MÉTHODE INDIRECTE

C'est celle qui est appelée nouvelle méthode. Les noms de Paré, de Guilleineau, d’Anel, de Desault, de Hunter, se rattachent à cette méthode ; car tous ces auteurs ont Concouru à la produire, comme je lai prouvé en commençant, Elle repose sur ces principes : 4° lier assez loin de la lésion arté-

LIGATURE. 649 rielle pour éviter d'appliquer la ligature sur un vaisseau malade ; 2° inciser sur un point où le vaisseau est facile à découvrir, à isoler et à lier. Comme on le voit, ces principes se trouvent surtout renfermés dans la formule et la pratique de Hunter, qui, pour un anévrysme du jarret, jeta la ligature, non pas dans la même région du mal, mais dans une autre région. Ainsi Anel, pour un anévrysme du pli du bras, lia immédiatement au-dessus de l'anévrysme, mais dans la région qu'il occupait; Desault, pour un anévrysme de l'artère poplitée, n’abandonna pas cette région et lia à la partie supérieure du jarret, tandis que Hunter, pour un même anévrysme du jarret, lia à la partie antérieure de la cuisse. Ainsi, à la rigueur, on peut dire que le type de la méthode indirecte est celle qu’a proposée et exécutée J. Hunter. Gette méthode d’ailleurs a deux procédés : on lie entre la tumeur et le cœur, c’est celui qui est généralement adopté; on lie entre la tumeur et le système capillaire, c’est le procédé de Brasdor, sur lequel je donnerai bientôt quelques détails. Pour ce dernier procédé comme pour celui qui est généralement adopté, les mêmes principes de médecine opératoire que je vais exposer doivent être suivis.

- A. LIGATURE ENTRE LA TUMEUR ET LE COEUR. — Manuel opératoire. — L'appareil contiendra : des bistouris légèrement convexes sur le tranchant, un bistouri émoussé; des ciseaux, des sondes cannelées, des stylets aiguillés, un porte-ligature, comme celuique je représente ici armé d’un fil (fig. 155); des fils ronds et fins, des éponges fines, de l’eau froide. On devra d'abord établir un point de départ etun point de ralliement (A). Les organes les plus saillants, les plus résistants, les plus fixes, seront préférés pour points de départ et de ralliement : ainsi les os détermineront parfaitement la direction de l'incision, et pourront aussi empêcher lopérateur de s’égarer. Par exemple, dans la ligature de la sous-clavière, la clavicule détermine un pornt de départ, et le tubercule de la côte constitue le point de ralliement. Les muscles peuvent aussi jouer les deux rôles. IL y à, pour chaque artère principale, un muscle qu’on pourrait appeler son satellite et qui lui paraît essentiellement destiné : ainsi le couturier est le muscle de l’artère crurale, le sterno-mastoïdien est le muscle de l'artère carotide, le biceps brachial celui de l'artère humérale, le long supinateur celui de la radiale, le cubital antérieur celui de la cubitale, le masséter celui de la faciale, etc. La connaissance de ces muscles peut régler la direction, la longueur,

Fig. 155.

(1) Voyez au commencement de cette section ce que j'ai dit des rapports des artères avec les organes actifs et passifs de la locomotion.

la profondeur même d'une incision. D'autres muscles peuvent servir de point de ralliement : ainsi, pour revenir à l'exemple déjà cité, en l'absence du tubercule de la première côte, où quand il est petit, on peut être conduit à la sous-clavière par le muscle scalène antérieur. Les tendons, les aponévroses ont aussi leur importance pour diriger les recherches quand leurs rapports avec les artères sont bien connus. Le même nerf peut servir de point de départ et de point de ralliement : ainsi, pour la ligature de l'humérale, on se sert quelquefois du nerf médian, afin de diriger le commencement dé lincision et pour aller à la recherche de l'artère qui a avec lui des rapports Si intimes. L’artère elle-même, quand elle est superficielle, peut faire les deux offices; comme on le pense bien, les autres données sont alors sans Importance. On ne doit, dans aucun cas, inciser sans explorer très minutieusement les pulsations du vaisseau ; c'est surtout de toute nécessité quand on à lieu de supposer une anomalie où un déplacement du vaisseau. On comprend qu'alors les rapports étant changés, des données fournies par les autres organes de la région, et qui étaient excellentes, doivent être fautives.

