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Figure 89.— Déviation énorme.

Première courbure, de la cinquième cervicale à la troisième dorsale; deuxième courbure, de la troisième à la première lombaire; troisième courbure, de la première lombaire à la cinquième. Affaissement des ligaments intervertébraux du eôté de chaque concavité. Affaissement et torsion des vertèbres qui correspondent à la partie moyenne des trois courbures. La courbure principale et primitive est la courbure moyenne à convexité droite.

L’affaissement des vertèbres et de leurs ligaments est porté très loin. La torsion est telle que les vertèbres moyennes sont placées exactement en travers; la colonne est tellement raccourcie par sa déviation, que sa hauteur verticale est réduite à 29 centimètres, tandis que le développement des courbes donne 56 centimètres,

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Effets des déviations, — Un effet bien sensible est celui que produit sur l'œil la déviation des cils appelée /richiasis. J'ai dit que lirritation conti nuelle du globe oculaire qui en était la conséquénce pouvait donner lieu à des phlegmasies fort compromettantes. Personne ne peut méconnaître les effets funestes des déviations du bassin sur le développement du fœtus, et surtout les dangers pour la mère et pour l’enfant au moment de la parturis tion. Il est incontestable aussi que plus d’une maladie chronique de la pois trine, et même des maladies aiguës des organes thoraciques, ont pu être

DÉVIATIONS. 231 attribuées à des déviations du rachis. On a noté des affections du cœur, des phthisies dont le développement a été favorisé par ces déformations. Delpech a signalé aussi une pneumonie grave. Le même auteur attribue à cette cause certaines affections de l'abdomen, et même une fièvre intermittente. On trouvera une bien plus longue série de maux attribués aux déformations du rachis dans les productions de quelques hommes qui se sont spécialement occupés des difformités dont il s’agit. Sans tomber dans leurs exagérations, on notera ces effets, ne serait-ce que pour être extrêmement circonspect quand il sera question de diriger l'éducation physique des enfants; car, malheureusement, on le sait, l’art réellement sincère ne peut promettre que de bien rares guérisons, et encore dans des cas légers. Il faut donc s’occuper beaucoup des moyens préventifs, c’est-à-dire de l’hygiène. Il est bien entendu que ce jugement sur l'impuissance presque absolue de Part n’est applicable, en entier, qu'aux déviations du rachis; car je prouverai qu'il est d’autres déviations, celles des membres, par exemple, qui, quoique très spr HE peuvent être complétement guéries.

Après avoir déjà reconnu l'influence fâcheuse de certaines difformités sur des fonctions importantes, je dois ajouter qu’il est des déviations très prononcées et portant même sur le rachis, avec déformation des cavités voisines, qui n'ont cependant aucune influence fâcheuse sur les fonctions des organes contenus dans ces mêmes cavités. On sait aussi qu'il existe des déviations de Pœil qui n’altèrent en rien la vision. Il est donc des cas pour lesquels l’art n'est appelé qu’à rétablir la forme. Il doit être alors très réservé, car rien de plus dangereux et surtout de plus incertain que les traitements énergiques appliqués à certaines difformités. On pourrait obtenir un résultat complétement opposé à celui qu'on désire, et, par l'opération, faire naître des accidents ou créer des infirmités qui n’existaient pas avant. C'est ainsi que des pressions exercées sur le bassin des sujets rachitiques ont pu y développer des vices de conformation; c'est ainsi que plus d’une fois on a substitué à une déviation moindre une déviation plus grande; on à même déterminé . des accidents d’une nature tout à fait grave, soit par exagération dans le degré d'intensité, soit par l’inopportunité de leur emploi (1).

Traitement, — Ce que j'ai dit des causes des diflormités en général, et des déviations en particulier, prouve suffisamment que la thérapeutique doit puiser à plusieurs sources, si elle veut être rationnelle. Delpech dit avec beaucoup de raison : «Il faudrait renoncer à toutes les notions de la saine médecine pour penser qu’un traitement uniforme peut être capable d'effacer les difformités soit de l’épine, soit des membres (2). » Oril est évident qu’une hygiène bien dirigée, qui surtout admet la gymnastique, peut avoir les plus

(1) Chassaignac, Thèse de concours sur l'appréciation des appareils orthopédiques Paris, 1841, in-8.

