CHAPITRE IL

J'appelle ainsi des corps venus de l'extérieur, lesquels, appliqués sur nos parties ou les pénétrant, ne peuvent acquérir les droits à la vie commune; j'appelle encore ainsi des portions ou des produits d'organes qui ont perdu ces droits : ce sont par conséquent des corps qui ne peuvent pas ou ne peuvent plus faire partie de l'organisme.

Il ne faudrait pas un grand abus des mots corps f/r«nye/'s pour comprendre une grande partie de la chirurgie sous ce titre. Ainsi Dcipcch, qui a écrit une chirurgie en trois petits volumes , consacre presque entièrement son second aux corps étrangers , et, de la balle qui pénètre le crâne, il arrive au fœtus et à raccoucliement. Les méthodistes allaient h la vérité plus loin encore, mais ils divisaient : il y avait pour eux des choses étramjcs ou élramjères ; après les flèches, les épines, qui étaient les choses extérieures, venaient les intérieures : celles-ci étaient d'abord les organes déplaces : ainsi un os luxé , un os fracturé

àl2 CORPS ETRANGERS.

dont les fVagments clievauchaieiit. Ils rangeaient dans la même catégorie les choses en excès par leur grandeur, leur quantité: ainsi les tumeurs humorales, les excroissances, un doigt surnuméraire. En dernier lieu étaient les choses par défaut, les pertes de substance, les ulcères profonds, le bec-de-lièvre, etc. (1).

J'ai cité Delpech et les méthodistes, pour montrer aux jeunes chirurgiens l'abus qu'on pouvait faire des mots. Ainsi j'aurais pu , sans trop abuser, placer parmi les corps étrangers la deuxième catégorie de plaies, celles par inoculation : je me suis borné à les rapprocher du présent chapitre. Je serai donc bref ici, car les corps étrangers sont le plus souvent des causes de complication des maladies que j'ai déjà décrites. Ce qui m'oblige à un chapitre à part, c'est que les corps étrangers offrent par eux-mêmes des phénomènes particuliers et des indications spéciales qui se rapportent, en général , à ce que les anciens avaient appelé Vexérèse.

DiffTéreiice «les corps étrangers. — Ma définition comporte une principale division des corps étrangers en deux grandes catégories: 1° les corps étrangers venant de dehors; 2" les corps étrangers ayant appartenu à l'organisme. Les uns et les autres peuvent être gazeux , liquides, solides. Ils ont une action purement physique, mécanique, comme la plupart de ceux qui viennent de dehors, le bois, le silex; ou bien une action chimique, comme la chaux et la plupart des caustiques; enfin, une action septique, toxique, comme les venins, les poisons et certaines humeurs morbides. Si donc on voulait classer les corps étrangers d'après leurs effets, on pourrait dire qu'ils sont physiques , chimiques ou toxiques.

Le volume, la quantité des corps étrangers, leur forme, leur situation, sont à considérer. On a constaté qu'un boulet a pu être caché dans l'épaisseur de la cuisse (Larrey). On verra dans le grand ouvrage d'anatomie pathologique de M. Cruveilhier, qu'une vieille femme de la Salpêtrière portait dans l'intestin six cents noyaux de cerise (2).

Les formes sont extrêmement variées. Depuis le dard de la guêpe, l'éclat de bois ou d'un métal que l'artisan façonne, depuis l'épi le plus hérissé jusqu'à la boule de verre la plus polie, les corps étrangers revêtent toutes les formes. Mais on peut dire que , pour les corps étrangers produits de l'organisme, c'est la forme globuleuse qui est le plus souvent affectée.

Quant au siège des corps étrangers , on en a trouvé dans toutes les régions, dans tous les organes, dans tous les tissus: ainsi dans la poitrine, l'abdomen, le rachis, les membres; dans l'œil, le nez,

(1) Galen. in inlrod, (Lcclerc), \i. '«8.

