ARTHRITE

oserait tenter Ja compression dans les premiers tejnps de l'arthrite ; la vivacité des douleurs, les difficultés do comprimer régulièrement une région aussi inégale qu'une articulation, feront souvent reculer un praticien sage. La période d'acuité passée, on peut en venir à ce moyen et employer les bandelettes agglutinatives aidées d'un bandage méthodiquement appliqué.

K Les narcotiques, soit à l'intérieur, soit en topiques, peuvent avoir

■ les meilleurs effets, surtout chez les enfants. C'est un avantage énorme

■ que de supprimer ou de calmer la douleur dans les cas d'arthrite. J'ai des faits, par devant moi, qui me font accorder la plus grande confiance à l'onguent mercuriel par onctions à très haute dose, par épaisses couches, et cela à la période la plus aiguë. Je ne connais pas de meilleur sédatif. Encore ici ce sont les enfants qui tirent le plus grand profit de ces moyens , et cela sans être exposés à un grand inconvénient, à la salivation.

Quand on s'est assuré de la présence du pus dans l'articulation, on doit lui donner issue si l'on remarque que son séjour entretient les accidents : ici encore les petites incisions multiples valent mieux qu'une seule et large incision. Il n'est nullement nécessaire d'appliquer la jnéthode sous-cutanée. J'avoue que je suis très tenté de conseiller le débridement de l'articulation à la période la plus aiguë. On ne devra pas négliger les modificateurs internes ; il faudra tenir le ventre libre, et quand il n'y aura pas de signes évidents d'une inflammation gastrointestinale, on fera bien d'administrer quelques purgatifs ; ils sont avantageux dans presque toutes les maladies des articulations.

Avant tout, il faut chercher à immobiliser l'articulation. J'ai parlé de l'attitude que le malade prenait instinctivement, attitude qui est ordinairement une demi-flexion, mais qui, peu à peu, et malgré le malade, va jusqu'à une flexion très prononcée. La première attitude soulage instantanément le malade au moment où il la prend, mais le calme ne dure pas toujours. D'ailleurs, on peut être dans l'impossibilité de changer cette position; elle est longtemps conservée si la guérison a lieu par ankylose. On observe alors une difl'ormité qui peut devenir très gênante. Le praticien devra donc faire tous ses eff'orts pour fixer le membre dans une position convenable, et le meilleur moyen de contention sera une gouttière en fil de fer très bien garnie de ouate. Le malade quelquefois poussera des cris quand on voudra lui faire changer de position pour le soumettre cà la gouttière, mais il s'y habitunra peu à peu. D'ailleurs, si le malade avait déjà pris une inflexion fâcheuse, on pourrait le placer d'abord dans une gouttière brisée par une charnière. Celte gouttière représenterait deux plans incliné.s qu'on ramènerait bientôt à un seul plan pour placer le membre dans l'extension. Il est bien entendu (jue je parle du iT»pnd)n' inférieur.

MALADIES DKS OS.

Bydartbrose.

L'accumulation d'un liquide plus ou moins aqueux dans une articulation est un phénomène qui se rattache à presque toutes les maladies articulaires. Comme toutes les autres hydropisies, s'il est vrai que celle-ci n'est le plus souvent qu'un symptôme, il est constant aussi qu'elle peut, comme on le dit, être essentielle, c'est-à-dire que quelquefois l'accumulation du liquide est la seule circonstance appréciable et celle qui dirige la thérapeutique.

Causes. — Les sujets les plus exposés à cette maladie sont lymphatiques, à articulations lâches, mal nourris, mal logés. On répète avec Bichat et autres que l'hydarthrose est produite par un défaut d'équilibre entre l'exhalation et l'absorption. Boyer paraît satisfait de cette explication qu'il reproduit avec complaisance : il répète , avec non moins de confiance , que lorsque c'est l'exhalation qui est exagérée, l'hydarthrose se développe rapidement sous forme aiguë, tandis que lorsque l'hydropisie articulaire est due à un défaut d'absorption, elle se forme lentement et par degrés (1). M. Bonnet varie l'expression de cette théorie.

Les causes des hydarthroses se rapportent aux entorses, luxations, plaies, arthrites, corps étrangers, dégénérescences des divers éléments de l'articulation; ajoutez l'action du froid, d'une habitation basse, humide , l'influence du vice rhumatismal considéré comme la cause la plus fréquente; puis vient la suppression d'un exanthème, des menstrues, de la sueur. Il est important qu'on note bien les influences générales pour apprécier les divers modes de traitement.

