IL. — DIFFORMITÉS CAUSÉES PAR LES CICATRICES

Ces difformités sont dues à la rétractilité du tissu inodulaire et à la réunion, à l’aide de ce tissu, de parties normales isolées ; elles rentrent dans la seconde classe des anomalies et difformités que j'ai étudiées au chapitre I de la section 1, livre [*. Ce sont des renversements des paupières et des lèvres, l’infléxion en divers sens de la tête sur le cou, l'extension ou la flexion forcée des doigts, suivant que le tissu inodulaire s’est développé sur la face dorsale où sur la face palmaire, l’occlusion complète ou le rétrécissement de certaines ouvertures ou cavités, comme la bouche, les narines, le prépuce, le Vagin ; viennent aussi les réunions vicieuses de l’oreille à la peau du crâne, de la verge au scrotum, du bras au tronc. J'ai traité d’une manière générale de ces difformités sous le double titre de RÉUNION, RÉTRÉCISSEMENTS dans la section citée ; là sont déjà exposés des principes de médecine opératoire que le lecteur pourra consulter ; les applications particulières ne peuvent être faites que quand il sera question des organes et des régions qui auront été déformées par les cicatrices.

$ 2, — Maladies des cicatrices.

Le tissu inodulaire se trouve exposé à quelques affections : les unes portent sur sa sensibilité; les autres altèrent plus ou moins sa structure. Dans là première catégorie se trouvent les démangeaisons et les douleurs de différents caractères ; dans la seconde, les rougeurs, le gonflement, les excoriations, etc.

Une sensation de prurit part assez fréquemment du tissu cicatriciel ; lorsque cette sensation est un peu développée , elle constitue une assez

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grande incommodité, soit parce qu’elle excite des frottements qui peuvent occasionner des rougeurs et des excoriations, soit parce qu’assez souvent les malades n'ont aucun moyen de se soulager, et que le grattement lui-même ne diminue en rien la sensation désagréable. C’est une particularité des plus remarquables que ces sensations dont le point de départ est dans un tissu qui paraît complétement insensible, même quand on le frictionne assez fortement. Ces démangeaisons, d’ailleurs, ont principalement lieu dans les cicatrices récentes; elles cessent bientôt d’elles-mêmes, ou du moins ne se reproduisent plus qu’à des intervalles éloignés.

Il n’est personne qui ne connaisse les douleurs périodiques auxquelles sont exposés les anciens militaires aflectés de cicatrices. Ce caractère périodique semble souvent lié à l’état de l'atmosphère, et sert, en quelque sorte, de baromètre aux malades ; dans quelques circonstances plus rares, les douleurs sont fixes, vives et d'apparence névralgique. Dans le premier cas, on ne peut rien et l’on ne doit rien faire ; dans le second, on a proposé et pratiqué avec succès l’excision de tout le tissu cicatriciel. Larrey a proposé de remplacer l’excision par la cautérisation à l’aide du fer rouge, et dit s’en être bien trouvé. I est évident qu'on ne doit se décider à l'emploi de ces deux moyens que dans les cas de douleurs très violentes, d'autant plus qu’il en est quelquefois de ces douleurs comme des démangeaisons, c’est-à-dire qu’elles sont dues à des aberrations de la sensibilité, et que l’ablation de la partie où semble siéger la douleur n’empêche point cette douleur de persister.

Les sensations d’ardeur, de sécheresse, que l’on éprouve quelquefois sur les cicatrices, seront traitées et ordinairement guéries par des onctions avec des corps gras ou des applications de liquides huileux, qui seront considérés comme pouvant donner un peu de souplesse au tissu accidentel.