Iy a quelquefois plusieurs points de départ : ainsi, pour la ligature de la sous-clavière, on a la clavicule, le muscle sterno-mastoïdien et le trapèze ; ces organes circonscrivent un espace triangulaire, et constituent trois points de départ. IT faut en choisir un : choisissez le bord externe du sterno-mas: toïdien ; éloignez-vous de lui en allant vers le trapèze à mesure que l’incision devient profonde ; explorez tous les tissus que vous rencontrez, l'artère ne se fera pas attendre. Si, au lieu de cela, vous partez du milieu de l’espace et que vous manquiez la ligne qui conduit directement à l'artère, vous igno= rez Si c’est à droite où à gauche qu’elle se tronve, et vous vous fourvoyez. Toutes les artères qu'on lie pour des anévrysmes se trouvent dans des espaces triangulaires dont les principaux côtés sont formés par des muscles ordinairement saillants, où qu'on peut faire saillir ou dont la direction est facile de reconnaître, Quand j'en serai aux ligatures en particulier, je prouverai ce que j'avance ici ; je le démontrerai matériellement par des figures. On verra combien cette donnée générale facilitera le jeune praticien dans les applications de la médecine opératoire au traitement des maladies des artères. En effet, il sera toujours possible de trouver un côté du triangle pour en faire un point de départ qui le conduira à coup sûr à l'artère.

Je le répète, les artères à lier étant toutes dans des espaces triangulaires, il vaut mieux prendre, pour point de départ, un côté de ce triangle que la ligne fictive qui passera plus ou moins près du centre. Il est des circonstances où ces lignes réelles manquent, car les muscles ne font pas toujours une saillie suffisante : on donne alors au membre une position qui les fait ressortir. Quand il ÿ à impossibilité de faire saillir les muscles indicateurs, on tire des lignes fictives qui ont pour point de départ réel des éminences osseuses. L'opérateur ne doit négliger aucun des moyens qui peuvent assurer le succès de l'opération ; mais, je le répète, fixez bien votre point de départ, et sachez

. CA FAR | 1 D sf

LIGATURE, 651 quel sera celui de ralliement. I sera toujours avantageux de prendre un point de départ qui vous mette dans un chemin où le premier objet important que vous rencontrerez soit précisément l'organe que vous cherchez (1).

Pour pratiquer une ligature, il v a des tissus à diviser, à écarter et à déchirer. On divise nécessairement la peau, presque toujours les plans fibreux ; on écarte les muscles, rarement on les divise, et l’on déchire le tissu cellulaire. La division de la peau s'opère généralement selon la direction du vaisseau à L'er. Quelquefois on croise obliquement cette direction pour être plus sûr de trouver un espace musculaire ; mais, de cette manière, la division de l’aponévrose n’est pas sur la même ligne que celle de la peau ; de là un inconvénient qui rend l'opération plus difficile et une gêne pour la libre sortie du pus, si la plaie suppure. Réunir l'extrémité des doigts sur une même ligne pour couper en raclant les ongles, c’est s’exposer à des méprises ; c'est se priver d’un soin préliminaire très important toutes les fois qu’on commence une incision, celui de tendre la peau. On la tendra en plaçant le pouce et l'index sur les côtés de la ligne que doit parcourir l'instrument, et en cherchant toujours à écarter ces doigts. De cette manière, la peau forme un plan régulier ; elle est plus nettement et plus facilement divisée. De l’autre manière, en plaçant les doigts réunis sur la direction de l'artère, on enfonce la peau et on la rapproche ainsi de l'artère ; si celle-ci est superficielle et que là main de l'opérateur soit peu exercée, on devra concevoir des craintes. La division des aponévroses se fait ordinairement dans le sens de leurs fibres ; il est rare qu'on soit obligé de les couper dans un sens contraire. Quand on agrandit l'incision faite aux divers plans qu'on rencontre avant d’être à l’artère, il vaut mieux diriger le tranchant vers l'extrémité du membre que vers sa racine. La gaîne de l'artère est incisée ou déchirée. Pour l’inciser, on la soulève avec une pince à disséquer ; alors, avec le bistouri dont le tranchant est dirigé obliquement en haut, on entame la gaîne devant les mors de là pince qui ne lâche pas la portion qu'elle à saisie ; on introduit la sonde cannelée dans la gaîne, de manière qu'elle éloigne de l'axe du vaisseau la lèvre qui correspond à cet instrument ; pendant ce temps, la pince porte dans un sens opposé l’autre lèvre de la plaie faite à la gaîne. On passe la sonde sous l'artère, et son extrémité vient paraître sur le point même où se trouve l'extrémité de la pince. Ce procédé permet de diviser nettement l'enveloppe du vaisseau dans une très petite étendue et fait éviter de la diviser deux fois, ce qui arrive quand, après avoir déchiré cette gaîne sur un point, on pousse sans précaution la sonde cannelée sur le point opposé : car là, la gaîne est encore intacte , et il faut nécessairement la déchirer ; d’où des efforts qui, mal dirigés, peuvent donner lieu à la blessure d'un nerf où d'une