Les mêmes circonstances qui font que l'articulation fémoro-tibiale est le plus souvent aff"ectée de la plupart des maladies articulaires rendent plus fréquentes ses hydropisies ; on l'observe aussi au pied, au poignet, au coude, à l'articulation scapulo-humérale. Boyer et d'autres auteurs prétendent qu'on n'a jamais observé l'hydropisie de l'articulation coxo-fémorale ; d'où vient alors que J.-L. Petit explique la luxation consécutive de la cuisse par un épanchement dans l'articulation de la hanche ?

Syniptôiiics. — L'hydarthrose est précédée quelquefois par des douleurs vagues qui peuvent prendre un certain caractère d'acuité, si l'épanchement s'opère d'une manière rapide dans une articulation dont les ligaments ne sont pas lâches. 11 y a gêne dans les mouvements et dans un sens différent, selon les articulations. La tumeur formée par l'hydarthrose est sans changement de couleur à la peau, élastique ou molle avec fluctuation , cédant à la pression du doigt

(i) Boyer, Maladies chirurgicalei , l. IV, p. 459.

IIVDAKTIIKOSES. (^21

sans conserver son erapreinte, souvent indolente, ou du inoins peu douloureuse; sa forme varie selon l'articulation, car elle est circonscrite par la capsule articulaire ; elle est plus saillante sur certains points, là où la synoviale forme des diverticulum. Au genou, il y a, pour ainsi dire, deux tumeurs, une en dehors, l'autre en dedans de la rotule ; celle-ci est plus volumineuse. On peut par la manœuvre indiquée, quand il a été question des abcès, opérer la fluctuation, c'est-àdire faire passer le liquide d'un côté à l'autre : ces tumeurs font plus de saillie et se tendent quand on presse sur la rotule pour l'appliquer contre les condyles du fémur, dont elle est séparée par le liquide épanché et sur lequel elle semble flotter ; dès qu'on cesse la compression, la rotule revient en avant; par la flexion de la jambe, on peut produire le même résultat. C'est quand la rotule touche au fémur que les tumeurs latérales sont distinctes, et que le liquide ne peut être renvoyé d'un côté à l'autre. Par l'extension de la jambe, les deux tumeurs tendent à s'effacer et deviennent plus molles ; il n'y a alors qu'une loge, et la fluctuation fait aller le liquide dans tous les sens. La tumeur, limitée d'abord par la capsule, peut se développer au point de remonter presque jusqu'au milieu de la cuisse. Au coude, les deux tumeurs sont oblongues sur les parties latérales de l'olécrâne. A l'articulation tibio-tarsienne, la tumeur se remarque surtout devant les malléoles; il est plus difficile de la constater derrière. Au poignet, à peine perceptible sur les côtés, on la remarque en arrière et surtout en avant.

La marche de l'hydarthrose est lente; c'est, par exception, qu'on voit le liquide remplir en peu de jours une articulation, bien entendu en dehors de l'influence phlegmasique. D'ailleurs, la quantité du liquide peut varier, et cela sans qu'on puisse en saisir la cause. J'ai vu une hydarthrose d'un genou disparaître avec rapidité pendant une attaque de choléra, et celle de l'autre genou être considérablement amoindrie.

En général, le liquide est peu à peu résorbé ; il y a guérison spontanée quand l'hydarthrose est simple. Il arrive quelquefois, au contraire, que la quantité du liquide augmente tellement, que la jointure va jusqu'à la rupture de la synoviale. Le liquide alors répandu dans le tissu cellulaire environnant est résorbé, et c'est là un mode de guérison, mais qui n'est pas toujours durable.

