DÉVIATIONS

Causes. — Pour tout chirurgien instruit, la cause des déviations ne peut être unique. Cet ordre d'anomalies reconnaît l’étiologie que nous avons établie en commençant cette section. Ainsi un accident qui peut entraver le développement du fœtus à la plus grande influence sur les formes qu'il doit revêtir. Une maladie, une mauvaise position, pendant la vie intra-utérine, peu- Yent causer des déviations, comme pendant la vie extra-utérine. Quand on voudra étudier toutes les causes des déviations, il faudra surtout prendre en considération la débilité, la paralysie de certaines parties, les attitudes

(1) Tératologie, t. UT,

vicieuses, les maladies telles que le rhumatisme, le rachitisme, la vérole, l'état tuberculeux.

C'est principalement la part qu’on doit faire aux organes actifs du mouve= ment dans l’étiologie des déviations qui a fait naître, dans ces derniers temps, de si vives discussions. Il faut donc, au moment du calme, rétablir les faits dans ce qu’ils ont d'important pour la science et d’instructif pour les élèves.

Deux noms illustres se rattachent aux deux opinions les plus absolues sut la cause des déviations.

1° Duvernoy plaçait cette cause dans les agents actifs des mouvements de la partie déviée.

2° Scarpa accusait les os d’abord et ne faisait intervenir les muscles qu'après la déviation (1).

Duverney à toujours eu des partisans; mais le talent de Scarpa les a sous vent séduits. Cependant, si l’on va à leur recherche, on trouve que non-seux lement on à toujours attribué un rôle important aux muscles dans la dévias tion des difformités, mais qu’on est remonté de la partie animée à la partie qui anime, c’est-à-dire aux grands foyers vitaux, comme le disait Delpech c'est ainsi que de la portion périphérique on s’est élevé à la portion centrale du Système nerveux pour trouver la raison première des difformités. Voici d’ailleurs des preuves qui ne seront récusées par personne. Je citerai presque toujours, et j'indiquerai les sources. Méry, un des plus grands partisans de Duverney, dit : « De ce que les. vertèbres ont un peu plus d'épaisseur du côté où l’épine est convexe que de son côté concave, il semble d’abord qu'il n’est rien de si aisé que d'expliquer sa courbure par le plus ou le moins d'épaisseur: Cependant, si l’on fait réflexion que cette épaisseur n’est point une cause effi= cienté, on concevra sans peine que l’épine n’a pu, par son moyen, se CON* tourner sur les côtes en sens contraires : ainsi on reconnaîtra qu'il est impos= sible de rendre raison de-ces différents contours par ce plus ou ce moins d'é= paisseur des vertèbres, et qu’il faut avoir recours à la seule contraction des muscles raccourcis de l'épine pour expliquer sa différente courbure, parce que le relâchementde ces muscles allongés et le plus ou le moins d'épaisseur des vertèbres ne peuvent être que des effets de ses muscles raccourcis...» Aïlleurs, Méry dit encore très explicitement : « La contraction permanente et involontaire de ces muscles est donc l'unique cause efficiente de la courbure extraordinaire de l'épine (2).» À mesure que la doctrine de Duverney se dé: veloppe, on voit l’étiologie s'élever des muscles aux nerfs, et de ceux-ci aux

(1) En plaçant en tête de ces opinions les noms de Duverney et de Scarpa, je ne veux pas faire entendre qu'ils ont été les premiers à les professer. Mon intention est seulement de signaler des chefs illustres pour agir plus vivement sur la mémoire du lecteur.

(2) Méry, Mémoires de l’Académie des sciences, 1706.

