SAIGNÉES

Pour obtenir du sang dans un but thérapeutique , on ouvre les veines, les capillaires, les artères. Ces opérations sont appelées phlébotomie, saignées locales ou des capillaires , artériotomie.

Fhlébotomie,

On ouvre les veines d'un calibre moyen , quand elles sont très voisines de la peau ou d'une membrane muqueuse, quand elles peuvent être comprimées suffisamment pour retenir le sang dans leur cavité, avant l'opération et, pour arrêter ce liquide une t'ois que la quantité voulue est sortie. Voici les veines que l'on peut ouvrir avec le plus d'avantage et le moins d'inconvénient: celles du pli du bras, de l'avant-bras , du dos de la main ; celles de la jambe, du dos du pied; celles du front, du grand angle de l'œil, de la face inférieure de la langue; celles de la face dorsale du pénis. Ce sont les veines du pli du bras et celles du pied que l'on ouvre presque toujours aujourd'hui, surtout quand on se propose de modifier la circulation générale, soit qu'on ait en vue de désemplir l'appareil circulatoire, soit qu'on veuille obtenir un effet dérivatif. Peut-être néglige t on trop les autres veines sur lesquelles les anciens pratiquaient la phlébotomie comme saignée locale. Ils ouvraient alors la veine préparate , la veine du grand angle de l'œil , celle de la face inférieure de la langue , dans les ophthalmies aiguës et dans les inflammations de la mu(|ueuse buccale, parce que ces vaisseaux sont les aboutissants des radicules veineuses des parties enflammées. Dans le but d'obtenir un effet local , on a plutôt recours aujourd'hui aux sangsues ou aux ventouses scarifiées.

La lancette est l'instrument dont on se sert pour pratiquer la plilébotomie : elle est à grain d'orge, k grain d'avoine ou en pyramide. La première a la lame plus large, c'est-à-dire que l'angle formé par la réunion deses bords est très ouvert : aveccette lancette, la ponction seule produit une ouverture assez large pour le libre écoulement du smg. La lancette à grain d'avoine est moins largo; celle en pyramide

■st plus aiguë , mais on ne s'en sert plus. En Allemagne, on se sert A'im instrument appelé plilébotome; il consiste en une petite lame renfermée dans une boîte; en appuyant sur un ressort, on fait parcourir brusquement à la lame un arc de cercle. L'instrument est placé sur le lieu qu'on a choisi pour la saignée ; il suffit alors de presser le ressort pour que la lame divise dans sa course la peau, et fasse à la veine une ouverture plus ou moins large. Cet instrument est, avec raison , rejeté en France, car on ne peut calculer son action d'une manière certaine : s'il est mal placé , il n'ouvre point la veine; si la lame fait trop de saillie, elle peut diviser les parties adjacentes ou même subjacentes à la veine, comme l'artère brachiale dans la saignée de la médiane basilique. Il est plus sûr d'agir directement avec la main et de se servir de la lancette.

§ 1. — Saignée du bras.

Anatoxnie*

Sur le dos de la main et sur les muscles du pouce naissent des radicules veineuses qui se réunissent en un seul tronc, lequel prend le nom de veine céphalique du pouce; celle-ci rampe sur les muscles du premier espace interosseux, sur la partie antérieure et externe de l'avant- bras, où on lui donne le nom de veine radiale superficielle. Après avoir reçu beaucoup de rameaux sous-cutanés, arrivée au pli du coude, elle s'unit à la veine médiane céphalique; celle-ci remonte en dehors , longe habituellement le côté externe du •tendon du biceps et passe en ayant du nerf musculo-cutané qui croise un peu sa direction. Cette veine médiane céphalique est plus grosse que la radiale superficielle, elle communique avec la médiane basilique au pli du bras. Le tronc de la veine céphalique qui va s'ouvrir dans l'axillaire est le résultat de la réunion de la radiale superficielle et de la médiane céphalique.

Trois autres veines concourent à former un second iPonc veineux , la basilique, qui remonte le long de la partie interne du bras et va se jeter dans l'aiillaire; ces trois veines sont les veines cubitale postérieure, cubitale antérieure et médiane basilique. Sur la partie interne du dos de la main et sur la face postérieure des doigts, on voit de nombreuses radicules anastomosées entre elles et avec celles des veines céphalique du pouce et radiale superficielle; ces radicules se réunissent en dedans du dos de la main en un seul tronc qui jiorte le nom de veine salvatelle, cette veine est assez volumineuse pour être ouverte, a délaut de veines apparentes au pli du bras. La salvatelle remonte à la partie interne de l'avanl-bras , où elle prend le nom de cubitale postérieure; elle passe en arrière de l'épitroclilée, puis se réunit à lu

