ARTHRITE

Causes. — Les plaies qui pénètrent dans les articulations constituent la cause la plus directe, la plus puissante, j'ajouterai la plus funeste de l'arthrite. Les coups, les chutes, les fractures, les entorses, les luxations, enfin toutes les violences peuvent occasionner cette inflammation. Viennent ensuite les maladies des tissus qui environnent l'articulation, ainsi toutes les phlegmâsies et les ulcères qui s'étendent en profondeur. Les corps étrangers formés autour ou dans les articulations peuvent donner lieu à l'arthrite. Il faut ajouter aujourd'hui les injections qu'on pratique dans les articulations. Du pus sécrété dans les environs peut être versé dans l'article après une ulcération de la capsule de la synoviale et enflammer celle-ci , comme du pus sécrété dans l'épaisseur des parois thoraciques tombe quelquefois dans la plèvre et l'enflamme, car la nature n'est pas aussi prévoyante que les naturistes absolus veulent bien le dire, et les abcès des parois de la poitrine ne s'ouvrent pas toujours sur la peau. Il peut aussi se former des arthrites même très aiguës, dans les cas d'infection purulente à la suite de la phlébite.

J'ai déjà dit que des tubercules formés dans les extrémités osseuses perforent quelquefois les cartilages, entrent dans l'articulation pour déterminer une arthrite, comme le tubercule pulmonaire perce quelquefois la plèvre et l'enflamme.

J ai déjà rapporté un cas do gangrène du membre inférieur, d(Uormiué par la pàlede Vieimo qui perfora l'articulation tibio-larsiennc,

Ici, comme on le pense bien, l'arthrite fut d'abord portée à son summum d'intensité.

Après cette arthrite par causes plus ou moins directes, viennent les inflammations articulaires qui se hent à la gonorrhée (1), aux suites de couches ou au cathétérisme; enfin l'arthrite dite spontanée, c'est-à-dire celle dont la cause ne peut être reconnue. Toutes les articulations peuvent s'enflammer, mais l'arthrite que le chirurgien est le plus souvent appelé à traiter porte sur l'articulation fémoro-tibiale,

Syiiiistôities et variétés. — Il y a une grande différence entre l'arthrite avec synovite et l'arthrite qui ne consiste qu'en une inflammation des ligaments ou des tissus plus extérieurs. Tout est plus grave et plus prompt dans l'inflammation de la synoviale; on pourra le constater à la suite des plaies pénétrantes, à la suite de l'introduction du pus et de la matière tuberculeuse dans l'articulation. Quand les tissus extérieurs sont seulement enflammés ou irrités par des coups portés sur l'articulation, quand l'inflammation est extra-capsulaire, ces phénomènes morbides se passent en dehors de la synoviale, et alors ils suivent le cours des inflammations ordinaires ; si l'irritation gagne alors la synoviale, il y a toujours plus de lenteur et moins de gravité dans cette inflammation secondaire. La synovite est bien plus fréquente à la suite des distensions, des frottements intérieurs des articulations, qu'à la suite des coups ; car, dans le premier cas, la synoviale a été plus ou moins froissée.

Si , comme le pensent quelques pathologistes , la synoviale était enflammée dans le rhumatisme, celui-ci serait cerainement plus souvent mortel ; les autopsies qui ont montré des suppurations de la synoviale à la suite des rhumatismes sont des arguments en faveur de ce que j'avance, puisque ces rhumatismes ont une terminaison fatale. Ceux qui ordinairement se terminent d'une façon plus heureuse, sont ceux qui se bornent aux tissus fibreux ou dans lesquels la synoviale n'est que légèrement irritée ; mais une fois cette membrane enflammée au degré de la suppuration, il y a de grandes chances de mort.

L'arthrite , comme on l'a vu à la suite des plaies pénétrantes , ne débute pas immédiatement après l'action de la cause; il peut se passesquelques jours avant l'apparition des phénomènes inflammatoires locaux; ceux-ci peuvent même être précédés par des phénomènes sympathiques analogues à ceux du rhumatisme : frissons , malaise, anorexie, etc. Mais bientôt l'articulation est très gênée dans ses mouvements et la douleur survient; elle s'étend à toute l'articulation et même quelquefois au delà , mais elle est ordinairement plus vive sur un point. La pression et surtout les mouvements l'exaspèrent. Elle se

(1) Voyez Foucarl, Quelqncs considérations sxtr l'arthrite blennorrhagiqtte.

