TISSU ADIPEUX ANORMAL

C’est surtout dans les muscles qu'on observe la transformation graisseuse dont la cause la plus fréquente est une longue inaction : aussi lobserve-t-on particulièrement, ou chez les vieillards, ou dans les membres qui, pour une cause quelconque (plaie, paralysie, diflormités, etc.), sont condamnés au repos. Quelquefois la transformation graisseuse semble reconnaître pour cause cette sorte de diathèse générale qui occasionne l'obésité. D'autres fois elle est due à une diathèse bien évidente, mais bien différente de celle qui précède, car elle se lie à la diathèse tuberculeuse ; mais alors c’est toujours le foie qui est affecté. Enfin, dans quelques cas, la cause de cette transformation échappe complétement à nos investigations ; c'est ce qui arrive dans les transformations graisseuses du cœur, qui sont assez fréquentes. Après les organes que je viens d’énumérer, la mamelle est celui qui subit le plus souvent la transformation graisseuse ; on l’a observée au pancréas, et M. Bricheteau en a observé un exemple au rein (1).

Quelques auteurs ont pu croire, avec Béclard, que la transformation graisseuse n’était pas réelle dans les muscles, et qu’eile était constituée par un simple dépôt de graisse dans les intervalles des fibres ; mais l’examen, même peu minutieux, de certains muscles dans lesquels il est possible de constater

(1) Rayer, Traité des maladies des reins. Paris, 4840, t. I.

120 LIPOMES.

à peine la dixième partie des fibres musculaires qui les composent, suffit pour condamner cette opinion. On observe, à la vérité, dans quelques cas rares, un vrai dépôt de graisse dans le tissu musculaire, M. de Castelnau nous à communiqué une observation dans laquelle on a trouvé une boule graisseuse de la forme et du volume d’un œuf de pigeon un peu allongé, déposée dans le vaste interne, mais c’est là une production, et nullement une transformation graisseuse ; c’est un vrai lipome, comme ceux que je vais décrire.

La transformation graisseuse n’envahit jamais la totalité des éléments d'un organe ; il en résulte que les fonctions peuvent en grande partie continuer, malgré son existence; et comme, d’une autre part, elle ne produit pas de phénomènes qui lui soient propres, son diagnostic est à peu près toujours im possible. D'ailleurs les indications qu’elle présente n'ont rien de spécial, et, en supposant que le diagnostic fût facile, il n'y aurait rien à ajouter ici à ce que j'ai dit dans les généralités. On comprend que la gravité de la transformation graisseuse est très différente, suivant le siége qu'elle occupe. Je me dispenserai donc d’en parler d’une manière générale.

Lipomes.

On doit comprendre sous ce nom un développement anormal et circonscrit en forme de tumeur du tissu cellulo-adipeux ; c’est une espèce d’obésité partielle. R

Anatomie pathologique. — L'inspection directe permet de reconnaitre facilement dans ces productions deux éléments distincts : 4° l’un celluleux, qui enveloppe la tumeur tout entière, et envoie dans son intérieur une foule de prolongements qui s’entrecroisent en divers sens et forment des cellules, ordinairement assez lâches, incomplètes, plus ou moins grandes, renfermant dans leur intérieur : 2° l’autre élément, la graisse. La quantité relative de ces deux éléments fait varier, dans des limites assez restreintes, l'aspect et la consistance du lipome. L’inspection microscopique confirme pleinement le résultat de l'examen à l’œil nu, en montrant, dans le lipome, des cloisons celluleuses renfermant des vésicules adipeuses. Les vaisseaux y arrivent de deux manières : ou bien ils se réunissent en un faisceau et pénètrent par un seul point là où l'enveloppe fibreuse manque, et forment une espèce de pédicule; où bien ces vaisseaux, disséminés sur l’enveloppe, la pénètrent et la parcourent isolément. Dans ce dernier cas, le lipome est complétement isolé, du reste, du système adipeux, tandis que, dans le premier, il conserve des rapports avec les autres graisses, par le point où l'enveloppe fibreuse es" absente. Les lipomes très volumineux peuvent être couverts par de nombreuses veines variqueuses,

La forme du lipome, lorsqu'il peut se développer librement, est hémisphérique ; mais, sous l'influence de pressions, de tractions diverses, la tumeur prend des formes qui s’éloignent plus ou moins de celle qui lui est habi-

LIPOMES. h21

habituelle. Souvent la tumeur est inégale et comme lobulée. M. Gerdy à enlevé un lipome pédiculé. Ils sont rares sous cette forme (1).

