PAR DIVISION DE LA. PEAU

Plaies par rupture avec division de la peau. Plaies contuses.

La peau n'élude pas toujours l'action des corps contondants, elle est souvent divisée; ce sont alors des plaies contuses, des arrachements, des morsures. Je vais examiner d'abord les caractères des plaies contuses en général; je dirai un mot ensuite des caractères des arrachements et des morsures ; je traiterai enfin du traitement applicable à toutes les plaies par rupture avec division de la peau.

Caractères ties plaies contuses en général. — Les bords de la plaie contuse, inégaux, dentelés, mâchés, sont moins écartés que ceux de l'incision. Cependant tous les corps qu'on appelle contondants n'impriment pas toujours aux plaies ces caractères. Je me rappellerai longtemps une jeune fille sur la tête de laquelle je vis passer la roue d'un tilbury ; elle présenta une plaie de la région temporale aussi nette qu'une incision méthodiquement pratiquée avec un bistouri. Je fus chargé de traiter cette malade avec le docteur Raffin : nous obtînmes une réunion complètement immédiate par l'affrontement exact des bords de la plaie. Je ferai remarquer que les roues de cette voiture étaient très fines et que le cheval était lancé au galop. Un corps orbe peut aussi , en agissant sur le crâne, produire une solution de continuité analogue à celle qui est due à l'instrument tranchant. En effet, le crâne étant sphéroïdal comme le corps vulnérant, les deux surfaces qui se rencontrent ne peuvent se toucher que par un point ; le contact des surfaces ne s'opérant que d'une manière successive, il arrive que l'action du corps vulnérant a lieu par une série de points placés sur une ligne , comme cela arrive quand c'est un instrument tranchant qui a agi. L'effusion du sang est, en général, peu considérable; il est retenu, en partie, dans les tissus voisins. La douleur, obtuse, quand un coup violent porte sur des régions où les os sont profonds , se montre , au contraire , plus vive et plus durable que celle des incisions , quand le coup agit sur un point où le squelette est souscutané. Les tissus sont aussi plus irrités; ce qui fait que l'inflammation se renCerme rarement dans les limites de celle qui est dite adhésive. Elle les dépasse nécessairement si les tissus ont été mâchés, à plus forte raison quand il y a commencement de mortilication ou mortification complète; car ici le travail d'élimination est obligé. L'inflammation, à ce degré, n'est pas encore à redouter ; car ses résultats sont, en définitive, conservateurs, puisqu'il est indispensable (|ue la sui)puratiou s'effectue avant la cicatrisation. Mais, à un plus haut degré, l'inllammation n'est plus médicatrice; elle sévit, au contntire, et contre les tissus déjà compromis par une contusion trop forte , et contre ceux qui n'ont pas été atteints par le coup. C'est alors qu'il convient de l'attaquer, pour la modérer si l'on no peut l'abattre.

266 l'LAIliS

. Cai'nctèred» «le» plaie» par arraclieiiient.— Ces plaies (li(ierent selon que la partie a été séparée du corps sur le point même où elle a été saisie, ou qu'elle a été divisée plus loin. Dans le premier cas, les phénomènes de la contusion se combinent avec ceux de l'arrachement; dans le second, ceux-ci seuls sont observés. Je suppose la séparation d'un membre à une articulation ; voici ce qui arrive : les ligaments se rompent d'abord , puis les muscles , c'est-à-dire qu'il y a séparation de leurs fibres d'avec celles des tendons des aponévroses ou du périoste, selon le mode d'insertion des faisceaux musculaires. On voit, sur la partie qui est restée, les tendons dont les extrémités sont épaiiouies, pendre et dépasser la surface traumatique, la peau cède en dernier lieu : les vaisseaux se rompent assez haut dans les chairs, ce qui fait que dans la plupart des cas , mais non dans tous , l'hémorrhagie n'est pas considérable. Une circonstance qui oppose le plus d'obstacle à l'effusion du sang, c'est la résistance inégale des trois tuniques artérielles; l'interne et la moyenne, moins extensibles , cèdent d'abord, l'externe se distend , s'allonge et se rétrécit en même temps ; pour peu qu'un mouvement de rotation ait lieu , il s'opère accidentellement une torsion des vaisseaux. Des observations bien authentiques prouvent que des arrachements de cette nature ont eu lieu. Ainsi, dans les Mémoires de l'Académie de diiruriiie on en trouve deux cas; de La Motte en cite un ; d'autres encore existent dans la science. Le plus remarquable a été consigné par Cheselden dans les Transactions philosophiques. Un jeune meunier avait une corde fixée à un poignet par un nœud coulant ; cette corde s'engagea dans les roues du moulin en mouvement : ce malheureux fut donc soulevé. Après avon- perdu terre, il fut retenu par une poutre transversale qui exerça la contre-extension , tandis que les roues opéraient une extension si terrible , que le bras et l'omoplate furent séparés du reste du corps. Il est bien remarquable r|ue, dans ce cas comme dans les autres (lue j ai cites, U ne survint aucun accident fâcheux; la guérison fut même rapide.

Des chirurgiens , abusant des machines pour réduire les luxations , ont produit non pas un arrachement comme celui du mouhn, mais des déchirures très graves. Il est bon de rappeler aux P^'^t^^'^''^ accidents de cette nature au moment où quelques personnes semblent vouloir faire reprendre laveur aux machines. Dans ' ^^^^

déchirure loin de l'endroit où la force «^^'^ ^^^Tp^t n s là une solution de continuité de la peau, ^ ^^'^^f^.'' "l^^"^^ cor>lusion ordinaire : en effet , les tissus n'ont ete divises qu P'^^ « « é^'llistendus dans un seul sens; point de choc, point de pression comme dans les vraies contusious. ^nniiKinn •

Il V a des déchirures et des arrachements ipu sonl aNCC contusion .

l'AR AKKACUJÎMIiNT. 267

celles, par exemple, qui sont dues à la morsure, et ([ui sont avec séparation complète ou incomplète d'un lambeau de chair.

Caraetèreiis «les iilaies jîar laiorsiire. — Les morsures simples, c'est-à-dire celles qui sont produites par la dent d'un animal qui n'est porteur ni d'un venin ni d'un virus , rentrent dans la classe des piqûres ou des plaies contuses. Mais il est à remarquer qu'elles sont plus douloureuses ; car ordinairement l'animal secoue la tète , et imprime parfois un mouvement de rotation à la partie qu'il saisit ; ainsi la plaie se trouve réellement lacérée. Peut-être aussi la colère imprime-t-elle à la salive de l'animal qui mord des qualités irritantes.

Traitement «les plaies coiitiises en ^«incral. — Pour commencer le traitement des plaies contuses, je transcris ici un passage du livre de Boyer que je ti-ouve remarquable sous beaucoup de rapports : « Quelles que soient les différences qu'offrent les plaies contuses, toutes les fois qu'elles sont simples , et même lorsqu'elles sont compliquées de corps étrangers dont on peut facilement faire l'extraction , elles doivent être réunies immédiatement; car, quoique leurs lèvres n'aient pas cette régularité qu'on observe dans les plaies laites par instruments tranchants, et que les parties vasculaires et autres qui aboutissent à leur surface aient éprouvé une contusion plus ou moins grande, l'expérience journalière démontre qu'elles sont susceptibles d'agglutination, et que souvent elles guérissent par preimière intention, c'est-à-dire sans suppurer. Cependant , comme la contusion est toujours plus grande à la partie extérieure de la plaie que dans le reste de son étendue, cette partie suppure ordinairement un peu ; mais il est toujours vrai qu'en réunissant d'une manière immédiate ces sortes de plaies, leur fond s'agglutine en général très promptement. Par ce procédé, on accélère singulièrement leur guénson et l'on obtient une cicatrice bien moins apparente que si, les abandonnant a la nature, on n'en obtenait la guérison que par voie de suppuration. »

Et plus loin Boyer ajoute : « Les plaies à lambeaux doivent aussi itre reun.es lors même que le sommet des lambeaux a été telleme.it ^ontus, qu il paraît désorganisé. Dans ce cas, s'il est réelleme.it désorganise. Il ne se réuni.-a pas, et la nature en opérera la séparation, ♦lais, comme leur base est toujours beaucoup moins confuse que leur •oramet, elle se réunira immédiatement, et la suppuration n'aura lieu ■jue dans 1 endroit de la plaie qui correspond à lu portion désorganisée les lambeaux. »

Voila des principes sages , éminemment pratiques , émis cependant )ar un chirurgien qui ne i)asse pas pour un partisan de la réunion nunediate. Comnie.it donc les fauteurs de la réunion immédiati. expnmera,ent-ils?On voit Boyer craignant une inllammation troi.'

268 PLAIKS

intense , une trop vaste suppuration , une douleur trop vive, une guérison trop tardive , et proposant avec raison de réunir la plaie pour éviter ces accidents. Pourquoi oublier ces principes quand il est question d'une plaie résultant d'une opération? Mais je ne dois pas anticiper ici sur une discussion que j'établirai nécessairement au sujet des amputations; cependant j'engage le lecteur à noter ce passage que je rappellerai plusieurs fois.

