DES VARICES ARTÉRIELLES

[On appelle varices artérielles, anébrysme cirsoide (Breschet), une affection caractérisée par une dilatation et un allonge.

(1) Mémoires de l Académie de médecine, t. UF, p. 412.

ment des artères qui décrivent des flexuosités et offrent des renflements, à l'instar des varices des veines.

Anatomie pathologique. — Le calibre des artères est augmenté du quart, du tiers et même quelquefois de la moitié; ces vaisseaux s’allongent, deviennent flexueux et décrivent des circonvolutions semblables à celles des veines variqueuses ; ils présentent de distance en distance des dilatations ou des ampoules; leurs parois sont plus molles que dans l'état normal. On trouve plus particulièrement ces altérations aux artères du cuir chevelu, aux branches de la temporale, de l’occipitale ; plus rarement aux artères radiale et cubitale, à l'aorte, aux artères iliaques, à la fémorale, à la poplitée et à ses divisions. D'après la remarque de M. Robert, l’altération est localisée au début, puis elle s’étend de proche en proche et au crâne, par exemple, elle finit par envahir quelquefois tout le cuir chevelu.

Causes. — Les varices artérielles succèdent quelquefois à des tumeurs érectiles congénitales qui, stationnaires pendant plusieurs années, prennent tout à coup un accroissement rapide à l'époque de la puberté. Dans d’autres cas, elles succèdent à des contusions ou à des plaies d’une région pourvue d’un grand nombre d’artères.

Symptômes. — Les varices artérielles se développent en général avec lenteur, quelquefois avec rapidité. Elles débutent par une augmentation de volume de la région malade, la peau présente une couleur rouge violacée ou brune lorsque l’anévrysme cirsoïde succède à une tumeur érectile, sinon elle conserve sa coloration normale jusqu’à l'époque où, par le fait des progrès de la maladie elle est assez amincie pour laisser voir par transparence la teinte bleuâtre du sang qui circule dans les artères. À cette période, l’affec= tion se présente sous la forme d’une tumeur molle et élastique, pourvue de bosselures arrondies, offrant des ondulations qui rappellent la forme des veines variqueuses et des mouvements d'expansion et de resserrement iso= chrones aux battements artériels. Elle donne au doigt une sensation de frémis= sement vibratoire, continu, redoubié, très fort, comparable au bruit du rouet qui se propage plus ou moins loin et quelquefois sur le trajet de l'artère principale de la région. La compression exercée sur cette artère diminue ou même fait disparaître complétement les battements et le bruit. Dans les régions du corps où les anastomoses artérielles sont nombreuses, il faut, pour obtenir ce dernier effet, exercer une compression sur toutes les artères qui vont apporter le sang à la tumeur; ainsi, pour les varices artérielles du crâne, il est nécessaire de comprimer les deux carotides. Autour de la tumeur, il est facile de constater l’existence d’artères tortueuses et dilatées, mais il n’est pas tous jours facile de préciser les limites de cette altération. Les troubles fonction= nels que déterminent les varices artérielles sont peu marqués, ils consistent dans une sensation de battements incommodes et d'un bruit assez fort.

Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, la tumeur continue à augmenter de volume ; la peau qui la recouvre s’amincit et finit par se dé=

LÉSIONS ORGANIQUES. 597 chirer ou s’ulcérer ; de R des hémorrhagies fréquentes d’un sang artériel qui affaiblissent les malades et les conduisent à un épuisement lorsque l’art n'intervient pas.

Diagnostie, — On ne confondra pas les varices artérielles avec une tumeur érectile, attendu que dans les premières il existe des nodosités, des circonvolutions artérielles, une fluctuation, des battements, etc., qu'on n'observe pas dans la seconde. 11 serait possible de prendre les varices artérielles pour un anévrysme artério-veineux: mais ce dernier disparaît facilement par la compression directe ; les pulsations et le frémissement vibratoire qu'il présente sont perçus dans un espace plus circonscrit.

