V. — Suture a anse

On fait passer d'abord des fils comme pour la suture à points séparés ; ensuite tous les fils d'un même côté sont réunis et tordus ensemble ; on en fait de même de l'autre côté. Les deux faisceaux de fils sont ensuite réunis et on les tord entre eux. On voit qu'il doit résulter de ce rapprochement des fils un froncis qui n'est pas du tout favorable à une bonne réunion. Ledran appliquait surtout cette suture aux plaies intestinales. Le but de Ledran était de réunir les fils sans les nouer, afin de les retirer séparément. Cette suture est généralement rejetée.

Serres-fines.

Ce sont de petites pinces que j'ai introduites dans la pratique pour remplacer les sutures dans une infinité de cas. Pour juger ces petits instruments, il faut lire d'abord ce que j'ai écrit, dans ce même volume, sur les solutions de continuité et leurs divers modes de réparalion. Il y a deux principaux modes ou procédés de réunion : 1° celui par jjremière intention qui est mis en pratique par la nature elle-même quand la plaie est réellement sous-cutanée , quand il n'y a pas de solution de continuité à la peau, quand aucun corps étranger n'est en rapport avec le foyer traumatique ; il y a alors un élément du sang, le j3/asma, qui s'épaissit, s'organise, et ordinairement, la réparation s'opère sans intervention.aucune de l'infiammation ; 2° si la plaie est dans des conditions opposées , si elle est en rapport avec l'air, avec un autre corps étranger, elle s'enflammera, elle suppurera et la réparation devra traverser ces états pathologiques, ce sera une réunion par seconde intention. Il est évident qu'il est plus prudent, plus avantageux d'obtenir la réunion par première intention ; pour cela , il faut, 1° réunir immédiatement; 2° maintenir exactement réunies les lèvres de la plaie; 3° ne laisser dans le foyer traumatique aucun corps étranger.

De tous les moyens unissants connus jusqu'à ce jour, la suture remplit le mieux les deux premières indications; c'est elle, en effet, qui affronte et tient le plus exactement réunies les lèvres de la solution

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(le continuité. Si, clans quelques cas très rares, d'autres moyens comme les agglutinatifs peuvent lui être prélerés, il en est d'autres qui permettent rarement le choix ; ainsi quand on se propose d'éviter ou de corriger une difformité, dans. les cas d'autoplastie , la suture est presque toujours prétéi able ; il est même des plaies qui ne peuvent être réunies que par la suture, ce sont celles qui résultent. de certaines opérations pratiquées dans une cavité, dans un conduit, ainsi dans la bouche, dans le vagin.

Cependant on reprochera toujours à la suture de prolonger d'une manière notable l'opération , et d'être d'une application douloureuse, ce qui peut devenir, dans certaines cicronstances non seulement un inconvénient, mais un danger. Une opération qui , par elle-même, a été longue, douloureuse, est plus ou moins compromise par l'application de sutures nombreuses qui renouvellent ou prolongent les soutfrances. Dans quelques opérations, la suture nécessite plus de temps et fait plus souffrir que l'opération elle-même ; l'opération du phy- ,mosis est dans ce cas.

Par la suture, on fait, en réalité, des plaies pour guérir une plaie, et, ce qui est plus grave, on introduit et on laisse des corps étrangers dans le foyer traumatique ; on ne remplit donc pas la troisième indication que j'ai posée. Ces corps, qui séjournent plus ou moins dans les tissus, les agacent et déterminent une inflammation ulcérative autour d'eux. Je sais que cette ulcération est en général bornée, mais son existence seule est un obstacle à l'adhésion complète et immédiate et la réparation est nécessairement retardée. Voici un danger qu'on n'a guère signalé, que je saclie : chaque fil parcourt un trajet qui met en communication la peau avec les tissus sous jacents ; si donc un érysipèle éclate, cette inflammation éminemment extensive profilera de ces conducteurs pour s'insinuer dans les tissus sous-cutanés ; de sorte qu'au lieu d'un simple érysipèle, on aura un érysipèle phlegmoneux , c'est-à-dire , une des plus graves complications des plaies: l'érysipèle, en effet, profite de la moindre solution de continuité de la peau, quelquefois de la moindre excoriation, pour gagner les tissus sous-cutanés et devenir phlegmoneux.