J'ai déjà dit qu'il fallait surveiller l'inflammation : c'est le cas d'employer , après la réunion immédiate , les discussifs dont il a été question dans le précédent article ; les irrigations d'eau fraîche, longtemps continuées, seront ici très salutaires (voyez les jPro/e>mè?ies). Enfin, on ne doit pas perdre de vue la contusion , qui est quelquefois la circonstance la plus grave; car, sans elle, on n'aurait à traiter qu'une plaie simple. Une fois l'inllammation déclarée , il convient d'abandonner les discussifs, et d'employer les antiphlogistiques proprement dits. Il n'est pas nécessaire, après le passage que j'ai cité, de recommander la réunion immédiate pour le traitement des plaies par arrachement loin du point qui a été saisi par la force déchirante. S'dy a morsure, il faut tenir compte de la douleur qui est le symptôme dominant : si les irrigations froides ne la calment pas, on devra recourir aux topiques

laudanisés. ^ .

Mais il est des cas de plaies contuses qui ne permettent pas la réunion immédiate; par exemple, quand il y a une grande perte de substance des téguments; il y a impossibilité deles affronter, il faut alors panser à plat.

Pansement des plaies contuses et de toutes cellei c-ui doivent suppurer.

On couvre le fond de ces plaies d'une compresse fenètrée et enduite de cérat , et l'on répand sur elle de la charpie molle et line ; par-dessus, on applique des compresses carrées ou longuettes, selon la torme de la partie blessée; le tout est contenu par des tours de bande ou un bandage médiocrement serré. Si la plaie est petite, une bandelette de linge enduite de cérat, est placée sur les bords, et la charpie est mimediatement appliquée sur le fond, c'est là que le pus est ordman-ement plus abondant; on ne craint donc pas que la charpie se colle et déchire les rudiments de la cicatrice , quand on l'enlève , ce qui pourrajt arriver sur les bords. On peut encore garnir le fond d'une plaie de charpie sèche et recouvrir le tout d'un large plumasseau sur lequel on étendrait une couche assez épaisse de cérat. La première levée de 1 apparcilne devra avoir lieu qu'après trois ou quali^ '".''■.'ion quatre ou cinq jours en hiver; il convient d attendre que la soc^ a^^^^^^ morbide commence, pour. -viter des douleurs aux nialades. C est] • ce «lue le second pansement se faisait trop tôt qu'il était considère pai les

d'armes a feu. 269 malades comme devant occasionner plus de douleurs que la blessure ou l'opération qui l'avait nécessité. On doit le renouveler tous les jours ou tous les deux jours. D'ailleurs ici, comme pour le premier pansement, on sera surtout dirigé par la promptitude ou la quantité de la suppuration.

Au-dessus de la charpie qui couvre les bandelettes ou les compresses cératées, on peut appliquer des topiques tels que des cataplasmes et autres; car il ne faut pas oublier qu'il est très rare qu'une seule indication soit à remplir, surtout quand il s'agit d'une plaie contuse.

§ ^. — Plaies par écrasement. Plaies d'armes à feu.

Les plaies par écrasement, quelle que soit leur cause, peuvent être comparées à celles qui sont produites par les projectiles ; ainsi les considérations que je vais présenter seront basées sur les faits relatifs aux plaies d'armes à feu.

Cai-acfères. — La forme des projectiles de guerre, la violence de leur impulsion , donnent aux plaies des caractères que je vais exposer : une couche noirâtre les recouvre; l'effusion de sang est peu considérable; quelquefois cependant ces plaies saignent autant que des plaies contuses ordinaires, surtout au premier moment de Ja blessure (1) ; rarement la plaie est entièrement sèche. La douleur estgravative; il semble au malade qu'un fardeau l'accable ou que quelque corps très lourd l'a frappé sans lui laire une plaie. La douleur cuisante se manifeste plus tard et avec un degré de violence relatit aux parties intéressées et à l'état moral du malade- quelquefois elle est complètement nulle, et c'est surtout quand un project.le d'un gros calibre emporte, par exemple, une jambe- ""ors îe

^stns:i^^it s^^^^^^^ T'' '''' ^ f--^ Cet

insensibilité s étend plus ou moms; elle peut devenir mais olus

rarement qu'on ne pense, tout à fait générale, avec où 'sa^ rem

blements, avec ou sans convulsions. La peau e t décolorée ouve^^^^

apparaît une teinte jaune. La contusion se montre avl tou's ces c

S7:iri T' "T' ^'"^ sous- Lents si

lèces^ ' .^^eon^lement est considérable; il est de deux

sentiment de tension. Le premier gonflement est dû à la stase des li-

0, te i 1 r ' T. ''^^"^ <ié.eio,,era à la suit d'une

fo.te iinlation ; ,ci l'abord du sang est plus considérable et son retour

(1) Je lis à l'inslant dans un journal q.iolidien qu'un cnlanl vicnl .1. ,.a ■ ^ Wr,„„,c . la .„i,e J,,„ e„„p c„„,,. i ,.„„,., .„:' iir^^/'f II

270 Pi.AiiiS

aussi difficile. Quelquefois, au lieu d'observer un de ces gonllements. on constate le contraire; il y a un affaissement et comme un amincissement des tissus. Ce dernier état est dù à une désorganisation complète; l'innervation et la circulation n'existent plus; les tissus ainsi amincis doivent nécessairement périr et être éliminés.

Xlicories. — De pareils phénomènes ont paru très étranges et ont singulièrement préoccupé les premiers observateurs; il n'est pas d'absurdités qu'ils n'aient avancées pour les expliquer. Selon eux, la uoirceur de la plaie était due à une brûlure ou à un venin qu'ils accusaient aussi des phénomènes nerveux que j'ai notés; les grands désordres, sans lésion de la peau, étaient produits par une masse d'air que le projectile déplaçait : c'est ce même air qui , passant près de la bouche des soldats, les asphyxiait; on attribuait aussi à l'électricité ces effets surprenants. Ce qui augmentait la surprise des anciens chirurgiens, c'était la bizarrerie des trajets parcoums par les balles. Dans ces derniers temps, juin Ib^S (1), le peuple est revenu sur l'empoisonnement des balles par les insurgés. Et d'abord, on ne conçoit guère la manière d'introduire un agent dans une balle qui puisse empoisonner en traversant nos tissus. On sait que la noirceur de la plaie est due à la mortification des tissus dont l'attrition a été extrême car les projectiles les pénètrent en les écartant et en les écrasant, tandis que les autres corps les déchirent, les tranchent ou les écartent sans les écraser. Les troubles de l'innervation, l'insensibilité, etc., trouvent une explication naturelle dans l'ébranlement local ou général que le système nerveux a éprouvé dans la commotion qu'occas.oime un choc aussi violent. Cependant, si le blessé n'est pas empoisonne par le projectile, il peut l'être par la décomposition putride des tissus qm ont été broyés par lui. Ainsi on a raison de repousser la théorie ancienne sur l'empoisonnement des plaies d'armes à féu; mais il ne faudrait pas repousser toute sorte d'empoisonnement, car il peut s'en opérer un comme je viens deledire, etlathérapeutiquedoiten tenir compte.Quant aux grands dégâts des tissus, sans plaie à la peau, on sait qu'ils ne sont pas seulement l'effet des projectiles lancés par des armes a feu ; d autres corps contondants les occasionnent aussi, et c'est une raison de Plus pour traiter dans un seul article de toutes les plaies par écrasement. D'ailleurs un boulet peut enlever le nez, l'oreille ou répaulelte d un militaire sans causer aucun autre dégât, et cependant le projectile ne pouvait pas passer plus près de la tète et de l'épaule. Quant à l c^clricité que le boulet aurait acquise par son frottement avec les paio.s du canon, on peut répondre cjue les métaux ne s'électrisent pas pai le

(1) Des plaie, d armes à feu, communications à l'Académie nationale de médecine. Paris, 1849 ; iii-8.

d'armes a feu. 271 îVûttement. Pour mieux expliquer cet effet des boulets et les détours que prennent les balles, il l'a ut se rappeler que ces corps possèdent deux mouvements , un de progression , l'autre de rotation. A la lîn de leur course, ce dernier mouvement est surtout évident: c'est alors que les boulets courent sur le sol. Les jeunes soldats, dit Dupuytren , veulent les arrêter avec les mains ou le pied ; ils bondissent sur leurs membres, et causent de graves désordres que l'intégrité de la peau ne pourrait faire soupçonner. Les balles mortes ou celles dont le mouvement a été ralenti par les résistances qu'elles ont rencontrées dans nos tissus sont très facilement déviées. Sur le billard , la bille est d'autant plus sensible aux inégalités du tapis que sa course est plus avancée, que son moment de progression est plus épuisé. D'ailleui's remarquez bien que les armes ne sont pas toujours méthodiquement chargées : si le projectile, au lieu de recevoir sa principale impulsion dans le sens du diamètre qui est parallèle h l'axe du canon, la reçoit, au contraire , plus ou moins obliquement , il aura une grande tendance à se dévier. Les joueurs de billard savent qu'une bille , selon qu'elle est frappée sur le centre ou sur un tout autre point , produit des effets bien différents. D'ailleurs le projectile ne frappe pas toujours nos tissus perpendiculairement, il en trouve qui lui offrent une densité et une élasticité différentes; puis surviennent les plans inclinés qui l'eloi^nent nécessairement du trajet rectiligne. "

D'après cela , devra-t-on s'étonner de voir une balle frapper sur le côte droit de l'os hyoïde, contourner le cou et venir sortir sur le côté gauche, de manière à suivre le trajet d'un collier? une autre entrer vers l'extrémité antérieure d'une côte et sortir vis-à-vis l'extrémité vertébrale? On croit qu'elle a suivi la corde de l'arc osseux et qu'elle a traverse un poumon ; pas du tout, elle a couru sur l'arc lui-même et Il a pas pénétré dans la poitrine.

