PLAIES PAR INSTUMENTS PIQUANTS

très prononcés lorsque les plaies étaient directes. Sur l’homme vivant, ila pratiqué la section sous-cutanée du muscie sterno-maestoïdien, la section totale ou partielle des muscles du dos, celle des ligaments de l'articulation du pied et du genou, sans avoir observé de phénomènes inflammatoires. Une seule fois sur seize sections des muscles du dos, l'opération a été moins heureuse; ce que M. Guérin attribue à l'introduction de Pair dans la plaie. |

Cette dernière réflexion nous conduit à l'examen de la cause qui rend la cicatrisation si prompte dans les plaies sous-cutanées et qui met ces plaies à l'abri du travail de la suppuration.

Pour M. J. Guérin, la solution de cette question n’est pas douteuse. Si les plaies sous-cutanées ne suppurent pas, elles doivent ce privilége à l'absence du contact de l'air. Le travail de réparation qui s'accomplit alors est un travail d'organisation 1mmédiale, et non le résultat de l’inflamma= tion adhésive ; à partir du moment où la piqûre de la peau est fermée, 1l s'établit au sein de la plaie un travail de réparation et d'organisation dont on peut suivre les phases, depuis la première heure jusqu’à son entier accome plissement. Ce qui se passe dans la plaie, c’est une série de transformations; qui commencent ordinairement par la résorption d’une partie des liquides épanchés, qui se continuent par un accroissement gradué et non interrompu de la substance intermédiaire, d’abord gélatiniforme, puis se vascularisant, se solidifiant, avec des caractères qui varient suivant la nature et la quantité des liquides épanchés, les tissus qui les fournissent, l’époque où on les ob= serve, et d'autres circonstances. « En résumé, dit M. Guérin, le caractère de la méthode sous-cutanée porte sur deux faits capitaux : l’écartement des bords de la plaie tendineuse, et la cicatrisation sans inflammation.

La plupart des chirurgiens, notamment M. Velpeau, M. Bouvier et M. Mal gaigne n'ont pas adopté les idées de M. J. Guérin relativement au rôle que joue dans les plaies sous-cutanées l'absence de l’air atmosphérique. M. MaË gaigne (1) à obtenu des réunions immédiates de plaies sous-cutanées dans les= quelles il insufflait une grande quantité d’air. |

M. 3. Guérin a fait remarquer que la suppuration n’était pas survenue dans ces Cas, parce que le contact de l'air n’a pas été incessamment renouvelé, et M. Bouley (2) à rendu compte de ce fait en démontrant que l’air atmosphé= rique s’altérait assez promptement dans sa composition, au contact des parties vivantes, pour perdre ses qualités irritantes dues à la présence de l’oxygène.

Quant à la doctrine de M. J. Guérin, sur le mode de guérison des plaies sous= cutanées, elle n’a pas été admise par M. Bouvier (3), qui a émis sur ce sujet une autre théorie. D’après M. Bouvier, les plaies sous-cutanées guérissent comme les autres espèces de plaies, c’est-à-dire par inflammation; en conséquence

(4) Malgaigne, Journal de chirurgie, 1843.

(2) Discussion à l’Académie de médecine sur les plaies sous-cutancées (Bulletin de l’'Acad. de méd., 1857,t. XXII, p. 365, 401, 410, 427).

(3) 1bid., p. 577, 676.

CONTUSION. 271 il rejette formellement pour ces plaies l’organisation directe du sang épanché, et de même encore l'organisation immédiate sans inflammation locale. . Tous les genres de plaies sont accompagnés d’une irritation dont le degré seul varie ; lirritation est très prononcée quand la plaie communique largement avec l'extérieur ; elle l’est moins lorsque la plaie étant étroite ne communique que difficilement avec Pair ambiant ; elle l’est très peu enfin, quand il n'existe aucune communication, ainsi que cela se voit précisément dans la seconde phase des plaies sous-cutanées. Ce qui fait que les plaies de cette dernière catégorie se cicatrisent sans suppuration, c’est qu’il existe un contact réciproque entre les surfaces blessées; c’est que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané s’accolent, malgré la rétraction des tissus divisés, avec la paroï opposée ou le fond de la plaie. Or, d’après M. Bouvier, c'est précisément ce contact des tissus divisés qui calme lirritation traumatique et diminue l’inflammation consécutive ; il favorise l’organisation de la matière plastique qui se trouve en rapport par ses deux surfaces avec des tissus déjà organisés. D'après cette théorie, on comprend que la suppuration peut se montrer accidentellement dans les plaies sous-cutanées, quand lirritation et l’inflammation vsont accidentellement accrues, ce qui arrive par le fait d’un épanchement sanguin trop considérable ou par le défaut d’occlusion de la plaie. Ajoutons que, d’après M. Bouvier, les cicatrices des différents tissus, os, muscles, tendons, nerfs, etc., dans les plaies sous-cutanées, guéries par cicatrisation immédiate, ne sont point d'une autre nature que celles qui succèdent à beaucoup de plaies suppurantes. !