(1) J'ai essayé de présenter sous la forme de tableaux synoptiques les principales règles à suivre pour la ligature des diverses artères. Consultez : Tableaux des opérations qui se pratiquent sur l'homme, par le docteur Fano. Paris, 1856. (F.)

veine importante. Pour éviter ce dernier accident, on introduit la sonde cannelée sur le côté voisin de la veine, et on la fait sortir par le point opposé. Si la veine est peu importante, on suit la marche contraire. Sur le cadavre, une sonde cannelée d'acier, un peu courbe, et ayant une pointe légèrement acérée, abrége singulièrement l'opération. On déchire très promptement la gaîne ; on passe hardiment la sonde sous le vaisseau, et l’on ressort très vite par l’autre point. Mais une pareille manœuvre expose à transpercer l'artère et la veine, double accident qu'on peut toujours éviter quand on procède avec la sage lenteur qu'exige toute ligature d’artère pratiquée, sur le vivant, pour guérir un anévrysme.

. Les divers aiguilles ou porte-ligature construits sur le principe de l'aiguille de Deschamps sont des instruments qu’on peut remplacer dans presque tous les cas par la sonde cannelée, à laquelle on donne la courbure nécessitée par la position et la profondeur du vaisseau, ou bien par l'instrument que j'ai - faitreprésenter (fig. 155, p. 649). Ou bien c’est un stylet aiguillé qui passe dans la cannelure de la sonde, et qui entraîne un fil; il parcourt le chemin de la sonde, mais en sens contraire. Dans les cas où l'artère est profonde, on peut, avec l'instrument que je viens de représenter, la soulever et passer le fil sous elle. Si l’on se sert de la sonde, on devra bien mettre en rapport la courbure et les diamètres du stylet avec la courbure de la sonde et la largeur de sa gouttière. L'omission de ce détail pourra singulièrement vous embarrasser au moment de l'opération. Quelquefois des stylets même déliés ont une tête trop forte pour être facilement logés dans la cannelure de la sonde ; alors, au lieu d’une voie toute tracée, le stylet doit s’en frayer une nouvelle, ce qui est un grand inconvénient.

On fera bien d’avoir plusieurs stylets et plusieurs sondes; car il pourrait vous arriver de passer un fil sous un nerf, et de ne reconnaître votre erreur que vers la fin de lopération. Une seconde sonde servira alors à procéder au triage des cordons quand vous aurez été obligé de soulever tout le faisceau vasculaire et nerveux. On reconnaît l'artère à ses battements, que l’on explore avant de la saisir ; on la comprime sur la sonde cannelée ou sur le fil non encore noué, et l’on explore en même temps l’anévrysme. Si les battements de cette tumeur cessent, plus de doute sur l'organe qu’on à saisi.

J'ai déjà dit comment il faut nouer les fils ; j'ai dit aussi que l’anse doit être bien perpendiculaire à l'axe du vaisseau ; plus ou moins d’obliquité exposerait à un relâchement du nœud.

Pansement. — Le pansement à la suite d’une ligature, d’après la méthode indirecte, doit être basé sur les principes développés quand il a été question des plaies simples. On réunira donc immédiatement: un bont de fil sera coupé, l'autre sera ramené au dehors sur le point le plus voisin du nœud : des moyens unissants rapprocheront les lèvres de la plaie, et le tout sera maintenu par un bandage méthodique. Cette réunion immédiate a ici de grands avantages : elle rapproche les chairs de l'artère qui se trouve ainsi

LÉ

LIGATURE. | 653 légèrement comprimée; elle rend moins nombreuses les chances d’une inflammation vive, de là moins de crainte pour lhémorrhagie consécutive ; elle abrége la guérison.