Pronostic et traitement, — Les varices artérielles sont toujours une affection grave, en raison de la difformité qu’elles produisent, des douleurs vives qu'elles occasionnent quelquefois, des hémorrhagies auxquelles les malades sont exposés; en raison surtout de l'insuffisance de l'art pour guérir la maladie. L’extirpation de la tumeur, la cautérisation, l’électropuncture, la compression, sont des méthodes dangereuses ou insuffisantes. La ligature des branches artérielles dilatées, exécutée par Pelletan, a été suivie de mort ; pareil résultat est arrivé pour un malade auquel Dupuytren a fait la ligature du tronc artériel principal. MM. A. Bérard et Denonvilliers (1) veulent qu'on se borne à pratiquer une compression modérée sur la tumeur ; M. Robert (2), revenant aux idées de Dupuytren, propose, dans les varices artérielles du cuir chevelu, de faire la ligature de la carotide primitive du côté correspondant à la lésion, et dans le cas où la tumeur continue à faire des progrès par le rétablissement de la circulation à travers les nombreuses branches anastomotiques des deux carotides, de pratiquer la ligature de la carotide du côté opposé. ]

Lésions organiques des artères.

L'élément solide des os est certainement celui qui envahit le plus souvent les parois artérielles; c’est au point que des auteurs recommandables, considérant ce dépôt calcaire dans le tissu artériel comme un effet qui tient aux progrès de l’âge, n’ont point voulu mettre au rang des maladies l’ossification des artères. Il est inutile de rappeler que cette ossification ne s’observe pas seulement chez les vieillards ; et d’ailleurs ne serait-elle que la dernière évolution du tissu artériel, qu’il est bon d’en tenir compte dans un livre de pathologie : car, si elle n’est pas une maladie en elle-même, elle peut en préparer de très graves, telles que la gangrène spontanée et les tumeurs anévrysmales que nous allons bientôt étudier. Pour que cette étude soit

(1) Compendium de chirurgie, t, IE, p. 55.

(2) Archives de médecine, 1851, t. I, p. 481,

fructueuse, il faut connaître les diverses transformations subies par l6s artères ; je les décrirai comme M. Cruveilhier (4).

Variétés. — 1° Pétrifi ications et dépôts de matières puriformes et caz séiformes dans l'épaisseur des parois artérielles. — Première altération. — Petites taches jaunâtres, presque toujours longitudinales, ponctuées, qui paraissent formées aux dépens de la pellicule mince ou épidermique, et s’enlèvent avec elle. Quand on presse ces taches entre deux ongles, on en exprime une matière d’un blanc jaunâtre ; d’autres fois cette matière est ‘concrète, Dans quelques cas, la tache est considérable et réside dans la mem brane interne tout entière, aussi persiste-t-elle après l’ablation de la pellicule.

Deuxième altération. — Taches plus considérables, dont les unes sont formées par une matière puriforme qui soulève la pellicule mince : c’est une sorte d’abcès épidermique de l'artère; la déchirure de la pellicule met l'ul: cération en contact avec le sang. D’autres fois, c’est une matière sèche; comme pulvérulente, ou bien elle est molle, assez semblable à la matière caséeuse ; dans l’un et l’autre cas, cette matière pénètre toute l'épaisseur de la membrane interne et même de la membrane moyenne. Il est rare qu'en même temps il n'existe pas de pétrifications. Souvent il arrive que cette matière stéatomateuse s’altère, se putréfie, contracte une couleur brunâtre; la tunique eelluleuse résiste, la pellicule interne est déchirée. J'ai vu plu= sieurs fois, dit M. Cruveilhier, des ulcérations qui n'avaient épargné que la tunique celluleuse, sans que celle-ci présentât la moindre dilatation. Il n’en est pas de même lorsqu'une petite poche s’est formée préalablement dans l'épaisseur des parois de l'artère; cette poche ouverte, le sang remplace la inatière stéatomateuse, et un anévrysme existe. Dans quelques cas rares, la membrane celluleuse participe au travail d’ulcération ; alors il v a perforation du vaisseau sans dilatation préalable.

Troisième altération. — L'artère est parsemée de plaques cartilagi= neuses d’une grande densité, proéminentes, semblables, suivant la compa= raison très exacte de Morgagni, à des gouttes de cire blanche concrète. La dissection attentive de ces plaques montre une substance cartilagimeuse,. au milieu de laquelle se trouve une matière jaunâtre, stéatomateuse, plàs treuse; elles sout ordinairement formées aux dépens de la pellicule et de là membrane interne. Souvent la membrane propre offre une dépression sen= sible à l'endroit de ces plaques; quelquefois même ses couches les plus internes sont envahies. Je ne connais pas d’altération des artères qui donne à leurs parois une plus grande épaisseur que la transformation cartilagineuse; quelquefois la membrane interne et sa pellicule, si ténues dans l’état naturel, égalent, surpassent même de beaucoup en épaisseur les autres membranes; d’où un rétrécissement considérable du tube artériel. Ce tras, vail de transformation est ordinairement subaigu ; presque toujours en même, temps les membranes moyenne et celluleuse sont traversées par un grand

(4) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, & HE, p. 386.