$S 3. — Plaies par rupture.

Ces plaies sont produites par.des percussions, des tractions, des distensions, des dilatations forcées. Les tissus sont portés au delà de leur extensibilité naturelle ; et, comme il est des tissus qui ont une force de résistance et une extensibilité supérieures à d’autres, la rupture est inégalement répartie : la peau, par exemple, restant souvent intacte quand les parties qu’elle recouvre sont divisées, il y a une distinction importante à établir ici entre les plaies par rupture sous-cutanée ou contusion, et les plaies par rupture non sous-cutanée ou plaies contuses.

[On donne le nom de contusion à l’écrasement des parties molles par une violence extérieure, sans division de la peau.

Causes et mécanisme. — Toute contusion reconnait pour cause une violence extérieure, mais celle-ci agit de différentes manières. Tantôt elle produit des désordres plus ou moins étendus, à l'endroit frappé, et alors la contusion est directe ; tantôt la partie atteinte par l'instrument contondant résiste, elle communique la quantité de mouvement qu’elle recoit à d’autres organes qui, moins résistants, subissent une atteinte plus ou moins profonde dans leur texture, alors la contusion est indirecte : ainsi un coup violent

appliqué sur l'abdomen pourra donner lieu à une contusion du foie; sur le crâne, à une contusion du cerveau.

Toute contusion exige pour être produite deux conditions essentielles : une puissance et une résistance; si la puissance agit seule, l'organe peut échapper à l’action de la violence extérieure ; si au contraire cet organe trouve un point d'appui solide, il est pressé entre ce dernier et la puissance ; et comme les tissus organiques ne sont pas compressibles, ils sont forcément alors déchirés ou écrasés. |

Les causes qui produisent une contusion sont la plupart du temps une chute, soit de la hauteur du corps, soit d’une hauteur plus considérable. Dans Pun et l’autre cas, le corps, animé d’une certaine quantité de mouvement, rencontre en touchant le sol, ou sur son passage, des parties plus ou moins résistantes et solides, contre lesquelles il est violemment pressé, d’où l’écrasement ou la déchirure des tissus. D’autres fois la contusion est produite par un corps extérieur qui à reçu une certaine quantité de mouvement par l’im= pulsion qui lui a été transmise, soit par les seules lois de la pesanteur, soit par le déploiement de la force musculaire : une pierre, un moellon qui tom: bent de haut, un coup de bâton, un coup de poing, des coups de pieds, ete. Enfin la contusion est encore occasionnée par une pression excessive exercée sur des organes par des corps très lourds ; une voiture pesamment chargée écrase les parties du corps sur lesquelles elle passe.

Phénomènes de la contusion. — Les désordres produits sont différents suivant la violence de la contusion ; et quelques chirurgiens, à l'exemple de Dupurytren (1), ont voulu fonder sur l’étendue et la profondeur des lésions une classification de la contusion en degrés.

1% degré de la contusion : Garactérisé par une déchirure de petits vaisseaux et de lamelles organiques ténues.

2° degré : Déchirure de vaisseaux plus considérables, infiltrations et épanchements de sang.

3° degré : Déchirure du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire ; du tissu cellulaire des organes et des fibres de ces derniers ; écrasement du tissu adipeux ; rupture des vaisseaux et des nerfs; infiltration et épanchements de sang, d’où peut résulter plus tard la gangrène des tissus.

h° degré : Écrasement de toutes les parties au point que la vie y est subitement anéantie.

Symptômes. — 1° Une contusion légère donne lieu à une douleur peu vive, passagère, à un léger empâtement et à une teinte jaunâtre de la partie contuse.

2° Une contusion plus forte occasionne des douleurs déjà plus vives et plus longues, un gonflement assez considérable, des infiltrations sanguines connues sous le nom d’ecchymoses, ou des épanchements sanguins appelés bosses et dépôts sanguins.

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale. Paris, 1839, t, V, p. 264.

A. DES ECGHYMOSES. — Elles résultent de l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou dans le tissu cellulaire qui entoure ou sépare les organes. Elles se forment d’autant plus facilement que le tissu cellulaire est plus lâche. Elles se propagent dans les aréoles de ce tissu à des distances quelquefois très grandes.