(2) Orthomorphie, t. If, p. 126.

238 ANOMALIES ET DIFFORMITÉS. » © heureux résultats. En effet, la faiblesse relative des muscles peut, comme je l'ai déja mdiqué, rompre l'équilibre et faire prédominer un mouvement dans un sens qui deviendra habituel et constituera bientôt une difformité. Tous les muscles qui consolident ou meuvent une partie quelconque peuvent être trop faibles dans leur ensemble, et laisser peser sur les ligaments des leviers qui alors prennent des directions vicieuses. On a, dans un temps, beaucoup exagéré ces premières causes de difformités, et les exagérations de cette partie de l’étiologie, passant dans la thérapeutique, l'avaient entraînée à des abus de la médication tonique. Il en est de même du rachitisme, qui, figurant trop souvent dans l’étiologie des difformités de l’épine, avait conduit à des indications empreintes d’une exagération qui avait été nuisible à beaucoup de malades. Ainsi, craignant de confier le poids du corps à des os sans résistance, trop souvent le repos avait été rigoureusement prescrit; de à des inconvénients qui portaient en particulier sur la nutrition, laquelle alors péchait par

défaut d'exercice. Comme si dans cette partie de la thérapeutique on ne devait procéder «que par exagération, quelques praticiens en sont venus à ne voir que les agents actifs de Ja locomotion, les musclés etleurs dépendances comme jouant un rôle dans les difformités dont il s’agit, dans les déviations. C’est donc sur eux qu'on a dirigé les moyens de traitement. Mais si les muscles ou les tendons, si le système fibro-musculaire enfin était toujours la cause et la cause unique des diflormités, les puissances orthopédiques, seules ou jointes à la médecine opératoire, en auraient raison dans la généralité des cas. La guérison, au lieu d’être l'exception, serait la règle. Malheureusement il n’en est pas ainsi, et plus malheureusement encore, dans les déviations, surtout dans les déviations anciennes, les causes sont multiples. En effet, non-seule-

ment on doit compter parmi elles les influences premières qui ont provoqué

l’action déformatrice, mais les effets qui eux-mêmes sont devenus des causes.

Ainsi, supposez que les os, par un vice. de conformation, par un manque de solidité, laissent la colonne qu'ils constituent s’incliner à un degré et dans un sens contre nature, les attaches des muscles de cette colonne changeront ; et il n'y aura plus entre elles la même distance : ces muscles auront donc une autre manière d'agir, un autre mode de vitalité : leur organisation changera nécessairement ; ils deviendront, par conséquent, une nouvelle cause de difformité, ils formeront un nouvel obstacle au redressement. Ce que je viens de dire des muscles, quand les os sont primitivement affectés, je pourrais le répéter pour les os, Les ligaments, quand les muscles sont le point de départ de la diflormité. Ces effets, qui deviennent causes, apportent des difficultés thérapeutiques qu'il faut reconnaître, mais qu’on ne devra pas exagérer, Car, on ne lignore pas, des travaux récents ont démontré qu'il faut quelquefois un assez long temps pour que les modifications consécutives des os et des muscles apportent un obstacle invincible au redressement de ces mêmes difformités. Ce que j'avance ici est prouvé par des faits d'anatomie pathologique qui montrent des synoviales parfaitement conservées dans des articula-

