difformités, on fait intervenir, dans l'étiologie des luxations congénitales, l'hérédité; elle est très réelle : l'histoire des luxations de la hanche le prouve d'une manière incontestable. Le sexe a ici une influence : ainsi ces anomalies sont plus fréquentes chez les jeunes filles. Les causes physiques ont été considérées comme pouvant préparer ou compléter ces espèces de luxations qui alors ont été assimilées aux luxations traumatiques. Ainsi des violences peuvent être exercées sur le fœtus encore dans le sein de sa mère ; des pressions peuvent porter plus particulièrement sur un membre et le disloquer; une position vicieuse du fœtus, l'absence de l'eau amniotique

(1) Exercilaliones patholo()icœ, Mediolani, 1820;

(2) Traité d'analomic pathologique générale, Paris, 1849, I, f, in-8.

peuvent favoriser l'action des causes physiques; on signale encore les pressions sur le fœtus exercées par les organes de la mère : ainsi les contractions de la matrice, celles de l'abdomen. M. Guérin admet les causes physiques , mais seulement pour compléter les luxations, et cela pendant la vie extra-utérine; car, pour ce médecin, les luxations j'éellement congénitales sont presque toujours incomplètes, et ne sont, pendant la vie intra-utérine, que des subluxations. Elles ne deviennent de véritables luxations que vers la quatrième année. Selon M. Guérin, les déplacements articulaires qui s'effectuent dans te sein de la mère sont dus h des rétractions musculaires qui ellesmêmes sont dépendantes des lésions des centres nerveux On aurait vu , en effet, les luxations se borner aux membres inférieurs quand il y avait absence de la portion inférieure de la moelle épinière ; les luxations s'étendaient aux muscles supérieurs s'il y avait absence de la portion supérieure delà moelle. Si la moitié du cerveau manquait, les luxations ne se remarquaient que d'un seul côté du coi^is. Des dissections assez nombreuses de fœtus auraient étabh ces faits. Tout ce que je puis dire , c'est que j'ai disséqué des fœtus ayant des luxalions , et que rien dans les muscles, en rapport avec les ailiculations dérangées, n'indiquait la moindre rétraction : ils avaient tous l'aspect, la consistance , la forme , les autres caractères des muscles en rapport avec l'articulation congénère et non luxée. Ceci , comme on le pense bien, ne détruit pas les faits de M. Guérin, mais établi* suffisamment ([ue les luxations peuvent être produites dans le sein de la mère autrement que par la rétraction musculaire.

Comme on a admis des luxations congénitales par violence, par cause physique, en les comparant à celles qui se produisaient pendant la vie extra-utérine, on a aussi cherché à assimiler les luxations congénitales à celles qui se produisent graduellement chez l'entant, chez l'adulte et qui sont des conséquences de certaines lésions vitales et môme organiques: ainsi un relâchement des ligaments, rclac lement qu'on a même expliqué par une hydropjsie qui les distendait peu à peu ; ainsi une destruction plus ou moins complète des extrémités articulaires. Enfin, comme pour toutes les difformités, 1<'S aberrations de la force formatrice, l'arrêt de développement, l'altération primitive des germes, toute cette étiologie plus ou moins probable e| non prouvée a eu des partisans. tu i ■

Voici les diverses luxations qui ontete constatées par M. J. Ouerin.

ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DES AllTICULATlONS.

Îa. En arrière.

b. En avant.

|o Subluxalion (I) occi pilu atloïJienne.

•> Snbluxation dans d'autres régions de i.i colonne ) vertébrale. j

3" Luxation complète de la mâchoire dans la fosse ( zygomatique. )

n. En dedans et en avant.

b. En dedans et en liant.

c. En arrière > ineoniplète)

3» Luxation de l'extrémité scapulairc de la clavicule \ eu haut et en dehors. )

I n. En bas.

l b. En detlans, complète d'un 6° Luxation scapulo-i humèrale.

et en dehors (in complète)

i» Luxation sierno c'aviculaire.

7° Subtuxation cnbitohumérale.

io Luxation de la tcte du radius.

9» Luxation du poignet.

\ l'antre.

I c. En haut ( ^ complè

I En arrière, j En haut et en avant.

observée sur deux monstres anencéphales.

Sur un enfant de trois mois.

Sur un des monstres précédents.

Sur un fœtus dércncéphale (2).

Sur une jeune lille de huit an?.

Sur une jeune lille de luiatre ans.

