MÉTHODES INDIRECTES

1° Traitement médical (Valsalva).

2° Ligature au-dessus du sac (Anel).

3° Ligature au-dessous du sac (Brasdor).

L° Ligature au-dessus et au-dessous du sac.

5° Compression indirecte.

1° L'opération de l’anévrysme par l'ouverture du sac est désignée, dans un certain nombre de traités de chirurgie, sous le nom de méthode ancienne. M. Broca la rapporte à Antyllus; elle s'exécute de la manière suivante : Un aide comprime l'artère principale du membre affecté d'anévrysme, de ma= nière à Intercepter toute circulation dans le sac, puis le chirurgien incise les différentes enveloppes de la tumeur de façon à pénétrer dans le kyste. Il en vide tout le contenu, puis il soulève le bout supérieur de l'artère au moyen d’une sonde qu'il y introduit, et jette une ligature sur ce bout; la même opération est pratiquée sur le bout inférieur, après quoi on panse à plat, pour . obtenir une oblitération du kyste anévrysmal par suppuration. Cette méthode expose les opérés à des hémorrhagies consécutives, à une violente inflammation des parties molles qui entourent la poche, quelquefois à une gangrène dé la partie inférieure du membre. Elle est généralement abandonnée aujourd'hui pour les anévrysmes spontanés.

2° Ce que nous venons de dire des dangers de l'ouverture du sac s'applique à plus forte raison à l’exéirpation du sac. Quant à la cautérisution, bien que M. Girouard (de Chartres) et M. Bonet (de Lyon) en aient retiré quelques avantages (1), en se servant de chlorure de zine, c’estune méthode trop exceptionnelle pour que nous nous y arrêtions.

3° Les séypliques et les astringents appliqués sur la tumeur ne sont qu'un moyen adjuvant d’autres méthodes; les moxas brûlés sur la tumeur, dans le but d'y susciter un travail inflammatoire que l’on espère voir suivi d'une

(1) Voy. Philipeaux, Trailé pratique de la cautérisation. Paris, 1856, p. 201 et suiv.

DES ANÉVRYSMES. 609 oblitération du sac, méritent à peine une mention ; la méthode endermique, consistant à faire certaines applications sur la surface du derme préalablement dénudé par un vésicatoire, est tout à fait insuflisante, L'acupuncture, imaginée par M. Velpeau, est aussi peu efhicace ; la suture entortillée, préconisée par M. Mailgaigne, et consistant à traverser l’anévrysme de part en part avec une ou plusieurs épingles, autour desquelles on entortille un fil, comme dans la suture entortillée, n’est applicable qu'aux anévrysmes petits et superficiels, comme ceux du crâne. La malaxation, inventée par Fergusson, est une sorte de massage des caillots contenus dans la tumeur. Elle agit, suivant le chirurgien anglais, en refoulant les caillots de l'anévrysme dans le bout inférieur de lartère et en oblitérant ce bout. E. Home a proposé d'introduire dans le sac une aiguille à acupuncture dont le bout extérieur est chauffé à blanc ; il espérait de cette manière coaguler le sang renfermé dans la poche. Il faut dire des réfrigérants ce que nous avons dit des styptiques. En résumé, de toutes les méthodes que nous venons d'énumérer, il n’en est pas une seule qui ait une certaine efficacité.

h° La compression directe, c'est-à-dire celle qui est exercée sur la tumeur, à donné quelques bons résultats, lorsqu'elle à été appliquée aux anévrysmes petits et récents. Si l’on veut en étendre l'emploi aux grands anévrysmes, on obtient des effets bien différents. Le plus souvent la compression est intolérable, elle expose à l'inflammation, à la rupture du sac, à la gangrène de la tumeur ou du membre lui-même (Broca). La galvano-puncture a été proposée par M. Guérard, et expérimentée par lui de concert avec M. Pravaz sur des animaux; elle a réussi à plusieurs chirurgiens. « Cette méthode, dit M. Broca, est souvent douloureuse, elle expose à plusieurs accidents sérieux ; et surtout elle a l'inconvénient de procurer une oblitération défectueuse, parce que les caillots galvaniques se comportent exactement de la même manière que les caillots passifs ordinaires. »

5° Les énjections coagulantes ont été proposées par Monteggia, Wardrop, M. Bouchut, etc. : en 1852, Pravaz (1) a expérimenté l’action du perchlorure de fer, qui a été employé pour la première fois sur l'homme par Raoult Deslongchamps. Depuis, la question à été étudiée avec soin par M. Malgaigne (2), M. Giraldès (3) et M. Broca (4). Les injections de perchlorure de fer dans les anévrysmes ont été suivies dans quelques cas d'accidents graves, notamment de la gangrène du membre ; chez d’autres sujets, il à fallu recourir à la ligature de l'artère. A la fin de 1853, M. Malgaigne comptait, sur 11 opérations, 4 morts, 5 revers graves et 2 guérisons. M. Broca, dans un relevé plus récent (1856), à trouvé sur 18 cas, 9 guérisons, / morts,

(1) Académie des sciences, 3 janvier 1853.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, 1853, t. AIX, p. 84 et 155.