DÉVIATIONS. | 231 centres nerveux. Jalade-Lafond, qui à écrit un ouvrage sur Les difformités, dans lequel la doctrine de Düuverney et de Méry est reproduite, dit très positivement, en parlant du pied bot, que la difformité tient à une inégalité dans la force des muscles, et il ajoute que des faits le portent à croire que Les convulsions éprouvées par le fœtus dans l'utérus peuvent donner lieu à La disposition congénitale d'u pied bot {1). Cette idée de la cause des difformités a tellement été généralisée, qu’elle est passée même dans les masses ; elle est devenue une notion populaire. Dès 1839, j'ai imprimé dans ma première édition que les bonnes femmes, dans certaines parties du Midi, présageaient là naissance d’un enfant esfropié quand il s’agitait dans le sein de sa mère au point de faire croire à des convulsions. Dans le travail de M: Held, Duverney estcité, et sa doctrine est reproduite. Mais pour trouver la formule étiologique complète, il faut arriver à Delpech. Ce chirurgien cite des faits de pieds bots survenus à la suite de lésions chirurgicales des nerfs, et ajoute ces réflexions : « Gette observation montre que lorsqu'un nerf ou ses principales branches viennent à être soumis à une action irritative, ils peuvent la transmettre à tous les muscles qui reçoivent leur influence, aù point que ces derniers organes se livrent à un effort permanent de raccourcissement capable d’altérer profondément les formes en changeant le rapport d’inclinaison mutuelle des 08 (2): » Delpech ne jette pas cette vue en passant et, comme on a pu le dire, par distraction ; il analyse les effets des lésions nerveuses, qui peuvent produire les déviations de deux manières : 4° en paralysant les muscles d’un côté, ce qui livre les os à la force des antagonistes, laquelle, n'étant d’abord qu'équilibrante, peut porter alors très loin la déviation ; 2° l'irritation d’une branche nerveuse se communique aux rameaux, aux muscles mêmes, qui se rétractent, se raccourcissent, et dévient les os de leur côté (3).

Ainsi voilà la déviation des os en rapport avec le raccourcissement muscu lire, lequel est lié à la lésion nerveuse. Mais les lésions nerveuses né sont pas toujours idiopathiques, comme le disent les classiques ; elles peuvent avoir un point de départ plus élevé. Le point de départ, la première origine de la difformité peut être le cerveau ou la moelle épinière. On comprend que ce dernier terme du problème n’a pu être convenablement saisi qu’à une époque avancée de l'anatomie pathologique. Béclard, qui a assisté aux progrès de cette science qui lui doit des lumières, s'attache à prouver dans un mémoire développé que les monstruosités, les difformités (le pied bot compris), tiennent à des destructions du système cérébro-spinal... « Je conclus, dit-il en terminant, de toutes les observations rapportées dans la première partie de ce mémoire, de leur comparaison et des réflexions qu’elles suggèrent, que les acéphales ont éprouvé au commencement de la vie intra-utérine une maladie

(4) Recherches sur les principales difformités du corps humain. Paris, 1829, p. 300. (2) De l’orthomorphie, Montpellier, 1829, t. L, (3) 1bid., p. 83.

accidentelle qui à produit l'atrophie ou la destruction de la moelle épinière, et que Zoutes les irrégularités apparentes qu'ils présentent sont la conséquence naturelle et plus ou moins directe de cet accident (1). » Or, je le répète, parmi ces irrégularités, Béclard comprenait le pied bot.

Delpech, après avoir fait l'histoire d’un double pied bot de naissance, dit qu’une influence anormale exercée à la fois sur la totalité des deux membres ne peut venir que de quelqu'un des grands foyers vitaux, et il nous est impossible, ajoute-t-il, de ne pas tourner les regards vers la moelle épinière (2). Delpech se livre ensuite à des considérations d'anatomie pathologique COMpàrée qui prouvent sa connaissance du problème dans tous ses termes et de Ia question dans sa plus grande généralité. Le chirurgien de Montpellier, revenant sur létiologie des déviations du rachis, parle d'une femme qui eut une rétraction des doigts et des orteils à la suite d’une maladie de la moelle épinière à la région lombaire. 11 fait alors remarquer que si la lésion de la moelle, au lieu d’être à la région lombaire, était à la région dorsale, de manière à exercer son influence sur les muscles des gouttières vertébrales comme sur ceux des membres, ces muscles, par leur contracture, auraient dévié l’épine. Enfin, Delpech dit encore, en terminant son chapitre : « Il rious semble difficile de séparer l’idée de ces difformités de celle d’un état anormal antérieur de l’un des grands foyers vitaux, de la moelle épinière, par exemple. » Voyez, d’ailleurs, Orthomorphie, tome I, page 99, ouvrage où se trouvent, comme le dit Bonnet, de Lyon, fant d’idées précieuses que Les travaux modernes n'ont fait que confirmer ou développer (3).