Sur nii fœtus syinèle (3).

Sur nu fœtus de trois mois.

Sin- un jeune homme de dix ans.

(Oo Luxation du bassin.

Luxation morale.

coxo-fé-

12» Luxation du genou.

En avant.

En arrière et en haut.

En ari ièrc et en dehors.

. Sacro-iliaipie en haut et

eu arrière.

, Diastase du pubis.

. En haut et en dehors.

, Direi:ienient en haut.

En avant et en liant.

En arrière et en haut

(incomplète Incomplète en avant.

Incomplète en arrière.

c. Incomplète en dedans et en arrière.

d. En arrière et en dehors.

Sur un jeune homme de quinze ans.

Sur nn fœtus symèle la luxation était double.

Sur une demoiselle de quinze ans.

Sur nn jeune homme de quatorze ans.

Sur des monstres syiiièles.

Sur une jeune lille de sept ans.

Sur nn enfant et deux adultes.

Sur un enfant île six ans.

Sur une jeune fille de onze ans.

Cliez un fœtus agénosome (4).

Le fœlus agénosome.

Le niênie.

Deux exemples chez un fœlus symèle.

Jeune lille de quatorze ans.

Enfant de deux ans.

Apparaît fréquemment aiirès la naissance.

*3o Luxation du pied..

' a. Tibio - astragalienne incomplète.

Calcanéo - astragalienne incomplète.

Asira galo-scaphoïdienue.

Calcanéo-cuboïdiennc.

Plialango-métatarsienne.

Il me serait difficile dans l'état actuel de la science, avec le peu de détails qu'on possède sur la plupart des luxations congénitales, de faire une description à part de chacune d'elles, comme je le ferai pour les luxations traumatiques. Ce tableau est ici pour marquer la place de ces descriptions particulières, qui, il faut l'espérer, pourront être tentées plus tard d'une manière plus ou moins complète. Je préfère, comme d'ailleurs je 1 ai fait dans la précédente édition, renvoyer au

^1) M. Guérin désigne sous le nom de subluxations les luxations incomplètes.

(2) De Siof) , cou , xKfal-f) , téte. Nom donné à un genre de monstres comprenant ceux «1»' ont un très petit cerveau enveloppé dans les vertèbres du cou.

(3) De jvv, avec, (j.£).o?, viembre. Monsire chez lequel les deux membres d'une même paire sont confondus ensemble.

V*) A privatif, ytivtiv, engendrer, aSpa, corps. Nom donné aux monstres dont ta paroi abdominale esr inrnmplétement iléreloppée.

/j32 maladies des os.

cinquième volume ce que j'ai à exposer sur les luxations congénitales en particulier : là, en eiîet, je dois parler des maladies de La colonne vertébrale et des membres, et en traitant des anomalies et difformités de ces parties, j'exposerai ce qu'il y a d'acquis sur les dérangements articulaires dont je vais présenter ici les caractères généraux.

Les luxations congénitales sont fréquemment multiples , et il n'est pas rare de trouver deux membres congénères portant la même anomalie : ainsi les deux hanches sont souvent luxées. Pour le dire en passant, cette circonstance n'est pas favorable à l'opinion qui fait jouer un grand rôle aux causes physiques. Le tableau que je viens de tracer montre non seulement la multiplicité des luxations sur le même individu, mais encore d'autres anomalies qui, selon M. Guérin, ont des rapports de causalité avec ces mêmes luxations et qui sont trop souvent incompatibles avec la vie. On sait, par exemple, combien peu sont viables les fœtus qui naissent avec des luxations congénitales compliquées de lésions des centres nerveux.

Les modifications imprimées aux parties composantes de l'articulation diffèrent singulièrement selon que l'examen anatomique est fait sur le fœtus, sur un enfant de quatre ans ou sur l'adulte. Plus on s'éloignera de la vie intra-utérine, plus les caractères anatomiques se rapprocheront de ceux d'une luxation traumatique ancienne, au point que, sans les antécédents, il serait quelquefois très difficile d'établir un diagnostic différentiel un peu précis entre les deux variétés, surtout si le sujet disséqué ne portait qu'une luxation.