(3) Comptes rendus de la Société de chirurgie de Paris, séance du 12 avril 1854,

Mi Loc. cit.

ViDAL, T. I. — ÿ° ÉDIT. 39

9 insuccès; encore est-il important de faire remarquer que d’après le même chirurgien, les cas de guérison se rapportent, pour la plupart, à des anévrysmes d’artères peu voluminéuses. On comprend que de tels résultats ne sont guère propres aencourager les chirurgiens dans l'emploi dé cette méthode. 6° Certains anévrysmes, ceux de la crosse de l'aorte, par exemple, sont inaccessibles aux moyens chirurgicaux. C’est dans ces cas que Valsalva a proposé de tenter une guérison par un traitement médical qui lui a réussi quel quefois. Ce traitement consiste à soumettre les malades à des saignées répé= tées, à un repos absolu, à la privation d’aliments solides et à l'administration de la digitale, qui ralentit, comme on sait, les battements du cœur. Pour faire sentir tous les inconvénients attachés à un pareil traitément, il suffit de faire remarquer que cette méthode, enlevant au sang sa plasticité, met ce liquide dans des conditions défavorables pour la coagulation. Ce n’est donc qu’en désespoir de cause que la méthode de Valsalva sera mise en usage.

7° I nous reste à faire connaître deux autres méthodes, la Zigature et la compression.

La ligature de l'artère peut être faite au-dessus du sac, entre celui-ci et le cœur, ou bien au-dessous du sac, entre ce dernier et les capillaires. 11 y a donc deux méthodes de ligature, la première appartient à ANEE, la seconde à BRASDOR, et elles sont désignées par les noms de ces chirurgiens.

a. La France et l'Angleterre revendiquent l'application de la méthode de la ligature au-dessus du sac, la première pour Anel, la seconde pour John Hunter, Si l’on ne consulte que les dates où cette opération a été exécutée pour la première fois, l'honneur de l'initiative revient aux chirurgiens français. Ainsi, en 1710, Anel pratique la ligature de l'artère brachiale au-dessus d'un anévrysme du pli du bras sans toucher à la poche, et obtient un suecès complet. Desault fait, le 22 juin 1785, la ligature de l'artère poplitée immédiatement au-dessus d’un anévrysme de cette artère; les résultats sont moins heureux que dans le cas d’Anel, car le sac s'ouvre spontanément quelque temps après, et le malade succombe. Ce n’est que le 12 décembre

de la même année 1785, que J. Hunter pratique la ligature de l'artère fé-"

morale, au-dessus de l’anneau du troisième adducteur, pour un anévrysme poplité.

Si l’on se décide à traiter un anévrysme par la méthode d’Anel, on doit avoir égard aux règles suivantes : on pratiquera la ligature de l'artère principale du membre à une assez grande distance de la tumeur, pour que la portion d’artère embrassée par le fil constricteur soit saine ; on conservera au-dessus de la ligature assez de branches collatérales pour entretenir la circulation dans la partie inférieure du membre après l'opération ; on évitera que la ligature soit trop rapprochée des grosses collatérales, ce qui est une condition défavorable au point de vue des hémorrhagies secondaires. Pour le manuel opératoire de la ligature proprement dite, nous renvovons aux articles et paragraphes suivants, où l’on trouvera discutées diverses questions

DES ANÉVRYSMES. 614 relatives à l'espèce de ligature à employer, aux dimensions de la ligature, au nombre de ligatures à faire, etc.

Le membre opéré sera entouré de sachets de sable ou de son chaud; le malade soumis à une diète rigoureuse. S’il se développe des phénomènes de pléthore, on aura recours à la saignée ; si des phénomènes spasmodiques, on pratiquera des embrocations sur l’épigastre et sur l'abdomen avec la teinture de castoréum, on administrera des potions antispasmodiques.

Immédiatement après l'opération de l’anévrysme par la méthode d’Anel, les pulsations de la tumeur cessent complétement ou deviennent moins fortes ; la tumeur diminue plus ou moins de volume et la température du membre s'abaisse. Ces phénomènes résultent de ce que la circulation est interrompue totalement ou en partie, suivant les rapports des branches collatérales fournies par l'artère au-dessus de la ligature avec le sac et la portion d’artère voisine. Qu'on n'oublie pas, en effet, que les anastomoses artérielles sont tellement nombreuses, qu’alors même que la circulation est interrompue dans l'artère principale du membre, le sang est bientôt reporté dans la portion d'artère placée au-dessous de la ligature ; et dans les anévrysmes spontanés le rétablissement de la circulation est favorisé non-seulement par la dilatation des collatérales, mais encore par celle des vaisseaux capillaires.