AUTUlUTli. 615

prolonge quelquefois avec toute son intensité pendant des semaines entières, et cette intensité est telle que des cris sont arrachés au malade par le moindre mouvement, quelquefois par l'ébranlement de la maison qu'il habite : ainsi l'ébranlement causé par une grosse voiture qui passe dans la rue. On a observé ce phénomène dans des cas d'arthrite envahissant certaines articulations déjà affectées de tumeur blanche. La peau ne change pas toujours de couleur; elle est tendue, luisante. La tuméfaction est plus ou moins considérable; elle peut varier dans le cours de la maladie, disparaître, en partie, pour se reproduire avec le même développement, ou devenir même plus considérable. Ce sont les liquides infiltrés dans les enveloppes de l'articulation ou épanchés dans la synoviale qui donnent lieu à la tuméfaction. Le plus souvent ces deux états existent. Si l'épanchement s'opère d'abord, on peut constater de la fluctuation. S'il y a, en même temps, infiltration des parois articulaires avec production de lymphe plastique , la fluctuation est plus obscure; il peut n'y avoir qu'une fausse fluctuation. D'ailleurs, la forme et la consistance de la tumeur doivent nécessairement être inégales, les points de l'articulation où se trouvent des os sont nécessairement moins saillants et plus durs, ceux où le tissu fibreux est épais résistent plus que là où la synoviale est faiblement soutenue. La chaleur de la jointure est en rapport avec l'intensité de l'inflammation. Quelquefois on peut constater une espèce de crépitation, un bruit de cuir neuf, comme dans les inflammations des séreuses, comme dans certaines pleurésies.

Les articulations enflammées ont une remarquable tendance à prendre une position déterminée, celle qui établit un équilibre entre les liens distribués autour de la jointure pour qu'il n'y en ait aucun de distendu. Cette position moyenne est prise instinctivement par les malades, parce que les parties étant moins tiraillées, les surfaces articulaires moins serrées, les douleurs sont moindres.

Quelquefois il ne faut pas plus de quatre ou cinq jours pour que l'arthrite sur-aiguë ait parcouru toutes ses périodes. L'arthrite de (;ause externe suit rarement une marche chronique quand le sujet n'est ni scrofuleux ni rhumatisé : seulement, si la cause a été légère et si la synoviale n'a pas été complètement enflammée, quoique le gonflement ne soit pas moins considérable , le malade éprouve des douleurs rnoins vives ; il a moins de fièvre, la rougeur ne s'aperçoit que par transparence, et peu à peu on voit les symptômes diminuer, l'articulation se mouvoir un peu, puis reprendre tous ses mouvements. Ceci prouve qu'elle n'a pas suppuré, car si du pus a été l'ormé dans la synoviale, la rémission n'a pas lieu; la distension delà synoviale occasionne alors des accidents du côté du cerveau et de l'appareil digestif auxquels les malades succombent souvent. Quelquefois l'articulation éprouve une solu-

tion de continuité à la faveur de laquelle le pus passe de la synoviale dans les tissus environnants. Selon la nature de ce liquide, cette circonstance est favorable ou non : s'il conserve encore des caractères de la sérosité, répandu dans le tissu cellulaire, il sera aksorbé, la guérison aura lieu avecroideur plus ou moins prononcée de l'articulation. MM. Velpeau et Parmcntier connaissent des cas de cette nature. Si le pus sorti de l'articulation est de mauvaise nature et abondant, il fuse dans les interstices musculaires et cause de graves désordres.