Ces déviations pourraient être appelées primitives ; il en est d'autres :^uisont consécutives et que l'on doit connaître pour éclairer les reiierches des corps étrangers. Celles-ci sont dues aux contractions .nusculmres qui ont heu après la blessure, aux changemenls de posion de 1 individu ; ou bien elles sont délerminées par la suppuration |ui a dégage la balle du lieu où elle était retenue par la pression des ;'ssus. Un pourrait appeler cela des déplacements, et non des dé•^'ialons.

llilTerenceiii «elou le |H-oject>Ie. - J'ai commencé par exposer les caractères généraux des plaies d'armes à feu ; leurs dilleences sont extrêmement nombreuses. J'examinerai les principales m seront déterminées par l'espèce de projectiles (|ue voici • le lomb de chasse, les balles, les boulets, etc. Ces projectiles ie les ppellerai directs; les indirects seront fournis mr Ip« />pI..i.

frappés par les premiers, comme les portions de bois détachés de la mâture ou du pont d'un navire, les pierres que le boulet détache d'un mur, etc. Ordinairement cette dernière classe conlond et déchire; l'autre écrase réellement. Les éclats d'obus et de bombe constituent une classe de projectiles intermédiaire aux deux que je viens d'établir ; leurs effets participent do ceux qui appartiennent à l'une et à l'autre. ' 1" Plomb dp. chasse. — Quoique appartenant à la première classe, le plomb de chasse ne fait que des plaies peu graves et qui suppurent à peine. On a même avancé, et avec raison, qu'elles se réunissaient parfois immédiatement. Mais pour produire des effets aussi simples, le plomb doit être disséminé sur une large surface et l'individu qui sert de but doit se trouver à une certaine distance. A bout portant, la charge de plomb fait une blessure plus grave que la balle ; j'en ai cité précédemment un exemple : ainsi celle-ci peut traverser un poumon sans produire une blessure mortelle, tandis qu'une masse de plomb qui fait balle déchire l'organe et détermine promptement la mort. Au lieu de grenaille, on charge quelquefois l'arme avec des fragments irréguliers de plomb qui produisent des plaies graves. Les malfaiteurs trouvent des projectiles partout. J'ai vu une blessure mortelle de l'intestin déterminée par des têtes de clous mêlées à une charge de plomb. De pareils corps étrangers produisent trop d'irrilalion pour séjourner longtemps dans nos tissus, tandis que la grenaille y reste quelquefois impunément.

2° Balles. — Elles produisent les effets que voici : 1° Une contusion sans lésion de la peau, soit à cause de la direction oblique des balles, soit parce qu'elles conservent peu de force. Aujourd'hui, dans les duels bien dirigés et de convenance, le témoins chargent peu le pistolet et l'on se met à vingt-cinq pas. On a ainsi le double avantage dé tirer très juste et de ne produire que de simples contusions : les habits sont seulement traversés. J'ai vu l'effet d'une de ces balles; elle avait percé l'habit et le gilet, mâché la chemise et déterminé sur la peau qui revêt le sternum une contusion ressemblant à la plaque brune que laisse un très petit fragment de potasse caustique qu'on a fait fondre sur la peau. Mais ce n'est pas toujours avec des intentions aussi conciliatrices qu'on charge une arme, et alors la balle peut produire :

2° Une plaie confuse dont la forme variera selon que le projectile a frappé obliquement ou perpendiculairement. Dans le premier cas, la plaie a la forme d'un ovale; la ligne suivie par la balle et la surface cutanée forment un angle obtus d'un côté et aigu de l'autre : c'est à la partie de la circonférence de la plaie qui correspond à celui-ci que se trouve une escarre taillée en biseau, aux dépens de la face e.vtcrnc de la peau; le point opposé de la circonférence qui correspond à

d'aumes a kku. 273 l'angle obtus ne présente point d'escarre, et le biseau est aux dépens de la face interne de la peau. Dans le second cas, c'est-à-dire quand la balle frappe perpendiculairement, elle creuse un canal et va se loger dans les chairs ou les traverse tout à fait. Il y aura donc une seule ouverture ou deux ouvertures, et celles-ci offriront des différences sur lesquelles on n'a pas toujours été d'accord. Je vais donc examiner avec quelque détail la différence relative des ouvertures d'une balle qui a traversé nos tissus. On admet que l'ouverture d'entrée, plus petite, plus régulière, plus confuse, a les bords dirigés en dedans; l'ouverture de sortie plus large, plus irrégulière et déchirée, a les bords dirigés en dehors : ce qui s'explique par la différence relative de la force du projectile et de la résistance des tissus. M. le docteur Arnal a fait des expériences intéressanles qui confirment cette proposition. En tirant sur des planches, l'ouverture d'entrée a été trouvée régulièrement ronde et du diamètre de la balle , celle de sortie était plus grande, inégale, avec éclats poussés derrière la planche. Si M. Arnal tirait sur plusieurs planches placées les unes à la suite des autres, on voyait le trou des planches s'agrandir à mesure qu'on examinait les planches les plus éloignées de la planche antérieure. Ces expériences sont de forts arguments contie ceux qui prétendent que l'ouverture d'entrée est plus petite parce qu'étant sur le point de la plus forte contusion, le gonflement plus considérable rétrécissait cette ouverture. Mais les substances traversées par les balles de M. Arnal peuvent-elles être comparées à nos tissus? Tout au plus pourrait-on admettre l'analogie entre les planches et les os. D'un autre côté, j'ai vu des trous de balles faits sur des cadavres par M. Ribail, il m'a souvent été très difficile de distinguer l'ouverture d'entrée de celle de sortie. Il est vrai de dire que dans ces expériences on tiraitde près. Voici les résultats fournis k M. Gerdy par l'observation clinique, par des expériences faites sur des animaux vivants et sur le cadavre : Le plus souvent l'ouverture d'entrée est plus grande que celle de sortie; d'autres fois les deux ouvertures sont égales, et, si l'on ne connaissait pas d'avance la direction du tir, on ne pourrait les distinguer; en tirant obliquement sur une surface plane, M. (lerdy a obtenu sur le cadavre une ouverture d'entrée ovalaire; si l'on atteignait perpendiculairement la face antérieure de la cuisse, la jambe étant fléchie, on produisait des ouvertures rondes qui devenaient transversalement ovalaires par l'extension de la jambe, et surtout par la flexion de la cuisse sur le bassin. On voit donc que plusieurs circonstances relatives au tir, à l'état des parties quand elles sont al teintes, et la position qu'elles prennent après la blessure, (pie l'élaldt! tension ou de relâchement de la peau, peuvent apporter des dillércncesdans la forme, l'étendue des ouvertures produites par les balles. '• 18

L'état da projectile doit aussi être pris eu considération : ainsi, une balle déformée avant d'atteindre un membre peut toucher d'abord celui-ci par sa partie la plus large, et sortir par le point du projectile qui est le moins déformé; il peut entrer dans nos chairs intact et se déformer avant sa sortie. De ces deux circonstances, l'une fait que le trftu d'entrée est plus grand et l'autre fait qu'il est plus petit.

Voici comment se produisent ces deux ouvertures , et ce qu'il faut croire sur leurs caractères : en entrant, la balle jouit de toute sa force d'impulsion, elle trouve un point d'appui dans les tissus sous-cutanés, elle doit agir en écrasant ; mais à mesure qu'elle marche dans nos tissus, le mouvement d'impulsion se ralentit, le mouvement de rotation persiste, la balle alors écarte et déchire les tissus; parvenue sous la peau, qui est la dernière barrière h franchir, elle la pousse devant elle et la fend en plusieurs lambeaux; après avoir mis en jeu toute son extensibilité, après sa perforation , la peau revient sur elle-même et l'ouverture se rétrécit, c'est ce qui peut expliquer les cas, plus nombreux qu'on ne pense, où l'on peut observer que l'ouverture de sortie est plus petite que celle d'entrée. A son entrée, la balle trouve la peau appuyée sur les tissus qu'elle recouvre; elle n'est pas étendue avant d'être traversée; le trou qu'elle fait a des diamètres en rapport avec elle; l'élasticité de la peau n'étant pas mise en jeu, elle ne revient pas sur ellemême. La plaie de sortie se présente en général avec les caractères d'un débridement simple ou multiple par déchirure; il n'y a pas de perte de substance ; tandis qu'à son entrée, la balle emporte ordinairement quelque peu des tissus : il y a donc perte de substance. Je crois que ces deux caractères pourraient être considérés comme les plus distinctifs : perte de substance par l'ouverture d'entrée seulement , division par r ouverture de sortie.