Le volume du lipome est extrêmement variable ; le plus habituellement il est limité entre celui d’une noisette et celui d’un œuf de poule; mais on en a vu de beaucoup plus volumineux. M. Gensoul à opéré un jeune homme qui avait plusieurs lipomes ; il y en avait un qui, s’insérant sur la partie inférieure des lombes et le sacrum, descendait sous forme de sac jusqu'au jarret. Le malade était renversé en arrière par le poids de cet énorme appendice (2). M. Gerdy a enlevé un lipome de la cuisse plus gros que deux têtes. Il a été moulé et déposé au musée anatomo-pathologique de la Faculté de Paris. On en à vu qui pesaient jusqu'à 22 kilogrammes et même plus, au dire de Rhodius. Le lipome est ordinairement unique ; ce n’est que dans des circonstances rares qu'on en a observé plusieurs sur le même individu. Pendant que je faisais le service chirurgical de la Pitié pour Sanson, j'ai observé un vieillard dont le corps était couvert de lipomes de toute grosseur; ils avaient depuis le-volume d’un bouton de variole jusqu'à celui de la tête d’un enfant à terme. Là où les tumeurs étaient petites, il semblait que le tissu graisseux avait fait hernie à travers les vacuoles du derme ; car, par une pression modérée, on pouvait opérer une espèce de réduction de ces tumeurs. Ce vieillard était d’ailleurs très maigre ; chez lui, le tissu adipeux, au lieu d’être également disséminé dans le tissu cellulaire, s'était aggloméré sur une foule de points pour constituer une espèce d’éruption graisseuse ou lipomateuse. La tumeur la plus volumineuse était à la fesse droite. Pour le dire en passant, ce fait, qui n’est certainement pas le seul dans la science, n’est pas favorable à l'opinion qui veut que même le lipome soit dû à une contusion où à une pression longtemps continuée. Cette grande quantité de tumeurs sur le même individu implique l'existence d’une cause générale ou intérieure. Marjolin et Alibert ont signalé de semblables exemples.

La densité, ou pesanteur spécifique du lipome, est inférieure à celle de presque toutes les autres tumeurs, ce que l’on explique facilement en songeant à sa COMpPOsition anatomique.

Toutes les parties, mais très rarement la paume des mains et la plante des pieds, peuvent devenir le siége de lipomes ; les régions qui en fournissent le plus sont celles dans lesquelles prédomine le tissu cellulo-adipeux : telles Sont les parties latérales du cou, les parois de l'abdomen, les fesses, et là, c'est sous la peau que poussent les tumeurs. Ce sont les lipomes superficiels les plus fréquents. Il en est de profonds; mais ils sont beaucoup plus rares : ainsi on en a observé dans l'épaisseur des muscles, dans le tissu cellulaire qui sépare ou unit ces organes, dans le tissu cellulaire qui double le péritoine, dans les grandes lèvres, entre le vagin et le rectum, dans le

(4) Bulletins de la Société anatomique, 1850, t. VI, p. 88. (2) Fautrier, Thèse de Paris, 1834.

TE % # Ê Us do : Lt

h22 LIPOMES. =. scrotum et dans l’épiploon, où ils constituent souvent des hernies graisseuses:

Symptômes. — Ce n'est que par son volume, par la gêne qu'il cause, que le lipome attire l'attention des personnes qui le portent, c'est-à-dire que c'est une maladie indolente. La sensation qu'il offre au toucher est tout à fait semblable, dans la plupart des cas, à celle que fait éprouver le sein, et, pour des raisons que l’on comprend facilement, il est souple, sans offrir ni de la résistance ni de l’'empâtement. Son poids, comparé à son volume, est peu considérable, et pour peu que son volume soit marqué, ce caractère ne manque pas de fixer l'attention du chirurgien, La peau qui le recouvre n’a pas éprouvé d’altération, et alors même que le lipome a acquis un grand développement, le tégument ne paraît ni distendu ni altéré dans son épaisseur ou sa structure. Si l'on en croit la presque totalité des auteurs, parmi lesquels se trouve Boyer, le lipome, en se développant, pourrait changer de structure pour revêtir celle que l’on à attribuée au stéatome. Les travaux modernes ont fait rejeter presque complétement cette opinion. L'accroissement du lipome se fait le plus souvent d’une manière lente et graduelle; cependant on l’a vu dans quelques circonstances suspendre presque com= plétement sa marche, puis la reprendre tout à coup avec activité. Assez fréquemment encore 1Î parvient, dans quelques mois ou dans quelques années, à un volume médiocre, et devient ensuite stationnaire pendant le reste de la vie. |

