II. — Deuxième procédé

A. Avec deux instruments. — La lancette ordinaire fait la piqûre à la base du pli ou après qu'on a tendu la peau comme dans le précédent procédé. Par cette piqûre, on introduit un ténotome mousse (fig. 71). Dès que l'extrémité de cet instrument a dépassé le bord interne du tendon, on dirige son tranchant vers cet organe; puis on le retire comme je l'ai dit en décrivant le premier procédé. Ce second procédé est le plus prudent et le plus usité.

Il est quelquefois impossible de déplacer la peau : ainsi à la plante du pied ou dans d'autres régions oii la peau est normalement ou anormalement adhérente. Il faut alors pratiquer une piqûre à une certaine distance du point que l'on veut inciser, introduire par cette piqûre un ténotome délié qui ira jusqu'à l'organe à diviser en écartant les tissus. La division qu'il opérera ne devra pas arriver jusqu'à la piqûre. J'ai représenté dans la précédente figure le ténotome ordinaire; il est mousse et de grandeur naturelle. La figure 72 représente

OPÉRATIONS ÉLÉMElNTAIUES. 165

lin instrument portatif. A rextrcmité inlcrieurc du manche est un té- Motome très délié et cependant suffisant pour pratiquer une infinité tl'incisions intmies; à l'autre extrémité est une lame qui peut servir de bistouri et de lancette. On peut donc , avec cet instrument à double lame, exécuter les deux procédés. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que la partie moyenne du manche est ici supprimée, car il est assez long pour renfermer les deux lames.

Dissection.

Ori appelle ainsi la division des lames du tissu cellulaire , dans le but de séparer des parties qu'elles réunissent. Ce tissu est à l'état normal ou il est anormalement condensé. Dans les deux cas , la dissection doit être différente. La dissection d'un lambeau de peau qui n'a pas contracté d'adhérence se fait plus facilement : on saisit son extrémité avec le pouce et l'index ; on la tend en l'écartant des tissus sousjacents; prenant alors un bistouri convexe ou droit en première position , on le fait aller, d'un seul coup, d'un côté à l'autre du lambeau , t:t autant que possible contre soi. Quand le lambeau est adhérent, le liistouri agit de la même manière, mais plus lentement, à petits coups; on n'ira pas trop profondément, et on laissera à la peau une (épaisseur convenable.

Pour la dissection en dédolant , on se sert d'une pince à disséquer, avec laquelle on soulève de minces feuillets , qu'on divise immédiatement au-dessous du bec de ces pinces; le tranchant du bistouri est horizontal , plutôt un peu dirigé en haut qu'incliné en sens contraire. Dans les dissections difficiles, quand on a à découvrir des organes dont la blessure serait très grave, il faut, autant que possible , se servir fies doigts , saisir avec les ongles les divers feuillets , qu'on divis9»alors plus sûrement; les doigts reconnaissent les tissus qu'ils saisissent; avant de les diviser, on les explore en les pressant entre 1 index et ie pouce.

Quelquefois il vaut mieux déchirer le tissu cellulaire et procéder l)ar énucléation. Ainsi, pour l'extirpation de certaines tumeurs du cou, on se contente d'ouvrir le kyste sur le point le plus extérieur, puis on déchire ses adhérences avec les doigts ou avec des pinces à disséquer, on déshabilleVà tumeur. Ce procédé réussit surtout dans les cas d'extirpation des ganglions lymphatiques du cou, quand leur dégénérescence ou leur hypertrophie obligent le chirurgien à on débarrasr ser le malade.

l'HOLÉ(;OMiîN'ES.

Ponction.

La ponction pétiètre dans les tissus par un point très borné. Depuis l'aiguille à acupuncture jusqu'au trocart, jusqu'au bistouri , il y a beaucoup de différences pour l'ouverture faite aux tissus et pour la gravité de cette opération. Dans le premier cas , il y a simple piqûre , tandis que le trocart fait une vraie ponction. En parlant du diagnostic , j'ai fait connaître le trocart explorateur qui fait une piqûre à peu près comme une aiguille ; le bistouri fait une ponction et une incision en même temps.

§ 1. — Ponction avec V aiguille [acupuncture).

Elle se pratique avec des aiguilles très fines et très régulièrement coniques; elles semblent écarter, au lieu de diviser les tissus : aussi peut-on traverser les artères et même le cœur sans causer aucun accident et est-ce un bon moyen de diagnostic.

De la main droite, on saisit une aiguille comme une plume à écrire; avec la main gauche on tend la peau , on la presse doucement avec la pointe de l'aiguille , que l'on fait tourner sur son axe. En Egypte et en Chine , avec un petit maillet, on percute par petits coups sur la tête de l'aiguille, au lieu de la tourner entre les doigts. Il est des chirurgiens qui introduisent l'aiguille seulement en poussant : alors elle agit comme celle dont on se sert pour les sutures ; elle cause plus de douleur , et comme elle peut réellement diviser les fibres , au lieu de les écarter. Userait imprudent de faire ainsi l'acupuncture sur le trajet des gros vaisseaux.