Le trajet du canal creusé par une balle dans nos tissus est très inégal, il est avec renflements sur des points, rétrécissement dans d'autres. On comprend que ces dispositions doivent tenir aux différences que présentent les tissus d'un membre , par exemple, qui est traversé par une balle.

La circonstance d'une seule ouverture indique que le projectile est demeuré dans les chairs; les deux ouvertures doivent faire présumer que la plaie ne contient point de corps étranger. Mais, dans des cas exceptionnels, le contraire arrive : ainsi une balle peut s'être coittëe d'une portion de la chemise ou d'une partie des habits ; à mesure qu(ï ces objets sont retirés, la balle sort avec l'envelopiie qu'elle s'était faite; on ne constate qu'une ouverture, et cependant il n'y a ponit de balle dans la plaie. Il arrive aussi que les contracliotis musculaires, lescluingemenls de position chassent le projectile s'il n'est pas profondément situé, et si le Irajet (pi'il a iinreouru n'est pas sinueux. Si

d'armes a FEl'. 27?)

la charge contient deux balles, elles entvejit toutes deux, mais peutêtre une seule sortira ; ou bien , si une balle se coupe en deux sur une crête osseuse, comme sur le bord antérieur du tibia, un fragment pourra rester dans les chairs tandis que l'autre sortira. Dans ces deux derniers cas, la plaie aura deux ouvertures, et cependant elle contiendra un corps étranger.

Ce ne sont pas seulement les balles restées dans les chairs qui compliquent une plaie; les portions d'habits que le projectile détache et entraîne avec lui ne le suivent pas dans toute sa course; ils l'abandonnent après un certain trajet et restent quelquefois dans les tissus. Des fragments de boutons, de clefs de raontie, des pièces de monnaie , voila encore une série de corps éti angers , à laquelle on ajoutera ceux fournis par l'organisme, comme les esquilles d'os et d'autres tissus mortifiés : ainsi, à la rigueur, une plaie d'arme à feu, déterminée par un projectile un peu volumineux, et à une certaine portée, est toujours .compliquée de corps étrangers , puisque les escarres en font partie.

Les balles font des espèces d'amputations si, douées d'une grande vitesse, elles rencontreiit des parties d un diamètre inférieur au leur, comme un doigt, le bout du nez, le lobule de l'oreille, etc. Les plaies qui en résultent guérissent ordinairement avec facilité.

Les balles produisent donc des contusions, des plaies contuses variées et de véritables amputations.

3" JJoulets. — Les contusions qu'ils déterminent sont celles dont il a été déjà question, celles qu'on observe quand le projectile est mort, qu'il agit obliquement; ces projectdes agissent alors autant par leurpoid.s que par ie peu de mouvement qu'ils conservent. S'ils renconti'ent alors un membre, tous les tissus qui le composent peuvent être broyés, excepte la peau, qui reste intacte : dans les premiers moments, il y a une telle renileuce des tissus, qu'il est difficile de constater les désordres. Delpech dit avoir vu avec M. Kibes, durant le siège do Roses (Catalognej, une jambe fracassée par un boulet et a l'égard de laquelle il lut permis de douter de la moindre fracture jusqu'après la mort.

C'est a la suite de ces énormes contusions que l'etranglenxjiit est terrible : aussi doit-on se hâter de prendre un parti. La surprise du chirurgien est bien autrement grande quand une contusion de cette nature porte sur la poitrine et sur l'abdomen! L'autopsie seule peut lui donner une idée juste de l'étendue des degàts qui ont été produits, et maliieureusenient il peut toujours s'attendre a les constater. Avec l'in tégrilc parfaite de la peau coincident des déchirures énormes du foie, des mleiiiuis, une contusion telle des poumons, que les circulations de 1 air et du sang deviennent impossibles. Un boulcit peut agir sur la poitrine de manière ii briser son squelette; ou pali)e ses parois qui n offrent plus aucune résistance, ou elles cèdent comme les parois

abdominales dans leur étal de relâchement. Ceux qui ont si étrangement exagéré l'innocuité des plaies sous-cutanées auraient dû songer à ces terribles broiements sans solution de continuité de la peau.

Les plaies contuses déterminées par les boulets ne sont pas aussi variées que celles des balles. Elles sont larges, fortement contuses, le plus souvent avec perte de substance. De grands lambeaux de chair, des membres entiers, plusieurs membres même, sont quelquefois enlevés. Ces projectiles font plus souvent des amputations que les balles. Si l'étranglement est moins fréquent à la suite de ces plaies, la commotion et ses conséquences se manifestent bien plus fréquemment, et cette circonstance doit entrer pour beaucoup dans le pronostic. Ces vastes plaies, après l'élimination de l'escarre, sont très sensibles à tous les modificateurs, au froid surtout; de là une cause de tétanos.

Les boulets agissent quelquefois en déchirant et en contondant. On ne peut guère comprendre que les plaies qu'ils produisent soient compliquées de leur présence ; on conçoit plus facilement cette complication pour les biscaïens, et l'observation prouve que ces petits boulets ont séjourné assez longtemps dans les parties vivantes. Mais des faits analogues relatifs aux vrais boulets doivent être acceptés avec beaucoup de réserve. Il est dit cependant dans le Traité de^ blessures par armes de guerre de Dupuytren , qu'un boulet de neuj livres se logea complètement dans la cuisse d'un soldat, et que le chirurgien qui lit le pansement ne s'était point aperçu de la présence de ce projectile dans l'épaisseur du membre !

Les éclats d'obus, de bombes, déchirent, contondent, produisent des plaies très irrégulières ; leurs inégalités font qu'ils perdent bientôt leur extrême vitesse : aussi sont-ils suivis de moins de commotion. Souvent ces projectiles demeurent dans la plaie et la compliquent (1). Un projectile qui causerait de bien grands désordres serait le boulet ramé, celui qu'on lance pour rompre les agrès des vaisseaux. Ce sont deux moitiés de boulet tenues par une tige de fer à une certaine distance l'une de l'autre,

h" Projectiles indirects, — Ce sont les fragments de pierre , les éclats de bois, détachés par les gros projectiles dont il vient d'être question : ils produisent surtout des plaies avec de grandes dilacérations. Ils s'implantent très souvent dans les chairs quand ils sont un peu volumineux, et détermhient de très vives douleurs. Les corps étrangers qui compliquent les projectiles lancés par les bouches à feu sont surtout les fragments d'os, car il est rare qu'ils ne déterminent pas de fractures. Il y a toujours des escarres et des portions de tissus trop meurtries pour ([ue les esquilles continuent à vivre.

(I) Voyez le Iravail de M. Hipp. L.irrcy, Hisloire chirurgicale du siëne de hi citadelle d'Anvers , dan^ HccueAdc DIém, dechirurg, militaires, I. \X\IV.

d'aumes a l'isu, 277

Je vais jeter un coup d'œil sur ce qui passe à la suite d'une plaie d'arme à feu qui a été abandonnée à elle-même.

Symptômes, marciie, termiuni^ioii. — J'ai dit que le plomb de cbasse disséminé meurtrissait peu, qu'il provoquait peu d'inflammation (il peut même ne pas en produire du tout), et qu'il finissait par demeurer innocent dans nos tissus. La contusion sans fracture déterminée par une balle suit la marche indiquée au paragraphe Contusion. Quand il y a fracture, les phénomènes consécutifs ont une gi-ande analogie avec ceux qui sont produits par le boulet mort ; il en sera bientôt question .

Eu pénétrant dans nos tissus, la balle produit une plaie qui présente à son entrée la contusion h tous les degrés, lesquels forment autant de cercles, allant en s'agrandissant, à mesure qu'on les examine du centre à la circonférence; la contusion diminue à mesure que les cercles s'agrandissent. Le cercle le plus étroit a à peu près le diamètre de la balle; là, la mortification est complète; le second cercleest composé par des tissus dont les droits à la vie sont très contestables : leur conservation tient àrétatdel'inflammation qui vasedévelopper, iissont d'ailleurs mêlés à du sang extravasé ; viennent ensuite les couches qui, fortement refoulées, sont assez irritées pour devenir le siège d'une inflammation vive; arrivent enfin le simple froissement, la diffusion sanguine qui s'étend plus ou moins loin. C'est dans la troisième zone que s'opère le premier mouvement de réaction, parce que là les tissus sont vivement imlés et possèdent toutes leurs propriétés vitales ; ils se gonflent, suppurent, et si leur inflammation se renferme dans des limites convenables, la deuxième zone pourra être conservée, et l'élimination seule de l'escarre aura lieu ; elle se fera par des débris qui se mêleront au pus, et seront versés au-dehors. Mais des aponévroses qui empêchent le développement inflammatoire, la division de parties trop sensibles, une mauvaise disposition du sujet, peuvent faire que la mortification s'étende au loin ; alors la réaction générale deviendra considérable et de là des accidents graves. Quand la cojnmotion a engourdi l'action des tissus, et j'oserai dire des fluides, la réaction s'opère lentement ou ne s'opère pas du tout. La suppuration survient ; mais elle n'est pas produite par une inflammation bornée ; la lymphe plastique ne se dépose pas aux environs ; du pus seulement suinte des surfaces blafardes, bientôt il est résorbé et de là encore ■■ des accidents presque toujours mortels.

