PLAIES PAR INCISION

l'ont été , et reiidont ainsi la cicatrisation plus prompte, plus régulière • de là moins de chances pour voir les fonctions du muscle correspondant perdues. Mais il n'est pas moins vrai qu'on a vu des accidents survemra la suite de la section incomplète d'un tendon, lesquels ont cesse après que la division a été complétée. On a surtout observé cette particularité pour le tendon d'Achille. Quand il sera question des plaies de ce tendon, je citerai des faits , qui d'ailleurs sont très rares.

§ 2. — Plaies par incision.

Caractères. - Les plaies des muscles et des tendons offrent les caractères que j'ai assignés aux plaies en général , et dont l'incision a servi de type. Il y a peu de douleur, excepté qu'on atteigne un nerf en même temps qu'un muscle. Le phénomène qui domine ici , c'est 1 ecartement des bords de la division. On constate bien cette particularité quand . avec les muscles , la peau et d'autres tissus sont divisés • on voit alors les deux bouts des muscles qui subissent un déplacement considérable. Quand la plaie est sous-cutanée, c'est-à-dire quand la peau qui recouvre un muscle divisé est intacte, en pressant sur elle on 1 enionce dans un creux qui est en rapport avec l'épaisseur du muscle divise. Ce creux se comble plus ou moins par le sang qui s'écoule du muscle div.se et des parties les plus en rapport avec lui

Que la division porte sur la partie tendineuse ou la partie musculan-e 11 y a donc ecartement marqué; mais il est plus considérable dans ledermercas, parce que les deux bords de la plaie sont sollicités par la contract.l.té que possèdechaque boutdu muscle : seulement le bout le plus ong lire un peu plus de son côté , par la même raison qui la t que la plaie d un muscle à longues fibres s'écarte davantage nue celle d un muscle à fibres courtes. Si la solution de continu te poTe sur la portion tendineuse , le bout du tendon qui correspond au m s s carte d une manière manifeste , tandis que le bout qui correZ a 1 os subit un ecartement qu'on peut dire insensible si le membS re ^ dans un repos complet. Mais, dans le plus grand nombre de cas ce bout osseux est sollicité par les muscles antagonistes de celui dont le tendon a été divisé; de là écartèrent des de^x bouts du ctdon fibreux qui a ete blessé. En effet, après la division dun tendon -i y a entraînement de la partie vers le point opposé au traumatisme • amsi, quand un tendon extenseur important est divisé, c'est comme s 11 y avait paralysie du muscle correspondant; il y a flexion du membre et vice verso. J'ai déjà parlé de ces lésions de fonction en taisant Vanatomie.

Cicatrisa. i„„. Ré|.«raii«„.-J'ai dit que les corps vulnéranls peuvent diviser les tendons après une solution de continuité de 1-. peau ou celle-ci restant intacte. ^

1" Si le tendon divisé est à l'abri du contact de l'air , de deux choses l'une : ou les deux bouts se touchent, et alors la réunion a lieu par première intention ; ou ils sont écartés, et, dans ce cas, il s'épanche entre eux une matière plastique , molle d'abord, gélatiniforme, s'organisant bientôt en lamelles, en fibrilles qui se condensent toujours plus, s'épaississent, se confondent avec le tendon , et forment une espèce de nœud ou noyau ; au bout d'un ou plusieurs mois ce noyau est soumis à une absorption qui le fait disparaître en partie, et le tendon reprend a peu près sa forme. Si la gaîne des tendons a été conservée, elle s'épaissit , sécrète aussi de la lymphe plastique : c'est le moule du nouveau tendon. Cette gaîne est ici très précieuse pour une réparation comme celle qui est à souhaiter quand on coupe un tendon dans l'intention de redresser une difformité.