Anatoniie patliolo«ri(|iie. — Les auteurs ont généralement pf'u étudié les effets de l'hydropisie, sur les articulations enarthrodiales. M. J. Roux, professeur de chirurgie à Toulon, vient de combler cette lacune dans une lecture qu'il a faite à l'Académie de médecine (1), et

(i) Voyez Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1847, t. XIII, j,. tur, - B»<//>>«;n f//î /'/lrrt//f:miV>, I. Xf, i).28î) fi i2ri.

quejeihels à proHt dans tout cet article. Ce chirurgien a étudié rallongement souvent considérable des expansions ex.tra-capsulaires que les synoviales envoient sous les tendons des muscles pour en favoriser le glissement ; la distension des muscles qui les recouvrent ; leur flaccidité après l'évacuation du liquide articulaire ; dans les deuî^ cas, leur action sur les leviers osseux, et partant sur leur direction. j La distension graduée des muscles qui recouvrent les articulations orbiculaires a pour effet de mettre en jeu leur contraction au moins durant un certain temps, et de leur faire exercer sur le liquide épanché une action incessante dont le résultat est de dilater les parties les moins I résistantes des capsules fibreuses, et partant de favoriser l'allongement des expansions séreuses extra-articulaires dont j'ai parlé. C'est ainsi que se forment autour des hydropisies articulaires des sortes de hernies séreuses qui peuvent acquérir une étendue considérable. A l'articulation scapulo-humérale, les expansions éxtra-capsulaires que la synoviale envoie aux tendons de la longue portion du biceps, du sous-épineux et du sous-scapulaire, peuvent acquérir des dimensions telles dans l'hydarthrose, que la fluctuation peut être perçue à la partie moyenne du bras, dans l'aisselle, et jusque dans la fosse sous-épineuse. C'est ainsi qu'à l'articulation coxo-fémorale, où la capsule fibreuse est si résistante, le liquide, pressé par les muscles, distend aisément l'expansion que la séreuse articulaire projette sous Utendon du muscle psoas-iliaque ; qu'une vaste poche piriforme s'y développe au milieu des muscles de cette région, et que la fluctuation devient surtout sensible en haut et en dedans du membre, dans un point assez éloigné de l'articulation elle-même.

Dans quelques cas, les expansions synoviales extra-capsulaires sont seules affectées d'hydarthrose, alors que leurs communications avec la séreuse articulaire sont oblitérées. Elles forment ainsi autour des articulations enarthrodiales des tumeurs souvent étendues, dont l'origine et la véritable nature peuvent être méconnues.

L'action des muscles distendus par l'hydarthrose ne se borne pas à déterminer ou à aider la production des phénomènes que je viens de passer en revue ; elle s'étend encore aux leviers osseux qu'ils entraînent dans la direction de la résultante de leurs puissances ; d'où cette conséquence que dans l'hydropisie articulaire, la situation des surfaces conti'^uës et la direction des membres ne tiennent pas absolument à l'accumulation du liquide, mais dépendent aussi de l'action musculaire que je viens de signaler.

Cet état des muscles dans l'hydarthrose, qui les rend pendant quelque temps impropres à se contracter régulièrement et à mouvoir le;* membres d'une manière sufflsante, ne se rencontre guère que dans!,iu-ticulations couvertes par des muscles larges, comme à répaulo. a.

HYDAUTHUOSE 02!^

genou, au poigiiel, nu pied. Là collection séreuse n'agit que sur des tendons ou des aponévroses : or, les premiers, qui se déplacent aisément, échappent mieux aux eflets de la distension, et les aponévroses, qui ne sont que passives dans la contraction musculaire, n'apportent pas le même trouble dans les mouvements quand elles sont seules distendues. A la vérité, dans l'hydarthrose du genou, la tumeur se prolonge souvent sous les vastes externe et interne; mais la distension du muscle n'étant jamais que partielle, l'effet que j'indique est bien moins prononcé.

Ainsi, dans les liydarthroses des articulations orbiculaires, le liquide épanché distend non seulement la séreuse articulaire elle-même, mais encore ses expansions extra-capsulaires.

Pour la hanche, c'est en dedans de l'articulation et à l'extérieur de celle-ci que la fluctuation devra être perçue d'abord avec plus de facilité, nonobstant l'épaisseur des parties molles. L'hydropisie peut affecter isolément les expansions extra-capsulaires des synoviales. C'est surtout pour les hydropisies des enarthroses que les muscles éprouvent des altérations, d'où peuvent dépendre, du moins en partie, l'allongement des expansions extra-capsulaires, la direction que prennent les membres, la difficulté et même l'impossibilité des mouvements.