Après le pansement, le malade sera placé de manière que les muscles qui correspondent à la région opérée soient dans le relâchement. Le membre sera mollement appuyé sur un coussin. Les sachets aromatiques, les vessies chaudes, les sacs de cendre, de sable, de son, à la température de 30 degrés, tous ces moyens pourront être négligés, car ils n'auront aucune influence sur le retour de la cireulation, si les collatérales n’ont pas rétabli la circulation indirecté; si, au contraire, 11 v a une trop grande réaction vers l'extrémié du membre, ces moyens pourront être nuisibles.

Phénomènes ct accidents observés après les ligatures. — Voilà une artère principale d’un membre lié. Voyons d'abord ce qui s’est passé sur le point même où l’on à porté la ligature. Ce que j'ai déjà dit sur la structure et sur Les plaies des artères nous aidera ici. J'ai dit que les deux membranes les plus internes étaient cassantes, que l'externé résistait davantage. On voit ici (fig. 156) une artère qui vient d'être liée avec un lien étroit. Ge lien, comme le montre la figure, a été coupé ; on en à laissé la moitié en place et l’on à fait une coupe selon l'axe de l'artère qui montre l'intérieur du vaisseau.

On voit que, devant le fil, reste seulement la membrane externe qui seule a résisté, les autres membranes

ont été divisées par le fil et se sont recoquillées vers la cavité du vais seau. La figure 457 représente une :

artère qui a été liée sur le vivant.

L'autopsie à été faite après la forma-

tion des caillots. On en voit un du

côté du cœur qui se prolonge en pointe jusqu’à la première collatérale. Le caillot du côté des capillaires est beaucoup plus court. On voit encore ici les deux membranes les plus internes recoquillées du côté de la cavité et qui forment chacune un cul-de-sac au-dessus et au-dessous de la ligature. Le fil a été enlevé avant la division de la membrane externe par ulcération.

Examinons niaintenant les phénomènes et les accidents qui sont la conséquence de ce changement dans la circulation du membre par le fait de la ligature artérielle. Le phénomène le plus constant, c'est un changement de température du membre; presque immédiatement après l'opération, elle s'abaisse ; plus tard, il n’est pas rare de voir la chaleur s'élever au-dessus de l'état naturel et rester ainsi pendant la première semaine ; quelquefois il n°4 a pas augmentation de chaleur, ilarrive même qu’il y a un état contraire (1).

Fig. 156. Fig. 157.

(1) Forster. Voyez Hodgson, Maladies des artères el des veines, t. [, p. 349.

L'élévation de la température est d’un bon présage ; c’est le contraire quand le froid continue pendant plusieurs jours, car la gangrène est à craindre.

D'autres phénomènes se rattachent aux pulsations de la tumeur et des artères. Le plus souvent elles cessent dans la tumeur après la ligature, quelquefois elles sont seulement plus faibles; quand elles cessent, ou c'est sans retour, ou elles reviennent au bout de quelques jours pour disparaître encore; on doit l’espérer quand elles sont plus faibles qu'avant l'opération. Les anévrysmes des artères carotide, poplitée, fémorale, offrent ordinairement ces phénomènes. On doit moins espérer une seconde disparition des pulsations, quand il s’agit d'anévrysme à la jambe et l'avant-bras, à cause des nombreuses anastomoses qui s’y trouvent, Quand les pulsations reparaissent dans la tumeur, c’est une preuve ou que l'artère n’a pas été bien liée, ou qu'il existe des collatérales qui ont porté du sang à la partie de la branche qui se trouve entre la ligature et la tumeur. Mais comme quelquefois ce n'est qu'un filet de sang qui y est versé, il n'empêche pas ordinairement la ; formation, le développement du caillot et le retrait du tronc artériel et de la tumeur. Gomme c'est une loi physique, qu'un liquide passe plus facilement là où il rencontre le moins d’obstacle, le sang se dirige du côté des collatérales. Ce qu'il faut pour guérir un anévrysme, C’est d’abolir ou d’affaiblir la force circulatoire dans la tumeur. La tumeur est quelquefois entretenue aussi, parce que les collatérales qui sont entre elle et les capillaires ont trop tôt et trop abondamment rapporté le sang.