Les suites de l'opération sont variables : dans les cas les plus heureux, la tumeur continue à diminuer de volume et durcit; la circulation se rétablit régulièrement dans la partie inférieure du membre qui recouvre bientôt Sa température normale ; finalement le sac anévrysmal disparaît après un temps plus ou moins long, et l'artère qui lui a donné naissance reste oblitérée dans une étendue plus ou moins considérable, D’autres fois il se manifeste des accidents plus ou moins graves qui compromettent la vie du malade ; parmi ces accidents les plus fréquents sont les hémorrhugies consécutives dues à la section prématurée des tuniques artérielles par la ligature. On les voit apparaître du cinquième au vingt-cinquième jour à partir de l’opération. Le sang est fourni, soit par le bout supérieur de l'artère, ce qui est le plus fréquent, soit par le bout inférieur. Dans le premier cas, il est prescrit d'appliquer une nouvelle ligature sur un point plus élevé de l'artère ; dans le second, on agira de la même manière, à moins que le voisinage d’une grosse branche collatérale ou du sac lui-même ne s’y opposent, circonstance malheureuse qui ne laisse au chirurgien d’autre parti à prendre que d’avoir recours au tamponnement. — La tumeur anévrysmale, au lieu de revenir sur elle-même après la ligaturé, se distend graduellement par larrivée d’une nouvelle quantité de sang que rapportent les branches collatérales. Si l’on abandonne les choses dans cet état, il peut en résulter une rupture de l’anévrysme. Pour prévenir cette fâcheuse terminaison, on recherchera la voie de retour du sang dans la tumeur, et si on la trouve, on pourra en arrêter les progrès par l'application de nouvelles ligatures ; si celles-ci sont insuffisantes, on n’a d'autre parti à prendre que de choisir entre l'opération

par l'ouv erture du sac, dont on connaît toute la gravité, et l'amputation du membre. — La tumeur anévrysmale s'échauffe après l'opération, et cette in= flammation se termine par suppuration ou par gangrène des parois du sac. Si des hémorrhagies se déclarent, l'amputation du membre est prescrite par les auteurs ; s’il n'y a pas d’hémorrhagie, ils conseillent de temporiser et d'avoir recours à un pansement convenable. — Enfin la gangrène d’une partie du membre est encore une conséquence de la ligature, lorsque la circulation ne se rétablit pas d’une manière suffisante ; la mortification des extrémités du membre n’est pas grave, celle qui en atteint toute l'épaisseur exige l’amputation ; Marjolin et Ph. Bérard conseillent de la pratiquer avant que la mortification soit bornée.

Pour apprécier la valeur de la méthode d’Anel, il faut rechercher les résuls tats qu’elle a donnés. Or il nous suffira de citer quelques statistiques pour en démontrer les tristes conséquences. Sur 389 cas rassemblés par B. Phil= lips (1), cette méthode a donné 112 morts ; sur 418 cas recueillis par L. Porta (2), il y a eu 117 morts: sur 125, cités par Lisfranc (3), 38 morts; c’est-à-dire une movenne de 28 pour 100.

b. Il est des anévrysmes situés de telle façon qu'il serait impossible ou dangereux de porter une ligature entre la tumeur et le cœur, tels sont les anévrysmes de là carotide primitive, de la sous-clavière, de l’iliaque externe, etc. C’est pour ces sortes d’anévrysmes que Brasdor à proposé d’appliquer une ligature entre la tumeur et les capillaires. L'auteur de cette méthode espérait obtenir une oblitération de Partère liée et une coagulation du sang qui se transmettait de proche en proche jusqu'à la tumeur anévrysmale. ‘La méthode de Brasdor se divise, d’après M. Broca, en deux procédés, suivant qu'on ne laisse aucune branche collatérale entre le sac et le point où la ligature est appliquée (procédé de Brasdor), ou qu'il existe, au contraire; des branches collatérales entre les deux (procédé de Wardrop). K résulte de l’ensemble des faits rassemb'és par M. Broca sur cette méthode, que sur vingt-huit opérations il v à eu huit guérisons. Le procédé de Brasdor compte un plus grand nombre de succès que le procédé de Wardrop, surtout pour les anévrysmes de la carotide qui ont fourni cinq guérisons sur six Cas.

Nous rattacherons à la méthode de Brasdor la compression exercée au= dessous du sac anévrvsmal, sur l'artère anévrysmatique ; ce procédé appartient à Vernet. Les résultats qu'on en à obtenus sont peu encourageants; sur sept malades, on compte six insuccès et un succès contestable (Broca).