On conçoit que la qualité et la quantité du liquide contenu dans l'articulation ne seront pas toujours identiques : quelquefois la synoviale conserve tous ses caractères, ou bien on trouve un liquide trouble, grisâtre comme du petit-lait clarifié , dans lequel nagent des flocons ou grumeaux albumineux en plus ou moins grand nombre; la synoviale est quelquefois beaucoup plus rouge ; car, par une contusion ou autrement, du sang a pu se répandre dans l'articulation; quelquefois aussi la synovie a perdu son aspect filant, elle est transformée en sérosité. Il est important qu'on note bien ces influences générales pour apprécier les divers modes de traitement. Ces diverses transformations de l'humeur articulaire, qui d'ailleurs ne sont pas toutes indiquées ici, sont une nouvelle preuve de la diversité des affections ou du degré de ces affections qui constituent ce qu'on appelle hydropisie des articulations. A la rigueur, ce mot ne devrait être employé que pour désigner les épancliements de sérosité.

La quantité du liquide ne varie pas moins que ses qualités ; généralement proportionnée à l'étendue delà synoviale, elle varie aussi pour chaque articulation prise à part : ainsi, au genou, depuis une quantité a peine appréciable sur les côtés de la rotule, elle peut s'élever jusqu'à Ifiet 20 onces.

Les ouvertures de cadavres appartenant à des sujets qui ont eu des liydarthroses sont rares : cependant Blandin (1) parle de l'anato- (1) ntcl. de méd. pt de cliir. pratiques, ar». Hvdautuhose, t. X, p. 79.

tî2/| MALADIES DES OS,

mie pathologique de celU; maladie de manière à me taire penser qu'il a réellement disséqué des articulations ainsi affectées. « Dans ces cas, dit-il, je trouvais la membrane synoviale rouge injectée; les cartilages articulaires étaient intacts, et la matière épanchée, en quantité variable, était jaunâtre, filante et chargée de llocons albumineux plus ou moins développés. A cette époque, l'injection vasculaire était prononcée , surtout au niveau de ces plis que l'on a appelés franges synoviales. »

Dupuytren, ayant eu occasion de faire l'autopsie d'un supplicié qui avait une hydarthrose des deux genoux , a décrit ainsi ces lésions : « Les deux genoux avaient acquis un volume considérable , mais la peau qui les recouvrait n'avait éprouvé aucun changement; des deux côtés de chaque rotule s'élevaient deux tumeurs verticalement oblongues, dans lesquelles on sentait, ainsi qu'aux parties latérales de l'articulation, une fluctuation distincte. A l'ouverture de ces articulations il s'écoula de l'une 12 onces, et de l'autre 13 onces d'une liqueur visqueuse, filante, transparente, quoique un peu rougeàtre, ayant une odeur fade difficile à caractériser, et une saveur légèrement salée; sa pesanteur était à celle de l'eau distillée comme 105 est à 100. Les cavités articulaires dans lesquelles était renfermée cette quantité prodigieuse de synovie s'étaient accrues presque uniquement par leur partie supérieure. La capsule synoviale, refoulée^ en haut, au-dessous du tendon du muscle triceps fémoral, remontait à h pouces au-dessus des surfaces articulaires de l'extrémité tibiale du fémur. Les côtés de la cavité articulaire étaient très dilatés devant et derrière les ligaments latéraux ; la face poplitée n'avait souffert presque aucune distension. La capsule synoviale , plus rouge et plus épaisse que dans l'état naturel, présentait de toutes parts, à sa surface intérieure, des pelotons inégaux par leur forme et leur volume, supportés par des pédicules plus ou moins larges, et desquels on exprimait sans peine une liqueur semblable à celle que renfermait la membrane synoviale. Les parties voisines du genou étaient saines, et toutes les autres articulations de cet individu dans leur état naturel (1). » On a observé dans d'anciennes hydarthroses de singulières modifications dans les extrémités articulaires : ainsi l'aplatissement, l'élargissement de la rotule dans les épanchements anciens de l'articulation fémoro-tibiale.

lliaj;iio!«tîc. — Le diagnostic de l'hydarthrose est , en général , facile et s'établit par la symptomatologie que j'ai déjà exposée. Mais la profondeur de l'articulation, la petite quantité de liquide, cerUunes attitudes, certaines dégénérescences peuvent l'obscurcir. Ainsi, à la hanche, à l'épaule, le liquide, dans le plus grand nombre des cas, est

(1) Dicl. des sciences médicnlcs, t. XXI. p. 148.

