II. — Par le caustique

Quand il a été question de la cautérisation, j'ai indiqué comment la potasse devait être appliquée, et comment on devait procéder quand on se servait de la pâte de Vienne. Une fois l'escarre formée, on la laisse tomber naturellement, ou bien on la fend crucialemoiit. Alors, avec une pince à disséquer, on soulève chaque lambeau par leursommet pour les cuuper à leur base, et l'on met au contre de la plaie un pois fixé par un emplâtre do diachylon.

in.' — Pau le vésicatoire.

On applique sur la peau dénudée par le vésicatoire un pois qu'on fixe avec du diachylon, et il se creuse lui-même lo trou qui doit le

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§ 6 . — Séton.

On peut l'appliquer partout où il y a possibilité de soulever assez la (leau pour former un pli. On a conseillé de lé placer aux tempes, au [•érinée, autour des articulations, sur les parois du tiiorax et de l'abilomen. C'est surtout à la nuque qu'on applique le séton : aussi est-ce hi le véritable lieu d'élection. On forme le pli en pinçant la peau ; une xtrémité est confiée à un aide ; l'opérateur tient l'autre avec la main -auche, et traverse la base de ce pli avec un bistouri droit introduit à [liât jusqu'au talon; en le retirant, il agrandit la plaie du côté de la |)ointe, de manière à lui donner la même grandeur des deux côtés, l u stylet boutonné portant une mèche enduite de cérat suit le trajet lu'a parcouru le bistouri en entrant; il ne retourne pas comme lui;

le retire du côté opposé à son entrée; il entraîne la mèche, dont ni le débarrasse ; une portion de cette mèche resie dans la plaie. On peut encore plus facilement introduire la bandelette de la pointe du bistouri vers son talon. Pour cela, le chirurgien, après avoir agrandi ouverture de sortie du bistouri en élevant le manche, confie à un lide le pli inférieur de la peau ; puis de la main gauche, libre alors, il Jisse le stylet armé de la mèche sur la lame du bistouri, de la pointe

rs le talon ; cela fait, la main droite retire le bistouri, le stylet et la )andelette. Quelques chirurgiens ont proposé un bistouri percé vers ui pointe d'une ouverture ; l'incision étant faite, on passe la mèche lans cet œil ; elle est attirée dans la plaie lorsqu'on retire l'instrument ranchant. Alors on abandonne la peau, et le pli s'efface. Un plumas- -^ au est appliqué sur les plaies; on les recouvre d'une compresse; lans les plis de celles-ci on amasse ce qui reste de la mèche, et le out est fixé avec un bandage simplement circulaire.

Ce n'est que le quatrième jour, au plus tôt, que l'appareil sera enove. On tait le pansement en attirant à gauche la portion de mèche •u rapport avec la plaie ; on la coupe, et elle se trouve remplacée par H portion de mèche qui était à droite. Cette portion sera enduite de '■rat avant d'être entraînée dans la plaie : on y mêle de la pommade pispastique quand la suppuration ne donne pas suffisamment. Quand t mèche est épuisée, on en lie une nouvelle au bout qui reste, et l'on " Ut «e dispenser d'une nouvelle introduction du stylet ; mais il aut que cette union de l'ancienne avec la nouvelle mèche se fasse ans nœud.

Boyer avait renouvelé l'aiguille à séton aplatie, large de 1 centi- "•;lre, a double tranchant, que l'on trouve très bien représentée dans •alechamp. Elle traversait la base du pli de la olaie et eni.-.iinnif

192 PUOLtî(iOMÈNES.

Stylet; mais c'était un nouvel instrument dans la trousse : aussi s'en passe-t-on le plus souvent.

Dans le commencement, on se sert habituellement d'une mèche de coton ; plus tard, quand l'inflammation a diminué et que la suppuration est moindre, on peut lui substituer une bandelette de linge, qui est plus irritante.

Le séton a quelques inconvénients et parfois même il est suivi de quelques accidents. Ainsi des chairs fongueuses s'élèvent sur les ouvertures; il faut les cautériser ou même les exciser si elles sont trop considérable^. Le trajet peut, contre le gré du chirurgien , tendre promptement à s'obhtérer. M. Sédillot décrit dans sa médecine opératoire une aiguille qu'il a imaginée pour dilater ce trajet rétréci.

Quelquefois l'inflammation s'empare du pont cutané intermédiaire aux ouvertures, ce qui arrive surtout quand on n'a point laissé ce pont suffisamment large. Cette inflammation amène souvent des érysipèles phlegmoneux, des abcès au voisinage, et quelquefois la gangrène du pont cutané lui-même. Il faut, dans ces cas, retirer la mèche et calmer l'inflammation par les émollients; on la réintroduira dès que celle-ci sera éteinte.