Ainsi, dans l'existence première du sujet et de la luxation, les extrémités articulaires s'éloignent très peu à l'état normal. Les ligaments, les capsules articulaires sont plus lâches, plus amples et n ont subi aucune solution de continuité. Selon M. Guérin, il n'y a pas encore alors luxation complète. L'articulation est plus mobile, les surfaces articulaires ne se correspondent pas avec l'exactitude qu'on remarque dans l'articulation congénère tout à fait normale; on peut porter beaucoup Dlus loin leur éloignement, mais ces surfaces peuvent facilement être replacées dans leurs rapports naturels, qu'ellesabandonnenta la vérité tout aussi facilement, mais non d'une manière complète. J ai deja dit qne pour mon compte, je n'avais rien observé de particulier du côte des muscles qui desservent plus ou moins directement 1 articulation, rien surtout qui puisse ressembler à un état de rétraction permanente.

A rlesure que le fœtus est devenu enfant et que l'âge adulte .vince on voit les déformations des e.Ktrémités articulaires, dontquelnues unes peuvent même disparaître; des allongements sur certains oints des liens fibreux, des capsules, des raccourcissements sur d' u e's po n on voit des cavités s'effacer, de nouvelles se créuser ; orconst t'e en in toute cette anatomie pathologique que j exposerai

ANOMALIES ET DIFFORMITÉS DES ARTICULATIONS. Zt33

dans le cinquième volume, surtout quand il s'agira des luxations congénitales de la cuisse, anatomie si ressemblante à celle des luxations traumatiques ; car aux causes congénitales se sont jointes, après la vie, des causes extérieures physiques qui complètent la luxation, la compliquent et créent ainsi des difficultés grandes au diagnostic et plus grandes encore à la thérapeutique.

On a avancé que les cavités articulaires nouvellement formées étaient plus superficielles dans la luxation congénitale que dans celle qui est traumatique ; que dans le premier cas, c'était plutôt de nouvelles surfaces que de nouvelles cavités. On a dit aussi qu'autour de ces cavités les productions stalactiformes n'étaient ni aussi nombreuses ni aussi saillantes qu'autour des cavités que se creuse l'os déplacé par une violence extérieure. Tout cela peut être vrai en général, mais plus d'une exception viendra amoindrir l'importance de cette donnée, qui, au point de vue purement pratique, n'a guère d'importance.

L'atrophie qui frappe les os, les muscles du membre luxé, lequel reste plus court, plus maigre et plus faible, cette atrophie qui fait des progrès par le défsiut d'exercice, par l'exercice incomplet de ce même muscle, cette atrophie signalée d'abord par Hippocrate, est certainement une circonstance très importante dans le diagnostic, mais on n'oubliera pas qu'une luxation traumatique très ancienne, datant du jeune âge, peut exister avec ce même raccourcissement, ce même amaigrissement du membre, lequel peut aussi ne servir que d'une manière incomplète.

Selon i>I. Guérin, la luxation congénitale étant produite par la rétraction musculaire, l'os se déplacera exactement dans le sens des muscles rétractés ; la nouvelle place qu'il occupera étant commandée par ces muscles, le déplacement sera pour ainsi dire plus régulier. La luxation traumatique, au contraire, étant produite par une cause extérieure tout à fait aveugle, le déplacement n'étant commandé que par cette force, doit s'opéi-er, non dans un sens déterminé, mais dans tous les sens. Mais comme après la vie, les forces aveugles viennent agir et que le déplacement chez le fœtus, d'après M. J. Guérin, n'est qu'incomplet, il arrive que l'influence de ces forces compromet la régularité primitive.

Pour le traitement, je ne pourrais ici que répéter ce que je dois exposer en parlant des luxations congénitales de la cuisse, celles qui ont surtout fixé l'attention des praticiens. Je renvoie donc encore le lecteur au cinquième volume.

lésions physiques des articulations.

Les véritables solutions de continuité des os, c'est-à-diïe les fractures ont occupé la place la plus large dans le premier chapitre, ici ce seront les solutions de contiguïté, les luxations. Cependant, comme dans le premier chapitre , je dois ici parler des plaies , mais d'une manière plus étendue, cardans l'articulation entrent beaucoup départies molles ; le véritable traumatisme y est donc plus important à étudier, il y a ensuite ici une lésion physique de plus , les corps étrangers des articulations.

§ 1 . — Plaies des articulations.

C'est surtout dans cet article que la distinction des plaies en e^^^osees ou non exposées est importante (1). Cette distinction s'applique aux deux catégories principales de plaies articulaires : les p aies par rupture ou contusions , et celles par piqûre, par incision, lesquelles sont les plaies proprement dites.