(2) Analomie palholoyiquc, I. 1 , 2C"' livraison, pl. vi.

l'oreille, la bouche, le pharynx, l'œsophage, l'estomac, les intestins, sur tout le rectum; dans le larynx, les bronches ; dans l'appareil urinaire; dans le vagin, dans les vaisseaux, dans le cœur, dans les parois de cet organe de la circulation, etc. Parmi les organes qui sont le plus souvent le siège des corps étrangers , on peut citer les sens, et en général les organes qui ont un aboutissant sur un point de la peau ; car, pour y parvenir, les corps étrangers trouvent une voie ouverte. Il est des organes qui , outre leurs rapports directs avec l'extérieur, ont la faculté d'engendrer des corps étrangers ; les organes urinaires sont dans ce cas. Ils reçoivent, en effet, une infinité de corps étrangers par l'urètre, et les dépôts des urines en engendrent encore davantage ; on ne s'étonnera donc pas si , dans l'histoire des maladies des voies urinaires , la partie relative aux corps étrangers a une grande étendue, une grande importance.

Effets, accidents des coi'iis étrangers. — Ces effets , ces accidents, pris dans leur ensemble, sont de deux ordres : 1° ils sont physiques; 2° ils sont vitaux. Ainsi un corps étranger comprime, obstrue, oblitère, étrangle une partie, selon son poids, son volume, sa forme, selon son siège, sa direction. Il peut avoir pour effet primitif d'entraver, d'empêcher même d'une manière complète une fonction : c'est surtout ce résultat qui mérite au corps étranger d'être rangé dans la section des lésions physiques. Dans l'effet de compression , le poids du corps étranger doit surtout être considéré : ainsi une balle de plomb pèsera beaucoup plus sur le cerveau qu'un corps étranger de même volume, mais qui sera d'une autre nature. Le plomb de chasse introduit dans l'œil exercera une compression bien supérieure à celle du cristallin abaissé par une opération.

La compression peut avoir un résultat tout à fait identique avec l'effet de l'oblitération. Ainsi, au point de vue fonctionnel, le résultat est le môme, qu'un corps étranger comprime la rétine ou qu'il oblitère la pupille: c'est la cécité dans les deux cas. La compression circulaire donne lieu à un étranglement : en effet, un anneau dans lequel la verge a été imprudemment passée exerce une compression circulaire qui entrave, arrête même complètement la circulation de cet organe et supprime ses fonctions. C'est ici surtout que l'identité des effets de la compression et de l'oblitération est manifeste, car une ligature circulaire de la verge arrête l'urine comme un corps étranger qui, parvenu dans ce canal, touche à tous les points do ses parois. Un calcul volumineux de la vessie peut produire, à lui seul, un double effet de compression et d'oblitération.

Que la compression s'exerce sur une partie plus ou moins étendue d'un organe ou cii-culairement, elle est d'abord exprimée par un sentiment de pesanteur, do constriclion, enfin par des phénomènes, des

ÔIU CUIU'S KlllAINUllllh.

accidents fonctionnels relatifs aux organes qui ont à souffrir du corps étranger. Le degré d'obstruction sera en raison directe du volume du corps étranger. Ainsi l'oblitération de l'urètre, du larynx, sera d'autant plus à craindre que le corps étranger sera plus volumineux. Mais les phénomènes sont aussi en rapport avec sa forme, avec sa direction : ainsi le même corps ayant la même forme, le même volume, pourra produire des effets différents suivant sa direction : supposez une pièce de monnaie introduite dans les voies aériennes ; elle produira des effets différents, selon qu'elle aura une direction horizon taie ou une direction complètement opposée, La mobilité de certains de ces corps peut expliquer l'intermittence des accidents auxquels ils donnent lieu, car ils peuvent tantôt être en rapport avec une partie plus sensible de cet organe et donner lieu à des symptômes qui décèlent sa présence, ou bien toucher à un point de l'organe qui est plus tolérant, et rester longtemps sans manifestations assez prononcées pour accuser leur présence. Ce fait a été remarqué surtout dans l'histoire des corps étrangers de la vessie. On voit en effet des calculs assez volumineux rester très longtemps ignorés, et manifester brusquement leur présence à la suite d'un mouvement du corps qui les a déplacés.