La gangrène est une terminaison possible de l'artbrite : « J'en ai vu deux exemples: l'un ne sortira jamais de ma mémoire. Le sujet, âgé de quinze à seize ans, avait eu l'articulation tibio-tarsienne déchirée. Entré à l'hôpital de Tours, en 1817, et confié aux soins de M. Gouraud, il fut pris de douleurs si atroces, et s'abandonna à des cris, à des lamentations si pénétrantes, qu'aucun malade ne voulait rester dans la salle. Rien , absolument rien ne put le soulager, et la gangrène s'empara de son pied l'avant-veille de sa mort (l). »

L'arthrite qui est sous l'influence de lablennorrhagie est bien moins douloureuse; elle se développe quelquefois avec une rapidité surprenante; je l'ai observée chez des femmes après les injections vaguiales avec le sulfate de zinc. Elle disparaît quelquefois avec la même rapidité qui l'a vue naître; elle se déplace facilement, et elle récidive avec facilité. Il est des individus qui ont des arthrites toutes les fois qu'ils contractent une blennorrhagie. Cette espèce d'arthrite peut persister assez pour causer une tumeur blanche. On a accusé ici le cubèbe et le copahu ; mais ces modificateurs ne les produisent pas plus souvent et pas autrement que tout moyen qui supprime brusquement la blennorrhagie ; d'ailleurs, quelquefois on voit survenir les mêmes arthrites quand le sujet n'a subi aucun traitement. C'estsurtout quand il s'est exposé au froid et qu'il a eu des rhumatismes.

L'arthrite suite de couches est peu douloureuse et suscite peu de réaction ; elle naît moins souvent d'une manière aussi brusque que la précédente; il y a dans la tumeur un certain empâtement qui la distingue de la simple hydarthrose ; elle peut également donner lieu à une tumeur blanche ; elle se termine plus souvent d'une manière favorable.

M. Velpeau a observé trois fois l'arthrite qui survient o/wès le cathétérisme; il cite M. Moflait 'qui fait mention d'un cas de ce genre (2). Deux des malades de M. Velpeau ont succombé; le troisième a été eu proie à de graves accidents, et en a été quitte pour une ankylose. L'un d'eux était pris d'un violent accès de fièvre chaque fois qu'on tentait

(1) Velpeau, Diclionnairo eu 30 voliunes, nouvelle cdilioii. '.'2) Thèses de Paris, 1810, n" 13.

AiaaRITIÎ. y l'y

d'introduire une bougie dans l'urètre; après une tentative, lu lièvre fut suivie d'une vive douleur à l'articulation tibio-tarsienne, qui s'enllamma. L'arthrite qui survient à la suite de l'infection purulente est la plus grave ; je l'ai observée avec une acuité extrême chez l'individu dont il a déjà été parlé , et que j'ai guéri. (Voyez la section des maladies des veines.)

F Après cette arthrite, la plus dangereuse est celle qui suit une plaie pénétrante. Comme je l'ai déjà dit, ce qui peut arriver alors de plus heureux au malade, c'est uneankylose. L'arthrite qui est occasionnée par un épanchement purulent ou par l'introduction dans l'articulation de la matière tuberculeuse doit être des plus graves; car à ces inflammations de la synoviale se joint l'altération des os ou des autres tissus environnants qui ont produit les tubercules ou le pus. Les arthrites des femmes en couches et les arthrites blennorrhagiques sont bien moms graves, surtout si elles sont traitées convenablement.

Diagnostic. — L'arthrite ne peut guère être confondue avec une autre maladie. Dans ces derniers temps, on a parlé d'une périosiite qui pourrait la simuler; je n'ai pas compris cette subtilité.

Pronostic. — En décrivant les symptômes et en désignant les variétés de l'arthrite, j'ai nécessairement établi les différences que chacune d'elles apporte au pronostic. Dans tous les cas , on sera très réservé quand il faudra se prononcer sur une arthrite, car elle est de cause interne et alors elle est compliquée et se reproduira ; ou elle est de cause externe traumatique, comme on le dit, et dans ce cas elle est extrêmement grave ; car si le malade guérit, ce ne sera qu'aux dépens des fonctions de la jointure.

Anatomie patlioloji^ique. — L'arthrite traumatique étant le type des inflammations articulaires, j'exposerai avec quelques détails les lésions anatomiques qui la caractérisent.