L'inflammation ulcérative ne se borne pas toujours à un trajet en rapportavec le fil ou avec la tige métalliquequia entraîné celui-ci ; elle s'étend quelquefois avec rapidité et divise les tissqs, les lèvres traumaliques au point de produire des espèces de fistules et de laisser des difformités, des dépressions cicatricielles après la guérison. Ajoutez à ces inconvénients, à ces dangers, les difficultés d'application, quelquefois les difficultés, les douleurs mémo de l'exlracliou et vous serez convaincu (\uh, dans ce (juc IMbiac a avancé contre la suture, tout n'a pas été réfuté. Voyez seulement les difficultés qu'il y a de coudre le

n'Huée et celles qu'on rencontre pour porter des fils dans le vagin ou lans la bouche.

Ce sont surtout les corps étrangers qu'il faut définitivement éloigner les plaies. Je crois qu'on y parviendra par le moyen d'instruments ]ui pourront saisir les lèvres de la plaie sans pénétrer même dans a peau, qui rapprocheront aussi bien ces lèvres que les sutures, et lui les maintiendront rapprochées pendant un certain temps. Les

rres-fines, selon moi, remplissent ces indications.

Ces petits instruments agissent comme des pinces à pression coninue. Ces pinces, on le sait, sont comme celles à dissection ; mais les iranches se croisent vers le milieu, ce qui fait qu'une pression sur ' extrémité opposée aux mors ouvre la pince , et que pour la fermer on n'a qu'à cesser la pression. Les premières serres-fines fabriquées par M. Charrière forment , quand elles sont fermées, un 8 de chiffre très allongé. En pressant sur l'anneau inférieur, on ouvre l'anneau supérieur qui représente alors deux petites serres ou crochets. Chaque I iranche pouvait être divisée en plusieurs griffes, ce qui permettait de l éunir d'un seul coup plusieurs points de la plaie. pjg. §4. La figure 84 représente deux serres-fines ancien modèle: «, serre-fine ouverte; 6, serre-fine fermée. Je trouvais ces serres-fines trop lourdes et d'un

iitretien assez difficile. M. Luër en a fabriqué d'autres qui sont plus légères ; leur entretien est plus facile, car elles sont en argent. Je vais les décrire

t les représenter de manière à les faire connaître au praticien , qui, à la rigueur pourrait les confectionner pour son usage.

Voici l'idée la plus simple de la scn-g-y^ne nouveau modèle. C'est d'abord un fil d'argent de la force d'une épingle ordinaire ; il forme , à son milieu, deux spirales l'une au devant de l'autre, spirales qui constituent le ressort. Chaque branche décrit une S dont une extrémité con- ( ourt à former la spirale, et dont l'autre extrémité porte un crochet. Si vous rapprochez ces deux S de manière qu'ils se croisent au milieu, vous obtenez un 8 de chiffre et les crochets se rencontrent alors par leur extrémité. Si vous pressez sur le grand anneau inférieur vous tendez le ressort formé par le petit anneau inférieur, le supérieur '■st ouvert et les crochets sont mis à nu. Mais en cessant la compi-ession, l'anneau supérieur se ferme et tout ce qui est compris entre les ' lochets est embrassé et fortement retenu par eux. Maintenant, pour pouvoir bien saisir avec les doigts et appliquer ces serres- fines , on a ' ourbé à anse chaque côté du grand anneau inférieur, ainsi que le montre la figure 85, d.

Sans doute, il vaut beaucoup mieux se servir de serrcs-fi7ies artiste-

ment faites, et je crois que le succès d'une réunion immédiate dépendra autant de la fabrication de ces instruments que de la manière de les appliquer. Mais , dans un cas d'urgence , quand il s'agira , par exemple , d'arrêter une héraorrhagie par piqûre de sangsue , je crois qu'avec une longue épingle comme celles dites à insecte , et même avec un fil de fer, un praticien un peu intelligent pourra improviser une serre-fine , si j'ai été assez heureux pour donner de la clarté à la description que je viens de faire de cet instrument. Un fabricant habile, bien dirigé , pourra singulièrement modifier, selon les exigences chirurgicales, la forme, la force, de ces instruments. Les serres-fines j'emploie maintenant ont un crochet double de chaque côté, c'est-àdire que chaque branche se termine par une érigne double très petite.

Voici d'ailleurs la figure 85 qui représente, a, la serre-fine dont les branches ne sont pas encore croisées ; è, les branches sont croisées et l'instrument fermé; c, l'instrument est ouvert; c'est le moment où le chirurgien presse sur le grand anneau inférieur; d, profil pour montrer l'anse qui permet de saisir la serre-fine.