Il s'épanche quelquefois du sang entre les deux bouts , surtout quand ils sont très écartés : la matière colorante est d'abord résorbée, la partie organisable prend de la consistance , se soude aux deux bouts du tendon , l'environne sous forme de virole ; le douzième jour , on voit cette matière épanchée présentant déjà une espèce de feutrage d'une élasticité qui s'accroît toujours. C'est là une portion de tendon nouvellement créée, laquelle augmente la longueur du tendon ancien, lui permet de reprendre ses fonctions, mais non d'une manière complète, du moins de longtemps, car il aura un excès de longueur. Il y a une pièce ajoutée au tendon, pièce ayant la texture, la consistance, la résistance du tendon, mais jamais la même couleur. J'ai vu à la Société de chirurgie un tendon d'Achille présenté par M. A. Robert ; il avait subi une opération pour la cure du pied bot ; entre les deux bouts écartés était une production nouvelle , une pièce rapportée de plus de 2 centimètres de long ayant l'épaisseur du tendon d'Achille et ses autres caractères, moins la coloration.

Si l'écartementdes deux bouts du tendon est considérable, ou bien si les téguments en rapport avec l'espace laissé par les deux bouts s'unissent avec le tissu cellulaire du fond de la division, il y a cicatrisation isolée de chacun des deux moignons tendineux , lesquels se perdent dans le tissu cellulaire, d'où abolition de l'action du muscle correspondant. Il existe aussi impossibilité d'une réunion capable de restituer les fonctions complètes, régulières, si le tendon est coupé là où il est en rapport avec une bourse synoviale.

La plupart des théories sur la formation du cal ont été appliquées à la cicatrisation des tendons : ainsi MM. Bouvier et Velpeau font jouer un grand rôle à la gaîne des tendons, qui s'épaissit, s'hypertrophie et se transforme en cordon fibreux ; elle représenterait ici le périoste dans la production du cal. Les expériences de M. V. Duval le portent à penser que le sang forme la ba.se de la cicatrice : c'est la théorie

PLAIES l'AK 1NCIS1U^. 661

de i. Huilier sur le cal appliquée à la cicatrisation des tendons. Je répéterai donc ce que j'ai dit pour le cal : ce n'est pas seulement la gaîne des tendons, ce n'est pas seulement le sang qui forme la cicatrice, mais tout ce qui environne le tendon divisé; il faut admettre, ici encore, ce que j'ai admis pour les os, que les bouts des tendons peuvent se réunir immédiatement et sans le secours ni de la gaîne qui les entourent, ni des parties qui sont moins intimement unies à lui. On conviendra surtout que la présence de la gaîne et son intégrité hâtent singulièrement la cicatrisation, et donnent au nouveau tendon un caractère qui le rapproche le plus du tendon primitif ; c'est comme pour les fractures quand le périoste a été conservé, quand elles sont, comme on le dit, intra-périostales.

T Si les bouts du tendon sont en contact avec l'air, on les voit longtemps pâles et comme privés de vie ; mais enfin ils se vascularisent, rougissent, se couvrent de bourgeons charnus qui se confondent avec ceux des parties environnantes. De leur réunion naît une masse comme charnue qui remplit le vide laissé par les deux bouts, et devient la base d'une cicatrice analogue à celle des solutions de continuité avec perte de substance. On voit cela non seulement après l(s plaies, mais encore après la gangrène, la pourriture d'hôpital, les ulcères profonds qui ont amené la mortification des tendons. Les fonctions des muscles correspondants ne sont pas pour cela toujours anéanties; seulement elles sont souvent moins complètes, moins énergiques, moins régulières. On voit alors, par les contractions musculaires, le bout du tendon entraîner avec lui les divers tissus qui ont fait partie du foyer de la cicatrice : ainsi le tissu cellulaire, la peau, laquelle forme un creux sur ce point au moment de la contraction. Des résultats analogues peuvent avoir lieu même quand les bouts du tendon sont cachés parles téguments : c'est quand une inflammation purulente un peu vive a éclaté.

Trniteiiienit Les procédés qui tendront à rapprocher le plus

possible les deux bouts du tendon, et les mettront le mieux à couvert de l'action des corps irritants, devront être préférés. La suture remplit bien la première indication, mais elle irrite nécessairement ; de sorte quequand, par la position, il est possible de rapprocher les deux bouts, on doit se dispenser de pratiquer la suture. D'ailleurs, il est prouvé que l'interposition d'un nouveau tissu entre les deux bouts, quand il n'est pas considérable, laisse l'indépendance au tendon, et n'empêche pas les fonctions du muscle correspondant, surtout quand le tendon est considérable et que les fonctions du muscle n'exigent pas une grande précision. M. Velpeau dit avoir vu des écarlemcnts de quîitrc travers de doigt du ligament rotulien ou du tendon du muscle droit antérieur de la cuisse, n'amener que peu de gène dans les mou-