Les pulsations que présentent les artères se remarquent au-dessus et audessous de la ligature ; les plus fréquentes et les plus fortes s’observent dans le premier sens; on doit craindre alors une bémorrhagie par le bout supérieur. L'exagération des pulsations du bout inférieur doit inspirer la même crainte pour ce côté. On doit rédouter la gangrène, quand les pulsations ne se renouvellent pas dans les artères qui correspondent à l'extrémité du membre malade. Cependant il ne faut pas trop Lôt s'alarmer, car quelquefois le sang circule déjà dans ces vaisseaux, et cependant la diastole n’est pas encore sensible : le sang n’y serait même pas encore parvenu, que cela ne prouverait pas que des vaisseaux d’un ordre inférieur en fussent privés.

On à dit que la brusque suppression du cours du sang dans un gros vaisseau doit donner lieu à une espèce de reflux vers le reste du système circulatoire qui peut être exprimé par des symptômes de pléthore ou de ce que les anciens appelaient fièvre inflammatoire ; on ajoute que, dans ce cas, les antiphlogistiques devront être employés. Mais on ne réfléchit pas que le sang qui parcourait le tronc principal se jette dans les collatérales, et que, par conséquent, le membre qui a subi une ligature est toujours arrosé par la même quantité de sang, lequel est seulement distribué d’une autre manière.

I survient quelquefois des phénomènes nerveux. Is portent sur les centres, et donnent lieu à du délire, du coma, ou à des symptômes de fièvre ataxique ; ou bien il y a souffrance des viscères abdominaux; on observe alors des vomis.

LIGATURE. 655 sements répétés, des selles involontaires. L'indication des antispasmodiques se présente ici. Il paraît que le laudanum agit, en général, d’une manière efficace pour calmer cesiderniers symptômes; il faut quelquefois élever la dose très haut. On doit d'autant plus redouter les accidents nerveux que l'artère a été moins bien isolée.

J'ai dit que la persistance du froid vers l'extrémité du membre doit faire craindre la gangrène, Une trop vive chaleur doit inspirer les mêmes craintes. La mortification s'annonce quelquefois par des symptômes tout à fait inflammatoires, au point que M. Bégin a pu raisonnablement conseiller des applications de sangsues pour la prévenir. Quant au reste du traitement de la gangrène, on suivra les principes posés à l'article où il est question de cette maladie, Quand elle est bien limitée, si une fraction considérable du membre a élé mortifiée, une amputation pourra devenir nécessaire ; mais qu'on se souvienne bien qu'il n’y a rien de plus rare que les succès d’amputation dans de pareils cas.

L'hémorrhagie a lieu par la plaie de l'opération, ou par la rupture de la tumeur. Si l’on avait suivi le procédé qui consiste à couper le vaisseau entre deux ligatures voisines l'une de l’autre, on pourrait voir l’hémorrhagie se produire quelques heures après le pansement, si la ligature s’est relàchée. Dans le procédé ordinaire, l’hémorrhagie ne se manifeste ordinairement que du cinquième au trentième jour.

J'ai déjà parlé des pulsations qui feraient présumer que l'hémorrhagie aurait lieu par le bout supérieur ou inférieur; la levée de l'appareil confirme . le diagnostic. 11 convient alors de débrider la plaie vers le tronc, pour jeter de ce côté une nouvelle ligature; quand on le peut, il faut lier les deux bouts. Mais on se rappellera que l'artère est alors dans un foyer d'inflammation, duquel on devra s'éloigner autant que possible, Desault fut obligé, pour des hémorrhagies consécutives, de lier plusieurs fois la crurale ; il ne réussit à arrêter le sang qu’en comprimant l'artère entre deux petites lames de bois ; les ligatures rompaient toujours le vaisseau.

La rupture de l’anévrysme est un cas embarrassant. On lie alors aussitôt que possible l'artère sur un autre point, et quand il y à impossibilité, on à recours au famponnement. C'est ce que fit Dupuytren à la suite d’une ligature de l'iliaque externe qu'il avait pratiquée pour un anévrysme inguinal.

La tumeur se transforme quelquefois en un abcès dont l'ouverture doit être confiée à la nature ; c'est une terminaison généralement heureuse. Mais celle qui est le plus à souhaiter, c’est la disparition graduelle de la tumeur par les forces absorbantes. Elle se rétracte, et de jour en jour elle devient plus consistante ; elle demeure quelquefois un long temps à l’état d’un noyau profond qui peu à peu devient plus mobile; enfin sa disparition finit par

être complète. Quelquefois toute la partie solide du sang contenu dans le sac » est absorbée; reste la partie liquide, et l’on trouve, à l’autopsie, le sac -

transformé en un kyste séreux. Il n’est jamais aussi volumineux que le sac primitif; mais sa cavité est en partie conservée : seulement, elle n’a plus aucune communication avec l'artère, car celle-ci est oblitérée dans toute la région.