Le tissu cicatriciel, faiblement protégé par un épiderme ténu, rougit et s’excorie avec beaucoup de facilité sous l'influence des frottements, surtout dans les premiers temps de sa formation. Lorsque les excoriations où même la rougeur subinflammatoire persistent pendant longtemps, le tissu s’indure au-dessous, et l’on éprouve souvent les plus grandes difficultés à en obtenir la cicatrisation. Dans quelques cas, une simple érosion, qui semblait ne devoir durer que quelques jours au plus, fait de rapides progrès, détruit en peu de temps toute une vaste cicatrice. Il suffit de signaler la possibilité de semblables accidents pour que le chirurgien emploie tous les moyens propres à les prévenir et à les traiter lorsqu'ils sont développés. Ces moyens, dans l’un comme dans l’autre cas, n’ont d’ailleurs rien de spécial. J'ai dit, en parlant de la pourriture d'hôpital, que quand elle frappait le tissu cicatriciel, elle le détruisait avec une très grande rapidité, et qu’une fois arrivée aux tissus normaux, la pourriture éprouvait un temps d'arrêt. |

Les cicatrices sont sujettes à un gonflement, à une sorte d’œdème douloureux, lequel se développe le plus ordinairement sous l'influence d’une irritation locale, Les topiques émollients, les onctions grasses, et plus tard les

TISSU CICATRICIEL INODULAIRE. 129 applications légèrement résolutives, sont les moyens les plus propres à le faire disparaitre. Dupuytren à observé un cas de varices développées dans une cicatrice, et plusieurs fois des varices nées au-dessous des cicatrices. Le prenier fait prouve que le tissu inodulaire peut devenir le siége d’un état variqueux ; Mais les derniers sont insuffisants pour prouver que ce tissu devient cause prédisposante des varices par rapport aux parties sous-jacentes. Les cicatrices sont, comme tous les autres tissus, susceptibles d’éprouver les diverses dégénérescences ; mais rien ne prouve qu'elles y aient une disposition spéciale, comme l'ont cru quelques pathologistes.

M. Hawkins a décrit une affection qu'il croit particulière au tissu inodulaire. Nous donnerons, d’après MM. Bérard et Denonvilliers, un sommaire de sa description sans nous prononcer sur la légitimité des inductions qu'il en tire. « Sur la cicatrice apparaît d’abord une petite verrue, ou tumeur verruqueuse, sèche, revêtue d’un épiderme mince, mais qui bientôt devient humide, se couvre d’ulcérations partielles, et sécrète un liquide ténu, âcre, semi-purulent. Dans cette première période, il n’y a ni douleur ni incommodité. Dans la seconde période, l'accroissement de la tumeur devient plus rapide, l'aspect verruqueux s'est un peu effacé; de la peau s'élève une substance plus solide, qui ressemble davantage au fongus hématode ; tout autour de la tumeur continuent à bourgeonner de nouvelles verrues qui subissent par la suite la transformation que nous venons d'indiquer. La tumeur est très vasculaire et saigne quand on la touche; sa surface irrégulière permet toujours à la sonde de pénétrer à travers son tissu, sauf Le cas où elle acquiert une plus grande solidité. Lorsque la tumeur est devenue ferme et proéminente, des phénomènes nouveaux surviennent : elle s’ulcère et se gangrène alternativement, avec accompagnement de vives douleurs, et se détruit du côté de sa base, de manière à offrir l’aspect d'un ulcère sordide, creusé dans son centre, tandis qu'à la circonférence la peau est élevée, épaissie, renversée. De temps en temps surgissent de nouvelles végétations, qui passent à leur tour à l’ulcération et à la gangrène, et le malade s’épuise peu à peu par la souffrance. A l’autopsie, on ne trouve pas d’engorgements ganglionnaires. » Cette affection, à laquelle M. Hawkins a donné le nom de tumeur verruqueuse des cicatrices, ne s’est pas reproduite après l’ablation de petites tumeurs, dans les cas observés par ce chirurgien : aussi conseillet-il d'employer l'instrument tranchant, sans essayer d’autres moyens dont l'expérience a démontré l'inefficacité. Il faut d’autant plus se hâter d'agir, selon M. Hawkins, que, bien qu’elle n'ait pas de tendance à récidiver, ni à affecter les ganglions, la maladie envahit facilement les tissus voisins.