Diagnostic. — | Les lipomes constitués exclusivement par du tissu adipeux donnent à la main qui les explore une sensation de mollesse et de fausse fuctuation qui peut faire croire à l'existence d’un abcès-froid lorsque la tumeur est profonde ou qu’elle occupe une des régions où se montrent si souvent les abcès par congestion, la partie postérieure du trone par exemple. La mobilité de la tumeur, son développement lent, l'absence de douleurs antérieures sur un point du squelette, l'intégrité de la santé générale, suffiront dans la plupart des cas pour éclairer le diagnostic. Les lipomes avec prédominance de tissu fibreux ressemblent aux tumeurs fibreuses proprement dites, aux tumeurs fibro-plastiques et même aux tumeurs encéphaloïdes. La consistance moyenne de la tumeur, sa marche essentiellement lente, son siége dans les régions pourvues de tissu adipeux, son indolence, l'absence de retentissement dans les ganglions lymphatiques voisins, l'intégrité de la santé générale, appartiennent au lipome. Les kystes diffèrent de cé dernier par leur rénitence, leur élasticité, leur mobilité moins grande. S'il restait des doutes sur la nature de la tumeur, on pratiquerait une ponction exploratrice avec un trocart de petit calibre ; l’examen du liquide qui s'échappe par la canule en cas de kyste dissiperait toute incertitude. ]

Le lipome peut-il dégénérer en cancer ? Question dont la solution affirwative paraît probable à quelques auteurs, mais qu'aucun fait bien observé ne peut résoudre d’une manière positive et qui intéresse beaucoup moins qu'on ne le croit généralement la pratique chirurgicale, Si l’on prenait pour

| LIPOMES. 423 une dégénérescence l’ulcération et autres phénomènes plus ou moins en rapport avec l'inflammation, certainement on pourrait admettre que le lipome dégénère, c’est-à-dire devient une tumeur de mauvaise nature. Mais ce n’est pas là une vraie dégénérescence. Les lipomes qui, selon quelques chirurgiens, auraient dégénéré en cancer, sont tout simplement des tumeurs encéphaloïdes qu'on avait prises d’abord pour des tumeurs graisseuses. La confusion vient donc d’une erreur de diagnostic.

Causes. — Le lipome appartient presque exclusivement à l’âge adulte

t à la vieillesse ; à part cette condition étiologique, toutes les autres sont entourées de la plus grande obscurité, et celles ao a invoquées ne méritent pas même qu’on les mentionne,

Pronostie. — Il est peu grave, et, à un certain degré de développement, on peut même dire que le lipome constitue plutôt une légère incommodité qu'une véritable maladie. Lorsqu'il prend un grand accroissement, il devient non-seulement incommode par son poids, mais il peut tirailler douloureusement les parties auxquelles 11 s'attache, et déterminer sur la peau qui le recouvre une irritation qui peut être suivie d’une ulcération rebelle,

Æraitement. — Le lipome n’est pas susceptible de résolution; il ne.faut donc pas chercher à atteindre ce but par emploi de topiques variés ou de médicaments internes. Faut-il l’extirper? Voici ma réponse à cette question. Lorsque la tumeur est petite, du volume d’une noix ou d’un œuf de poule au plus, et que sa marche paraît arrêtée, on consultera les désirs du malade et l'on se conduira en conséquence. Lorsque la tumeur à atteint la grosseur d’un œuf de poule, et que son accroissement continue d’une manière évidente, on devra conseiller énergiquement l’extirpation; car, à cette époque, on pratiquera une opération simple, qui sera presque certainement couronnée de succès, tandis qu’en attendant, on s’exposerait à laisser arriver la tumeur à un volume où l'opération, quelle qu'elle soit, donnerait lieu à quelques dangers. Enfin, en troisième lieu, lorsque la base de la tumeur à acquis un décimètre ou plus de volume, je pense qu'on doit s'abstenir, dans le plus grand nombre des cas, de toute opération, me fondant sur ce que le lipome, abandonné à lui-même, n’a peut-être jamais produit la mort, tandis qu'une opération qui doit mettre à nu une circonférence d’un décimètre de diamètre, et surtout d’un diamètre plus grand, est une-opération qui compromet fréquemment la vie, même alors qu’elle «est pratiquée dans les meilleures circonstances. Donc, pour se décider alors à l'opération, il faudra que le lipome menace directement la vie.

424 TISSU CICGATRICIEL INODULAIRE.