LÉSIONS ORGANIQUES. 599 ombre de vaisseaux sanguins. Lorsque cette altération occupe l'aorte, le rétrécissement du vaisseau n’a aucun résultat notable, à moins qu'il ne soit assez considérable pour troubler l'harmonie de la circulation; mais lorsqu’elle occupe l’origine d’un gros vaisseau, de l'artère carotide primitive ou sous-clavière, il en résulte souvent l’oblitération complète de ces vaisseaux.

2 Transformations ossiformes des artères. — Elles présentent deux espèces principales : dans la première, l’ossification occupe la membrane moyenne; dans la seconde, elle occupe la membrane interne.

Première espèce. — Celle-ci est propre aux vieillards; il est rare qu’on

trouve un individu un peu avancé en âge sans rencontrer ce genre d’ossification. Elle procède toujours circulairement; la matière phosphatique est déposée le long des fibres qui composent la membrane moyenne; la membrane interne et la pellicule les recouvrent : cependant elles finissent tôt ou tard par être envahies; presque toujours cette altération se voit de distance en distance dans toute l'étendue de l’arbre artériel. Il n’est pas rare de voir l’ossification former un cylindre complet; l’origine des artères, la convexité des flexuosités, en sont le plus souvent le siége. Presque toujours c’est aux dépens du calibre des vaisseaux que se fait le dépôt du phosphate calcaire; de là un rétrécissement dont l'effet est en général peu appréciable pour les artères de gros ét même de moyen calibre, mais qui a pour résultat V’oblitération complète dans les dernières ramifications. La pétrification des dernières ramifications artérielles est une cause de gangrène sénile non moins fréquente que l’artérite (1). :

… Seconde espèce. — Elle est plus fréquenté encore que la précédente. L'ossification précédente occupait la membrane moyenne, celle-ci occupe à membrane interne. Elle se présente sous la forme de plaques jaunâtres, itrégulièrement circulaires, elliptiques, plus ou moins épaisses, fragiles. La pellicule mince les recouvre d’abord; plus tard elle disparaît, envahie peutêtre par l’ossification, d’abord au centre, plus tard à la circonférence : alors la plique osseuse est en contact immédiat avec le sang. Fréquemment la pellicule, devenue cartilagineuse, recouvre soit la totalité de là plaque, soit Seulement la circonférence. Souvent ces plaques sont entourées de toutes parts par là matière stéatomateuse, qui est quelquefois noirâtre et comme putréfiée; plus souvent cette matière n’occupe que leur face externe. Ordihairement lisses par leur surface interne, ces plaques sont quelquefois hérissées de concrétions irrégulières qui font saillie dans l’intérieur du vaisseau. Des espèces d’ecchymoses, des ulcérations profondes, une injection vasculairée très considérable dans l'épaisseur des membranes moyenne et celluleuse, accompagnent ordinairement cette altération. La membrane moyenne, indépendamment de là vascularité insolite qu’elle présenté, est plus où moins fragile, ses fibrés sont plus faciles à déchirer; elle adhère presque toujours timeinent aux plaques ossifiées.

MA} Essai sur l'anatomie pathologique, t. 1, p. 57.

DES ANÉVRYSMES.

[ On désigne sous le nom d’anévrysme, une tumeur contenant du sang liquide ou coagulé et communiquant avec le canal d’une artère.

Les anévrysmes se divisent en deux grandes classes : les uns se développent lentement, sans l'intervention d’une violence extérieure la plupart du temps, ce sont les anévrysmes spontanés ; les @tres ne se forment qu’à la suite d’une blessure artérielle, ce sont les anévrysmes fraumatiques. |

41° DES ANÉVRYSMES SPONTANÉS.