662 MALADIKS DES MUSCLES.

vements d'extension de la jambe. Il en serait autrement a la main et au poignet : un écartement dans de bien moindres proportions pourrait abolir le mouvement dans le sens de la blessure. |

Ainsi envisagée, on voit que la question de faire ou non la suture ne peut être résolue d'une manière absolue. On s'en abstiendra toutes les fois qu'il n'y aura pas de division des téguments, que la position sera suffisante pour établir des rapports assez étroits entre les deux bouts du tendon. M. Mondière (1) est arrivé à cette conclusion, que la suture des tendons est quelquefois utile, rarement indispensable, et très souvent inutile.

Quand on se décide à la pratiquer, il faut choisir des aiguilles bien acérées, car le tissu fibreux est très résistant. L'aiguille de Bienaiseest ici applicable; elle est recourbée et à deux bords tranchants : l'un suit la concavité, l'autre la convexité de l'espèce de faucille que représente cet instrument. Elle est ainsi mieux adaptée à la direction parallèle des fibres, des tendons : ainsi on ne les coupe pas en travers.

La position'sera nécessairement différente selon l'espèce de tendon divisé. On mettra le membre dans l'extension complète, si ce sont ' des tendons extenseurs qui ont été divisés, ou dans une flexion modérée, si ce sont des tendons fléchisseurs. S'il y a plaie des téguments, .on tenlera la réunion immédiate. Dans le plus grand nombre des cas, on se servira d'un bandage qui comprimera au-dessus et au-dessous de la plaie, mais non sur la plaie elle-même. Le bandage roulé commencera du côté de la racine du muscle; c'est là que porteront les cfl'orts de traction. L'immobilité étant favorable à une bonne cicatriéalion, et douze ou quinze jours étant nécessaires pour qu'une plaie des tendons se cicatrise sans substance intermédiaire, il pourra devenir souvent nécessaire de se servir d'attelles en bois, en carton, de gouttières diversement coudées, pour maintenir le membre. Après le temps indiqué, on imprime à ce membre des mouvements, d'abord doux, puis de plus en plus prononcés.

Si la blessure est récente et faite par un instrument tranchant, on pratiquera la suture sans avivement préalable. Si les bouts sont inégalement divisés, contus, si la plaie date de quelques jours, il convient d'aviver les bouts du tendon blessé. Il faut même quelquefois agrandir et régulariser la plaie extérieure. En général, le bout inférieur déborde la lèvre inférieure de la plaie de la peau ; l'autre bout, celui qui correspond au muscle, est quelquefois entraîné à une hauieur (considérable et se cache sous les téguments. La l'csection des bouts du tendon se fait à plus forte raison quand ilsont été cicatrisés isolément. M. Velpeau conseille de commencer par la résection du bout inférieur.

(1) Archives dê médecine, 3* «érie. t. H ; P-

PLAIES l'AR RUPTURE, 663

Il se sert de petites aiguilles en fer de lance, légèrement courbes à leur pointe, et passe des tils ordinaires. Si le tendon n'a pas plus de deux lignes de largeur, un point suffit ; on le passe à deux ou trois lignes de la division. Si le tendon avait trois lignes de largeur, on pourrait faire deux points ; on les multiplierait s'ils étaient plus larges. Il faut que chaque anse de fil embrasse les deux bouts du tendon. C'est la suture simple qu'il faut préférer. Après avoir noué les fils, on en coupe un de chaque nœud, comme à la suite de la ligature des artères. On ramène l'autre fil par le rayon le plus court sur la peau, que l'on réunit alors le plus exactement possible. Le pansement est simple.

Le tissu fibreux étant le plus dense de l'économie , je répète qu'il faudra bien choisir les aiguilles, et préférer celle de Bienaise. Les fils couperont difficilement les tissus : aussi leur chute se fera longtemps attendre; on ne devra jamais la provoquer par de trop fortes tractions.

§ 3. — Plaies par rupture.

Je vais étudier d'abord les ruptures proprement dites, puis je dirai un mot des contusions et des plaies confuses des muscles.