La maladie décrite par M. Hawkins n’est pas la seule dégénérescence des cicatrices. Les Anglais décrivent encore d'autres variétés que je vais faire connaître ; je dirai ensuite un mot du fait observé par M. Gimelle. Ces maladies, qui aujourd’hui ne peuvent être très logiquement classées, le seront quand les faits auront mieux fixé l'attention des pathologistes. On lit dans

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The London medical Gazette pour décembre 1844, sous le titre de Zummewrs verruqueuses développées sur les cicatrices, les remarques et les observas tions suivantes : |

Ces tumeurs formées sur les cicatrices ne sont pas chose rare chez les habitants du Bengale ; ordinairement elles se forment sur des cicatrices de brûlures, sur les cautérisations avec le fer rouge faites sur la région de à rate, dans le but de diminuer le volume de cet Organe; enfin on les observe sur les cicatrices qui succèdent aux coups de verge si fréquemment employés dans l’armée anglaise comme punition disciplinaire. Ges productions ont quelque chose de mauvaise nature, localement, sans pourtant infectionner l’économie. On peut diviser leur marche en plusieurs périodes. 4° Une partie ou la totalité de la cicatrice se gonfle; ce gonflement est mou, non douloureux. 2° Les tumeurs augmentent, s’'endurcissent, forment alors une ou plusieurs verrues molles à l'extérieur, mais Cartilagineuses dans leur épaisseur. Si on les coupe alors, elles sont d’une couleur blanche, dense, comme fibreuse : elles commencent à devenir douloureuses. 3° A ce moment, ces productions se vascularisent dans leur centre, deviennent douloureuses, ét ont de la tendance à se réunir les unes aux autres et à former une seule masse. 4° L’ulcération commence; elles prennent alors le caractère squirrheux. Dans le principe, les malades s’en occupent très peu ; c’est à la longue, vers la troisième période, qu'ils commencent à s’en occuper et qu'ils consultent un médecin. L'enlèvement de ces productions est préférable à là cautérisation.

Observations. — Un condamné portait sur l'épaule droite de petites tumeurs qu'il attribue aux coups qu’il a reçus sept où huit ans auparavant. Ces productions sont dures au toucher: leur sommet est aplati, elles sont douloureuses. On les enlève avec lé bistouri: la plaie guérit facilement, En les examinant, on voit qu’elles sont dures, fibreuses, non vasculaires: elles offrent les caractères du squirrhé au premier degré.

Une vieille femme porte sur une ancienne cicatrice de brûlure, au bras gauche, une tumeur verruqueuse ayant près de 4 pouces de longueur; elle est formée par trois tumeurs réunies, et quelques points de leur surface sont vasculaires ; elles commencent à s’ulcérer.

M. Gimelle a présenté à l’Académie de médecine un militaire chez lequel, au bout de plusieurs mois, de nombreuses cicatrices, suite de blessures reçues en Afrique, blessures qui n'avaient rien présenté de particulier jusqu'alors, s'étaient gonflées, puis étalées à la manière d’un champignon: M. Velpeau avait considéré ces tumeurs comme des kéloïdes. Queltjues-uns des champignons ont été excisés par M. Gimelle ; ils se sont reproduits, et dans le courant de l’année ont repris leur volume primitif. Peut-être l'étude subséquente ef attentive de ce malade, faite par l'honorable académicien qui l’a d’abord observé, nous apprendra-t-elle quelque chose sur différents points de l’histoire de cette singulière affection.

TUMEURS FIBREUSES. h34

Tumeurs fibreuses.