| Causes. — Toutes les artères ne sont pas atteintes d’anévrysme avec un degré égal de fréquence. Il résulte d’un relevé de Crisp (1), portant sur tous les cas d’anévrvsme recueillis dans la Grande-Bretagne dans l’espace de soixante-deux ans, que cette affection a son maximum de fréquence sur l'aorte thoracique, puis sur l'artère poplitée, la fémorale, l'aorte abdominale, les carotides, les sous-clavières, l’axillaire, etc. Sous le rapport du siége, on distingue les anévrysmes en externes et en internes, suivant que la tumeur est accessible ou non à l'application des moyens chirurgicaux. Le plus souvent, il n'existe qu'un seul anévrysme sur le même sujet; on en rencontre quelquefois plusieurs, et l’on cite comme fait exceptionnel un malade du service de Pelletan chez lequel on reconnut à l’autopsie soixante-trois anévrysmes répartis sur diverses artères. Tous les âges ne sont pas également prédisposés au développement de cette affection ; les relevés de Grisp, cités il y à un instant, démontrent ce fait qu’on les rencontre surtout entre trente et quarante ans. L'influence du sexe est incontestable ; le sexe masculin Y prend une bien plus large part que le féminin. On prétend que certaines professions, celles qui exigent la flexion permanente d’un membre, jouent un grand rôle dans la production d’un anévrysme, et c’est ainsi qu’on a cru rendre compte de la fréquence de l’anévrysme poplité chez les cochers, les rémouleurs, les cordonniers, les jockeys, etc. Mais il est une influence incontestable et généralement admise par tous les chirurgiens, c’est celle du climat. Tout le monde reconnaît que les anévrysmes sont infiniment plus fréquents dans la Grande-Bretagne et aux États-Unis qu'ailleurs; dans certains pays, ils sont tellement rares, que, d’après un rapport de Tulloch (2), il ne s’est montré à Ceylan, dans l’espace de six ans, que trois anévrysmes sur treize mille soldats européens, et pas un seul sur vingt-deux mille soldats indigènes. L'influence des races semble également incontestable : ainsi, dans les États-Unis, les anévrysmes sont assez rares chez les nègres et dans les familles blanches fixées depuis longtemps dans le pays; ils sont au contraire très communs chez les émigrants venant d'Angleterre ou d'Irlande.

On à signalé comme causes prédisposantes des anévrysmes l'épaisseur

(1) Crisp, On structure, diseases and injuries of the blood-vessels, Lond.,1847, p, 113,

(2) Broca, Des anévrysmes el de leur trailement, Paris, 4856, p. 55.

DES ANÉVRYSMES. 601

trop grande des parois du ventricule gauche, la courbure des artères, la proximité du cœur, la situation superficielle des vaisseaux qui les expose à être contus, le voisinage des artères de certaines articulations à mouvements étendus, l'usage immodéré du vin et des liqueurs alcooliques, l’abus des plaisirs vénériens et la syphilis constitutionnelle, l’ossification, les dégénérescences athéromateuses, stéatomateuses, les ulcérations des parois artérielles, et enfin, en l’absence d’une éause plausible, il a bien fallu invoquer, dans quelques cas, une drathèse anévrysmale. On a considéré comme causes occasionnelles les contusions, les coups, l'extension brusque d’un membre, etc.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les anévrysmes se développent d’une manière brusque ou lente, Dans le premier cas, c’est à la suite d’un effort violent, d’une contusion; les tuniques internes, en général altérées, cèdent à l'effort exercé par le malade et se déchirent; l’externe seule résiste et se dilate sous l’influence de la pression latérale exercée par le sang. Dans le second cas, la tunique interne est lentement perforée par un travail ulcératif qui est la conséquence des dépôts de matière stéatomateuse ou athéromateuse; les fibres de la tunique moyenne sont éraillées à leur tour, et le sang s’insinue sous la tunique celluleuse sous la forme d’une ecchymose. Plus tard l’ulcération des tuniques internes augmente d’étendue, ce qui permet à une quantité plus considérable de sang de distendre la tunique celluleuse; il se forme ainsi, au bout d’un certain temps, une poche plus ou moins large, compressible, pulsative, adossée à l'artère et commupiquant avec elle par une ouverture plus étroite que le corps de la tumeur.

Quelquefois l’anévrysme se forme d’une autre manière : les trois tuniques artérielles se dilatent et forment une tumeur qui reste stationnaire ; puis, à l’occasion d’un effort, les deux tuniques internes se rompent; l’externe seule résiste à la pression de la colonne sanguine, se dilate et forme une tumeur d’un volume plus considérable.