« §2. — Ponction avec le trocart .

On saisit cet instrument de manière que l'extrémité de son manche soit entre les éminences thénar et hypothénar ; il est retenu par les trois derniers doigts : le pouce est appliqué sur l'union du manche et de la canule; l'index, destiné à borner l'action de l'instrument, est plus ou moins rapproché de sa pointe, selon la profondeur à laquelle on veut pénétrer. On plonge l'instrument avec force, et quand on sent qu'il a pénétré, avec l'index et le médius de la main gauche, audessous, le pouce au-dessus du pavillon, on le fixe; les mêmes doigts de la main droite saisissent le manche, et on tire directement devant soi : ainsi la tige sort et la canule reste. Si l'on ne fixe pas bien la caimio, et si la tige n'est pas libre dans cette canule, en voulant opérer le (l(!rnier temps, avec la tige on retire plus ou moins et même tout à fait la canule, l'opération est donc à recommencer. J'ai vu commeltrc

. otte faute plusieurs fois. Le chirurgien ne doit jamais abandonner le i-avillon. A mesure que le liquide coule , la poche revenant sur ellemême, il faut pousser la canule pour qu'elle n'abandonne pas les l)arois. On promène son extrémité dans les différents points de cette ! oche , pour, autant que possible, évacuer tout le liquide.

Fig. 73.

Fig. 74.

Pour extraire la canule, l'index et le médius droits appliqués sou le pavillon, le pouce à son origine, on exerce des tractions, tandis qu'avec les doigts de la main gauche on saisit le commencement de la canule, et l'on presse sur les téguments pour éviter de tirailler les tis- .us. La figure 73 représente le trocart sorti de sa canule , qui est à ( ôté. La figure 74 représente la position du trocart telle que je l'ai il écrite.

§ 3. — Ponction avec le bistouri.

On sè sert d'un bistouri dont la lame est droite et peu large et acérée; on lui donne une des cinq positions, selon le plus ou moins de force à employer. Comme pour le trocart, on limite son action par l'index de la main droite, qui s'avance vers la pointe; on le plonge perpendiculairement jusqu'à la profondeur voulue, ou bien on lui lait suivre une direction oblique , et cela quand on veut éviter le parallélisme des tissus divisés, afin de iie pas évacuer tout le liquide contenu dans la pociie ouverte, ou dans le but d'empêcher l'introiluction de l'an-. Il est bon de.noter ici que ce précepte a été donné avant qu'on fît tant de bruit des opérations sous-cutanées.

Cautérisation .

La cautérisation est souvent aussi un moyen de division ; peut-être lie s'en sert- on pas assez en médecine opératoire. Le calorique est le Ijremier de tous les moyens de cautérisation ; il peut être appliqué do diverses manières : par le métal fortement chauffé [cuiUèrc actuel) par l'eau ou l'huile bouillante, par les substances en ignition , comme

ikS PROLÉGOMÈNES.

le coton, lo duvet, la poudre à canon, le pliospliore. C'est donc le Icu sous diverses formes : c'est la pyrotcclmie chirurgicale.

§ 1 . — Cautères actuels.

Les instruments nécessaires à cette cautérisation ont un manche en bois et une tige en fer qui se termine de différentes manières : de là les variétés nombreuses de cautères actuels (fig. 75).

Si c'est un cylindre droit comme le manche, arrondi à son extrémité, c'est le cautère en roseau (voyez a) ; il est olivaire si cette extrémité a la forme d'une olive (^^ ) ; on le nomme conique, quand il a la forme d'un cône obtus de 12 lignes de hauteur ( 3 cent. ) sur 8 de diamètre à la base (2 cent.) (c) ; cultellaire ou hastile, s'il représente une petite hache à tranchant mousse {d)\ nummulaire, quand c'est un disque épais de U lignes (1 cent.) avec 12 lignes de diamètre (3 cent.') (e). Si la tige se termine par un renflement sphérique , surmonté d'une pointe, il est dit en bec d'oiseau {f).Sï le cautère (è^) ressemble à une couronne de trépan, on dit que ce cautère est annulaire.

Fig. 78.

Comme on le pense bien , toutes ces variétés ne sont pas indisponsiiblcs, et on pentparlailement aj^plirpier le feu dans tous les cas avec les cautères olivaire et cullellairc.

Lescautèrivs doivent être chauffas jusqu'au blanc; leur action est ainsi plus prompte, la douleur et l'irrilation sont moins vives. On ap-

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIUES. IU9

pliquele cautère immédiatement sur les chairs ou on le tient à une certaine distance. Dans le premier cas, on fait la cautérisation transcurrente ou inhérente ; dans le second , c'est la cautérisation objective.