CANCERS DU CRANE

1- sentent les tumeurs érectiles. Boyer donne, comme constants, aux tumeurs de la dure-mère, les caractères suivants : 1° le volume peut rester stationnaire ou augmenter, mais il ne diminue jamais réelle-

;ment; 2° la maladie, abandonnée à elle-même, ne peut jamais se ter-

; miner d'une manière heureuse.

î Pronostic. — Les vrais fongus, c'est-à-dire les cancers de la I dure-mère, sont incurables. A l'article Pronostic, Boyer dit: «Dans ii presque tous les cas, la mort a lieu d'une manière prompte, soit au 1 milieu des convulsions, soit dans un état d'assoupissement; quelque- ? fois elle a été subite; bien rarement elle est arrivée après un alfaiblisi; sèment progressif et une fièvre lente. Presque toujours elle a été pro- 1 voquée par l'apjjlication intempestive des caustiques ou par des opérations : imprudentes. » Cette dernière phrase devra faire réfléchir. On se deman- ; dera sans doute si , quand le cancer a été constaté , il ne vaut pas mieux s'abstenir de toute opération, pour ne pas compromettre la ; chirurgie. On sera réservé surtout si l'on songe que les cas très rares de succès après l'opération ont trait à des tumeurs formées par du sang épanché, par des fongosités vénériennes ou autres, si l'on se rap- 1 pelle que le fait de Siébold peut se renouveler (le malade mourut sous le fer du chirurgien). Le malade de Courtavoz et Chopart succomba le lendemain (1). Celui de Sivert n'a survécu que deux jours. Ces k malheurs se reproduisent toutes les fois que les mêmes tentatives sont I faites sur des tumeurs fongueuses d'un grand volume. Ainsi, le jeune .praticien est dûment averti.

Traitenieitt. — Faut-il dire qu'on a appliqué sur ces tumeurs 'tous les emplâtres possibles , qu'on a essayé tous les topiques imagimables, qu'on a voulu les lier sans les découvrir ou après les avoir I mises à nu, qu'on les a cautérisées, etc. ? Certainement, quand aucun I modificateur direct ou indirect ne peut faire disparaître une tumeur, 'on doit tenter de la détruire, de l'enlever par le caustique, par la ! ligature ou par l'instrument tranchant. Condamner toutes les opé- TEtions pratiquées pour la destruction des cancers, ce serait peut-être aller trop loin, et résoudre trop prématurément une question de médecine opératoire des plus importantes. Mais ici la région occupée par lia tumeur, ses connexions, sa proximité du cerveau, rendent les opcrrations extrêmement graves et souvent promptemcnt mortelles , comme je viens de le prouver. Cette circonstance doit être pour beaucoup dans la détermination à prendre. L'amputation du sein cancéreux a en général, et en définitive, les mêmes suites fatales; mais rarement la mort arrive immédiatement ; rarement on est en droit de l'attribuer à l'opération, c'est le mal qui revient, qui tue; tandis

{\) Louis, p. 28.

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que la mort pouvant sui'venu' au inouienl mémo de l'opéraliuii d'un Jongus de la dure-mère ou peu d'heures après, le chirurgien et la cliirurgie sont gravement compromis.

Si, malgré ces avertissements, on se détermine à détruire la tumeur, il faut la découvrir, la mettre bien en évidence, reconnaître et dépasser ses bornes ; pour cela , il faut diviser et réséquer les os dans une plus ou moins grande étendue. On agrandira donc l'ouverture du crâne avec un couteau lenticulaire, d'abord si les os sont amincis ; il vaudrait mieux se servir d'un ostéotome ou du trépan. En général, jl ne faut pas être avare de couronnes ; car une fois entreprise , l'opéi-ation devra être complète : en épargnant les os du crâne, on se crée des difficultés, on prolonge les douleurs, et l'on fait naître des chances pour une inflammation trop vive. A. Bérard se vit obligé d'appliquer seize couronnes pour mettre la tumeur complètement à découvert. A. Bérard avoue la mort de son opéré. Ce chirurgien et M. Velpeau prétendent que les principes des opérations en plusieurs temps seraient applicables ici. Selon eux, s'il fallait de nombreuses couronnes, on en placerait d'abord plusieurs le premier jour ; les autres et l'extirpation de la tumeur seraient renvoyées au lendemain ou au surlendemain. J'avoue que je craindrais d'augmenter ainsi les chances de l'encéphalite, à laquelle succombent presque tous les opérés.