Les phénomènes ne sont pas toujours aussi compUjxes ; f[uelquefois il apparaît à peine un léger gonflement qui ferme la plaie ; un peu de pus est produit, et tout se borne là. On a dit (pie des balles ont traverse nos tissus sans qu'on ait constaté la présence d'une certaine quantité de pus ; il est des faits cites par Larrey et Sanson qui

278 l'LAlES

semblent appuyer cette opinion, qui appartient d'ailleurs à .1. Hunter. Ce chirurgien pense que, flans les cas où la balle a perdu beaucoup de son mouvement, elle pénètre nos tissus sans trop les contondre ; leur réunion sans suppuration n'est pas impossible alors. On voit, au reste, que la snppuTa^'OTi est bien moindre à la fm qu'au commencement du trajet parcouru parla balle. Ordinairement la première ouverture qui se ferme est celle de sortie. Plusieurs chirurgiens ont observé quelquefois, sur ce point, la réunion sans suppuration, tandis que l'ouverture d'entrée avait fourni une certaine quantité de pus.

Les balles, comme le plomb de chasse, séjournent quelquefois très longtemps dans nos tissus. Où s'est reposée la balle, la contusion n'est pas extrême; elle est au degré convenable pour déterminer la formation d'un kyste qui sert d'enveloppe ; mais elleémigrera probablement plus tard, car les mêmes tissus qui ont supporté sa présence pendant un certain temps peuvent devenir, un jour, plus sensibles ou plus irritables. Toujours est-il qu'ils s'enflammeront, et que, sur un^ des points du kyste, aura lieu une ulcération dans laquelle la balle s engagera ; alors, sur le point opposé, surviendra du gonflement qui la poussera; puis une autre ulcération s'ouvrira devant la première, laquelle se fermera en pressant encore sur la balle et à tergo; celleci marchera donc ainsi vers l'extérieur, la peau subira enfin la perte de substance nécessaire pour accomplir l'élimination. C'est un procède analogue que la nature suit pour l'élimination de tous les corps étrangers. Cependant tout ne se passe pas toujours aussi bien ; car, en se déplaçant, il arrive, rarement, à la vérité, que les balles causent des accidents mortels; ainsi, on en a vu qui ont séjourne longtemps dans le cerveau sans nuire à ses fonctions, et qui, en changeant de place, ont enfin donné lieu à la mort.

Un travail analogue à celui qui s'opère après les plaies des balles suit les désordres causés par les boulets; mais ici tout est porte ausumraum d'intensité. Il ne faut jamais songer à cette inflammation bénigne limitée qui ne va pas toujours jusqu'au degré delà suppuration. Des tissus de nature différente ont été profondément meurtris, presque toujours des os ont été brisés, des lambeaux emportés tandis que d'autres ne tiennent que par quelques fibres. Que de causes d'irritation ' Chaque partie mortifiée devientun stimulus qui suscite sa reaction locale. L'organisme doit en être ébranlé, et si sa réaction n est pas en rapport avec celles qui s'opèrent partiellement sur la localité affectée, les plus grands dangers menacent le malade. Si on a heu de craindre un excès de forces, au moment ou l inflammation éclate, on doit appréhender aussi leur épuisement, quand la suppuration s etablit, car elle sera abondante. Le pus ne sera pas toujours rejeté au moment de sa formation ; la plaie étant anfractueuso, des loyers se

o'aumes a feu. 279 fornieroMl clans des lieux cachés : si on ne va pas à leur recherche, ils faciliteront la résorption ou entretiendront un excès d'inllaramation qui contribuera encore à épuiser le malade. Cependant cette dernière circonstance ne se rencontre pas toujours ; la plaie se régularise quelquefois et suit la marche de celles qui suppurent.

J'ai fait remarquer que les plaies déterminées par les projectiles étaient avec commotion. Ce que j'ai dit de l'ébranlement des tissus, de leur engourdissement après l'action delà balle, est à plus forte raison applicable ici. A quels désordres ne doit-on pas s'attendre si la réaction ne s'organise pas, même dans les parties qui n'ont pas été directement contuses! La plus grande partie d'un membre est le siège d'un engorgement pâteux , sans chaleur, dépourvu de sensibilité, et quand enfin l'inflammation se déclare, elle est toujours suivie d'une suppuration diiîuse ; alors , quelles que soient les préventions du chirurgien sur sa nature envahissante, il est toujours surpris de l'étendue qu'elle finit par occuper. Je le dis par anticipation , cette circonstance doit être prise en grande considération quand la question de l'amputation est agitée.

C'est surtout quand la réaction se fait si mal qu'on doit s'attendre à ces hémorrhagies consécutives si dangereuses. Les artères provisoirement oblitérées par les tuniques mortifiées, le sont définitivement par l'inflammation adhésive; mais si celle espèce d'inflammation ne se manifeste pas, si le sang ou caillot ne s'organise pas, l'escarre tombe, les vaisseaux restent ouverts et le sang s'échappe : nouvelle cause d'épuisement qui, ajoutée à celle produite par l'abondance de la suppuration, doit rendre le pronostic extrêmement fâcheux. Comment espérer le salut d'un malade abandonné après un tel broiement d'un membre que la peau ressemble à un sac farci avec de la chair hachée? Tout tomberait en putrilage, la peau elle-même; et si, par miracle, le blessé résistait aux accidents primitifs, il est douteux qu'il pùt faire les trais d'une suppuration longue et abondante.

magnanike. — Le diagnostic des grandes contusions causées par les boulets est quelquefois difficile à établir; l'on a vu môme plusieurs fois la mort survenir avant qu'on ait soupçonné Ja gravité de la lésion. C'est l'intégrité de la peau et, dans quelques cas, la résistance extrême de cette membrane qui, empêchant de constater l'état des ; parties sous-jacentes , causent les erreurs que je signale ici. Cependant .si le blessé accuse une douleur sourde, mais persistante, dans une région du corps ordinairement étendue, s'il est pris de trembloracnt, de pâleur, de découragement, s'il y a persistance du trouble général, on peut soupçonner une altération proibndo et sérieuse lors même qu'aucun symptôme évid(>nt et cai'acléristique d'une

280 PLAIKS

lésion lociile ne justifie complètement les craintes du chirurgien.

Il faudrait savoir, pour compléter le diagnostic, quelle est l'étendue de la plaie, quelle est sa direction, quels organes sont blessés, et à quel degré ; s'il y a des corps étrangers , quelle place ils occupent, etc. : or, c'est ce qu'il est souvent difficile et quelquefois impossible de déterminer. L'importance qu'on attachait autrefois à établir le diagnostic exact du trajet parcouru par la balle faisait qu'on engageait sans ménagement et à plusieurs reprises, dans la plaie les doigts ou des sondes métalliques. Cette pratique a été, avec raison, blâmée par Ravaton , par de La Motte ; on doit s'en abstenir , à moins que l'on ne suppose l'existence d'un corps étranger.

Pronostic. — Ce que j'ai dit des différences de ces plaies, selon le projectile qui les a produites, la considération des parties blessées, la profondeur des blessures, établissent des différences de gravité. D'une manière absolue, on peut dire que toute plaie d'arme à feu est grave. Les plus graves sont celles avec pénétration dans les grandes cavités, dans les articulations. Il faut y joindre la lésion des gros vaisseaux, des os, même dans leur diaphyse, puisque c'est presque toujours un cas d'amputation.

De ces considérations, que j'aurais pu étendre davantage, ressortent des données pratiques qui vont être mises à profit.

Traitement.— Avec des idées aussi fausses sur la naturedes plaies d'armes à feu, les anciens devaient être conduits à des conséquences pratiques absurdes et dangereuses. L'empoisonnement des plaies étant l'idée étiologique dominante, la cautérisation devait surgir comme indication principale. C'est surtout A. Paré qui changea un traitement qu'on a considéré comme barbare. Mais il arriva par hasard à une autre thérapeutique, tandis que Barlholomeus Maggius,dans son Traité des plaies d'armes à feu, publié en 1552, a parfaitement établi par le raisonnement et l'expérience la fausseté de la doctrine de l'empoisonnement par les projectiles lancés parla poudre à canon. Une appréciation plus juste encore des caractères de ces plaies les a ramenées à la catégorie des plaies contuses; seulement on a noté que la contusion était le plus souvent à un degré extrême, que ces plaies étaient enfin par écrasement, et qu'on pouvait presque toujours les considérer comme compliquées. De hà plus de gravité dans le pronostic , et la nécessité d'une thérapeutique moins simple.

Quand le projectile n'a produit qu'une contusion ordinaire, il n y a rien à ajouter au traitement de la contusion; dans le cas au contraire , où il existe celte altrilion qui ne laisse que la peau d intacte , sic'esl une cavité qui est ainsi frappé.», il n'y a aucune thérapeutique à faire, le cas est essentiellement mortel : si c'est un memnre , 1 amputation est urgento, il en sera (luostion ailleurs.