Corvisart (1) avait admis un autre mode de développement des anévrysmes qu'il avait cru surprendre sur le trajet de l'aorte. D’après lui, des kystes se formeraient sous la tunique externe de l’artère, et, par la pression qu'ils exercent, finiraient par user les tuniques internes et par s'ouvrir dans la cavité artérielle, d’où le sang s’insinuerait dans une poche toute préparée pour le recevoir. Bien que ce mécanisme de la formation des anévrysmes ait été mis en doute par Hodgson (2), les faits de Guthrie (3), de Stentzel (4), de Ph. Bérard (5) et M. Leudet(6), ne permettent pas d’en révoquer la possibilité.

(1) Essai sur les maladies du cœur et des gros vaisseauæ. Paris, 1806, p. 318.

(2) Hodgson, Maladies des artères et des veines, trad. par Breschet, t. [, p. 169.

(3) Gutbrie, On the diseases and injuries of arteries, London, 1830, p. 34.

(4) De steatomatibus aorlæ et de cysticis in genere excrescentis, dans Haller, Dispulat. medicæ, Lausanne, 14757, t. Il, p. 532 et 562.

(5) Dictionnaire de médecine en 30 vol., 2° édit., t. III, p. 15.

(6) Bulletin de la Société anatomique, 1852, t, XXVII, p, 258, 457.

On pourrait désigner, avec M. Broca (1), les anévrysmes qui se forment de la manière que nous venons d'indiquer, sous lé nom de kystogéniques. :

Les anévrysmes spontanés ne présentent pas toujours là même configuration; quelques-uns sont constitués par une tumeur petite, en forme de coupe ou de cratère, dont l’orifice de communication avec l'artère est plus large que le sac lui-même, c’est l’anévrysme cratériforme (Broca). D’autres présentent, au contraire, un sac qui communique avec l’artèré par un orifice relativement étroit, c'ést l’anévrysme sacciforme (fig. 134 ). Quelquefois le

sac est placé sur le trajet ét dans l'axe même de l'artère ; il Communiquédirectement, àsesdeux extrémités, avec les deux bouts de ce vaisseau, c’est l’anévrysme fusiforme (fig. 135). Enfin il se peut que la tunique celluleuse soit décollée et disséquée au loin par le sang, et qu'il y ait même deux communications entre le sac et la capacité de l’artèré, c'est l’anévrysme disséquant.

A mesure qué l’anévrysme

s'éloigne dé l’époque de sa formation, il s’y fait des modifications qui portent sur le kyste anévrysmal, sur l’ouverture de communication entre le sac ét l'artère, et sur les caillots.

a. Le kyste s’épaissit, soit par excès de nutrition, soit par l'appropriation des lames du tissu cellulaire voisin ; les parois subissent par places une transformation fibreuse ou même fibro= cartilagineuse. Lés organes qui entourent le sac sont refoulés, comprimés où soulevés ; si l'anévrysme se développe dans une cavité splanchnique, il s’entoure de la membrane séreuse. Quelquefois les parois du sac sont moins épaisses en certains points, et la tumeur, moins bien soutenue, se prolonge en diverses directions; ces prolongements peuvent prendre un assez grand développement pour doner à la tumeur une apparence lobulée. Le sac anévrysmal contracte des adhérences avec les parties voisines, ce qui a pour effét d'augmenter la résistance des parois et en prévient la rupture prématurée par la disténsion que le sang exerce.

(4) Loc. cit., p, 11.

(2) Figure 134. Anévrysmé sacciforme de la carotide primitive, d'après Hodgson, — a, artère carotidé primitive, — b, c. Les deux branches de sa bifurcation, — d. Orifice de l’anévrysme. — e, €. Sac anévrysmai.

DES ANÉVRYSMES. 603

b. L'ouverture de communication entre le sac et l’artère est en général irrégulière, à bords flottants, frangés, déchirés, et occupe le centre d’une espèce de cloison formée par les membranes fibreuse et interne perforées: Quelquefois ces membranes se terminent sur le bord de l'ouverture et même se continuent avec la membrane interne du kyste. — C’est cette dernière disposition qui a fait croire à certains auteurs qu'il existe un anévrysme vrai constitué par la dilatation des trois tuniques artérielles , erreur justement réfutée par Scarpa. Tous les anévrysmes arrivés à un certain degré de développement sont, en effet, des anévrysmes mixtes externes, c'est-à-dire constitués par une dilatation de la tunique externe seulement, les tuniques internes ayant été rompues. Quant à l'anévrysme mixte interne, dont l'existence supposée repose sur quelques expériences que Haller à entreprises sur les artères mésentériques de la grenouille et sur une pièce d’ana- | tomie pathologique, recueillie par Dubois et Dupuytren, on ne saurait en admettre la réalité. — Ajoutons que l'ouverture de commu nication entre le sac et l'artère ne correspond pas toujours au centre de la tumeur, et que la cloison intermédiaire peut disparaître par ulcération.