Si le malade a succombé peu de temps après une blessure de l'articulation, il n'y a d'appréciable que l'altération du liquide contenu dans l'articulation; il est trouble, séreux et de couleur citrine. Dans une période plus avancée, la face interne de la synoviale a perdu son poh ; elle est rugueuse et recouverte, en partie, par une couche d'une matière mucoso-albumineuse coagulable. A la troisième période, la synoviale paraît plus épaisse; le tissu cellulaire sous-jaccnt est évidemment engorgé, le liquide contenu est puriforme; plus tard c'est un véritable pus. La surface de la synoviale n'a plus les caractères d une membrane appartenant à l'ordre des séreuses : elle est plutôt analogue à une muqueuse par le velouté qu'elle présente, par les petits grains ou stries rouges dont elle est parsemée ; elle est intimement ' "Mtbndue avec les tissus sous-jacents ; elle est, comme on le dit, lar- 'liicee, mais non sur tous les points, car il en est qui sont jaunâtres cl

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comme graisseux. Ces altérations se rencontrent sur les points de la synoviale en rapport avec les capsules ; elles s'arrêtent où commencent les cartilages : ceux-ci sont amincis, ramollis , détruits, ulcérés. Des auteurs, M. Velpeau entre autres, n'admettant pas l'organisation des cartilages, leur ulcération est rejetée par eux ; les pertes de substance qu'ils éprouvent seraient considérées comme une espèce d'exfoliation. Quoi qu'il en soit , au-dessous du cartilage altéré apparaît un tissu rouge fongueux qui serait dû, selon M. Gerdy, au développement d'un tissu sous-cartilagineux rudimentaire à l'état sain.

La destruction du cartilage s'opère de la circonférence au centre. Quand la guérison a lieu, il se reproduit, ou plutôt la couche la plus superficielle de l'os subit une espèce d'éburnation qui remplace le cartilage. Dans une période plus avancée, la synoviale se ramollit, devient pulpeuse, le tissu cellulaire sous-jacent participe à cette altération ; les ligaments perdent aussi leur couleur, leur consistance, ils deviennent comme gélatineux ; les os eux-mêmes participent au mal : ilsedéveloppeune ostéite, quelquefois une vraiecarie. Quand la maladie s'est terminée heureusement, on constate l'ankylose avec ses variétés: il en sera question dans un prochain article. L'anatomie pathologique de l'arthrite sera complétée quand il sera question des tumeurs blanches qui se hent si intimement aux phlegmasies des articulations.

Ti-aiteinent. — Le traitement de l'arthrite doit avoir les plus grandes analogies avec celui des plaies pénétrantes ; car, à la suite de ces plaies, c'est l'arthrite qu'on cherche à prévenir, c'est elle qu'on combat. Les émissions sanguines doivent être placées au premier rang, surtout avant l'établissement de la suppuration. Quana la réaction et la douleur sont vives, on est quelquefois obligé de pratiquer jusqu'à trois saignées générales, si le sujet est jeune et robuste : dans lesinteiv valles, il ne faut pas négliger les saignées locales; elles seront faites d'abord par les sangsues, puis par les ventouses ; il vaut inieux es appliquer surl'articulation même que dans les environs. D'abord, les sangsues seront mises en grand nombre : 60 si c'est une grande articulation; on descend ensuite jusqu'à 10. Si l'on veut, comme le lait M Gama, employer les sangsues d'une manière continue pendant trente, quarante-]iuit heures, il faut un soin extrême pour remplacer à temps les sangsues qui tombent. . ^ • • i i

M. Gensoul a renouvelé la saignée locale de Marc A. Severm, lequel ouvrait les veines rampant sur l'articulation malade.

Je ne reviendrai pas sur les réfrigérants dout j'ai parle dans c précédent paragraphe. Le vésicatoire trouve sa place ici ; selon M. \elneau il le faudra très large. Je recommande encore de ne pas négliger, surtout dans les premiers temps, les émissions sangmnes, quelle que soit la confiance accordée au vésicatoire. Je ne sais si 1 on