Comment se rétablit la circulation après la ligature des troncs principaux ? J'ai déjà parlé de l’hypertrophie des artères collatérales : elles prennent, en effet, un développement quelquefois extraordinaire; ainsi il n’est pas très rare de voir une artériole presque capillaire prendre le volume de l'artère radiale.

Les anastomoses des artères de deux fractions d’un membre sont connues depuis très longtemps ; celles du tronc l'ont été par Galien, puisqu'il a pu, même sans injection, découvrir les anastomoses de la mammaire interne et de l’épigastrique. Mais, malgré les travaux de Haller, de Trew, de Murray, de Cowper, de Monro, on avait assez peu de confiance en la circulation indirecte, c’est-à-dire que l'importance des anastomoses n’était pas généralement appréciée. Scarpa (1) vint avec ses belles descriptions et ses magnifiques planches. Alors une grande Tumière se répandit sur les ressources immenses que possède la nature pour rétablir la circulation interrompue par l’oblitération d’une artère principale. Il ne faudrait pas croire cependant que tous les praticiens soient pénétrés des immenses ressources des voies collatérales. Elles sont, en général, trop nombreuses et trop larges ; car malheureusement elles rapportent trop tôt le sang vers la tumeur : c’est ce qu'on observe pour les anévrysmes traumatiques opérés pendant qu'ils’ sont récents, et avant qu'on puisse supposer un développement des collatérales. I faut remarquer que, pendant le développement des collatérales, il v a rétrécissement du bout inférieur des branches qui le terminent : de à une cause de gangrène plus fréquente qu'on ne pense. D'ailleurs, plus la tumeur se développe, plus elle cause de dégâts dans la régian qu’elle occupe; les os, les ligaments, les tendons sont altérés, des artères collatérales elles-mêmes sont compromises. Ainsi on ne doit certainement jamais trop se hâter d'opérer; mais vouloir temporiser pour attendre l’agrandissement des voies collatérales, c’est méconnaître ces voies elles-mêmes.

Après une ligature du seul gros tronc d’un membre par la méthode indirecte, entre la ligature et la tumeur, il n’y à pas toujours oblitération du calibre ; il est quelquefois encore conservé par des anastomoses qui naissent entre le cœur et la ligature, et qui portent le sang, lequel retourne par des branches anastomotiques qui, de cette portion d’artère conservée, vont entre la tumeur et les capillaires. Après la ligature d’une artère, non-seulement le sang passe dans les collatérales, mais il y passe plus vite. Si l’on veut voir le passage du sang dans les collatérales, on n’a qu'à observer ce qui a lieu après

(1) Scarpa, Réflexions el observations anatomico chirurgicales sur l'anévrysme, traduites de l'italien par J. Delpech. Paris, 1809. +

LIGATURE, 657 l'amputation de la cuisse : dès que le principal tronc artériel est lié, les - artères secondaires qui ne donnaient pas font jaillir le sang,

Le rétablissement de la circulation peut se faire directement. Ainsi, à la suite de la ligature d’une artère de l’avant-bras, l’autre artère lui ramène directement le sang. Mais si on lie la brachiale, il faut des intermédiaires, et plus haut sera la ligature du tronc brachial, plus il faudra d'intermédiaires. Il viendra même un moment où les artères du cou, de la tête seront nécessaires pour ramener le sang vers l'extrémité inférieure du membre.

A chaque articulation les anastomoses sont disposées sous la forme d’une chaine qui fait communiquer la fraction supérieure du membre avec l’inférieure. Celles du tronc contribuent aussi à la formation de cette série d’arcades : ainsi la poitrine et le cou pour la racine du membre supérieur, le bassin pour celle de l’inférieur. De plus, des branches musculaires très longues et des ramifications qu'on voit dans le périoste après une injection, unissent les arcades artérielles de chaque articulation et celles qui ne font que les entourer ; de là une chaîne continue qui pourrait à la rigueur tenir lieu de tout le vaisseau principal d’un membre, si ce vaisseau était entièrement oblitéré. Si l’on veut avoir une idée des ressources des anastomoses, on n’a qu'à examiner ce qui se passe chez l'homme après une oblitération spontanée de l'aorte, ou chez les animaux après une ligature du même tronc artériel.