La dure-mère devra être incisée autour de la tumeur et enlevée avec celle-ci; il serait extrêmement difficile de n'enlever, avec le cancer, que sa couche la plus superficielle; il y aurait alors impossibilité d'extirper toutes les racines du mal , et la récidive serait bien plus à l'cdouter. Quand la dure-mère n'existe plus, ni les os, dans une étendue un peu considérable du crâne, il peut survenir des accidents cérébraux qui simulent ceux de la compression ; cependant c'est parce que la compression naturelle manque que ces accidents ont lieu ; en comprimant le cerveau, ils disparaissent. A. Bérard, qui a extirpé une de ces tumeurs volumineuses, a observé et fait connaître cette particularité. Dès que le cerveau fut débarrassé de la tumeur, dépouillé de la dure-mère et des os, enfin , dès qu'il fut libre , éclatèrent des accidents cérébraux qui ne furent ai-rêtés que par une douce compression exercée par l'intermédiaire de disques d'amadou. Il est vrai que le malade mourut plus tard, comme tous ceux qui ont eu un cancer de la dure-mère ; mais cette circonstance est bonne à connaître, elle sera surtout appréciée par les physiologistes.

L'encéphalite étant une alfection qui lue pi-esque tous les opérés, il J[aut chercher à la prévenir et à la combattre (luand elle a éclaté. Ou devra donc réunir immédiatement et ne mettre en conliict avec le cerveau (jue des chairs vivantes; c'est le topique le [dus doux, le plus

i;\NCKKS Dl r.K.VMi. 8li

laturel. S'il y avait grande période substance de la peau, je iie serais .as éloigné de conseiller l'autoplastie ; j'ai déjà, dans la seconde séHci le la Clinique des hôpitaux, conseillé, pour combler de pareils vides, l'utiliser des parties empruntées à des animaux. Je ne dirai pas ici ■omment cette idée fut accueillie; mais depuis qu'on a su que la iriorité pourrait appartenir à un étranger, on devint moins difficile iir l'acceptation de cette idée, on serait même tenté de la considérer ■onmie assez praticable. Pour les autres moyens de prévenir l'encé- )lialite, et pour le traitement de cette inflammation, on les trouvera i la fin de ce qui concerne les lésions physiques du crâne.

Diagnostic diCTérentiel des tumeurs du crâne.

Au point de vue du diagnostic, les tumeurs du crâne peuvent être livisées en deux, genres :

1° Celles qui communiquent avec la cavité crânienne : je les appelerai iiUm-cnlnienncs , quoique pouvant aussi faire saillie au dehors;

2" Celles qui ne communiquent pas avec cette cavité : je les nommerai extra-crâniennes.

Premier genre. — Il y a une ouverture anormale à la boîte crânienne, soit parce que, sur ce point, les os ne sont pas réunis, soit jjarce qu'ils ont été détruits. 11 résulte de là que les tumeurs de ce premier genre , appuyées sur la masse encéphalique qui est dépressible, sont réductibles; c'est-à-dire que, par la compression, par une ■spèce de taxis, on peut diminuer leur volume, et même les faire dis- [•araitre, les abaisser enfin au-dessous du niveau des os du crâne. Les parois de la cavité crânienne étant inextensibles, la rentrée de la tumeur s'opère nécessairement par une réduction du volume du cervt.au, lequel est alors comprimé; de là des désordres dans les mouvements, la sensibilité, l'inlelligence ; de là, en un mot, des symptômes de la compression cérébrale .

Les rapports de la tumeur avec les vaisseaux du cerveau lui donnent encore des caractères particuliers; elle se meut par les pulsations (les artères de la base du crâne, elle se meut par le gonflement des veines qui est dù aux efforts d'expiration. Cependant on notera qu'une tumeur érectile et les tumeurs anévrismales extra-crànieimes peuvent présenter des pulsations; mais l'expansion de ces tumeurs n'a aucun rapport avec la respiration , comme cela a lieu pour les hernies du cerveau qui sont mises en mouvement, surtout par les fortes expirations, la toux, les cris, excepté les tumeurs érectiles veineuses.

.Vprès la réduction plus ou moins complète des tumeurs intra-crâniennes, on sent, avec les doigts, les bords de l'ouverture du crâne qui a aissé passer la tumeur; ces bords sont dentelés, inégaux et cbnïme

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tranchants, et se brisent quelquefois, ou bien ils sont mousses, arrondis.

Les tumeurs intra-crâniennes, celles qui offrent les caractères généraux que je viens d'exposer, sont:

a. Les encéphalocèles (hernies de l'encéphale);

b. Les hydrocéphalies (hydropisies de l'encéphale);

c. Les fongus de la dure-mère.