Les effets de l'obstruction et même de l'oblitération d'un conduit organique seront différents selon les fonctions dévolues à cet organe: ainsi, pour prendre les extrêmes des effets d'oblitération, je choisirai le corps étranger dans le larynx et. dans le vagin. Il est évident que, dans le premier cas, la vie est directement et promptement compromise ; tandis que, dans le second , la vie ne peut être atteinte qu'indirectement et peut même ne pas l'être du tout. Chez une femme qui n'est plus réglée, un corps étranger peut complètement oblitérer le vagin sans aucune espèce d'inconvénient pour la vie : l'histoire des pessairesest là pour confirmer ce que j'avance ici. Il est des oblitérations et même des degrés d'obstruction qui, quoique moins promptement mortels .que les obstructions des voies aériennes , le seraient d'une manière aussi sûre , sans certaines ressources que l'organisme puise dans ses propres forces : ainsi les oblitérations (je veux dire les rétrécissements très prononcés) de l'urètre seraient aussi sûrement, aussi souvent mortels que l'oblitération du larynx, s'il n'arrivait pas une ulcération progressive pour creuser un nouveau canal plus ou moins près de celui dont les fonctions viennent d'être abolies. Cette ressource que l'organisme se ménage ici quelquefois ne peut être d'aucune utilité pour les voies aériennes, car le temps nécessaire à l'établissement du nouveau canal aérien serait plus que suffisant pour une

asphyxie complète.

Le premier phénomène, le premier symptôme de toute oblitération d'un organe important est une anxiété inexprimable et pire que

la douleur, car il n'est pas de douleur qui puisse être comparée aux transes produites par la suspension d'une fonction très importante : dans la compression proprement dite, les accidents sont caractérisés surtout par une diminution, une abolition des mouvements, comme le prouve la compression cérébrale. Dans l'oblitération proprement dite, il y a exagération, désordre dans les mouvements; ainsi, observez le soulèvement de l'estomac, du diaphragme, les contractions abdominales, quand il y a des corps étrangers dans les voies digestives ; voyez l'agitation, les efforts de toux de l'enfant dont le larynx est occupé par un haricot, un grain de café. Si, comme Delpech, j'allais considérer le fœtus dans le sein de la mère comme un corps étranger, je signalerais ici les efforts de l'accouchement, les convulsions qui le compliquent, etc.

On a vu que, dans ce coup d'œil jeté sur les effets physiques des corps étrangers, j'ai pris, pour exemples , ceux qui sont solides. Les autres peuvent avoir les mêmes effets, mais ils sont moins marqués, ils se confondent davantage avec les effets vitaux.

Je dois ajouter ici qu'il est des corps étrangers même très volumineux , et en rapport avec des organes importants dont l'existence , complètement obscure , ne s'est jamais manifestée par aucun symptôme, par aucun accident. L'histoire des calculs vésicaux offre plus d'un exemple de cette espèce de tolérance qu'il ne faut pas seulement rapporter à la vessie, mais au degré de sensibilité générale de l'individu. Ainsi l'autopsie a fait découvrir plus d'une fois des calculs dans la vessie d'individus morts de maladies tout à fait étrangères à l'appareil urinaire , et qui , pendant leur vie , n'avaient accusé ni symptômes ni accidents qu'on pût attribuer à une affection calculeuse. Ce ne sont pas seulement les corps étrangers produits par l'organisme qui fournissent des exemples de cette tolérance de l'organisme ; on en voit qui, venus de dehors, offrent cependant ce phénomène ici beaucoup plus singulier : car on conçoit, à la rigueur, que l'organisme s'habitue en quelque sorte à un de ses produits ; mais les véritables corps étrangers, ceux qui sont mis subitement en rapport avec nos organes, ceux qui pénètrent dans nos tissus, il semble que ceux-là devraient toujours susciter une réaction au moins locale. Eh bien, il n'en est pas toujours ainsi, surtout pour les corps étrangers métalliques et quelquefois le verre. On a vu de ces corps étrangers être violemment introduits dans nos tissus après division de ceux-ci, ne pas susciter même une simple inflammation. La plaie se referme, elle corps étranger reste dans un état d'innocuité absolue, quelquefois un temps plus ou moins long, quelquefois toujours. Mais je touche ici aux effets de réaction, aux effets vitaux suscités par les corps étrangers ; or cette partie de l'histoire des corps étrangers est plus parti-

316 COnPS ÉTnANGERS.

cLilièrement du domaine des causes des maladies, de l'éliologie en généra], elle se rapporte aussi à l'élimination dont je vais parler.

Sort des corps étrangers. — Les corps étrangers sont enkystés, absorbés ou éliminés.