A y à un livre qu'on n’a pas cité dans toutes les discussions sur l'étiologie des difformités, et qui contient cependant la formule la plus nette sur le rôle du système nerveux dans la production des difformités et sur les rapports du pied bot avec les autres déviations. M. Isidore Geoffroy Saint-Hilaire est tellement persuadé du rapport de l’état anormal des centres nerveux avec les déviations du pied, qu'il dit très expressément ::« IL est même quelques monstruosités, l’acéphalie, par exemple, avec lesquelles le pied bot se reproduit d'une manière si constante, qu’elle en semble une complication nécessaire (4). » Voilà donc la doctrine au point de vue de l’étiologie, même avec son exagération.

Ainsi, quand on voudra étudier cette partie de l’étiologie des déviations des membres et du rachis, il ne faudra pas placer seulement le point de départ dans les os, on devra surtout prendre en grande considération les autres

(1) Voyez Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, t, V.,

(2) De l’orthomorphie, t. 1, p, 170,

(3) Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris, 1841, in-8, p. Xvi. — Voyez aussi les discours de MM. Velpeau et Gerdy dans le Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 18438, t. VIIL, p. 168 ct suiv.

(4) Tératologie, 1. 1, p, 397,

| DÉVIATIONS. 233 organes de la locomotion, les muscles et leurs tendons, les nerfs et les centres nerveux. En un mot, on devra bien se persuader que la source du mal peut être dans la partie passive de la’ locomotion comme dans la partie active, et au point de départ de toute action, aux foyers vitaux (Delpech). Mais si l'idée d'attribuer aux muscles et aux parties qui les animent la cause des difformités n’est pas de nos jours, c’est de nos jours que les rapports avec la médecine opératoire ont été établis. Quand deux sciences sont en présence, il y a échange de lumières, et, par conséquent, progrès des deux côtés. Ainsi l'anatomie pathologique a fourni des éléments de succès à la thérapeutique, qui, elle, a fourni des éléments de progrès à l'anatomie pathologique et à la physiologie. Cette dernière proposition sera surtout appuyée par les considérations que je présenterai quand il sera question de la ténotomie. Les modernes qui ont les premiers fait, de la thérapeutique des difformités, une conclusion de l’étiologie de ces difformités, sont Delpech, MM. Stromever, Held, Dieffenbach, MM. Guérin, Bouvier et V. Duval. Il est impossible de lire le livre de Delpech sur l’orthomorphie sans lui accorder la première et la plus grande part de la gloire qui peut revenir à ceux qui ont établi scientifiquement la part que prennent les organes actifs de la locomotion à la production des difformités.

Tout ce que je viens de dire sur les théories des déviations n'implique pas une opinion absolument favorable à l’une plutôt qu’à l’autre. Cependant je ne puis m'empêcher d’incliner vers l'opinion qui fait jouer un grand rôle aux organes actifs du mouvement, tout en faisant mes réserves, surtout pour ce qui à trait aux déviations du rachis.

On à voulu dernièrement assimiler au pied bot toutes les déviations. La priorité de cette exagération doit être rapportée à qui de droit; elle appartient à M. Isidore Geoffroy Saint-Hilaire. Cet auteur, après avoir comparé la torsion de la main à la torsion du pied, dit en propres termes : « qu’on » doit encore en rapprocher les déviations congénitales assez variées qui ré- » sultent du renversement, de la torsion, ou, d’une manière plus générale, de » la direction vicieuse des doigts, des orteils, des jambes, du rachis (notez » bien ce qui va suivre), ou de toute autre région du corps. » M. Isidore Geoffroy Saint-Hilaire ajoute : « L’analogie, quoique devenant ici beaucoup » moins marquée, est encore très réelle, et tellement, que je pourrais expo- » ser, d’une manière générale, la nature, les conditions essentielles et les » causes de ces diverses déviations, sans reproduire sous une autre forme ce » que je viens de dire sur le pied bot (1). » Ainsi la nature, les causes, les conditions essentielles des déviations du rachis où de toute autre région du corps sont lés mêmes que la nature, les causés, les conditions éssentiellés du pied bot. Voilà donc M. Isidore Géoffroy Saint-Hilaire qui assimile complétement les déviations du rachis au pied bot, et il ajoute : celles de toutes

