I. — Sans conducteur

A. Premier procédé. — Le bistouri pénètre par une ouverture déjà faite, ou on le plonge perpendiculairement dans une cavité anormale. On abaisse le manche, le tranchant dirigé en haut; le dos forme alors un angle de Zi5 degrés avec la peau ; on fait marcher l'instrument de manière à lui faire tendre et inciser la peau ; il est ensuite relevé perpendiculairement, et on le retire.

Pour inciser contre soi par ce procédé , on prendra le bistouri en première position, la pointe en arrière. ( Voyez fig. 66, pag. 139.)

B. Deuxième procédé.— On fait un plia la peau, comme je l'ai déjà indiqué; le bistouri, tenu en quatrième position, est enfoncé jusqu'à son talon, à la base du pli; en le retirant, on coupe jusqu'au sommet.

C. Troisième procédé. — 11 existe déjà une incision , mais on désire lui enjoindre une autre : pour cela , on enfonce un bistouri à plat sur un point de cette première incision ; on fait exécuter à l'instrument un mouvement de bascule ; le manche abaissé , la pointe se relève et perce la peau; il y a alors un pont entre la pointe et le talon du bistouri. On dirige le tranchant en haut , et le pont est coupé à mesure qu'on retire l'instrument.

D. Quatrième procédé. — Il est employé pour les amputations. On saisit et on soulève avec la main gauche une portion de peau ; on traverse la base de cette espèce de pli , vers la racine du membre , avec un bistouri ou un couteau tenu à plat , le dirigeant alors vers l'extrémité opposée du membre, on taille un lambeau.

Ij. — Avec un conducteur.

A. Premier procédé. — On introduit une sonde cannelée sous la peau jusqu'où doit linir l'incision. Le bistouri tenu en troisième po.sition, la pointe entre dans la cannelure de la sonde, et la parcourt jusqu'au cul-de-sac de celle-ci ; alors il est relevé perpendiculairement, et on le retire avec la sonde.

Ji. Deuxième procédé. — Le bistouri est glissé à plat et en quatrième position jusqu'au cul-de-sac de la sonde cannelée; on élève en

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. \t\Z

iième temps le tranchant et la pointe; celle-ci traverse les téguments; I incision est achevée comme il a été dit.

C. Troisième procédé. — La sonde introduite sous la peau, on iltaisse son pavillon; l'cKti-émité opposée fait saillie; on fait une ' onction sur cette saillie; la pointe du bistouri est alors introduite clans la cannelure , et on coupe le pont qu'on vient de former en allant du cul-de-sac de la sonde vers son pavillon.

§ 3. — Incisions en dedans [internes ou sous-cutanées).

On a pour but de pratiquer une division des tissus sous la peau , «sans exposer la plaie qui en résulte à l'action de l'air, de placer cette solution de continuité dans les conditions de celle qui aurait été faite accidentellement, la peau ayant été tout à fait épargnée: ainsi les muscles se rompent , les os se cassent souvent sans que la peau soit le >moinsdu monde divisée ni même contuse. On sait quelle simplicité, kqu'elle innocuité ont quelquefois dépareilles lésions. La chirurgie a (donc voulu méthodiser ces solutions de continuité, et elle en a opéré ssur presque tous les tissus. Mais ici , il faut nécessairement que la peau isoit ouverte pour qu'un instrument quelconque parvienne aux tissus ique cette membrane recouvre et que l'on veut diviser. On a donc pratiqué une ouverture à la peau , mais on l'a faite très étroite ; on l'a réduite à une petite ponction , à une piqûre; puis la véritable plaie a été rproduite de manière à empêcher sa communication avec l'air. On a donc fait cette plaie par un détour, comme le disait Delpech , qui le premier a posé le principe des incisions sous-cutanées.

Les divisions sous-cutanées, et que je voudrais appeler internes, sont donccomposées d'une ponction et d'une incision. Les instruments dont on se sert pour ces opérations sont appelés ténotomes.

On iieut faire les incisions sous-cutanées par beaucoup de procédés. Voici les deux principaux et les plus sûrs Dans les deux cas, je vais isupposer l'intention de couper le tendon du biceps brachial.

L — Premier procédé.

A. Avec un seul instrument. — On fait une piqûre à la peau avec lia pointe du ténotome ; l'incision devant porter à peu près sur le milieu rdu pli du bras , il faut que la piqûre soit vers une des extrémités de ce rpli: ce sera l'extrémité externe. On tirera donc la peau fortement du jcôté interne, et on la piquera quand elle sera arrivée au niveau du tendon ; le ténotome sera introduit à plat au-dessous ou au-dessus du tendon. Dans le premier cas, on dirigera le tranchant vers la peau • dans le second cas , vers les os. Une fois le tendon coupé , on cesse de

ikk PHOLÉGOMÉNES.

tendre la peau , et on retire l'instrument. A mesure qu'il Fis. sort, l'opérateur presse avec le pouce sur le trajet qu'il p. ^^ parcourt de la plaie vers la piqûre, de ma- ' nière h favoriser la sortie du sang contenu dans ce trajet et à empêcher l'air d'entrer par le même chemin. Une fois le pouce arrivé à la piqûre , on place sur elle un morceau de taffetas d'Angleterre ou de diachylon .

Au lieu de tendre la peau de la manière indiquée, on peut, dans certains cas, lui faire faire un pli qui aurait la direction du tendon. Ce pli est percé sur un point de sa base avec le même ténotome qui est enfoncé, qui agit et est retiré comme je viens de le dire. Le ténotome aigu est comme celui que je représente ici (fig. 71) : seulement, celui-ci a été émoussé pour servir au procédé suivant, qui est le plus usité. Cet instrument ne doit pas traverser tout le pli , car il ferait alors deux piqûres : il ne doit piquer qu'un côté du pli.