1° Enkystement. — Un véritable corps étranger, c'est-à-dire un corps venu de dehors et sans aucune espèce de disposition à se laisser assimiler, peut rester enseveli dans nos tissus sans subir la moindre altération et sans imprimer la moindre modification pathologique aux tissus qui l'entourent. Ainsi il est des grains de gros plomb de chasse, il est même des fragments de verre qui ont pénétré nos tissus, se sont constitué une loge sans avoir provoqué la moindre réaction inflammatoire. Le sort de ces corps étrangers est de rester à jamais immobiles et tout à fait innocents. Le kyste qui les renferme est protecteur et du corps étranger, et des tissus qui l'entourent.

2» Absorption. — Les corps d'une extrême divisibilité sont ceux qui provoquent le moins la réaction morbide. Ainsi l'air, qu'on accuse si souvent de provoquer l'inflammation, disparaît sous l'action absorbante, souvent même sans provoquer une action morbide quelconque ; mais il faut pour cela que ce gaz ne soit pas renouvelé. Je le dis de nouveau, et je le répéterai souvent, il y a une grande différence entre l'action d'une couche d'air qui est toujours la même, et l'action de l'air qui peut se renouveler. Dans les discussions sur le degré d'innocuité des plaies sous-cutanées, on n'a pas assez tenu compte de cette circonstance : on aurait dù distinguer la plaie eu rapport avec une portion de l'atmosphère, de la plaie en rapport avec toute l'atmosphère. L'eau est à peu près dans le même cas que l'air. On sait avec quelle promptitude une injection d'eau dans le péritoine d'un chien est résorbée, et cela sans provoquer la moindre inflammation : il n'en est plus de même si l'on renouvelle ce liquide.

En parlant des contusions, j'ai dit le sort qui était réservé au sang extravasé ou épanché à la suite de ces solutions de continuité, que j'appellerais volontiers m^ernes; j'ai dit le départ qui s'opérait de cette humeur, la résorption de la partie liquide, celle de la matière colorante, la persistance de la fibrine qui cq)endant pourrait aussi disparaître ou se prêter à une organisation qui ne serait pas toujours régulière ; enfin j'ai indiqué les phénomènes inflammatoires suscités par le sang qui subissait alors uneélimination analogue à ces corps étrangers que je montrerai bientôt provoquant la suppuration, l'ulcération, et marchant vers une surface tégumentaircqui. elle-même, subit une solution de continuité. L'absorption peut s'exercer même sur des corps étrangers solides. On comprend qu'ici elle doit être bien moms prompte, car elle a pour ainsi dire deux fonctionsà remplir : séparer d'abord les molécules des corps solides, puis les importer dans le tor-

renl circulatoire. L'histoire de la nécrose et les expériences sur la formation du cal fournissent de nombreuses preuves à l'appui de ce que j'avance. L'os mort, ce qu'on appelle le séquestre, a subi un détail nécessité par les divers procédés d'élimination : c'est ainsi que le plus menu de ses parties est résorbé, tandis que le reste progresse vers l'extérieur, en suivant la voie que l'ulcération lui trace. M. Flourens,dans ses expériences sur le renouvellement des os (1), a introduit dans le canal médullaire de certains animaux des portions d'os qui leur étaient étrangers ; ces corps ont cependant subi des pertes évidentes. On sait que certains calculs sont soumis dans la vessie à une espèce de dissolution qui favorise singulièrement leur sortie par l'urètre, et cela sans l'intervention d'aucune eau, d'aucune injection pouvant être considérées comme lithontriptiques. Ces calculs, qui subissent une désagrégation spontanée appartiennent à la catégorie de ceux qu'on appelle friables. Mais Delpecli possédait « un calcul dur, dont la surface était burinée et comme vermoulue, » ce qui, selon ce chirurgien, ne pouvait être attribué qu'à l'action des vaisseaux lymphatiques.