ce. Le sang qui distend un sac anéyrysmal n’y resté pas à l’état liquide; une portion se coagule, et ces caillots se présentent sous deux états qui ont été étudiés par M. Broca (2). I] en est qui sont consistants, solides, résistants, ce sont des caillots actifs ; d’autres, au contaire, sont noirs, friables, mous et comparables à ceux qui s’échappent d’un foyer sanguin dont on pratique l'ouverture, ce sont des caillots passifs.

d: Les artères du membre affecté d’anévrysme subissent certains change= ments dañs leur situation et Jeur calibre. Lorsqu'une artère émerge du point d’uneautreartère qui devientanévrysmatique, la première se trouve transportée Sur un point du sac anévrysmal, à mesure que celui-ci prend de l'accroissement ;

(1) Figure 135. Quatre anévrysmes fusiformes, d’après Monro. — a. Anévrysme inguinal. =— b, c. Deux petits anévrysmes fémoraux, = d. Anévrysme poplité ouvert. — e. Orifice supérieur. — f. Orifice inférieur,

(2) Loc. cit., passim.

si l’anévrysme se développe sur l'angle de séparation de deux gros troncs artériels, lun des troncs est transporté sur la tumeur anévrysmale (Ph. Bérard ) (1). Les artères qui aboutissent au sac sont oblitérées par des caillots au niveau de leur embouchure ; mais leurs branches sont dilatées et anastomosées avec les autres branches collatérales. Toutes les artères collatérales, fournies par l'artère anévrysmatique, subissent du reste une ampliation de volume et leurs branches anastomotiques s'élargissent et se multiplient.

e. Les tumeurs anévrysmales exercent des effets variables sur les différents organes qui les entourent. Les muscles sont allongés, comprimés, aplatis, changent de direction et perdent leur couleur rouge. Les nerfs sont tiraillés, comprimés, aplatis, quelquefois désorganisés et accolés plus où moins intimement à l’anévrysme. Il en résulte une douleur vive, un engourdissement du membre ou des phénomènes de paralysie. Les veines et les Iymphatiques sont tiraillés, déplacés, comprimés, parfois oblitérés ; d’où le refroidissement du membre, de l’œdème, une dilatation des veines superficielles. Les os sont incurvés, luxés, quelquefois détruits par un travail de destruction qui est la conséquence de l'absorption progressive des molécules osseuses par la pression-qu'exerce la tumeur anévrysmale ; les cartilages et les fibro-cartilages sont aussi usés à la longue par un mécanisme semblable au précédent.

Symptômes. — L'anévrysme se présente sous la forme d’une tumeur située sur le trajet d’une artère, et qui présente les caractères suivants. Elle est arrondie ou ovoïde, en général indolente et sans changement de couleur de la peau qui la recouvre, souple, rénitente, molle, élastique, fluctuante, disparaissant, soit par la pression exercée sur elle, soit par la compression de l'artère anévrysmatique entre la poche et le cœur. Elle présente des battements d'expansion isochrones aux battements du cœur et parfaitement perceptibles aux doigts, reconnaissables quelquefois à la vue seule; elle donne quelquefois aussi au toucher une sensation de frémissement vibratoire très faible et intermittent (Broca). Si on l’ausculte, on constate l’existénce d’un bruit de souflle intermittent qui correspond à la diastole artérielle. D'après M. Broca (2), il existe quelquefois deux bruits de souffle, l’un correspondant à la diastole, l’autre à la systole artérielle, ce dernier serait produit par le retour du sang dans l'artère ; dans tous les cas où le bruit de souffle est double, il serait intermittent, c'est-à-dire que chaque bruit est séparé par un silence de celui qui le précède et de celui qui le suit. Il faut ajouter que les battements de la tumeur et le bruit de souffle dont elle est le siége sont complétement supprimés par la compression exercée sur l'artère au-dessus de la tumeur.

Marche et terminaisons, — Les anévrysmes restent quelquefois à l’état stationnaire (Porter, Gurling) ; ils se terminent le plus souvent par la mort où par la guérison spontanée.