D'aUMES a l'EL'. 281

Mais les plaies d'armes à feu les plus fréquentes présenlenUFaulres indications : la principale est de ramener cette plaie si contuse, si inégale, aux conditions d'une plaie simple. Ici ressort encore la nécessité d'amputer régulièrement le moignon informe laissé par le boulet qui a enlevé un membre , ou bien de retrancher les points des lambeaux qui doivent tôt ou tard se mortifier , et tenter la réunion autant que possible. M. Baudens a surtout insisté sur cette pratique, qui, entre ses mains, a été heureuse. Tous les efforts du praticien doivent tendre à diminuer l'étendue de la surface traumatique.

Le débridement trouve ici sa place; il faudrait savoir si l'on doit l'employer d'une manière générale, ou s'il convient seulement dans certains cas. Deux chirurgiens du premier ordre, John Bell etJ. Hunter, sont opposés sur cette question; Je premier se déclare partisan presque exclusif de ce moyen , tandis que son célèbre compatriote semble le rejeter dans presque tous les cas. Ceux qui adoptent la doctrine de John Bell, attribuent au débridement les avantages que voici : i" Plus de facilité pour l'extraction des corps étrangers ; 2" issue plus facile aux fluides extravasés: le débridement agirait comme une saignée locale ; 3° transformation d'une plaie tubulaire , comme celle d'une balle , en une plaie ouverte et anguleuse ; U° division des plans fibreux: de là plus de liberté pour le développement des tissus enflammés. J. Hunter oppose : 1° L'exaspération de l'inflammation par la plaie du débridement ; 2" la guérisou plus prompte des blessures qui n'ont pas été débridées ; 3» la facilité avec laquelle les incisions se referment; 4° leur inutilité pour la sortie des escarres, parce que, quand la suppuration est survenue , la plaie est assez large ; 5° il reste à prouver qu'une nouvelle blessure détruit une tension déterminée par une première blessure. Selon J. Hunter, cela choque le sens commun. Pour ce qui est des corps étrangers , surtout des balles , J. Hunter, qui est naturiste, n'ajoute pas à leur extraction la même importance que les autres chirurgiens ; il se confie beaucoup aux ressources (le l'organisme. Les Anglais paraissent avoir été plus- influencés par la doctrine de J. Hunter que par celle de John Bell , qui , pour le dire cil passant, déclare son confrère peu compétent dans une pareille question. Ce n'est pas la seule injustice que J. Bell s'est permise à l'égard de J. Hunter.

Une solution qu'il faudrait obtenir plutôt de l'expérience que de la théorie, serait celle qui nous permettrait de décider si le débridement doit être employé comme moyen préventif ou seulonient comme opération destinée à lever l'étranglement, quand il existe. Voici donc comment la question devrait être posée : Faut-il nécessairement débrider parce (ju'une balle a traversé un membre, ou bien faut-il attendre que l'indication en soit fournie par une trop grande tension des

282 l'LAlKS

tissus, ou par la nécessité de livrer passaye à des corps étrangers dont la sortie serait très difficile? Il faut donc transformer cette question en une question d'opportunité; celle de nécessité, dans certains cas, n'a même pas besoin d'être posée, elle est résolue.

Un accident aussi grave qu'une inflammation avec étranglement a dû porter les praticiens à chercher les moyens de le prévenir : aussi quand la blessure porte sur une partie dont les conditions anatomiques sont favorables à l'étranglement, se hâte-t-on de débrider. Sans partager toutes les préventions de J. Hunter contre le débridement, je me rangerais volontiers du côté des chirurgiens qui voudraient attendre une indication pour débrider, quelle que fût la structure de la partie blessée. Pendant que je dirigeais par intérim le service chirurgical de l'hôpital Saint- Louis , on y reçut un mécanicien qui se blessa en voulant essayer un fusil à canne; il avait la main droite devant la bouche de cette arme, quand un ouvrier lâcha la détente; cette main fut traversée par la balle , qui fracassa le quatrième métacarpien. Après avonfait l'extraction de plusieurs petites esquilles, je me demandai si je devais pratiquer le débridement; la structure de la partie semblait l'indiquer, car c'est bien à la main que l'on observe des inflammations avec étranglement. Cependant la crainte d'augmenter les désordres, de léser des parties essentielles aux mouvements d'une main si précieuse à un malheureux ouvrier, peut-être aussi le peu d'accord des auteurs sur ce point de thérapeutique , me déterminèrent à attendre qu'une indication précise se manifestât; mais je fis tout pour prévenir l'étranglement. Une large saignée, puis une application de cinquante sangsues sur le dos de la main , furent faites le même jour ; le lendemain autant de sangsues ; le troisième jour même saignée locale ; puis manuluves, cataplasmes émollients, diète sévère. Tous ces moyens eurent un tel succès , que cet ouvrier n'a perdu aucun mouvement, même du doigt qui correspond au métacarpien brise par le coup ae feu. Après les combats de juillet, je fis transporter quelques blesses de l'ambulance de l'église Saint-Germain-l'Auxerrois a 1 hôpital Saint-Côme, aujourd'hui Clinique de la Faculté. Un d'eux avait eu l'articulation du genou traversée par une balle qui était en ti-ee audessus delà rotule, et était sortie au-dessous du creux pophte. Certes, ici la plaie était de toute part entourée de plans libreux bien lesislants l'étranglement était dmic à craindre. Nous ^"^^olùmes cependant, avec M. Guersant fils, de ne pas f-^f^^^^'^^^^ d'ouvrir plus largement l'articulation , et d'ailleurs la plaie du c e^u x du poplité était trop voisine de vaisseaux importants pour nou pei mettre de hasarder des incisions sur ce point; ce malade guti l par faitement. Chose extraordinaire, il n'y avait eu m conniiot.oi oca e ni commotion générale, et cependant le militaire nous a assuit

d'aumes a feu. -283 voii- jamais soutt'ert de celte plaie, dont la marche a été d'une simplicité remarquable. Je n'iai jamais vu une pareille lésion déterminer si peu de suppuration; moins attentifs, nous eussions pu croire que la plaie s'était réunie immédiatement, comme celles dont parlent ..M. Larrey et Sanson.

; , Je ne m'abuse pas sur l'importance de ces deux observations. 11 les faudrait réunies à une série de faits analogues, pour eri déduire une règle de pratique. D'ailleurs, je suis persuadé de l'utilité du débrideiment, mais je crois qu'il ne doit pas être employé comme moyen , préventif. Quelle que soit, au reste, l'opinion qu'on adopte sur son opportunité, presque jamais il ne devra être simple. Quelle liberté donnerait-on aux tissus, si, par exemple, à la partie externe de la cuisse, on ne pratiquait sur l'aponévrose qu'une incision longitudinale? Quelque étendue qu'on pùt lui donner, on agirait selon les principales fibres, et on manquerait le but qu'on se propose, car la tension de l'aponévrose fermerait la plaie comme une boutonnière est fermée quand elle est tirée par ses deux bouts : tandis qu'une ou deux I incisions, faites dans un sens contraire, donnent une ampleur consi- 1 dérable. C'est donc encore ici le cas d'employer le débridement mul^ tiple.

En parlant de la contusion, j'ai fortement recommandé les applications de sangsues; on ne saurait trop tôt et trop fréquemment les ■ employer , dans les cas où un fort projectile a frappé une cavité ou 1 un membre appartenant à un sujet jeune et robuste, chez lequel la liéaction s'établit rapidement. Cette saignée locale, habilement combinée avec les irrigations d'eau froide, peut éteindre et même prévenir les inflammations les plus intenses. Cependant, il ne faut pns perdre de vue la distinction que j'ai établie entre les deux gonflements qui se manifestent à la suite des plaies d'armes à feu. On se rappelle qu'il en est un, froid, indolent, passif; celui-là n'indique pas du tout ces puissants sédatifs, car ils énerveraient encore plus l'action vitale^ déjà singulièrement atténuée et quelquefois môme complètement suspendue par la cwnmotion ; c'est le cas, au contraire, d'employer les topiques stimulants et chauds, mais en surveillant leur action : car, à ■peine la chaleur s'est-elle manifestée, qu'il faut se hâter de changer (le médication ; on en viendra alors aux moyens franchement anliphlogistiques. Ici les sangsues trouvent encore leur place ; mais, comme il s'est passé déjà un certain temps depuis la blessure, il vaut mieux leur faire succéder les cataplasmes émoUlients et les fomentations de même nature que les applications froides. D'ailleurs, même dans les premiers temps, celles-ci Jie sont pas toujours bien sui)portées par le malade, et elles paraissent augmenter les douleurs; quelquefois, selon les l'édacteurs des Leçons de Dnpmjtren. sur les plaies d'armes à feu ,

28a l'LAiKS.

elles produisent un relVoidissement général , du frisson , et des pblegmasics internes; mais peu de faits authentiques justifient cette dernière accusation , qui serait certes la plus grave. Voyez, d'ailleurs, dans les Prolégomènes, ce que j'ai dit des irrigations et ce.que je vais dire, page 286, sur la glace.