Les ecchymoses sont caractérisées par une coloration de la peau d’une teinte noirâtre, livide ou ardoisée, ou tout à fait noire ou bleuâtre ; quelquefois par une tache jaune. Gette diversité de couleur résulte de la quantité de sang infiltré et de l'épaisseur variable de la peau sur les divers points du corps.

Plus tard, les ecchymoses subissent des fransformations de couleur qui se manifestent par les teintes les plus variées; la couleur noire passe à Vardoisée, celle-ci au bleu foncé, puis au bleu clair, enfin au jaune. C’est que le sang rentre peu à peu dans le torrent circulatoire, non pas en nature, mais après que les globules ont été préalablement altérés ou dissous par la sérosité sécrétée dans les aréoles du tissu cellulaire. I n’en est pas toujours ainsi, et l'on voit quelquefois des ecchymoses persister indéfiniment. D’autres fois le travail inflammatoire consécutif à la production de l’ecchymose prend une grande intensité, et il se développe des phlegmons plus ou moins étendus.

BP. DES BOSSES ET DES DÉPÔTS SANGUINS. — Les bosses sanguines diffèrent des dépôts sanguins, en ce que dans les premières la quantité de sang épanché est moins considérable que dans les seconds. Les bosses sanguines se développent dans les régions qui sont pourvues d'un tissu cellulaire dense, les dépôts dans les régions pourvues d’un tissu cellulaire lâche. La quantité de sang épanché est d’ailleurs variable ; elle peut aller dans certains dépôts sanguins jusqu’à plusieurs centaines de grammes.

La marche de ces épanchements sanguins est soumise à des variétés :

a. Il peut se faire que le sang soit rapidement absorbé et que la tumeur disparaisse complétement. |

b. Le sang peut persister longtemps, pendant des années même, à l’état

liquide, sans qu'il en résulte de troubles locaux ou généraux graves. ce. La partie séreuse du sang passe dans le torrent circulatoire ; la partie solide demeure sous la forme d’un noyau d’une dureté cartilagineuse ; ou bien encore le sang prend une consistance demi-liquide qui lui donne l’apparence de la gelée de groseille.

d. La partie solide du sang peut être résorbée, la matière colorante être dissoute et passer également dans le torrent circulatoire. Le kyste sanguin se transforme alors en kyste séreux.

e. Le foyer sanguin détermine une inflammation des tissus au milieu desquels il se trouve et se convertit en un abcès sanguin.

La bosse sanguine se présente sous la forme d’une tumeur peu volumineuse, molle au centre, plus dure à la circonférence, sans rougeur ni chaleur de la peau qui offre souvent une teinte violette ; cette tumeur est indolente par elle-même et à la pression. On perçoit quelquefois une sensation de

craquement en exerçant une compression sur la circonférence de la tumeur: ce craquement est dû à l’écrasement des caillots sanguins. Le dépôt sanguin forme une tumeur dont le volume est quelquefois considérable; rénitente, élastique, fluctuante, recouverte de téguments sains ou colorés, elle n'occa= sionne qu'une gêne et une douleur médiocres.

9° Lorsque la contusion est plus intense, elle produit quelquefois une désorganisation immédiate des parties atteintes par les corps contondants, une véritable gangrène appelée gangrène par contusion. Alors tous les tissus sont réduits en une bouillie sanglante formée par les solides broyés et mêlés avec les-liquides sortis des vaisseaux. Si la lésion est bornée à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané, le tégument prend une couleur brune, grisâtre ou jaune; il perd sa souplesse et devient sec. Dans les deux cas, la partie mortiliée se sépare des parties vivantes par un mécanisme qui sera indiqué à l'article Gangrène. (Voy. aussi les Plaies par armes à feu.)

Marche et terminaisons. — Une contusion légère ou superficielle se termine d’une manière favorable, au bout de quelques ; jours. Une contusion plus forte peut aussi se terminer par la résolution du sang infiltré ou épanché au milieu des tissus organiques ; d’autres fois elle est suivie d’un travail inflammatoire qui donne lieu à des phlegmons diffus, à des ahcès sanguins ; la mort peut être la conséquence de ces lésions. Si la contusion a son siége dans un organe splanchnique, il en résulte des accidents beaucoup plus graves, dus à la propagation de l’inflammation aux env eloppes du viscère et notamment à la membrane séreuse (voy. Contusion du cerveau, du foie). Une contusion assez intense pour désorganiser les tissus a pour conséquence lPélimination des parties mortifiées, d'où une mutilation plus ou moins grave.