Samuel Cooper propose une modification du séton qui n'a pas été adoptée en France. Il veut qu'on place, au lieu de mèche, un ruban de gomme élastique de 2 décimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur. Ce ruban, n'étant pas imbibé ni altéré par le pus, n'a pas besoin d'être changé. L'aiguille qui sert à passer ce ruban le saisit par une de ses extrémités, qui se termine comme les mors d'une pince.

§ 5. — Moxa.

On a pour but, en appliquant le moxa, de produire une escarre superficielle par la combustion d'une substance facilement inflammable. On a donc tour à tour employé la mèche des canonniers, du lin, du chanvre, de la moelle de tournesol , le duvet de l'armoise, le phosphore , le camphre , les huiles essentielles et la poudre à canon. Je me sers souvent de l'amadou.

Voici le moyen le plus généralement employé: on fait un cylindre de coton cardé, qu'on enveloppe avec une bande de toile arrêtée par* une couture: ce cylindre a de 1 jusqu'à 3 centimètres de diamètre, et est divisé en plusieurs cylindres de 2 à 3 centimètres de hauteur.

On tient le moxa avec une pince à pansement ou avec l'inslrumenl imaginé par M. Larrey; on allume une de ces extrémités, et l'autre est appliquée sur la peau un peu humectée. On souffle sur l'exlrémité allumée, et l'on dirige la combustion de manière qu'elle ait toujours i„ ™a™J 1).^..,. ,...,„,i..r. Pl. (In miiihimlinii très rapide, on mêle

PETITE CHIUUllGIE. 193

quelquefois du chlorate de potasse au colon ; alors le moxa brûle tout seul sans qu'on soit obligé de souffler. Un très bon nioxa, d'un emploi lacile et commode, est le suivant : dans l'un des anneaux des ciseaux (le la trousse ou de la pince à pansement appliqué sur la partie, on met des fragments de camphre qu'on allume; la combustion se fait lentement et donne lieu à une escarre assez profonde. On pourrait hâter cette combustion en ajoutant au camphre un peu de nitrate (le potasse.

M. Mayor, de Lausanne, cautérise la partie avec un marteau de 1er, supporté par un manche de bois, et dont la partie métallique a été maintenue pendant une heure dans un vase contenant de l'eau en ébullition. Si l'escarre produite n'est que blanchâtre et peu profonde , on place aussitôt sur elle un autre marteau également chauffé. M. Mayor, en employant le fer chaud , a pensé qu'il ne devait désorganiser les tissus que lentement , ce qui est vrai : son moyen atteint donc le but principal du moxa , la désorganisation lente des parties; mais il n'est pas d'une application facile, et il est très douloureux.

Le moxa est dit tempéré quand il n'est pas appliqué immédiatement jur la peau , et qu'on place sur elle une pièce de drap épais comme ntermédiaire.

Le moxa est aujourd'hui presque toujours remplacé par la pâte de Vienne dont la cautérisation est bien moins douloureuse.

§ 6. — Vaccination.

Il y a beaucoup de procédés ; voici le plus simple : on se sert d'une iincettedont la pointe est chargée du vaccin liquide; si l'on vaccine In bras à bras , on porte la lancette dans le bouton qui est ouvert haque fois qu'on veut faire une piqûre. Si l'on n'a que du vaccin lesséché, on le délaiera d'abord avec une goutte d'eau, jamais avec le la salive. La lancette est tenue à plat et presque horizontalement i la peau. On l'enfonce sous l'épiderme à 1 millimètre environ do )rofondeur; il sort souvent une strie de sang, ce qui n'a aucune im- -ortance. La lancette doit rester dans la petite plaie trois ou quatre iecondes dans la môme position ; on la retourne ensuite , sans la rcirer, de manière à la placer de champ d'abord d'un côté, puis de autre; de cette manière, le vaccin est bien introduit; on essuie eniiite chaque face de la lancette sur la petite plaie. Chaque piqûre exige f'pt secondes. On en pratique ordinairement trois à la partie externe ■l supérieure de chaque bras; elles doivent être à 3 centimètres de listance, rangées sur une ligne qui suit l'axe du bras ou formant un

nantie. On laissera s/tTipp In nlnip nv.nnt rie rorniivi'ii- 1p Ki.cic A..

194 PUULliCiUMÈNliS.

quelques milimètres et d'une couleur légèrement rosée , puis d'un peu de tuméfaction , qui se dissipent au bout d'un (juart d'heure ou d'une demi-heure.