DÉVIATIONS. ; 239 tions affectées depuis longtemps d’une ankylose extra-articulaire, c’est-à-dire d'une immobilité indépendante de la synoviale et des os : or, cette circonstance établit la possibilité d’une guérison radicale après la destruction des obstacles extérieurs à l'articulation. Si ce sont les muscles qui forment complication, on peut dire qu'avec nos moyens de vaincre leur résistance ou de la briser, nous devons encore moins désespérer de la guérison. Les complications qui établissent d’une manière absolue lincurabilité viennent surtout des lésions vitales profondes des os et de leurs dégénérescences. Aïnsi, un rachitisme très avancé, la tuberculisation osseuse, des caries, des soudures dans de fausses directions, certains reliquats du rhumatisme, de la vérole ; tous ces états pathologiques doivent nous rendre très circonspects, car ce sont presque tout autant de contre-indications aux tentatives de l’orthopédie et de la médecine opératoire. Ce qui doit surtout être noté, c’est qu'il est des cas d'affections profondes des os, par exemple, des cas d’excavations tuberculeuses, dont la guérison ne peut être achetée qu'au prix d’une difformité : or, vouloir dans ces cas redresser la difformité, ce serait vouloir lutter témérairement contre les bienfaits les plus réels de ce qu’on a appelé la force médicatrice.

Pour trouver la formule la plus simple de l'agent orthopédique, et sa représentation graphique, il convient d'établir d’abord la forme la plus générale, le type de la difformité. Eh bien, en présence de toutes les déviations, soit de la colonne vertébrale, soit des membres, une forme tend toujours à se reproduire : c'est l'arc avec ou sans brisure. L'arc est surtout parfaitement indiqué à la colonne vertébrale quand elle s’infléchit au degré que j'ai représenté par la figure 88, page 235. La figure 89 de la page 236 représente Parc qui tend à se briser et à représenter un coude comme dans les difformités les plus ordinaires des membres. Comme l'arc est la représentation mathématique des courbures les plus ordinaires du rachis, le compas figure assez bien les difformités des membres. Eh bien, pour ouvrir un arc ou un compas, on exerce des tractions sur les branches : c’est alors le système par traction ou par élongation des orthopédistes. On peut agir sur une seule branche, l’autre restant fixe, ou sur les deux branches qui se mobilisent à la fois. Quel que soit le procédé, on arrive finalement au même résultat, c’està-dire à former une seule tige. Ces tractions, qui portent ordinairement sur une branche du compas ou sur une extrémité de l'arc, peuvent être exercées par le poids du corps ou par d’autres poids, par des forces élastiques, par des forces infiexibles. Au lieu d’agir sur une branche du compas ouvert ou sur une extrémité de l'arc, on peut porter les forces sur le coude Iui-même, sur la convexité de l’arc ; alors on agit par pression. C’est le redressement par ren- Versement ; les forces agissent alors perpendiculairement à la corde de l'arc et dans la direction de la flèche. On opère ainsi une espèce de coaptation, un aplatissement ; on tend alors à placer la concavité où était la convexité de l'arc. Mais tous les points de l'arc ne sont pas également flexibles, et c’est précisément sur ce point, c’est-à-dire sur la convexité de ce même arc, qu’on ren-

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2h0 ANOMALIES ET DIFFORMITÉS,

contre quelquefois des résistances invincibles. Le rappel de la ligne courbe, qui représente l'anomalie, à la ligne droite, à la corde de l'arc, qui représente la norme, l'établissement de ce parallélisme est l'idéal vers lequel doit tendre l’action orthopédique. Ainsi, tantôt des fractions, tantôt des pressions : le plus souvent direction des forces dans deux sens à la fois.

Fig. 90.

J'ai dessiné la figure 90, qui complétera peut-être ma pensée, et mon trera, je l’espère, l’idée mécanique dans sa simplicité. a a représente l'arc, lequel est le type de toute difformité ; la corde à est la ligne droite à laquelle on veut ramener la courbe. Sur l'arc sont appliquées des forces qui tendent toutes à ce but ; elles ont deux directions : celles qui sont appliquées aux deux extrémités c et d agissent selon une ligne qui prolongerait en haut et en bas la corde D ; la force qui est appliquée sur la convexité e agit dans la direction de la flèche. Les deux premières forces font partie du système des tractions : c’est, en haut, un ressort € qui exerce la contre-extension, force élastique; en bas, est un poids d, pesanteur ; ce poids peut être représenté par une partie du corps. La troisième puissance est la force à tension fixe: c’est la vis de pression ; elle est représentée ici par une machine analogue au compresseur des artères, e. Un seul coup d'œil sur cette figure peut donc donner l’idée orthopédique dans ce qu’elle à de plus synthétique. Bien plus, si l'on admet