(1) Sur l’état des artères qui naissent des tumeurs anévrysmales, etc. (Arch, gén. de méd., t. XXII, p. 360), ï (2) Loc. cit.

DES ANÉVRYSMES. 605

{» Le kyste anévrysmal augmente de volume en général d'une manière lente, quelquefois brusquement, à la suite d’un choc ou d’un effort. Dans ce dernier cas la tumeur se déchire, et le sang qu'elle renferme s’épanche dans le tissu cellulaire environnant, d’où la formation d’un anévrysme diffus. Dans le premier, les enveloppes de la tumeur s’amincissent ; des eschares se forment sur le tégument externe, et au bout de quelques jours, lorsqu'elles sont éliminées, le sang s'échappe du kyste ; il peut en résulter une hémorrhagie assez abondante pour faire succomber le malade ; si la mort n’est pas immédiate, elle survient du moins dans un court délai par le retour de ces mêmes hémorrhagies. Le sang n’est pas toujours versé à l'extérieur ; il se frave quelquefois une issue dans une cavité séreuse ou muqueuse. Ainsi les anévrysmes de la sous-clavière peuvent s'ouvrir dans la plèvre, ceux de la poplitée dans l'articulation du genou, ceux de l'aorte dans la trachée, etc. Dans d’autres circonstances, il se développe un abcès entre la poche anévrvsmale et la peau; Pabcès s'ouvre à l'extérieur et le travail d’ulcération se communiquant aux parois du kyste, il en résulte encore des hémorrhagies abondantes qui font succomber le malade.

La mort survient enfin, soit par la gangrène de la partie inférieure du membre qui cesse de recevoir une quantité suffisante de sang artériel, soit par la gangrène des parties qui avoisinent la tumeur.

9 Les anévrysmes guérissent quelquefois sans intervention de l'art par un mécanisme qui n’est pas le même dans tous les cas.

a. Lorsque le sac est rempli de caillots fibrineux, le cours du sang y est complétement intercepté et l'anévrysme revient peu à peu sur lui-même ; il se convertit en un noyau dur, arrondi ou oblong ; en même temps lPartère soblitère jusqu'aux premières collatérales au-dessus ct au-dessous de la poche.

b. Cette oblitération n’est pas constante; l'artère peut rester perméable, en portant sur le côté le noyau fibrineux qui remplace le sac. Dans un cas d’anévrysme fusiforme, les caillots s'étaient condensés et disposés en un canal très résistant qui a continué à livrer passage à la colonne sanguine.

e. Le caillot détaché des parois du sac, par une contusion ou par une secousse violente, se porte vers l'ouverture de communication de l'anévrysme avec l'artère et intercepte toute circulation entre les deux.

d. E. Home, A. Cooper, Hodgson ont admis que le sac anévrysmal, en se développant, peut exercer sur le tronc artériel, à quelque distance de l’orifice, une compression suffisante pour arrêter le cours du sang.

e. Crisp croit à l’oblitération spontanée du bout supérieur de lartère enflammée seule, au moyen d’un bouchon de Iymphe plastique.

f. Le sac s’enflamme et suppure; On à vu précédemment les suites graves qui en résultent. Il se peut néanmoins que dans ce cas l'inflammation produise l'oblitération de l'artère et soit suivie de guérison de l’ané- Yrysme,

606 MALADIES DES ARTÈRES. | g. Pareil résultat, et par un mécanisme semblable, peut être dans quel- | qques cas rares la conséquence d'une gangrène de l’anévrysme. | M. Broca (1) n'admet pas les diverses espèces de guérison que nous venons de passer en revue; suivant lui, un anévrysme peut guérir de deux manières seulement, par l'inflammation du sac ou par la coagulation fibrineuse. |

L'inflammation produit la coagulation du sang renfermé dans la poche anévrysmale : mais, dans ce cas, les caillots sont passifs, c'est-à-dire noirs, friables, mous.

Lorsque linflammation se termine par suppuration ou par gangrène, le plus souvent le malade succombe aux hémorrhagies qui succèdent à l'ouverture du sac; si c’est par résolution, la guérison est possible ; toutefois les caillots passifs, développés dans le sac, exposent à la récidive ou à une nouvelle inflammation ; la guérison dans ce cas est donc accidentelle.