Il y a des différences pour le rétablissement de la circulation qui sont apportées par l'âge et la région. Ainsi, après quarante-cinq ans, il y a une tendance à l’ossification des artères, un manque de souplesse qui fait qu’elles se dilatent moins facilement dans leurs collatérales. On sait, dans les amphithéâtres, que les injections réussissent mieux sur les jeunes sujets et sur le membre supérieur. À plus forte raison la création de nouvelles artères sera-t-elle plus facile chez les sujets éloignés de la vieillesse.

Il paraît que de nouveaux vaisseaux se forment pour aider les anastomoses primitives. Jones avait déjà entrevu ce.fait remarquable; Parry croit l'avoir mis hors de doute. Les artères carotides d’un bélier furent liées; dix mois après, elles furent injectées ; on disséqua avec soin la pièce, et elle fut dessinée.. Si la gravure est exacte, la carotide est restée perméable jusqu’au lieu de sa division par la ligature : là les deux bouts sont distants l’un de l’autre d'environ un pouce, et cependant unis l’un à l’autre par cinq petites branches tortueuses et anastomosées entre elles; elles tenaient la place et remplissaient les usages du tronc principal. D'autres expériences ont été entreprises par différents anatomistes ; M. Manec les a répétées. I résulte de toutes que s’il n’y a pas création de nouveaux vaisseaux, au moins est-il bien certain qu'il s’en développe qui n'étaient pas visibles auparavant. D'ailleurs, en parlant de la guérison spontanée des plaies, j'ai admis et expliqué suffisamment, je pense, la formation de nouveaux vaisseaux dans la Iymphe

plastique. Mais ce qui embarrasse dans le fait de Parry, c'est le bourgeon- 4%

El

nement de ces petits vaisseaix sur un tronc considérable. Faut-il admettrés comme pour les petites artères, que lés troncs sont éraillés sur certains points, où qu'ils s'éraillent par le fait du travail pathologique qui s'opère sur le point lié? La lymphe plastique contenue dans le vaisseau communi= querait-elle avec celle qui lui est extérieure, et Serait-ce dans cette Iymphe que se formeraient les nouveaux vaisseaux ? Mais je n’irai pas plus loin dans ces explications, qui ne sont pas directement applicables à la thérapeutique. Il suffit au praticien d’avoir la certitude que le rétablissement de la circus lation est suffisainment assuré par Îles vaisseaux qui existent. Ceux qui se formeraient spontanément pourraient aider les anastomoses primitives; mais ils ne sont pas essentiels à la guérison de l’anévrysme.

B. LIGATURE ENTRE LA TUMEUR ET LES CAPILLAIRES. — C’est le pro cédé de Brasdor. I consiste à jeter le fil, non entre le cœur et la lésion arté= rielle, mais entre celle-ci et les capillaires. Le manuel opératoire est le même que j'ai décrit pour le procédé précédent. L’énoncé seul d’une pareille pro: position, c’est-à-dire de placer les ligatures du côté des capillaires, a dû soulever des objections dont la principale porte sur là crainte qu'on doit avoir, eh retenant dans la tumeur anévrysmale une plus grande quantité de sang, de la voir se distendre davantage et ses parois céder, d’où une rupture presque toujours mortelle dans les cas d’anévrysmes voisins du tronc. À cette hypothèse, où pour mieux dire, à cette crainte fondée, on répond par un fait qui appartient à l’histoire des anévrysmes : c’est que, de quelque manière qu'on suspende où qu'on entrave le cours du sang dans une tumeur anévrysmale, la coagulation de ce liquide peut avoir lieu, et partant, la guérison de l’anévrysme. Autour de ces deux arguments se sont rangées deux séries de chirurgiens dissidents depuis que Wardrop a renouvelé là propo= sition de Brasdor. Ce qui est bien convenu entre tous les arguments pour et contre, c'est qu'en admettant les idées de Brasdor et de Wardrop, on n'en viendra à leur application qu'autant qu'on y sera contraint par la né= cessité. Ainsi on ne placera pas une ligature entré la lésion et les capillaires quand on pourra rationnellement la jeter entre cette même lésion et le cœur.