(4) Histoire des anomalies de l’organisation, Paris, 1832, t. I, p. 407.

autres parties. du corps, pour anticiper sur l'avenir, afin de pouvoir rallier au pied bot les autres difformités, comme, par exemple, les luxations spontanées du fémur, le strabisme.

Variétés. — On peut observer des déviations de la tête, du tronc, du bassin, des membres supérieurs et inférieurs, des doigts, des yeux, des pau= pières, des poils ; enfin, de presque toutes les parties du corps. Les déviations sont plus où moins prononcées; elles sont simples, uniques, multiples où compliquées. On voit dans la figure 87 dé la page süivante üne déviation légère de la colonne vertébrale, avec des déviations secondaires. Mais bientôt la figure 88 de la même page montre une déviation plus prononcée, et avec elle d’autres déviations consécutives très fortes aussi. La figure 89 de la page 236 montre une courbure de l’épine des plus prononcées ; 6n peut constater qué la partie supérieure du rachis ténd à prendre une direction complétement opposée à la direction normale, au point de rencontrer la ligne médiane pres: que à angle droit. Quand cette déviation est plus prononcée, les deux parties principales du rachis forment un sept de chiffre.

Les déviations des membres, comme celles du rachis, peuvent s’opérer dans tous les sens : sur les deux côtés, dans le sens de la flexion, dans celui de l'extension. 11 peut même s’opérer une torsion, une espèce d’enroulement des parties. Les trois figures des pages suivantes montrent la torsion À trois degrés. Dans certains cas de pied équin, avec rétraction de l’aponévrose ét des muscles plantaires, l’enroulement est tel que le dos du pied devient là plante, c’est-à-dire la partie avec laquelle le malade foule Le sol.

Au premier abord, il semble que la déviation d’un membre où de M colonne vertébrale devrait être d’un diagnostic facile, Eh bien, il n’en est pas toujours ainsi. Le diagnostic offre souvent des difficultés quand la déviation est peu marquée et si l'erreur doit servir un intérôt quelconque. Certains individus possèdent un admirable talent dé simulation. I y à un modèle d'atelier qui a la faculté de se donner, pendant quelqüe temps, presque toutes les courbures du rachis. J'ai connu un jeune homme qui, pendant toute une contredanse, pouvait figurer et simuler une déviation du rachis, laquelle surbaissait énormément sa taille, et lui donnait une bosse qui le rendait mé: connaissable. J'ai fait une promenade d’une demi-heure, dans la Campagne, avec un jeune homme qui simulait un varus des plus prononcés, il à con: stamment marché sur le bord externe du pied droit, la pointe fortement tournée en dedans.

Figure 87. — Colonne légèrement déviée..

Trois courbures très légères. La principale s'étend de la quatrième dorsale à la neuvième ; la supérieure, de la première à Ja quatrième ; l’inférieure, de la neuyième dorsale à la quatrième lombaire. Dans chaque courbure, on trouve plusieurs vertèbres déprimées de haut en bas du côté de la concavité, La torsion de la colonne, peu

apparente dans la courbure inférieure, est un peu plus marquée dans la supérieure, et plus encore dans la moyenne, où l’amincissement du côté concave est aussi plus

DÉVIATIONS. 935 prononcé. Cette dernière courbure paraît la primitive. Cette figure 87 est importante, comme établissant le fait de la déformation et de la torsion dans les plus faibles degrés de déviation. Les ligaments intervertébraux participent à l’affaiblissement des vertèbres.

Fig. 87.

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