Ces tumeurs offrent des différences qui caractérisent les espèces. Il y a en effet des :

1° Tumeurs intra-cràniennes congéniales;

2° Tumeurs intra-crâniennes accidentelles.

A la première espèce appartiennent l'encéphalocèle et l'hydrocéphalie. (Quand l'hydrocéphalie vient après la naissance, c'est peu de temps après, et si l'encéphalocèle est observée chez l'adulte, c'est à la suite d'une maladie des os, d'un accident ou d'une opération ; toutes circonstances faciles à apprécier.) Cette première espèce se divise en deux variétés: la tumeur est transparente ou non transparente. L'hydrocéphalie est transparente ; l'encéphalocèle, à son état de simplicité, n'est pas transparente.

La deuxième espèce comprend les tumeurs intra-cràniennes qu'on a confondues sous le nom de fongus de la dure-mère. Elles sont surtout sans transparence, et viennent chez Vadulte ; l'ouverture du crâne a des bords inégaux dentelés. La compression détermine une crépitation qui ressemble à celle du parchemin ; la réduction de la tumeur donne lieu à des symptômes cérébraux plus marqués, parce que, ces tumeurs existant chez l'adulte, la boîte osseuse à cet âge cède encore moins que dans les cas d'hydrocéphalie ou d'encéphalocèle, maladies qui appartiennent à un âge où les os ne sont pas encore réunis complètement , à un âge aussi où le cerveau souffre plus facilement ces espèces de compression.

Deuxième genre. — Il comprend :

a. Les exostoses ;

b. Les tumeurs formées par la carie et la nécrose ;

c. Les céphalfematomes;

d. Les bosses sanguines ;

e. Les abcès ;

f. Les tumeurs vasculaires.

Ces tumeurs extra- crâniennes sont appuyées sur les os, il est impossible de les réduire: on les déforme plus ou moins, on les aplatit, mais elles restent toujours au-dessus du niveau des os du crâne, parce que ceux-ci ne sont pas perforés. Il y en a deux espèces : mobiles et immobiles.

1° La première espèce comprend les tumeui's extra-crâniennes mo-

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biles. Ce sont les tumeurs qui se développent dans l'épaisseur du cuir •lievelu ou dans le tissu cellulaire qui le double : ainsi les différentes ûupes, les tumeurs érectiles, les anévrismes.

2° Tumeurs extra- crâniennes immobiles dont les variétés sont :

L'exostose, qui a une dureté remarquable ; tumeurs formées par la jarie ou la nécrose ; céphalaematomes et les bosses sanguines provelant d'une contusion ; celles-ci sont les moins immobiles. L'exostose ■st d'une extrême dureté, et fait une saillie prononcée. Les tumeurs ormées parla carie sont pâteuses , plus ou moins aplaties et mal limitées. Les céplialaîmatomes ont un bourrelet osseux qui entoure la tumeur •t qui est caractéristique ; ces tumeurs surviennent au moment de la laissance. Les bosses sanguines , proprement dites , sont dues à une hute ou à un coup sur la tête. Les abcès sont précédés par des symptômes inflammatoires; ils sont d'ailleurs le résultat ordinaire l'une tumeur appartenant au second genre, laquelle s'est inflammée.

Je donne, d'autre part, en tableau , le résumé du diagnostic différentiel des principales tumeurs du crâne. Je l'ai déjà avoué, ces tableaux ne disent pas toute la vérité , puisqu'ils ne montrent pas les faits par toute leui' face. Mais si l'on a lu avec soin les descriptions pariculièresqui précèdent, le diagnostic ainsi groupé et concentré pourra singulièrement aider la mémoire. Ce sera déjà un grand point pour l'élève de pouvoir distinguer une tumeur du premier genre d'une tumeur du second genre.

J'exagère évidemment quand je dis que ceci est un tableau : c'est une simple esquisse qu'on pourra compléter, développer, rectifier même avec les matériaux contenus dans le grand chapitre des maladies du crâne, ou bien avec d'autres recherches. J^es praticiens pourront aussi en tirer parti. Ainsi quelle différence, pour le pronostic et le traitement, entre une tumeur intra-crânienne et celles du deuxième genre! Dans le premier genre, le pronostic est des plus graves, et pourrait se caractériser par ces deux mots , incurabil ité , lêthalité ; dans le second genre , il y a presque toujours espoir de guérison.

MALADIES f)l' CUANK

Tableau des tumeurs du crâne au point de vue du diagnostic.