DÉVIATIONS. 2h1 que c’est la corde qui en se raccourcissant courbe la tige, ou bien que c’est elle qui empêche son redressement, la médecine opératoire intervient sous la forme d’un ténotome, f. La section de la corde, d’ailleurs, facilite souvent l'action des autres forces, et peut assurer le succès. Mais il v a une réflexion qui reviendra souvent, et que je dois faire en présence de cette figure, afin d'avertir les jeunes praticiens. Si l’on coupe la corde, plus le redressement sera considérable, plus l’espace qui éxistera entre les deux bouts de cette corde sera étendu, car la courbe, tendant au parallélisme, s’allonge nécessairement. Il y aura donc un intervalle considérable entre les deux bouts de la corde, intervalle qui sera rempli par un tissu qui n’aura jamais les propriétés du tissu représenté par la corde, c’est-à-dire du tissu musculaire ou tendineux; de là des inconvénients que je ferai ressortir ailleurs, mais que je note ici. Ainsi donc cette figure représente dans son ensemble l’idée synthétique de la déviation et l’idée orthopédique avec trois applications de ses puissances, enfin l’idée chirurgicale.

On n’oubliera pas, ici surtout, ce que j'ai dit en combattant le cathétérisme forcé : « Il ne doit rien y avoir de forcé en chirurgie. » Les forces doivent donc être très ménagées. Toutes les fois qu’on le pourra, an lieu de forces fixes et progressivement croissantes, on emploiera les forces élastiques. Jamais on ne donnera aux forces, quelle que soit leur direction, une intensité, une brusquerie capables de rompre ou de briser les tissus. La durée dans l'action des puissances est une des meilleures conditions d’un succès durable. Je connais des faits qui prouvent que des forces d’une prodigieuse intensité, et appliquées très brusquement, ont détruit pour toujours, et sans danger, quelques difformités. Mais, d'abord, jamais une pareille orthopédie ne pourra être appliquée au rachis, canal qui contient un des centres de la vie ; et même quand il s'agira des membres, les chirurgiens sages auront à examiner si ces quelques cas heureux auxquels j'ai fait allusion sont de nature à établir une juste compensation aux faits malheureux, lesquels sont en nombre plus considérable, et dont quelques-uns ont été mortels. D'ailleurs, parmi les faits qui prouvent que l'application brutale des forces orthopédiques n’a pas été toujours nuisible à la vie, il en est qui attestent que des difformités pires que celles qu’on avait à redresser ont été la conséquence de manœuvres que je signale pour les condamner. Ces manœuvres tendent à briser Les. obstacles par les ruptures, les déchirures des faisceaux fibro-musculaires, et quelquefois par la fracture de quelques extrémités osseuses. Si des solutions de continuité sont absolument nécessaires ; si, au lieu de faire céder les obstacles, ilest indiqué de les briser, ne vaut-il pas mieux avoir recours à la ténotomie, à une résection, enfin à une opération régulière ? On voit que la question de médecine opératoire se présente ici d'elle-même, et je devrais peut-être saisir cette occasion de comparer l’orthopédie à la ténotomie, Mais d'abord, les préceptes de cette opération ne sont pas encore connus du lecteur; or, pour comprendre une comparaison, il faut posséder les deux termes. Ce qui a

à 212 ANOMALIES ET DIFFORMITÉS.

trait à la ténotomie sera plus convenablement exposé quand je traïiterai des

rétractions musculaires et de celles des tissus albuginés. Cependant je puis déjà me prononcer, en partie, sur la question de savoir si l’une ou l’autre de ces

manœuvres est préférable. La ténotomie a deux immenses avantages, c’est là

rapidité, et en général l’innocuité. L’orthopédie, qui est tout aussi souvent

peu compromettante, a une durée d'action réelle, mais aussi les résultats

sont-ils généralement plus complets. D'ailleurs, presque toujours, l’ortho=

pédie complète la ténotomie : nouvelle raison pour étudier avec soin ces deux

branches importantes de la thérapeutique.