Il n'est pas nécessaire de recommander aux praticiens de nos jours de n'employer dans le pansement de ces plaies ni mèches, ni bourdonnets, ni séton, ni aucun des onguents irritants dont les anciens abusaient. Le pansement sera le même que celui indiqué pour les plaies contuses : seulement il sera surveillé avec plus de sollicitude, car c'est surtout ici qu'il faut éviter les clapiers, les fusées de pus. Ainsi on ne devra pas ménager les contre-ouvertures, quand elles deviennent nécessaires. La compression méthodiquement faite sur les points où la plaie est anfractueuse peut éviter l'emploi du bistouri. Ce n'est pas seulement dans cette vue que la compression doit être employée; on la fera concomnr à la résolution, dans le cas où la plaie ne sera pas trop étendue et le gonflement très prononcé. Je le répète à dessein , ce moyen , héroïque entre des mains habiles, peut devenir funeste entre des mains peu exercées. Pourquoi ne s'étudierait-on pas à le manier ? Le chirurgien se rend familières des opérations bien plus difficiles que l'application méthodique d'une bande ; mais il faut le vouloir.

Je ne puis entièrement partager l'extrême confiance que J. Hunier accorde aux forces de l'organisme pour l'expulsion des corps étrangers qui compliquent ces plaies. Loin de moi, cependant, l'idée de conseiller des recherches longues, douloureuses, et faites dans des régions où sont des organes délicats. Mais il ne demeure pas moins établi, en pratique, qu'il faut souvent extraire ces corps étrangers. Voyez ce que je dirai de l'extraction, en général, dans le prochain chapitre intitulé Corps étrangers.

L'instrument dont on se sert pour procéder à la recherche et à l'extraction des portions de pierre qui peuvent rester dans la vessie après la taille, est celui qui a servi ici de type : c'est une espèce de cuiller arrondie et portée sur une longue tige, siTr laquelle règne une crête qui se termine par un bouton. On tient cet instrument comme une plume à écrire, et on l'enfonce dans la plaie déjà débridée; dès qu'il a touché la balle, on le penche, et on ramasse, pour ainsi dire, le corps étranger ; on le retire ensuite, en conservant la même inclinaison à lu tige de la curette. Boyer fait l'éloge de la curette tire-balle de Thomassin : c'est une addition faite à la curette ordinaire. L'instrument se trouve alors composé de deux tiges qui sont toutes deux terminées en haut par un anneau ; mais, en bas, l'une d'elles porte une cuiller, l'autre est taillée en bec de flûte ; celle qm appartient à la cuiller présente du côté de la concavité de cette cuil-

D ARMES A FIÎl . 285

ler une rainure qui reçoit la seconde lige. Quand la balle esi saisiepar la tige à cuiller ou prenante, l'autre tige est glissée de liauteii bas, et vient fixer le corps étranger par son extrémité tranchante. Le rapport des deux anneaux indique le volume de la balle, et au-dessous d'eux, une vis de pression arrête les deux tiges, etempêclie tout mouvement qui pourrait laisser échapper la balle.

La pince ordinaire, ou bien terminée par des cuillers qui se regardent par leur concavité, est l'instrument dont l'application était la plus fréquente avant l'invention de l'appareil que je vais représenter. Cette pince est introduite comme un instrument explorateur; la présence et le siège du corps étranger étant constatés, on ouvre la pince de manière à placer une cuiller de chaque côté; on pousse avec ménagement, et quand on juge que la balle est bien entourée, on presse sur les anneaux, on tire vers soi, en inclinant alternativement les branches en haut, en bas et sur les côtés, surtout si l'on rencontre quelque obstacle. Le tire-fond, espèce de vis à filet double et à deux pointes, est supporté par une tige terminée par un anneau ; on s'en sert quand la balle est enclavée dans un os. Mais qui ne voit d'abord que pour pénétrer le plomb avec un tire-fond ordinaire, il faut une pression qui enfoncera le corps étranger plus profondément s'il est saisi par le mdieu, tandis que, s'il est attaqué par un des côtés, on s'exposera à une blessure dangereuse des parties adjacentes. Percy n'a fait qu'un instrument de la pince, de la curette et du tire-fond. On. appelle tribulcon ce système complet qui est représenté par une longue pince : les deux leviers qui la composent peuvent être séparés ou réunis comme les branches du forceps par un cliquet tournant qui se trouve au pomt où elles s'entre-croisent. La tige qui supporte le cliquet est creusée en haut d'un canal qui sert de gaîne au tire-fond, dont l'extrémité libre fait l'office d'anneau à cette branche. La branche femelle présente sur ce point une curette au lieu d'un anneau : ainsi, en •séparant les deux branches, 'on a en main, d'un côté i une curette, de l'autre le tire-fond, qu'on dévisse pour Ile faire sortir de sa gaîne. Quand il est contenu dans I celle-ci, on a une pince dont les branches sont appli- 'quées séparément ; si on les articule, on rentre dans le ^système de la pince ordinaire. Voici le système le plus 'Simple et le plus usité aujourd'hui dans la chirurgie mditaire. La figure 102 est une pince à mors très ))eu concave; elle ressemble beaucoup aux pinces à polypes des fos.ses nasales. La figure rei)résente un tirelond renfermé dans une gaîne. La figure 10.3 i-eprésente le tire-fond sépare de sa gaîne mélaHi(pje qui se trouve cnlro les deux figures; cil,-

Fig. 102.

286 ANOMAI.IICS.

sert H explorer la plaie, k aller à la recherche de la balle et à conduire la tige du tirctbnd. Cet iiislruivieiit a ici le quart de sa grandeur réelle. On voit donc que la tige a plus de longueur que celle des tire-fonds ordinaires ; sa vis est très fine et fa- Fig. 103. Fig. 104. cilement prenante. Cet instrument est dù à M. Baudens, qui en a répandu l'usage dans la chirurgie militaire.

Dans ces derniers temps, on a beaucoup vanté, beaucoup employé la glace. Il faut qu'on sache que les réfrigérants étaient très usités dans le dernier siècle , et Schmucker vantait déjà , outre mesure, cette pratique; Guthrie la prescrivait aussi partout. Tout le monde sait que, depuis les travaux de Josse (d'Amiens), les chirurgiens français ont également fait un très grand usage de ce moyen. Comme méthode générale, c'est une mauvaise pratique d'employer la glace. On a pour but de prévenir ou d'entraver le développement de l'intlaranialion par les réfrigérants très prononcés; or, l'inflammation est indispensable à un certain degré dans les coups de feu. La couche contusiormée des tissus ne peut être détachée , expulsée qu'a ce prix : « D'ailleurs, la température n'est pas modifiée au même degré par la glace dans toute l'épaisseur du membre blessé; en sorte que très froid à la circonférence , aux extrémités de la plaie, le trajet de la blessure peut conserver une grande chaleur dans le milieu de sa longueur. De là un travail phlegmasique inégal, évidemment moins iavorable que s'il était franc et régulier. On a ainsi une intlammatiou bâtarde, une suppuration sanieuse , mal élaborée , et des plaies qui marchent avec lenteur vers la cicatrisation. S'il existe des lambeaux, si la circulation est déjà embarrassée dans le membre, la glace layorise manifestement la mortification. J'ai même vu plusieuis lois (j'en ai encore un exemple en ce moment a la Charité chez un blessé traité par la glace pendant trente jours dans une ambulance) les rélrigerants produire des escarres disséminées sur des portions sames de la peau. Les seuls cas où les topiques réfrigérants conviennent soiltceux où il existe , soit de violentes douleurs , soit une sensaiion vive de chaleur, sans qu'il y ait beaucoup de gonflement ou même d'inflammation. Peut-être faut-il y ajouter le besoin d'un peu de frais quand d s'agit de traiter les blessés dans les saisons chaudes (1). »

Tout ce que dit ici M. Velpeau sur les inconvénients des réfrigérants s'aplique surtout à la glace , car l'eau fraiche seulement ne mérite pas les mêmes reproches.

(l) Velpeau ^ Jiulletin de l'Acad. de médecine, Paris, iMH, l. XIII , p.

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Remarques sur les phénomènes généraux des plaies et sur leur traitement médical.

Il lia été question jusqu'à présent que de l'état local , et le nouvel oi'gane, représenté par la plaie, a été considéré isolément. Mais l'état de l'économie n'est pas sans influence sur lui , et lui-même agit sur la constitution; de là un ordre de phénomènes qu'on appelle généraux ou fébriles : ce sont des frissons légers, des liorripilalions , une chaleur insolite de la peau avec fréquence du pouls sans dureté, enduit muqueux et blanchâtre de la langue, anorexie et suif modérée. Si la plaie est peu étendue et le sujet dans de bonnes dispositions , cette (ièvre traurnatique tombe après deux ou trois jours, et l'affection redevient locale. Des conditions hygiéniques défavorables, des pansements mal faits , une grande irritabilité du sujet, un embarras des premières voies, l'existence d'une maladie chronique viscérale, entretiennent la lièvre, la prolongent et changent sa nature. Alors éclatent du délire, du spasme, des convulsions ou d'autres symptômes nerveux très graves; ou bien à l'agitation succèdent l'abattement et la stupeur; le pouls se concentre, sa fréquence augmente, la langue devient fuligineuse ; il y a de l'oppression ; en même temps le produit de la suppuration change d'aspect et devient d'un gris sale. Tous ces phénomènes peuvent apparaître le deuxième ou le troisième jour, ou ne se manifester que très tard ; les sujets affectés d'une grande plaie anfractueuse et formée aux dépens de tissus très différents y sont continuellement exposés.