La méthode de Brasdor, admise comme méthode exceptionnelle, ést pour ainsi dire, commandée par force majeure ; il y à encore à régler son applicaon, qui peut être faite dans deux cas différents, quand de la tumeur ané= vrysmale partent deux branches importantes, ou quand il n’en part qu’uné qui est la continuation de l'artère malade. Dans ce dernier cas, rien de particulier et qui ne soit dans les règles des autres ligatures : mais, dans le pre: mier cas, quand deux vaisseaux importants partent de la tumeur, il y a à examiner : 4° s’il faut lier ces deux vaisseaux ; 2 s’il faut les lier en un seul temps ou en deux temps ; 3° lequel des deux vaisseaux doit être lié le pre= mier, etc. M. Diday, qui s’est occupé de ces questions, a lu à l’Académie de médecine un travail qu'il a publié plus tard sous le titre de Æègles à suivre

LIGATURE, 659 dons l'application de la méthode de Brasdor aux anévrysmes du troné brachro-céphalique el de l’origine de ses branches (1). Ge travail étant un des plus complets sur la matière, je vais le mettre à profit. Le résumé des arguments de ceux qui admettent le principe de Brasdor indique que si l’on à pu reconnaître la lésion de l’innominée, il faut lier et la sous-clavière et la carotide. Selon M. Diday, le raisonnement et l'analvse des faits jusqu'ici connus montrent que la ligature d’une seule de ces branches ne peut suffire pour amener la guérison, car il reste un trop fort courant sanguin en rapport avec la poche anévrysmale pour que le sang qu’elle contient se sépare assez pour Sa coagulation : quand il a d’abord paru en être autrement, on n'avait réellement affaire qu'à un anévrysme de l'origine d'une seule des branches, ou bien la guérison n’a pas été définitive ; si la cure a 6t6 complète, c'est que l’autre branche était spontanément oblitérée.

Il est certain que la ligature en un seul temps des deux branches est plus éxpéditive ; l’analogie et l'expérience prouvent que cette opération est parfaiféinént compatible avec la pérsistance de la circulation dans le membre supérieur. Mais alors l’inflammation du sac, les hémorrhagies, sont plus à craindre, car le double reflux sanguin dans le sac doit le mettre à une rude épreuve, Si l'on adopte la méthode en plusieurs temps, c’est-à-dire si l’on veut lier successivement les deux branches du tronc innominé, et qu'avant l'opération, une branche paraisse oblitérée, c’est la ligature de l’autre qui doit constituer le premier temps de l'opération. Mais il faut alors distinguer avec soin l'oblitération réelle définitive, de celle qui n’est qu'apparente et que simule dans un vaisseau la cessation de ses battements produite par la compression que la tumeur anévrysmale exerce sur son origine. Cette distincton a la plus grande importance; car si l'oblitération réelle de l’une des deux branches indique positivement la ligature de la branche qui n’est pas oblitérée, l'expérience a déjà prouvé trois fois que la même opération, pratiquée dans le cas de simple suspension des battements par compression du vaisseau, n'offre plus les mêmes avantages. Vient maintenant l'hypothèse de la perméabilité des deux branches. Faut-il lier d’abord la carotide ou la sousclavière? La plupart des chirurgiens ont commencé par la carotide, et ils S'en sont mieux trouvés que ceux qui ont lié la sous-clavière et l’axillaire. La ligature de la carotide est plus facile et de moitié moins dangereuse que celle de la sous-clavière et de l'axillaire : ainsi, comme après la ligature d’une branche on peut obtenir la guérison de la lésion du tronc, le bon sens veut qu'on commence par l'opération la plus facile, la moins compromettante.

Maintenant, comme des guérisons obtenues au prix d’une seule opération he peuvent être que l'exception, on doit se demander à quelle époque la deuxième opération sera entreprise. Ce sera dès que l'effet de la première

(4) Bulletin de l'Académie royale de médecine, t, VIE, p. 963; Gazette medicale, 22 février 1845:

paraîtra stationnaire, quand le volume de la tumeur cessera de décroitres on doit se hâter surtout si les battements, un moment suspendus par le premier temps de l'opération, venaient à se reproduire.

Voici un tableau dressé par M. Diday, qui, selon lui, fait bien apprécier par ses résultats la méthode de Brasdor appliquée aux anévrysmes de linnominée et de ses branches.

Ligatures d'après la méthode de Brasdor.