8° La compression indirecte est la compression exercée sur l'artère principale du membre sans toucher à la tumeur. Appliquée pour la première fois par Guattani, elle à été créée par Desault, exécutée ensuite par Ford et

(4) London médica! Gazelle, ser. 2, 1842-3, vol. I, p. 749. (2) Delle'allerazioni patologiche delle arterie per la legatura e la torsione. Milan, 1845, p. 404.

P (3) Thèse de concours. Paris, 1834,

DES ANÉVRYSMES. 645 3. Hunter en Angleterre, par Chopart, Vernet, Lassus én France. Boyer, Dubois, Viricel et Dupuytren en ont obtenu des succès, et malgré l’heureuse modification imaginée en 4825 par Belmas, consistant à remplacer la compression indirecte unique par la compression indirecte multiple et altermative, cette méthode a été abandonnée en France ; elle reprit au contraire un nouvel essor dans les îles Britanniques, et notamment en Irlande; Hutton, Cusack, Liston, Bellingham en ent retiré de beaux succès et les résultats semblent ne pas avoir été moins brillants en Amérique.

La compression indirecte peut être exécutée de diverses manières ; cette méthode peut donc être subdivisée en procédés.

La compression peut être éotalr, c'est-à-dire faite de telle facon qu'elle arrête complétement les pulsations de la tumeur en interceptant complétement la circulation: elle place les tumeurs anévrysmales dans les mêmes conditions que la ligature, aussi a-t-elle donné quelquefois des guérisons très rapides. Elle a cependant plusieurs inconvénients assez graves pour la faire rejeter. Elle expose à la formation de caillots mous ou passifs; elle donne lieu à des douleurs, à la rubéfaction, à la vésication, à l’excoriation de la peau et même à la gangrène du tégument externe, dans le point où l’appareil à compression est appliqué. La compression partielle est celle qui laisse passer assez de sang pour communiquer encore de légers battements à la tumeur. J1 faut v rattacher la compression en deux temps, dans laquelle on commence par exercer une compression partielle continue et à peu près uniforme, de manière à diminuer les battements de la tumeur sans les éteindre tout à fait. Puis au bout de quelques jours, lorsque la poche est oblitérée par des caillots fibrineux, on augmente l'intensité de la compression de manière à faire cesser tout battement dans l’anévrysme. La compression graduelle est celle qu’on augmente chaque jour; la compression éatermittente est celle dans laquelle la compression est suspendue pendant quelques minutes où pendant quelques heures, pour être reprise ensuite : cette modification est nécessitée par la douleur quelquefois très vive que les malades éprouvent par l’action continue des appareils compressifs. C'est dans le but de prévenir cet inconvénient qu'on à recours à la compression double el alternative, suivant le procédé Belmas; il suffit d’avoir un appareil compressif pourvu de deux pelotes (fig. 136, p. 614) que l'on applique très exactement sur le trajet de l'artère, en les serrant et en les relâchant alternativement. Quelquefois la douleur éprouvée par les malades, ou pour mieux dire leur susceptibilité, est telle que la compression n'est plus tolérée après un certain nombre de jours, et qu'on est forcé de l'interrompre pendant quelque temps pour la reprendre plus tard ; on peut caractériser ce procédé sous le nom de compression 2n{errompuc.

De tous les procédés que nous venons de passer en revue, celui qui fournit les plus beaux résultats est la compression en deux temps, exercée d'une manière continue, en la rendant à la fois double et alternative, suivant le procédé Belmas indiqué plus haut,

On se servira d’un appareil formé d’une espèce de cuirasse propre à em= brasser le membre malade et pourvu de deux pelotes qui, au moyen d’un

Fig. 136 (1).

mécanisme convenable, peuvent être appliquées sur le trajet de l’artère et être serrées ou relâchées à volonté. Il faut ajouter que dans quelques cas assez rares, Où la compression des pelotes n’a pu être supportée, on l’a remplacée par la compression faite avec le doigt de plusieurs aides se succédant les uns aux autres pendant un certain nombre d'heures. Ce procédé est connu sous le nom de compression digitale.

L'avantage principal de la compression indirecte est de laisser l'artère perméable au niveau du point comprimé, ce qui prévient la gangrène du membre, et de favoriser le dépôt de caillots fibrineux dans l’intérieur du sac anévrysmal. L’inconvénient de cette méthode est d’être parfois insupportable pour les malades, ce qui force à y renoncer. Les résultats favorables

(1) La figure 136 représente un appareil construit par M, Charrière pour faire la compression double et alternative sur l'artère fémorale.

| __ DES ANÉVRYSMÉS. 615 qu'elle à donnés l'emportent de beaucoup sur ceux de la ligature : sur

163 observations rassemblées par M. Broca (4), il y a eu 116 succès : environ

70 pour 100.] | 20 DES ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES.

[Il y a trois espèces d'anévrysmes traumatiques : le faux primitif, le faux consécutif et l'artério-veineux. |