Mais il est des corps étrangers, comme je l'ai dit en commençant ce paragraphe, qui ne sont nullement atteints par les forces de l'organisme ; leurs molécules restent dans leurs rapports et leur nombre ; il en est même qui subissent un accroissement par leur séjour dans l'organisme : ainsi rien de plus comznun que les dépôts calcaires formés sur des corps étrangers introduits par accident dans la vessie. Les calculs eux-mêmes, comme on le pense bien, n'ont pas à leur origine le volume que nous leur trouvons quand, parla taille, nous allons les saisir dans la vessie. On n'a qu'à scier un de ces corps étrangers, pour constater les diverses couches dont il est formé. Cette circonstance, l'accroissement de certains corps étrangers, est très importante pour décider la question de savoir à quelle époque l'extraction doit être faite. Il est des corps étrangers qui augmentent de volume en se pénétrant des humeurs qui les entourent : ainsi les haricots, les pois, se gonflent et deviennent de jour en jour plus dangereux, surtout quand ils sont introduits dans un organe aussi importantque le larynx. Il est des corps, au contraire, qui deviennent moins compromettants quand ils se pénètrent d'une humeur quelconque : ainsi un morceau de sucre, en absorbant l'humidité des organes, se fond. Les liquides qui entourent certains corps étrangers, quand ils ne sont pas de nature à favoriser leur dissolution, sont plus imisiblesqu'utiles à leur absorption : c'est ainsi qu'il y aurait beaucoup plus de calculs attaqués par l'absorption, si l'urine ne les éloignait pas, en partie, des

(1) Annales de chirurgie, t. IH, p. 287; t. XI), p. 170. — Théorie de la formaUon dos os. Paris, 1847. I11-8, tig.

318 CORPS ÉTUANGERS.

tissus vivants. Il y a des séquestres qui s'éternisent parce qu'ils sont séparés des tissus par une couche plus ou moins considérable de pus.

3» Elimination. — Vl arrive plus souvent que les corps étrangers, au lieu de subir une division de la part de l'organisme, divisent eux-mêmes nos tissus en provoquant une ulcération. En parlant de plaies d'armes à feu, quand j'en ai été au sortque subissent quelquefois les balles, j'ai décrit la voie qu'elles suivaient pour parvenir à l'extérieur, et indiqué la force qui poussait ces projectiles dans cette voie. Quand je traiterai dé l'ulcération en général, je compléterai les idées qu'on doit se faire de l'élimination prise dans son sens le plus philosophique. L'ulcération est arrêtée et quelquefois seulement retardée par l'organisation d'une poche qui entoure le corps étranger, laquelle le protège et garantit en môme temps les parties environnantes : cette poche empêche la migration de certains corps étrangers qui ont une grande tendance au déplacement. Parmi ceux qui voyagent dans l'économie, les plus remarquables sont les aiguilles, qui peuvent parcourir, en très peu de temps, un long trajet : ainsi elles vont très rapidement des parois pectorales dans l'abdomen, pour en sortir ensuite, parcourir les parois de cette dernière cavité, et aller traverser la peau de la partie supérieure d'un membre inférieur. Le trajet des aiguilles n'est pas toujours tracé par l'inflammation ulcérative. Le corps étranger, aidé des contractions musculaires, s'insinue dans les tissus, en écarte les fibres, et court ainsi pour parcourir des distances vraiment surprenantes. Ce sont surtout les corps étrangers contenus dans les organes creux et les conduits excréteurs qui subissent de fréquentes migrations. Ces déplacements se font en deux sens ; ils sont excentriques ou concentriques, c' est-adire que le corps étranger marche vers l'extérieur ou se dirige vers la profondeur de nos organes. En général, il est préférable que la première direction soit suivie, que le corps étranger marche vers l'extérieur, car l'économie peut ainsi s'en débarrasser tout à fait : ahisi il vaut mieux qu'un corps étranger de l'urètre se dirige vers le méat urinaire que vers la vessie. Il est surtout préférable qu'un calcul des uretères tombe dans la vessie que s'il reste dans le conduit excréteur du rein. Mais cette marche excentrique n'a pas les mômes avantages dans tous les appareils : ainsi il est certains corps étrangers de l'œsophage dont les dangers sont plus pressants et les accidents plus réels s'ils remontent vers la bouche que s'ils se précipitent dans l'estomac. S'ils arrivent dans cet organe, ils peuvent non seulement y rester longtemps dans un état de tolérance, mais môme y être dirigés, ce qui arrive le plus souvent, car les corps étrangers de l'œsophage sont en général des aliments, des corps par conséquent qui peuvent être soumis avec avantage aux forces digestives. Go sont des considérations de cette nature qui ont fait proposer ce qu'on appelle la propul-

sîon, c'ost-à-(Ure l'opération qui consiste à pousser le corps étranger de l'œsophage dans l'estomac; c'est donc le procédé opposé à celui qui consiste à provoquer le vomissement pour faire passer le corps étranger de l'œsophage dans la bouche.