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cubitale antérieure, qui, née à la partie interne et antérieure de l'avant-bras, remonte au-devant de l'épitrochlée; elle est moins grosse que la cubitale postérieure. La veine médiane basilique se porte en dehors, le long du bord interne du tendon du muscle biceps, puis va s'anastomoser en descendant avec la médiane céphalique, tantôt à angle aigu , tantôt par un rameau transversal. Au point d'anastomose viennent s'ouvrir deux veines : l'une, profonde, formée par des rameaux des veines radiale et cubitale profondes , elle ne doit pas nous occuper ici; l'autre, superficielle, est la veine médiane commune formée par des radicules répandues sur la face antérieure de l'avantbras.

En résumé , il y a donc normalement cinq veines principales au pli du bras ; ce sont, en procédant du bord externe au bord interne : 1° la radiale superficielle; 2° la médiane céphalique ; 3" la médiane basilique ; W la cubitale postérieure ou cubitale interne. La médiane communeest au milieu. On voit à la figure 86 le pouce du chirurgien appliqué sur elle ; avec les médianes' basilique et céphalique, elle forme un Y. Je ne fais que mentionner la cubitale antérieure ou cubitale externe, dont le calibre est toujours trop petit pour qu'on l'ouvre avec avantage. J'ai placé ici la figure 86 qui représente le membre supérieur avec la ligature qu'on applique pour faire gonfler les veines et les mettre enévidence.

\ La médiane basilique est celle que l'on saigne le plus souvent , parce qu'elle est ordinairement très apparente, et parce qu'elle donne abondamment. C'est cependant celle dont l'ouverture offre le plus de dangers , à cause du voisinage de l'artère brachiale , qui n'est quelquefois séparée d'elle que par quelques lames fibreuses ou celluleuses. Tantôt

PETITE CUIRURGIE. 171

ces deux vaisseaux se croisent obliquement ou sont parallèles pendant quelque temps. En ouvrant les autres veines , on ne s'expose pas à la lésion d'une artère : mais on remarquera qu'elles sont entourées par des filets nerveux d'autant plus nombreux qu'on se rapproche davantage du côté cubital du pli du bras. C'est autour de la cubitale qu'on rencontre le plus de ces filets; la radiale ne paraît pas facilement et donne ordinairement très peu. La médiane commune est aussi entourée de filets nerveux qu'on pique toujours quand on veut l'ouvrir. Chez les sujets maigres , on risque de blesser l'artère radiale, qui ne se trouve séparée de la veine médiane commune que par une lame fibreuse. Ainsi , quand on peut choisir , c'est la partie supérieure de la médiane céphahque qu'il convient de piquer. Ce point de la veine offre le moins de filets nerveux, et l'on n'a à craindre aucune lésion atérielle. Mais il n'en est pas de même du nerf musculo-cutané, dont la lésion est possible si l'on traverse la veine de part en part. En effet, ce nerf ne se dégage point d'entre les muscles brachial antérieur et biceps à la moitié de la hauteur du tendon du dernier muscle , comme l'a décrit un chirurgien distingué, mais bien au niveau du point d'origine du tendon du biceps, en sorte qu'il traverse le milieu du ph du coude sous la veine médiane céphalique.

Il arrive souvent qu'on ne trouve, surtout chez les personnes grasses, d'apparente au pli du bras que la médiane basilique. Il faut alors prendre de grandes précautions pour éviter la blessure de l'artère. On doit par le toucher s'assurer de la position exacte de celle-ci ; plus l'angle que forme la veine avec elle en passant au-devajit est droit , moins il y a de danger. On doit toujours d'ailleurs ouvrir la médiane basilique en dedans ou en dehors de l'artère et plutôt en bas qu'en haut , car celte dernière est plus profonde à mesure qu'elle descend. Il est prudent, surtout dans les cas où la veine est parallèle à l'artère, de mettre l'avant-bras dans une pronation forcée, pour faire passer le tendon du biceps au-dessus de l'artère et éloigner ainsi celle-ci de la veine. Si, après une exploration minutieuse, l'on ne trouve point de veine au pli du bras, on dirigera les recherches du côté de l'avant-bras ou à la main ; la salvatelle est souvent assez volumineuse pour être ouverte et fournir une» assez grande quantité de sang. A défaut de celte ressource, on pourrait peut-être, s'il fallait absolument pratiquer la phlébotomie sur le membre thoracique, suivre le précepte de Lisfranc : mettre à découvert la veine céphalique au niveau de l'interstice formé par les muscles deltoïde et grand pectoral et inciser ce vaisseau dans une très petite étendue.

PROLÉGOMÈNKS.