{Les tumeurs fibreuses sont formées de tissu fibreux. On les rencontre dans la plupart des organes, l'ovaire, l'utérus, le testicule, la mamelle; dans le tissu cellulaire sous-cutané, le tissu cellulaire intermusculaire, la substance des-muscles, le tissu cellulaire sous-muqueux des fosses nasales (polypes fibreux des fosses nasales) ; autour des articulations, dans l’orbite, sur le trajet ou dans l'épaisseur des nerfs (névromes). Leur volume varie depuis une tête d'épingle jusqu'à une tête d'adulte. Elles ont une forme arrondie, sphérique, ovoïde, pyriforme, allongée; elles sont où non munies d’un pédicule ; quelquefois elles présentent une forme irrégulière, mais elles ne sont jamais aussi distinctement lobulées que certaines tumeurs fibro-plastiques. La couleur en est blanc jaunâtre, ou blanc lactescent, ou blanc fibro-tendineux, quelquefois rougeûtre par places, quand la tumeur tend à s’enflammer. On peutaussi y rencontrer des taches d’un jaune terne dues, suivant M. Lebert (4), à une infiltration de graisse et à la présence de globules granuleux. La consistance de la tumeur est variable, mais plus dure que celle d’un fibro-cartilage. La production morbide est entourée d’une membrane fibro-cellulaire qui adhère intimement à sa surface. Si on la soumet à une coupe, on reconnaît que: celle-ci offre tantôt. un aspect homogène et lardacé; tantôt des réseaux de fibres disposées en faisceaux communiquant les uns avec les autres au moyen de fibres qui passent d'un faisceau à l’autre et laissent entre elles des mailles allongées; tantôt des couches de fibres entrecroisées irrégulièrement dans tous les sens ; tantôt enfin une disposition circulaire et concentique. Au milieu du tissu propre se trouve un suc peu abondant, jaunâtre, transparent, filant, gluant, ayant quelquefois la consistance d’une gelée molle ; le plus souvent infiltré, quelquefois déposé dans de petites loges ou de pétites cavités. Ces tumeurs ne reçoivent qu'un très petit nombre de vaiseaux qui se distribuent spécialement dans sa portion périphérique, et qui sont contenus dans le pédicule de la production morbide quand celle-ci est pourvue d’une partie rétrécie qui se continue avec les tissus environnants.

L'examen microscopique des tumeurs fibreuses y révèle, d’après M. Lebert, les éléments suivants : 1° des fibres fines, longues, parallèles, à contours assez nettement tracés, réunies le plus souvent en faisceaux ; 2° entre ces fibres et dans le suc qui infiltre la tumeur, des globules et des corps fusiformes analogues à ceux que présentent les tumeurs fibro-plastiques; 3° une substance intercellulaire, fine, hyaline, destinée à réunir les éléments précédents; 4° de larges feuillets irréguliers sans noyaux ni cellules, avec des granules épars dans leur substance : 5° des granules et des globules graisseux, en cas d'infiltration graisseuse. F

(1) Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale. Paris, 1857, t. T, p. 149.

132 TISSU CARTILAGINEUX ANORMAT.

Les tumeurs fibreuses se présentent sous la forme de masses plus ou moins volumineuses, ovoïdes ou arrondies, bien circonscrites de tous côtés, d’une consistance très ferme et assez prononcée dans certains cas pour faire croire à une tumeur cartilagineuse ou osseuse, plus ou moins mobiles, suivant leurs connexions avec les parties voisines, indolentes par elles-mêmes et à la pression, n’occasionnant en général d’autres troubles que ceux qui résultent d’une compression mécanique ou d’une distension des organes au milieu desquels elles se sont développées ; la peau qui les recouvre est en général mobile et sans altération.

Il est facile de les distinguer des kystes qui présentent un certain degré de rénitence et d’élasticité; des lipomes qui sont moins durs; des tumeurs ganglionnaires, qui sont en général lobulées ; mais il est très difficile de les distinguer des tumeurs fibro-plastiques, avec lesquelles elles ont du reste une grande analogie; elles diffèrent des tumeurs cancéreuses par leur marche essentiellement lente, leur consistance uniforme, l'absence d’engorgement ganglionnaire et d’altération générale de la santé. Le pronostic n’en est défavorable qu’autant qu'elles se développent dans certaines régions ou qu’elles compromettent les fonctions d'organes importants. On peut en faire l’ablation avec l'instrument tranchant. Il faut seulement se rappeler que leur adhé= rence avec les parties voisines en rend la dissection quelquefois très difficile, et qu'il est arrivé à des chirurgiens habiles de laisser inachevée une pareille opération, en raison des délabrements considérables qu’il aurait fallu produire.]