Pour terminer ce que j'ai à dire sur ce que j'appelle le sort des corps étrangers, je prendrai pour exemple encore les corps étrangers de l'œsophage, parce qu'ils présentent les terminaisons , je dirai aussi les accidents les plus variés. Abandonnés aux seuls efforts de la nature, voici ce qu'ils deviennent: 1° Ils sont rejetés par le vomissement. 2" Complètement avalés, ils parviennent à l'estomac, et cela de deux ! manières : peu de temps après leur introduction par les efforts de dé- ;gIutition, ou bien après la chute de l'inflammation, quand le gonfleiment a cessé et que la suppuration ou une sécrétion abondante de là muqueuse œsophagienne ont favorisé le glissement , la chute du corps ' dans l'estomac. 3» Le corps étranger s'ouvre une nouvelle voie par i l'inflammation ulcérative; il va dans le tissu cellulaire former un ab- I ces , lequel est percé sur un point de la peau plus ou moins éloigné de i l'œsophage, et avec le pus le corps étranger est éliminé. k° Au lieu de ^ suivre cette voie, il peut passer de l'œsophage dans un autre conduit; (des voies digestives, il arrivera, par exemple, dans les voies de la ! respiration ou de la circulation. Ainsi Dupuytren a vu un corps étran- ^ger de l'œsophage passer dans la trachée; M. Bernest a observé la per- Iforation de l'artère pulmonaire; MM. Laurencin et Léger parlent du iméme accident arrivé à l'aorte. 5° Les corps étrangers volumineux [produisent une prompte suffocation quand ils sont à l'embouchure de l'œsophage, car alors ils compriment l'entrée du larynx. La suffocation est moins prompte , mais non moins sûre , quand un corps étran- .ger volumineux déjà engagé dans l'œsophage comprime fortement le conduit aérien. 6» On n'oubliera pas que l'inflammation du tissu cellulaire profond du cou, déterminée par le corps étranger, peut à elle seule tuer le malade, et qu'il n'est pas sans exemple que des con- ^gestions cérébrales aient été produites par un corps étranger très volumineux comprimant les vaisseaux du cou. Les partisans de la temporisation , ceux surtout qui s'opposent à l'œsophagotomie , puisent .leurs arguments dans les trois premières éventualités. Les chirurgiens iqui préfèrent une pratique plus active opposent les deux dernières, iqui sont des accidents. Le praticien de notre époque qui s'est le plus occupé de cette question est partisan de l'œsophagotomie. M. W'gin (1), auteur d'un travail important sur cette opération, « sans faire de grands frais d'érudition , a rassemblé plus de vingt cas de mort ré-

(i) Journal universel hebdomadaire de médecine. Paris, i833, I. XI d <J3

320 COUPS ÉTRANliEUS.

cemmenl observés dans l'armée sans qu'un seul exemple de guérison établisse la moindre compensation en faveur de l'inaction. »

Exérèse.

Indications et contre-înilications «le l'exérèse. ~ On

se rappelle une de mes distinctions entre les, corps étrangers qui viennent de dehors, et ceux qui sont le produit d'un acte morbide ou do la désorganisation d'une partie de l'organisme. L'indication de la première classe de corps étrangers est précise, parfaitement simple, c'est l'extraction : on lève l'étranglement, on désobstrue le canal, le réservoir, on simplifie la plaie dans laquelle le corps était resté. Après avoir rempli cette indication , il peut cependant s'en présenter une autre qui sera fournie par les désordres dus à la présence ou à l'introduction des corps étrangers.