Les plaies de la vaccine ne sont d'abord le siège d'aucun travail , rpsi-ept à l'état de simple piqûre ou de papule de prurigo, jusqu'à 1^ iin du troisième jour. Ce lai)s de temps est connu sous le nom de pé-.-riode d'incubation. Au quatrième jour, la petite plaie semble reposer sur une base dure , et son sommet prend d'une manière évidente l'aspecf d'une piqûre d'insecte. Le cinquième jour, le tout représente une petite tumeur ou une papule conique , dont le sommet commence à se déprimer. Une démangeaison quelquefois assez vive accompagne ce premier travail. Le sixième jour, la l)ase de la papule s'élargit et son sommet se déprime; mais ce n'est qu'au septièjne qu'on voit se former autour un léger bourrelet ayant lui-même,. à sa circonférence, une étroite aréole inflammatoire. Le septième jour, le bouton de vaccine, plus déprimé encore, d'une couleur fauve, est entouré d'un bourrelet argenté, évidemment distendu par un liquide. Ce bourrelet augmente sensiblement le huitième jour, et s'entoure d'une ceinture rosée, d'une tuméfaction qui, le neuvième jour, s'étend d'une piqûre à l'autre lorsqu'on ne les a pas séparées par un intervalle de plus d'un pouc^. C'est le neuvième jour que la pustule est le plus développée , et que son sommet commence à revêtir la forme d'une petite croûte noirâtre. Au dixième jour, le bourrelet du vaccin, plus aplati, moins brillant , manifestement plus large, repose sur une tuméfaction très prononcée. Toute la face externe du bras est gonflée comme s'il s'agissait de furoncles rapprochés. On y trouve de la chaleur, et les malades- se plaignent d'une vive démangeaison. Alors aussi l'enfant devient quelquefois maussade , difficile à gouverner; il éprouve du malaise, un léger mouvement fébrile , des frissonnements accompagnés de pâleur de la face, d'engorgements aux ganglions axillaires. Le onzième jour, le bouton est dur, aplati, dépourvu de liquide ; il prend une couleur gris de perle ou jaune sale, et se couvre d'une escarre noirâtre.

La période d'inflammation se termine ainsi. Arrive la période de dessiccation.

Le douzième jour, ou remarque une croûte qui gagne l'épiderme, un reste de liquide trouble, une aréole plus pâle , plus dure et mo\^f étendue quela veille. Le lendemain et les jours suivants, l'engorgement qui entoure chaque bouton s'aifaisse de plus en plus, et le liquide t\c la pustule devient puriforme. A partir du quinzième jour, la croùJ,ç vacciiude, passant de la couleur fauve au rouge sombre, parvient au brun pl.us ou moins foncé at pi'oénîiije de plus en plus à la surface (J,* la peau. Cette croûte, quelquefois soulevée par le pus, accompagnée de la descujamation d(! rénidoi-me voisin , tombe du vingt-cinqnièuic

,au trentième jour, en laissant une cicatrice pointillée,' facile à reconnaître, et qui ne disparaît jamais.

La vaccine ne marche pas toujours avec autant de régularité : on cite des exemples où la période inflammatoire s'est établie au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, tandis que, dans d'autres :.cas, elle ne se serait manifestée qu'au bout d'un mois, et par suite id'une seconde vaccination. 11 paraît aussi que cette période peut durer ijusqu'à trois semaines ou un mois, au lieu de se renfermer entre le itroisième et le douzième jour. L'histoire fait en outre mention de sudjets tellement réfractaires à la vaccine , qu'il a fallu huit et dix opéral'tions successives pour obtenir l'apparition des boutons. On ajoute imême que, dans certains cas, la vaccine n'a produit que quelques : symptômes généraux, tout en mettant à l'abri delà variole (l).

Fausse vaccine. — Au lieu d'une vaccine complète, la seule qui isoit préservatrice, on n'obtient quelquefois qu'une fausse vaccine. -La fausse vaccine survient ordinairement chez les individus qui ont leu la variole ou qui avaient déjà été vaccinés. Dans les autres cas, I elle tient à ce qu'on s'est servi d'une lancette trop mousse , ou dont la 1 pointe était oxydée ; à ce que le vaccin était de mauvaise nature , trop I ancien ou décomposé; en un mot, à ce que le virus était mauvais, I ou bien à ce que l'opération a été mal faite. Alors il n'y a généralei-ment point de période d'incubation, et la suppuration s'établit dans • le bouton dès le troisième ou le quatrième jour. La période de deslîquamation est, au contraire, plus longue, et la cicatrice ne présente jaucun pointillé qui permette de la distinguer de toute autre tache de la peau. Quelquefois aussi la croûte tombe dès le cinquième jour, .pour se reproduire et se détacher de nouveau comme celle des ulcères iien général.

(1) Voyez l'important ouvrage de M. Ihu^quel, Nouveau traité de la vaccine • et des éruptions varioleuses. Paris, 1848, iii-8.