IIYDARTHHOSE. 625

masqué par los épaisses enveloppas de l'articulation, ici on aura égard à ce que j'ai dit d'après M. J. Roux, dos diverticulum des synoviales. Pour ce qui est de l'attitude, on a vu, par la flexion du genou, la rotule et les ligaments, fortement appliqués contre l'articulation, empêcher le liquide de passer d'un côté à l'autre et donner lieu à des fluctuations parliellesdu côté externe et du côté interne delà jointure, ce qui a lait quelquefois supposer des tumeurs humorales extraarliculaires. Une fois prévenu de celte cause de méprise, on change l'attitude, et le diagnostic s'éclaircit. Pour ce qui est des tumeurs malignes, encéphaloïdes , colloïdes, qui peuvent être le siège d'une fausse fluctuation, on constatera que cette espèce de fluctuation ne se fera remarquer que sur certains points , tandis que , quand il y a hydarthrose, l'ondulation est constatée dans tous les sens : on fait passer le liquide d'un côté à l'autre, de haut en bas, d'avant en arrière. Il y a certaines fongosilés des articulations qui se forment autour des synoviales malades, qui présentent les phénomènes de l'encéphaloïde et qu'on distingue de la même manière.

Pronostic. — Ici il faut distinguer l'hydarthrose , qui semble tenir plus particulièrement à un état morbide général , comme le rhumatisme , de celle qui est produite par une lésion de l'articulation même. Dans le premier cas, l'hydarthrose paraît quelquefois rapidenîent , disparaît de même et spontanément ou sous l'influence des moindres modificateurs , mais les chances de récidive sont plus grandes; dans le second cas, si le liquide disparaît, ce n'est que très lentement et sous l'influence d'une médication active; par compensation, la récidive est moins fréquente. Cette terminaison par la disparition lente de l'humeur, qui est la plus heureuse, est extrêmement rare ; car l'hydarthrose idiopathique, surtout celle qui est chronique, tient ordinairement à une lésion profonde et rebelle à nos moyens. Quant à l'épanchement qui a lieu dans l'arthrite aiguë ou après les plaies d'articulation, le liquide étant sous l'influence de l'inflammation, il disparaît avec elle si le traitement a été bien dirigé.

Traitement. — Les toniques , les résolutifs, les purgatifs , les sudorifiques, les bains, les douches, les vésicatoires, les cautères, les moxas, la cautérisation transcurren te , la compression , étaient les moyens d'abord employés contre l'affection qui nous occupe; l'incision, la ponction avec ou sans injection d'un liquide, le séton, doivent encore figurer dans cette longue énumération. Je vais bientôt parler à part de ces opérations.

Tous ces moyens ont obtenu plus d'un succès. On sait d'ailleurs que leshydarthroses traumatiques, celles (jui sont le résultat do l'arthrite aiguë simple ou liée à une blennorrhagie, à un rhumatisme ou à toute autre cause, mais qui sont récentes , cèdent ou peuvent céder sponla-

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iiémentpav la seule immobilité des parties. L'expérience prouve aussi que les hydropisies articulaires, moins récentes et datant de plusieurs mois, sont avantageusement combattues par les irritations fortes ou les suppurations de la peau qui recouvre les articulations malades, ou par l'action des bains, des douches, etc., etc. Ici les vésicatoires monstres de M. Velpeau , lesquels couvrent toute l'étendue de la tumeur , paraissent mériter la préférence.

Mais les épanchements plus chroniques , ceux qui existent depuis un an et plus , résistent souvent à ces moyens , dont l'insuffisance justifie les efforts tentés dans ces derniers temps pour trouver des méthodes plus sûrement curatives.

M. le docteur Giraelle pubha, en 1838, dans le Bulletin de thérapeutique^ un premier travail sur les avantages du tartre stibié dans le traitement de l'hydarthrose. En 18i0, il entretint l'Académie de médecine de sa méthode (1), et il a complété, sur ce point, ses travaux par le mémoire qu'il a publié en 1845 (2). M. Gimelle donne 20, 40, 60 centigrammes d'émétique , sans que la dose dépasse jamais 80 centigrammes par vingi-quatre heures, et que le traitement dure plus de dix-huit jours ; ces doses suffisent pour guérir les hydarthroses. L'auteur, qui recommande en outre l'emploi de quelques moyens auxiliaires , tels que les saignées générales, locales, les opiacés, si le sujet est vigoureux ou irritable , a fait connaître les nombreux succès qu'il a obtenus par sa méthode.

Opérations motivées par l'hydarthrose.