Pour les corps formés dans l'organisme , il est rare que l'indication soit simple. Le plus souvent l'extraction ne suffit pas; il faut agir sur les causes qui ont produit les corps étrangers , lesquels se renouvelleront sans cesse, si l'on ne parvient à remplir cette seconde indication qui est des plus importantes. Ainsi les fausses membranes du croup sont de véritables corps étrangers : eh bien , la trachéotomie, qui est ici quelquefois indiquée, ne réussira pas si la modification pathologique qui produit les fausses membranes n'est pas enrayée. D'ailleurs, dans le croup, l'obstacle à l'introduction de l'air dans les poumons ne vient pas toujours de la présence seule des fausses membranes; il y a quelquefois un état de spasme qui est pour beaucoup dans la suffocation. On le voit, les indications médicales se présentent ici avec les indications chirurgicales , et montrent combien il est nécessaire au chirurgien de voir autre chose dans les maladies que leur aspect matériel Par la taille, on extrait bien les calculs contenus dans la vessie; mais cette opération ne peut rien contre l'affection calculeuse, contre la diathèse, laquelle présente des indications particulières; elle indique, en effet, de nous adresser aux reins, ou même à tout l'organisme, pour tarir la source des calculs. Avouons qu'il est beaucoup plus facile de saisir que de satisfaire de pareilles indications.

La nature, la forme, le volume des corps étrangers, leur siège, modifient les indications et peuvent faire naître des contre-indications : ainsi les grains de plomb de chasse peuvent rester parfaitement innocents pendant longtemps et même toujours , dans les muscles des membres , dans les parois du crâne. Il est des balles fichées dans nostissus qui y sont restées à jamais innocentes. Les corps étrangers n'ont pas la même innocuité quand ils sont volumineux , en grand nombre, et quand surtout ils sont en rapport avec des organes qui jouent les principaux rAIos dans l'économie : ainsi les corps étrangers qui pèsent

sur le cerveau, ceux des voies aériennes , ceux do l'œsopliage. L'indication est ici pressante , cependant à des degrés différents, selon la nature du corps étranger : ainsi le sang épanché entre la dure- mère et le crâne compromet moins le cerveau qu'une esquille dirigée sur cet organe. Ce sont deux cas de trépan; le second est plus positif, plus urgent; non seulement la compression de l'esquille est plus dangereuse, mais elle ne peut être enlevée que par une opération; tandis qu'on peut concevoir l'absorption du sang épanché par les eiïorls seuls de la nature ou avec l'aide des moyens médicaux. ^ Dans le plus grand nombre des cas, mieux vaut faire sortir le corps étranger par la voie qu'il a suivie entrant , ou par la voie naturelle d'expulsion : ainsi il est plus rationnel d'extraire les corps étrangers de l'œsophage par la bouche , et ceux de la vessie par l'urètre. Mais il y a quelquefois impossibilité d'agir ainsi; il faudrait qu'un calcul fût bien petit pour que la voie offerte par l'urètre pût suffire à son éli • mination. Alors se présentent deux autres indications : diviser les tissus ou diviser le calcul. Sur ces deux données reposent deux méthodes rivales, la taille et la lithotritie. Quelquefois on est obligé de remplir en même temps ces deux indications: ainsi dans les cas de calculs très volumineux , après avoir fait la taille , on a voulu diviser le calcul pour faciliter son extraction. Dans les cas de séquestre volumineux, après avoir incisé les tissus qui le recouvraient, Dupuytren divisa la portion d'os devenue corps étranger avec un instrument analogue à ceux des lithotriteurs, et en fit l'extraction partielle, ce qui nécessita de moins grandes incisions et causa moins de désordre.

Quelquefois, au lieu d'extraire un corps étranger, il se présente une ■autre indication , c'est celle de la fairechanger de place pour le mettre •dans des circonstances favorables à une espèce de digestion : ainsi il ^st quelquefois indiqué de déplacer le corps étranger de l'œsophage pour le faire tomber dans l'estomac, afin de le soumettre à l'action de cet organe qui le fera souvent disparaître en le digérant. Comme on le pense bien, il serait dangereux de déplacer ainsi tous les corps étrangers; on peut bien le faire pour des matières alimentaires, qui, par leur forme, leur souplesse et leur digestibilité, favorisent et rendent rationnelle la propulsion: mais quand il s'agit d'un corps étranger métallique ou d'un os , l'extraction vaut mieux. Le cristallin opaque, qui à la rigueur pourrait être considéré comme un corps étranger, offre •aussi cette double indication : on l'extrait ou bien on le déplace, pour lui faire subir une espèce de digestion. Quelquefois même cette espèce de corps étranger est broyé, et, sans être déplacé, il est dépouillé des éléments qui le font vivre; il est donc neutralisé sur place. Au lieu d'extraire d'un seul coup le corps étranger, on l'arrête à moitié chemin; on lui ("ait subir d'îibord une espèce de demi-déportation; après

un certain temps , on l'élimine complètement : c'est alors une opération en deux temps. Cette méthode a été appliquée par M. Goyrand à l'extraction des corps étrangers des articulations (1).