Fig. 85.

J'ai fait fabriquer ces sems-fines de plusieurs grandeurs , et j'ai pré senté à la Société de cldrurgie (séance du 5 décembre 18^9) des numéros allant progressivement du 1" au 6"""; ce dernier numéro a une force qui lui permet d'embrasser une certaine quantité de peau et déjà même des tissus sous-cutanés. Dans certains cas ces grandes serresfines n'ont pas besoin d'avoir des pointes très aiguës pour bien saisir et bien retenir les lèvres de la phiie ; quelquefois elles doivent être très crochues. Ce sont là les serres- fines que j'appelle de sûreté. Quand il y a une plaie à réunir, on en place une ou deux sur les points où il y a le plus d'écàrtement et où il faut le plus de force pour tenir les lèvres de la plaie affrontées. Comme en embrassant beaucoup, les branches s'écartent beaucoup aussi , il pourrait arriver un décroisement des branches comme on le voit fig. SU, n. Pour le prévenir j'ai fait pratiquer une espèce de chas sur une branche, lequel est traversé par l'autre branche; de cette manière, les deux branches passent l'une dans l'autre et sont fixées l'une par l'autre comme on le voit sur les anciennes pinces à pansement. Les petites serres- fines seraient très afiaiblics par ce chas pratiqué sur une branche; heureusement cette modification n'est pas nécessaire dans les numéros inférieurs qui ne

-,e décroisent pas. Ce qui vaut mieux encore, c'est de placei- un petit nmeau sur le point même où les deux branches s'entrecroisent. On, voit fi-ure 85, 6, que la serre-fine laisse encore un petit espace entre les branches pour loger ce petit anneau qui n'empêcherait pas la ren- - ontre des petites griffes terminales.

La question de priorité a nécessairement été soulevée al occasion des serres-fines. On a exhumé les crochets , les boucles , les agrafes de l'antiquité; on a ressuscité des insectes crochus qui saisissaient intelligemment les bords de la plaie, insectes que l'on tuait sur place, et" qui n'en persistaient pas moins dans leur fonction unissante!

D'abord les serres-fines n'entament même pas la peau , tandis que les agrafes , les boucles , les happes . les hameçons pénétraient dans les chairs comme les sutures, et, comme à celles-ci, on leur reprochait de déchirer le cuir. Les griffes de M. Malgaigne, les crochets de MM. Lallemand et Laugier sont des imitations de l'antique hameçon; Us ont les inconvénients déjà entrevus dès l'origine de ces instruments et les plaintes des praticiens sur leur compte arrivent des Grecs jusqu'au XYii' siècle. Rien de tout cela ne peut être imputé aux serres-fines. Ainsi, les crochets, les agrafes, les hameçons ne sont, en réalité, que des moyens unissants qui se rapportent aux sutures avec tiges qui séjournaient dans les chairs, comme dans la suture entortillée, ou bien comme cette suture faite par Dieffenbach avec des épingles qu'on laisse dans la plaie et dont chaque extrémité est courbée en haut, de manière que la tige représente un demi-cercle et maintient les chairs -sans le secours du 8 de chiffre en fil qui complète la véritable suture entortillée. J'ai déjà décrit cette suture, page 161.11 est évident que cette épingle, rendue courbe, est une imitation de l'anneau des anciens, imité luimême de la boucle d'or qui tint la robe d'écarlate. Quant aux insectes, je n'en dirai rien, car j'écris ici très sérieusement. En Normandie les fumeurs ont une pince à pression continue qui sert à saisir des tisons ot à les retenir sans qu'on soit obligé de presser sur les mors. C'est là l'instrument qui a le plus d'analogie avec le nouveau modèle de mes serres-fines.

Au moment où j'écris, déjà des faits nombreux ont confirmé ce que j'avance|et me font présager un avenir pour les serres-fines. En vingtquatre heures et moins, des plaies ont été réunies soit à la suite de l'opération du phimosis , soit à la suite d'extirpation de tumeurs à la tempe et au sein. Un succès qui a une grande importance a été obtenu par M. Danyau ; ce chirurgien, en réunissant la peau du périnée après une rupture de cette cloison, a obtenu la réunion , non seulement de la peau, mais de tous les tissus qui avaient été déchirés. J'ai reçu des lettres de mes confrères de Paris et des départements qui se félicitent d'avoir employé ces petites pinces.