Outre la fièvre traurnatique, il est un ordre de phénomènes qui ont été considérés comme les accidents des plaies et dont quelques uns ont été déjà mentionnés ; plusieurs ne sont que l'exagération des phénomènes naturels des plaies : ainsi V kémorrhayie , la douleur excessive; ^viennent ensuite la parahjsie, le tétanos, l'inflammation excessive, la ^gangrène; puis \q croupi ssement du pus, la suppression de la suppuration, 'les abcès métastatiques, la pourriture d'hôpital. Il va êlre bientôt quesilion de l'inflammation, de la suppuration , de la gangrène, de la pourriture d'hôpital; les autres accidents seront étudiés plus à'propos iluand il s'agira des maladies considérées dans les divers systèmes.

Je dois dès à présent exposer quelques jjrincipcs (jui serviioiit à diriger le traitement médical. La saignée est un moyen qu'on est généralement disposé à employer dans toutes les grandes plaies ; elle peut cejendautètre tiès nuisible dans certains cas, et, en particuliei', dans les jremiers moments de la blessure, pendant l'état nerveux déterminé )ar la peur au par toute autre émotion morale, il ne faut pas même •e hâter de saigner (juand la concentration a cessé et au début de la

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réaction, car on iio sait pas encore quel caractère prendra la fièvre trauma tique.

Quelle que soit la théorie qu'on adopte sur les mauvais effets des aliments contenus dans l'estomac , il reste prouvé que si la blessure a lieu après un repas un peu copieux , un vomitif fait le plus grand bien. Je reviens à la saignée : il ne faut nullement se hâter de la pratiquer, quand il ne s'agit que d'une blessure d'un membre; on peut môme alors s'en dispenser , surtout si aucune articulation n'a été blessée. Mais si cet accident a eu lieu , et qu'une large synoviale soit ouverte, il faut se hâter de répandre du sang , comme pour les cas de blessures des cavités viscérales. Cependant souvenez-vous que dans les cas de vastes plaies le malade doit faire une grande dépense de forces , surtout pour résister aux accidents consécutifs, à une longue suppuration , par exemple. Dans les plaies d'armes à feu en particulier, ayez égard aux circonstances hygiéniques dans lesquelles se trouve le blessé , aux privations qui lui ont été imposées et à son état moral , car le vainqueur réagit autrement que le vaincu ; le soldat, sur lequel pèsent tous les fléaux de la guerre, ne pourra pas être saigné comme l'officier. Ramby ne cite pour exemples de succès obtenus par les évacuations sanguines que des militaires d'un grade supérieur. Cependant qu'on se garde bien de méconnaître certaines indications de la saignée , même chez les militaires les plus malheureux. Il faut quelquefois les saigner largement , et y revenir souvent. Ravaton nous dit comment il pratiqua des saignées coup sur coup. Dans la soirée, en trois heures , il lit saigner cinq fois un jeune homme ; il ne se borna pas là , car pendant la nuit, il plaça auprès du blessé un élève qui le saigna encore quatre fois; de sorte que le lendemain le malade avait été saigné neuf fois. Il s'agissait d'un coup d'épée : elle était entrée dans la poitrine, au-dessus du mamelon, et était sortie en arrière, entre la quatrième ou la cinquième côte. Ces émissions sanguines plongèrent le jeune homme dans un état de stupeur qui dura deux jours; il en sortit ensuite comme d'un profond sommeil , n'ayant aucun souvenir de sa blessure ni du danger qu'il avait couru ; les symptômes de la lésion des poumons se dissipèrent peu à peu. Ravaton ne dit pas qu'il ait eu tort de pousser si loin les émissions sanguines, mais il ne peut s'empêcher de manifester les craintes qu'il conçut quand, à sa visite du matin , il vit le malade ainsi anéanti. Les chirurgiens anglais n'ont jamais osé répandre le sang avec une telle profusion. Cependant, s'd est vrai de dire que Ravaton fut un peu immodéré dans ce cas , il iaut convenir aussi que, dans les grandes blessures de la poitrine, il n'y a ([ue les pertes de sang réitérées ([ui peuvent sauver le malade. On n'obtiendrait pas les mêmes succès dans les autres blessures, si 1 ou se livrait ii de pareilles exagérations.

Les évacuations sanguines ne sont pas les seuls moyens que le chirurgien possède; les opiacés, administrés avec soin , peuvent produire le meilleur effet , dans les cas où l'excitation nerveuse se montre chez un individu qui a une blessure située dans une région où les nerfs sont très nombreux , où les plans fibreux brident tous les autres tissus ; il convient quelquefois de les administrer à hautes doses. Enfin le secret du praticien, pour réussir dans le traitement médical, est de saisir le rapport qui existe entre la maladie locale et l'état de l'organisme; il faut qu'il juge de l'une par l'autre. Ici surgissent mille difficultés très difficiles à lever , et qu'on ne pourra d'ailleurs apprécier qu'au lit du malade.

Une question qui intéresse au plus haut point l'opérateur est celle de savoir s'il doit faire des saignées préventives , quand il va pratiquer une grande opération. Je pense que ce moyen ne sera employé avec succès que dans des cas exceptionnels, car la plupart des opérations sont pratiquées sur des sujets qui souffrent depuis longtemps. Quant aux opérations d'urgence, elles sont ordinairement nécessitées par des lésions qui ont fait perdre du sang aux malades; d'ailleurs, on est toujours à temps de les saigner après l'opération, si elle n'a pas ellemême tenu lieu de ce moyen.

Le régime bien ordonné est une des premières conditions de succès. Peut-être, en France, est-on trop sévère dans la distribution des aliments, et laisse-t-on trop longtemps le blessé à la diète. Je ne suis pas éloigné de l'opinion qui admet que la résorption purulente se fait plus facilement chez les sujets qui ne sont pas assez nourris pendant la durée de leur plaie. On a eu raison de comparer l'état d'un blessé à l'état puerpéral; en effet, après l'expulsion du placenta , reste dans la matrice une surface dénudée qui a de l'analogie avec une large plaie; or , on sait que le peuple ne se trouve pas mal de nourrir les nouvelles accouchées : les Anglais , qui en font autant pour les amputés , obtiennent peut-être plus de succès que nous ne pouvons nous en proimettre en France.

Lors de l'invasion étrangère, en mti, les hôpitaux de Paris furent ï>uverts h des blessés appartenant à la France, à la Prusse, à l'Autriche, à la Russie. Le tableau de la mortalité des blessés fut livré à la publi- <'ité. On nota le régime adopté par les différentes nations. Les trois premières furent soumises à un régime diététique sévère. Les Russes, au contraire, furent gorgés d'aliments, de vin, et même d'eau-de-vio. Sur 7 Français, sur 9 Prussiens, sur 11 Autrichiens 1 mort pour chaque, nation. Les Russes n'eurent aussi que 1 décès, mais sur 27 blessés. Ce résultat est confirmé par ce que j'ai avancé sur la nécessité de nourrir les blessés. Mais, si l'on vouhiit nourrir les Français comme les Russes, ïnnsi qu'on l'a proposé, je crois qu'on perdrait beaucoup de Français.

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§ 5. — Plaies avec inoculation.

Dans les plaies que j'aicléjà étudiées, il y a un rapport plus ou moins marqué entre la lésion anatomique et les expressions physiologiques: quand le sujet est sain , la raison de celles-ci est presque complètement donnée par l'étendue, la profondeur de la solution de continuité et les éléments organiques atteintsr Mais, quant aux lésions que je vais examiner, la division des tissus est loin d'expliquer les symptômes et les accidents qui surviennent; c'est que la cause traumatique n'est que très secondaire ici, et que l'agent inoculé joue le principal rôle : de l<à une indication de plus, la neutralisation de cet agent. Si nous connaissions tous les virus,, tous les venins, nous agrandirions singulièrement le champ de l'étiologie. Remarquez la variété de formes que prennent les piqûres des divers insectes; elles ne dépendent certes pas de la nature du tissu lésé, mais bieri de la nature du venin ou du virus inoculé : ainsi il est évident qu'il y a des pustules malignes qui sont produites par des piqûres d'insectes, lesquels déposent en nous le prhicipe charbonneux qu'ils ont puisé sur des tumeurs ou dans le sang appartenant à des animaux malades. Les végétaux ont aussi leur venin, qui se produit par des caractères particuliers; de là de nouvelles variétés. Je n'ai pas à parler des miasmes qui , ajoutés aux agents dont il est question, constituent les causes essentielles des maladies. Pourquoi faut-il que les médecins oublient si souvent que dans une maladie plusieurs causes agissent concurremment , que la plus importante est précisément celle qui agit sur les deux grands systèmes , le nerveux et Je circulatoire, et qui, par conséquent, se généralise avec la plus grande promptitude?

Par une plaie peuvent être inoculés : 1" des poisons pris dans les trois règnes ; 2" des venins qui sont des produits d'une sécrétion norniale ; 3" des virus qui sont des produits de sécrétions accidentelles o,u morbides.