Il est des contre-indications à l'extraction qui sont fournies par le siège, par la nature, la gravité des désordres produits par la présence des corps étrangers dans nos tissus : ainsi il serait plus prudent de laisser un corps étranger dans la profondeur de la masse encéphalique que d'aller à sa recherche par des manœuvres fort dangereuses, lesquelles ne donneraient pas même la certitude de trouver le corps étranger, encore moins celle d'une guèrison. Il serait parfaitement inutile et dangereux d'aller à la recherche d'un plomb de chasse introduit dans le fond du globe oculaire, d'abord parce que cet organe est alors déjà perdu, ensuite parce que, s'il ne l'est pas encore, l'opération nécessaire à l'extraction du plomb troublerait les milieux de l'œU au point de rendre la vision impossible. Parmi les corps étrangers qui viennent du dehors, il n'y a que ceux qui offrent une prise hors la coque oculaire et ceux de la chambre antérieure qui doivent être extraits.

Pour ce qui est des désordres occasionnés par la présence des corps étrangers, on en a des exemples frappants dans l'histoire des calculs urinaires. Par leur séjour très longtemps continué, leur nombre, leur volume, ils peuvent amener de telles détériorations de l'appareil ûrinaire, que, même après l'extraction la plus complète, la continuation de la vie devient impossible. D'ailleurs, il n'est pas rare de trouver des calculs dans les reins quand il yen a dans la vessie, car trop souvent la source, la carrière, est dans ces glandes. Quels résultats satisfaisants peuvent avoir alors la taille ou la lithotritie?

Des moyens tie l'exérèse. — Pour extraire un corps étranger, il faut quelquefois agrandir une ouverture déjà existante, naturelle ou accidentelle, qui peut lui servir d'issue, ou bien on pratique une issue artificielle. Cette opération préliminaire se fait par incision ou par dilatation. Les moyens d'extraction diffèrent suivant les cas; quelques ■ uns, simplement destinés à favoriser les efforts de la nature pour la dissolution, l'expulsion d'un corps contenu dans une cavité naturelle, ne sont pas des opérations : tels sont l'eau, l'huile, certains réactifs, ou bien ceux qui provoquent l'éternument, le vomissement, dans quelques cas de corps étrangers des cavités nasales ou du pharynx; d'autres sont destinés à opérer l'extraction proprement dite. Il est des circonstances dans lesquelles deux ou plusieurs doigts d'une main ou la main en totalité conviennent parfaitement; mais plus souvent il faut mettre en usage des instruments assez différents : le tire-fond ,

(ij Annales de la chirurgie. Varia, -1841, l. I. P- fiS.

LESIONS VITALES. 323

que j'ai déjà fait représenter quand il a été question des plaies par armes à feu , cet instrument peut aussi être employé pour enlever la pièce d'os déjà détachée par une opération préalable, par un accident ou par la nécrose; des curettes et des élévatoires de diiiérentes grandeurs, des crochets d'une grosseur plus ou moins considérable, des pinces ordinaires, telles que les pinces à anneaux qui servent aux pansements ou les pinces destinées à la ligatui'e des vaisseaux ; enfin des pinces plus fortes ou d'une construction particulière et accommodées au volume, à la nature de certains corps étrangers, ou à la disposition des lieux qu'ils occupent, comme plusieurs des instruments imaginés pour l'extraction des balles dans les plaies par armes à feu, la pince à gaîne de Hunter, les divers instruments de lithotritie, les tenettes, le forceps. Voilà les principaux instruments ou moyens artificiels entre, lesquels on fait choix pour l'extraction des corps étrangers. Ces moyens sont presque tous applicables, chacun en particulier, dans plusieurs circonstances à peu près analogues. Cependant je ne puis donner sur leur emploi aucune règle commune ni tracer aucun précepte général ; rénumération que je viens d'en faire suffit en ce moment.