La coagulation fibrineuse est la seule qui donne une guérison solide, parce qu'elle n’est pas suivie du ramollissement des caillots, d’inflammation, de suppuration ou de gangrène du sac. |

Biagnostie, — On peut méconnaître l'existence d’un anévrysme ou prendre pour tel une autre tumeur qui en présente quelques-uns des caractères.

Les signes pathognomoniques de l'anévrysme, c’est-à-dire les battements et le bruit de souflle, sont quelquefois très difficiles à percevoir, lorsque les parois de la poche sont très épaisses, que la cavité du kyste est remplie de caillots fibrineux ; les difficultés sont plus grandes encore quand le membre est infltré, que l’anévrysme s'est formé brusquement à l’occasion d’une rupture artérielle. Il est cependant possible, même dans des conditions aussi. désavantageuses, de sentir les pulsations en examinant la tumeur avec beaucoup d'attention et à plusieurs reprises, |

Les tumeurs érectiles artérielles sont quelquefois pulsatiles, molles, réduetibles et présentent même un bruit de souffle intermittent ; mais le souffle est'toujours très faible, les battements sont peu prononcés, l'expansion à peine marquée. Les tumeurs érectiles artérielles occupent des régions distinctes de celles où se développent les anévrysmes ; elles n’augmentent pas de volume lorsqu'on exerce une compression entre la tumeur et les capillaires ; elles sont moins bien circonscrites, plus superficielles et le plus souvent aecompagnées d’un état érectile de la peau. Les varices artérielles forment une tumeur diffuse, inégale, constituée par des artères tortueuses et dilatées dont on sent les flexuosités à travers la peau ; la compression directe n’en modifie que peu le volume. Les cancers hématodes sont animés parfois de battements d'expansion, en partie réductibles, et peuvent même offrir un bruit de souffle intermittent. Mais le cancer hématode OCCupe presque toujours le

(1) Broca, Des anévrysmes et de leur trailement. Paris, 1856.

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DES ANÉVRYSMES. 607 squelette ; il s'accompagne des signes généraux de l'affection cancéreuse ; la tumeur qu'il forme est dure et sans pulsations au début, elle n’est qu’en partie réductible et ne diminue que fort peu de volume par la compression exercée sur l'artère principale du membre. Des fumeurs solides de différente sorte accolées à une artère présentent des battements qui leur sont communiqués par le vaisseau subjacent et nullement des mouvements d’expansion. Ces derniers mouvements peuvent se présenter dans les kystes, les abcèes froids, les adénites qui offrent une artère à leur centre; mais dans ce cas le volume de la tumeur n’est pas diminué par la compression exercée sur l'artère, du côté du cœur. Un anévrysme enflammé peut être pris et a été pris pour un abcès ; les circonstances commémoratives éclaireront le chirurgien. Dans tous les cas où il existe le moindre doute sur une tumeur que l'on soupçonne de nature anévrysmale, on fera une ponction exploratrice avec un trocart fin.

Pronostie. — Il est toujours grave par cela seul que l’anévrysme guérit rarement sans l'intervention de l’art et que la plupart des méthodes de traitement comportent des dangers immédiats ou éloignés. 1l l’est plus quand il existe plusieurs anévrysmes que lorsqu'il n’y en a qu’un seul; il l'est au plus haut degré lorsque l’anévrysme occupe une situation telle qu'il est inaccessible aux moyens chirurgicaux. Ce qui constitue surtout le danger des anévrysmes spontanés, même de ceux qui peuvent être traités par la ligature de l'artère principale du membre, c’est l’altération dont les parois artérielles sont si souvent le siége; ces altérations exposent les malades à une section prématurée de l'artère par la ligature, à une époque où le vaisseau n’est pas encore oblitéré ; de là des hémorrhagies consécutives auxquelles succombent un si grand nombre d'opérés.

Traitement. — Si l’on veut bien se reporter à ce que nous avons dit antérieurement, en exposant la physiologie pathologique des anévrysmes, on comprendra que la guérison de la tumeur ne peut être obtenue qu'à la condition d’oblitérer le sac anévrysmal, et peut-être la portion d’artère voisine, par des caillots fibrineux, du genre de ceux que M. Broca a désignés sous le nom de caillots actifs. Pour obtenir ce résultat, on a imaginé un grand nombre de méthodes que l’on peut rapporter aux chefs suivants. Le tableau qui va suivre, et qui est emprunté à l'ouvrage de M. Broca (1), en donnera une idée générale au lecteur.