Diagnostic. — [l repose sur l'examen des signes commémoratifs et des signes actuels, La contusion des partiés superficielles du corps n’est pas difficile à reconnaître; le gonflement, la douleur, les changements de coloration de la peau suffisent, Il-n'en est pas de mêrne de la contusion des parties profondes, alors surtout que la peau ne présente aucune altération. Dans ce cas, on se basera sur les commémoratifs, sur la doulcur, sur le gonflement, la fluctuation des dépôts sanguins perçue quelquefois par un examen attentif. La contusion des viscères est caractérisée dans certains cas par des signes rationnels ; d’autres fois elle ne donne lieu à aucun phénomène immédiat, le diagnostic ne peut être fondé que sur des présomption.

Dans certaines régions, aux paupières, au scrotum, les ecchymoses présentent quelquefois une couleur noire tellement prononcée qu'on pourrait croire à l'existence d’une mortification de la peau. Le meilleur moyen d'éviter cette erreur est de s'assurer de la sensibilité de la peau au moyen d’une épingle avec laquelle on la pique superficiellement, Si le malade accuse une douleur, il ÿ a une simple ecchymose; si les piqûres ne sont pas senties, la peau est mortifiée,

Les bosses sanguines qui se développent sur le crâne ont donné lieu plu-

CONTUSION. 975 sieurs fois à des erreurs de diagnostic. Ces tumeurs étant molles au centre et dures à la périphérie, reposant d’ailleurs sur un plan osseux résistant, peuvent être facilement déprimées à leur centre et le cercle dur qui les borde en imposer pour un cercle osseux dû à l’enfoncement d’une portion de l'os. Parfois ces bosses sanguines offrent des pulsations occasionnées par la rupture de quelque artériole, qui ont été prises pour des battements de la masse cérébrale. On évitera une pareille méprise en refoulant graduellement dans le tissu cellulaire le sang de la périphérie de la tumeur et en s’assurant ainsi que la surface osseuse subjacente n’est nullement interrompue dans sa continuité,

Il n'est pas facile de reconnaître de prime abord la profondeur à laquelle s'étend une contusion, et lorsqu'une partie du corps a été soumise à une violence très forte, 1l faut mettre une grande circonspection dans le jugement que l'on porte sur l'étendue des désordres.

Pronostie. — La contusion légère, celle qui n’est accompagnée que d'ecchymoses superficielles et bornées, est sans gravité. Si les ecchymoses sont étendues et profondes, Le pronostic est déjà plus grave. Un épanchement sanguin entraîne quelquefois des accidents fâcheux. Une contusion très forte peut être suivie de gangrène et la contusion excessive, ou au quatrième degré, donne lieu à des pertes de substance plus ou moins étendues,

Yraitement. — La contusion légère n’exige que des moyens locaux très simples : entourer la partie lésée de compresses trempées dans un liquide résolutif (eau de Goulard, eau salée, eau-de-vie camphrée, etc.). Si la douleur est vive, on se borne à une application de sangsues ou de ventouses scarifiées sur la région. Les bosses sanguines comportent les mêmes moyens auxquels on ajoute avec succès une compression méthodique des parties, à Paide d’une bande imbibée d’une des liqueurs que nous avons mentionnées.

Les dépôts sanguins guérissent quelquefois par les topiques résolutifs ; si ce mode de traitement échoue, on peut essayer la méthode de M. Champion, c'est-à-dire exercer sur le kyste une compression forte et instantanée, de Manière à en rompre les parois et à porter le sang dans le tissu cellulaire environnant, où il est absorbé plus facilement. On obtient le même résultat eh pratiquant une ponction sous-cutanée et en divisant avec la pointe du bistouri les parois du kyste. Si ces moyens sont insuffisants, faut-il évacuer le sang par une opération sanglante? Quelques chirurgiens, frappés des accidents auxquels cette opération a donné lieu dans quelques kystes sanguins volumineux qui ont suppuré abondamment et ont fait succomber les malades à une infection putride, l'ont rejetée d’une manière absolue. Peut-être | &t-il de l’exagération dans un pareil précepte; en faisant dans la tumeur des injections détersives, après l'avoir vidée de tout le sang qu’elle renferme, on préviendrait probablement l’invasion de ces accidents. Lorsque les dépôts sanguins s’enflamment, il faut combattre cette mflammation par des antiphlo-. gistiques, et dès que le pus se forme, inciser largement la tumeur.

La contusion très forte, celle qui est accompagnée d’infiltrations ou d’épan-